1、LOGO1腸道病毒71型感染2011年診治進展2背 景：v 2011年5月以來，手足口重癥病例明顯增多v 本地區死亡病例居全省前列v 對疾病的認識不斷深化，2011年衛生部組織臨床專家制定了腸道病毒71型（EV71）感染重癥病臨床救治專家共識v 2011年5月30日衛生部疾控局“疫情研討會”v 2011年6月2日省衛生廳在三水召開重癥手足口病救治現場會v 本院作為手足口危重癥救治定點醫院任務重，壓力大3目目 錄錄一、一、2011版版專家共識專家共識二、與二、與2010版版指南指南的比較的比較三、本地區重癥死亡病例介紹：三、本地區重癥死亡病例介紹：四、四、五、本院要求五、本院要求上級衛生行政部門

2、領導指示上級衛生行政部門領導指示4一、病毒一、病毒71型（型（EV71）感染重癥病例）感染重癥病例臨床救治專家共識（臨床救治專家共識（2011年版）年版） 5v 手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒由腸道病毒71型（型（EV71）感染引起，病情兇險，病死率）感染引起，病情兇險，病死率高。高。v 2010年年4月，衛生部印發了月，衛生部印發了手足口病診療指南（手足口病診療指南（2010年版）年版），指導醫療機構開展手足口病醫療救治工作。，指導醫療機構開展手足口病醫療救治工作。v 現衛生部手足口病臨床專家組制定了現衛生部手足口病

3、臨床專家組制定了腸道病毒腸道病毒71型型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年年版）版），作為，作為手足口病診療指南（手足口病診療指南（2010版）版）的補充，的補充，供醫療機構和醫務人員參考使用。供醫療機構和醫務人員參考使用。 6一、臨床分期一、臨床分期 根據發病機制和臨床表現，將根據發病機制和臨床表現，將EV71EV71感染分為感染分為5 5期。期。v第第1 1期（手足口出疹期）：期（手足口出疹期）：v主要表現為發熱，手、足、口、臀等部位出疹主要表現為發熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、（斑丘疹、丘疹、小皰

4、疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。食欲不振等癥狀。v部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。例可無皮疹。v此期病例屬于手足口病此期病例屬于手足口病普通病例普通病例，絕大多數病例，絕大多數病例在此期痊愈。在此期痊愈。 7v第第2 2期（神經系統受累期）期（神經系統受累期）：v少數少數EV71EV71感染病例可出現中樞神經系統損害，感染病例可出現中樞神經系統損害，v多發生在病程多發生在病程1-51-5天內，天內，v表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等

5、腦膜炎、腦炎、體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CTCT掃描可無陽性發現，掃描可無陽性發現，MRIMRI檢查可見異常。檢查可見異常。v此期病例屬于手足口病此期病例屬于手足口病重癥病例重型重癥病例重型，大多數病例可，大多數病例可痊愈。痊愈。 8v第第3 3期（心肺功能衰竭前期）：期（心肺功能衰竭前期）：v多發生在病程多發生在病程5 5天內。目前認為可能與腦干炎癥后天內。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經功能失調或交感神經功能亢進有關，亦有植

6、物神經功能失調或交感神經功能亢進有關，亦有認為認為EV71EV71感染后免疫性損傷是發病機制之一。感染后免疫性損傷是發病機制之一。v本期病例表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花本期病例表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細紋、四肢發涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（胞（WBCWBC）升高，心臟射血分數可異常。）升高，心臟射血分數可異常。v此期病例屬于手足口病此期病例屬于手足口病重癥病例危重型重癥病例危重型。及時發現及時發現上述表現并正確治療，是降低病死率的上述表現并正確治療，是降低病死率的關鍵關鍵。 9v第第4 4期（心肺功能衰竭期）：期（心肺功能

7、衰竭期）：病情繼續發展，會出現心病情繼續發展，會出現心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經源性肺水腫、循肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經源性肺水腫、循環功能衰竭有關。環功能衰竭有關。v多發生在病程多發生在病程5 5天內，年齡以天內，年齡以0-30-3歲為主。歲為主。v臨床表現為心動過速（個別患兒心動過緩）臨床表現為心動過速（個別患兒心動過緩）, ,呼吸急促，呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續血壓降低口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續血壓降低或休克。或休克。v亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明顯，亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明顯，出現頻繁抽搐、嚴

8、重意識障礙及中樞性呼吸循環衰竭等。出現頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環衰竭等。v此期病例屬于手足口病此期病例屬于手足口病重癥病例危重型重癥病例危重型，病死率較高。，病死率較高。 10v第第5 5期（恢復期）：期（恢復期）：體溫逐漸恢復正常，體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數可統受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統后遺癥狀。遺留神經系統后遺癥狀。 11二、重癥病例早期識別二、重癥病例早期識別 EV71 EV71感染重癥病例診療關鍵在于及時準感染重癥病例診療關鍵在于及時準確地甄別確認確地甄別確

9、認第第2 2期、第期、第3 3期期。下列指標。下列指標提示可能發展為重癥病例危重型：提示可能發展為重癥病例危重型：v（一）持續高熱：（一）持續高熱：體溫（腋溫）體溫（腋溫）大于大于3939，常規退熱效果不佳。，常規退熱效果不佳。 12v（二）神經系統表現：（二）神經系統表現：出現精神萎靡、嘔出現精神萎靡、嘔吐、易驚、吐、易驚、肢體抖動肢體抖動、無力、站立或坐立、無力、站立或坐立不穩等，極個別病例出現食欲亢進。不穩等，極個別病例出現食欲亢進。v（三）呼吸異常：（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節律呼吸增快、減慢或節律不整。若安靜狀態下不整。若安靜狀態下呼吸頻率超過呼吸頻率超過30-4030-40次

10、次/ /分（按年齡），分（按年齡），需警惕神經源性肺水腫。需警惕神經源性肺水腫。 13v（四）循環功能障礙：（四）循環功能障礙：出冷汗、四肢發涼、出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率增快（皮膚花紋，心率增快（140-150140-150次次/ /分，按分，按年齡年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（延長（22秒）。秒）。v（五）外周血（五）外周血WBCWBC計數升高：計數升高：外周血外周血WBCWBC超超過過151510109 9/L/L，除外其他感染因素。，除外其他感染因素。 14v（六）血糖升高：（六）血糖升高：出現應激性高血糖，出現應激性高血糖，血糖血糖大

11、于大于8.3mmol/L8.3mmol/L。 可疑神經系統受累的病例應及早進行可疑神經系統受累的病例應及早進行腦脊液腦脊液檢查檢查。EV71EV71感染感染重癥病例甄別的關鍵重癥病例甄別的關鍵是密切是密切觀測患兒的精神狀態、有無肢體抖動、易驚、觀測患兒的精神狀態、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時及時記錄記錄。 15三、治療要點三、治療要點 1515EV71EV71感染重癥病例從第感染重癥病例從第2 2期發展到第期發展到第3 3期多在期多在1 1天天以內，偶爾在以內，偶爾在2 2天或以上。天或以上。 從第從第3 3期發展到第期發展到第4

12、 4期有時僅期有時僅為數小時為數小時。因此，應。因此，應當根據臨床各期不同病理生理過程，采取相應救治當根據臨床各期不同病理生理過程，采取相應救治措施。措施。v第第1 1期：期：無須住院治療無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫，以對癥治療為主。門診醫生要生要告知告知患兒家長細心觀察，一旦出現患兒家長細心觀察，一旦出現EV71EV71感染重感染重癥病例的早期表現，應當立即就診。癥病例的早期表現，應當立即就診。 16v第第2 2期：期：使用甘露醇等使用甘露醇等脫水利尿脫水利尿劑降低顱內高壓；劑降低顱內高壓；適當控制液體入量；適當控制液體入量；v對持續高熱、有脊髓受累表現或病情進展較快的對持續高熱、有

13、脊髓受累表現或病情進展較快的病例可酌情應用病例可酌情應用丙種球蛋白丙種球蛋白。v密切觀察密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發展為危重型的高危因素，尤其是度變化等可能發展為危重型的高危因素，尤其是3 3歲以內、病程歲以內、病程5 5天以內天以內的病例。的病例。 17v第第3 3期：期：應應收入收入ICUICU治療。治療。v在第在第2 2期治療基礎上，阻斷交感神經興奮期治療基礎上，阻斷交感神經興奮性，及時應用血管活性藥物，如米力農、性，及時應用血管活性藥物，如米力農、酚妥拉明等，酚妥拉明等，v氧療和呼吸支持。氧療和呼吸支持。v酌情應用丙種球蛋白

14、、糖皮質激素，酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素，v不建議預防性應用抗菌藥物。不建議預防性應用抗菌藥物。 18v第第4 4期期：在第：在第3 3期治療基礎上，期治療基礎上，及早應用呼吸機及早應用呼吸機，進行，進行正壓通氣或高頻通氣。正壓通氣或高頻通氣。v肺水腫和肺出血病例，應適當肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓增加呼氣末正壓（PEEPPEEP）；不宜頻繁吸痰。）；不宜頻繁吸痰。v低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。素和去甲腎上腺素等。v嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧

15、合治療。 19v第第5 5期：期：給予給予支持療法支持療法，促進各臟器功，促進各臟器功能恢復；肢體功能障礙者給予康復治能恢復；肢體功能障礙者給予康復治療；療；個別病例需長期機械通氣個別病例需長期機械通氣治療以治療以維持生命。維持生命。 20四、治療措施四、治療措施 （一）一般治療。（一）一般治療。v注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；皮膚護理；v藥物及物理降溫退熱；藥物及物理降溫退熱；v保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；苯巴比妥等抗驚厥；v吸氧，保持氣道通暢；吸

16、氧，保持氣道通暢；v注意營養支持，維持水、電解質平衡。注意營養支持，維持水、電解質平衡。 21 （二）液體療法。（二）液體療法。vEV71EV71感染重癥病例可出現腦水腫、肺水腫及感染重癥病例可出現腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應適當控制液體入量。心功能衰竭，應適當控制液體入量。v在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量理需要量60-80 ml/60-80 ml/（kgkgd d）（）（脫水劑不計算脫水劑不計算在內），建議在內），建議勻速勻速給予，即給予，即2.5-3.3 ml/2.5-3.3 ml/（kgkgh h）。注意維持血壓穩定。注意維持血壓穩

17、定。 22v第第4 4期：休克病例在應用血管活性藥物同時，期：休克病例在應用血管活性藥物同時，予予生理鹽水生理鹽水10-20ml/kg10-20ml/kg進行液體復蘇，進行液體復蘇，3030分分鐘內鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。v有條件的醫療機構可采用中心靜脈壓有條件的醫療機構可采用中心靜脈壓（CVPCVP）、有創動脈血壓（）、有創動脈血壓（ABPABP）、脈搏指數）、脈搏指數連續心輸出量監測（連續心輸出量監測（PICCOPICCO）指導補液指導補液。 23 （三）脫水藥物應用。（

18、三）脫水藥物應用。v應在嚴密監測下使用脫水藥物。應在嚴密監測下使用脫水藥物。v無低血壓和循環障礙的無低血壓和循環障礙的腦炎及肺水腫腦炎及肺水腫患者，患者，液體管理以液體管理以脫水劑和限制液體脫水劑和限制液體為主；為主；v如患者出現如患者出現休克和循環衰竭休克和循環衰竭，應在糾正休克、，應在糾正休克、補充循環血量的補充循環血量的前提下前提下使用脫水藥物。常用使用脫水藥物。常用脫水藥物包括：脫水藥物包括： 24v1.1.高滲脫水劑：高滲脫水劑：v（1 1）2020甘露醇甘露醇0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，20-30min20-30min快速靜脈

19、注射，靜脈注射快速靜脈注射，靜脈注射10min10min后即可發后即可發揮脫水作用，作用可維持揮脫水作用，作用可維持3-6h3-6h。嚴重顱內高壓或腦。嚴重顱內高壓或腦疝時，可加大劑量至疝時，可加大劑量至1.5-2 g/1.5-2 g/（kgkg次），次），2-4h2-4h一一次。次。v（2 2）1010甘油果糖甘油果糖0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，快速靜脈滴注，注射快速靜脈滴注，注射10-30min10-30min后開始利尿，后開始利尿，30min30min時作用最強，作用可維持時作用最強，作用可維持24h24h。危重病例可采用以。危重病

20、例可采用以上兩藥交替使用，上兩藥交替使用，3-4h3-4h使用一次。使用一次。 25v2.2.利尿劑：利尿劑：v有心功能障礙者，可先注射有心功能障礙者，可先注射速尿速尿1-2 mg/kg1-2 mg/kg，進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）。措施（如氣管插管使用呼吸機）。v3.3.人血白蛋白：人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：時間較長。用法：0.4 g/0.4 g/（KgKg次），常與利次），常與利尿劑合用。

21、尿劑合用。 26 （四）血管活性藥物使用。（四）血管活性藥物使用。v 1 1第第3 3期：此期血流動力學常是期：此期血流動力學常是高動力高阻力高動力高阻力，表現為皮膚，表現為皮膚花紋、四肢發涼，但并非真正休克狀態，以使用擴血管藥花紋、四肢發涼，但并非真正休克狀態，以使用擴血管藥物為主。物為主。v 常用常用米力農米力農注射液：負荷量注射液：負荷量50-75g /kg50-75g /kg，維持量，維持量 0.25-0.25-0.75g /0.75g /（kgkgminmin），一般使用不超過），一般使用不超過7272小時。小時。v 血壓高血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常者將血壓控

22、制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用血壓以上，可用酚妥拉明酚妥拉明1-20g/1-20g/（kgkgminmin），或），或硝普鈉硝普鈉0.5-5g/0.5-5g/（kgkgminmin），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調整至合適劑量。逐漸調整至合適劑量。 27附：附：兒童嚴重高血壓定義兒童嚴重高血壓定義 年齡年齡血壓血壓7天天8-30天天106110118118舒張壓舒張壓(mmHg)828428v2 2第第4 4期：治療同第期：治療同第3 3期。如期。如血壓下降血壓下降，低于，低于同年齡正常下限，同年齡正常下限，停用停用血管擴張劑，可使用血

23、管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物正性肌力及升壓藥物：v可給予多巴胺（可給予多巴胺（5-15g /kg5-15g /kgminmin）、）、v多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（2-20g /kg2-20g /kgminmin）、）、v腎上腺素（腎上腺素（0.05-2g/kg0.05-2g/kgminmin）、）、v去甲腎上腺素（去甲腎上腺素（0.05-2g /kg0.05-2g /kgminmin）等。兒）等。兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維持接茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。近正常血壓的最小劑量為佳。 29v以上藥物無效者，可試用：以上藥物無效者，可試用：v左西孟旦

24、左西孟旦（起始以（起始以12-24g /kg12-24g /kg負荷劑量靜注，負荷劑量靜注，而后以而后以0.1g /kg0.1g /kgminmin維持）、維持）、v血管加壓素血管加壓素（每（每4 4小時靜脈緩慢注射小時靜脈緩慢注射20g20g /kg/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）等。用藥時間視血流動力學改善情況而定）等。 30 （五）靜脈丙種球蛋白（五）靜脈丙種球蛋白（IVIGIVIG）應用。）應用。v在病毒感染治療中應用在病毒感染治療中應用IVIGIVIG，主要是針對，主要是針對嚴重膿毒嚴重膿毒癥癥。從。從EV71EV71感染重癥病例發病機制看，有證據支持感染重癥病例發病機制看

25、，有證據支持下丘腦和下丘腦和/ /或延髓的損傷導致交感神經系統興奮，或延髓的損傷導致交感神經系統興奮，發生神經源性肺水腫和心臟損害，但發生神經源性肺水腫和心臟損害，但EV71EV71感染能否感染能否導致嚴重膿毒癥尚不清楚，而且導致嚴重膿毒癥尚不清楚，而且IVIGIVIG治療治療EV71EV71感染感染重癥病例的確切療效尚重癥病例的確切療效尚缺乏足夠缺乏足夠的循證醫學證據。的循證醫學證據。基于文獻報道和多數臨床專家經驗，基于文獻報道和多數臨床專家經驗，第第2 2期不建議期不建議常規使用常規使用IVIGIVIG，有，有腦脊髓炎腦脊髓炎和和高熱等高熱等中毒癥狀嚴重中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。的病例

26、可考慮使用。 31v第第3 3期期應用應用IVIGIVIG可能起到一定的阻斷病情作用，可能起到一定的阻斷病情作用，v建議建議應用指征應用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態下呼吸頻率超過肢體麻痹；安靜狀態下呼吸頻率超過30-4030-40次次/ /分分（按年齡）；出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率（按年齡）；出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率增快增快140-150140-150次次/ /分（按年齡）。可按照分（按年齡）。可按照1.0 g/1.0 g/（kgkgd d）（連續應用）（連續應用2 2天）應用。天）應用。v第第4 4期期使用使用IVIGI

27、VIG的療效有限。的療效有限。v目前，已有國內企業生產出特異性目前，已有國內企業生產出特異性EV71EV71免疫球蛋白免疫球蛋白和含有和含有EV71EV71中和抗體的中和抗體的IVIGIVIG，但尚未應用于臨床。，但尚未應用于臨床。 32 （六）糖皮質激素應用。（六）糖皮質激素應用。v糖皮質激素有助于抑制炎癥反應，降低微血管通透糖皮質激素有助于抑制炎癥反應，降低微血管通透性，穩定細胞膜并恢復鈉泵功能，防止或減弱自由性，穩定細胞膜并恢復鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質過氧化反應。多數專家認為，糖皮質基引起的脂質過氧化反應。多數專家認為，糖皮質激素有助于減輕激素有助于減輕EV71EV71感染所

28、致的腦水腫和肺水腫，感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫學證據支持。但尚缺乏充分循證醫學證據支持。 33v第第2 2期一般期一般不主張不主張使用糖皮質激素。使用糖皮質激素。v第第3 3期和第期和第4 4期可酌情給予糖皮質激素治療。期可酌情給予糖皮質激素治療。v可選用甲基潑尼松龍可選用甲基潑尼松龍1-2mg/1-2mg/（kgkgd d），），v氫化可的松氫化可的松3-5 mg/3-5 mg/（kgkgd d），），v地塞米松地塞米松0.2-0.5 mg/0.2-0.5 mg/（kgkgd d）。）。v病情穩定后，盡早停用。是否應用病情穩定后，盡早停用。是否應用大劑量糖大劑量糖皮質激素沖

29、擊治療皮質激素沖擊治療還存在爭議。還存在爭議。 34 （七）抗病毒藥物應用。（七）抗病毒藥物應用。v目前尚無確切有效的抗目前尚無確切有效的抗EV71EV71病毒藥物。病毒藥物。v利巴韋林利巴韋林體外試驗證實有抑制體外試驗證實有抑制EV71EV71復制和部復制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，分滅活病毒作用，可考慮使用，v用法用法為為10-15 mg/10-15 mg/（kgkgd d），分），分2 2次靜脈滴注，次靜脈滴注，療程療程3-53-5天。天。35 （八）機械通氣應用。（八）機械通氣應用。v1 1機械通氣時機機械通氣時機 v早期早期氣管插管應用機械通氣，尤其是氣管插管應用機械通氣，尤其是

30、PEEPPEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發展、改善通氣和提高血氧飽和度出血發展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關鍵非常關鍵。 強調早上機！強調早上機！36機械通氣機械通氣指征指征為：為：（1 1）呼吸急促、減慢或節律改變；）呼吸急促、減慢或節律改變；（2 2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3 3）短期內肺部出現濕性）短期內肺部出現濕性啰啰音；音；（4 4）胸部）胸部X X線檢查提示肺部滲出性病變；線檢查提示肺部滲出性病變；（5 5）脈搏容積血氧飽和度（）脈搏容積血氧飽和度（SpO2SpO2）或動脈血氧分壓或動脈血氧分壓 （PaOP

31、aO2 2）明顯下降；）明顯下降；（6 6）頻繁抽搐伴深度昏迷；）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7 7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。）面色蒼白、紫紺；血壓下降。 37v2 2機械通氣模式。機械通氣模式。 常用常用壓力控制通氣壓力控制通氣，也可選用其他模式。，也可選用其他模式。 有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振高頻振蕩通氣蕩通氣。 38v3 3機械通氣參數調節。機械通氣參數調節。 （1 1）目標目標：維持：維持PaO2PaO2在在60-80mmHg60-80mmHg以上以上 PaCO2PaCO2在在35-45 mmHg35-45 mmHg 控制肺水腫和肺出血控制肺水腫和肺

32、出血39 （2 2）有肺水腫或肺出血者，建議）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機初調參數呼吸機初調參數： 吸入氧濃度吸入氧濃度60%-100%60%-100%， PIPPIP 20-30 cmH2O 20-30 cmH2O（含（含PEEPPEEP），）， PEEPPEEP 6-12 cmH2O 6-12 cmH2O，f 20-40 f 20-40 次次/ /分，分， 潮氣量潮氣量 6-8 ml/kg6-8 ml/kg。 呼吸機參數可根據病情變化及時調高與降低，若肺出血呼吸機參數可根據病情變化及時調高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2OP

33、EEP 2cmH2O，一般，一般不超過不超過20cmH2O20cmH2O，注意同時調節，注意同時調節PIPPIP，確保潮氣量穩定。，確保潮氣量穩定。 40v（3 3）僅有僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%21%-40%，PIP 15-25cmH2OPIP 15-25cmH2O（含（含PEEPPEEP），），PEEP 4-5cmH2OPEEP 4-5cmH2O，f f 20-4020-40次次/ /分，潮氣量分，潮氣量6-8ml/kg6-8ml/kg。v（4 4）呼吸道管理：避免頻繁、長時間吸痰造成氣）呼吸道管理：避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要

34、保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管。氣管導管。v此外，適當給予鎮靜、鎮痛藥，常用藥物包括：此外，適當給予鎮靜、鎮痛藥，常用藥物包括：v咪唑安定咪唑安定0.1-0.3mg/0.1-0.3mg/（kgkgh h），芬太尼），芬太尼1-4g/1-4g/（kgkgh h）；預防呼吸機相關性肺炎及呼吸機相關性；預防呼吸機相關性肺炎及呼吸機相關性肺損傷。肺損傷。 41v4 4撤機指征撤機指征 （1 1）自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好；）自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好； （2 2）氧合指數（）氧合指數（OI=PaO2/FiO2OI=PaO2/FiO2100100

35、）300mmHg300mmHg，胸片好轉；胸片好轉； （3 3）意識狀態好轉；）意識狀態好轉； （4 4）循環穩定；）循環穩定； （5 5）無其他威脅生命的并發癥。）無其他威脅生命的并發癥。 42 （九）體外膜氧合（九）體外膜氧合（extracorporeal membrane extracorporeal membrane oxygenationoxygenation，ECMOECMO）應用。）應用。v雖然雖然ECMOECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療療EV71EV71感染重癥病例的經驗很少。感染重癥病例的經驗很少。v當當EV71EV71感染重

36、癥病例經機械通氣、血管活性藥物和感染重癥病例經機械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉，可考慮應用液體療法等治療無好轉，可考慮應用ECMOECMO。而腦功。而腦功能衰竭患者不宜應用能衰竭患者不宜應用ECMOECMO。 腸道病毒腸道病毒71型（型（EV71）感染臨床處置流程圖）感染臨床處置流程圖（2011年版）年版） 1.發熱2.手、足、口、臀等部位出疹 3.皰疹性咽峽炎神經系統受累期神經系統受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期心肺功能衰竭期門診治療1觀察精神情況、呼吸、脈搏、四肢皮溫2對癥治療（物理或藥物降溫等）3、告知家長觀察要點4病情變化隨診ICU治療主要輔助檢查：1.

37、血常規、血糖 、血生化2.腦脊液檢查3.動脈血氣分析4.胸部X線檢查5.超聲心動圖（有條件）6.腦脊髓CT或核MRI （有條件）主要治療：1.氧療/呼吸支持2.適量補液3.脫水降顱壓4.應用血管活性藥物米力農、多巴酚丁胺 5.酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素監護：1.密切注意生命體征2.有創監測（有條件）住院治療主要輔助檢查： 1.血常規、血糖 2.腦脊液檢查3.胸部X線檢查4.超聲心動圖（有條件）5.腦脊髓CT或MRI檢查 主要治療：1.對癥支持治療2.脫水降顱壓3.必要時吸氧 4部分患兒需要丙球監護：生命體征手足口出疹期手足口出疹期1.精神差、嗜睡、易驚、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強

38、直等神經系統癥狀2.腦脊液為無菌性腦膜炎改變1.心動過速、呼吸增快、發紺、出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋、高血壓2.外周血WBC升高3.血糖升高1.肺水腫/肺出血2.低血壓/休克3.頻繁抽搐、嚴重意識障礙、中樞性呼吸循環衰竭ICU治療主要輔助檢查：同心肺功能衰竭前期主要治療：1.機械通氣/呼吸道管理2.液體療法3.應用血管活性藥物，酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素4.臟器功能支持5.并發癥處理6.體外膜氧合（有條件）監護：1.密切注意生命體征2.有創監測（有條件）恢恢 復復 期期44二、二、與與20102010年版年版手足口病診療指南手足口病診療指南比較比較45一、診斷名稱：一、診斷名稱：v手足口病

39、（手足口病診療指南手足口病（手足口病診療指南20102010版）版）v腸道病毒腸道病毒7171型感染型感染( (腸道病毒腸道病毒7171型感染重癥型感染重癥病例專家共識病例專家共識) ) 后者后者特指特指無皮疹但臨床期癥狀相同，病原學無皮疹但臨床期癥狀相同，病原學證實為證實為EV71EV71感染的病例感染的病例46二、疾病分期二、疾病分期20102010版版指南指南僅有分類僅有分類20112011版版共識共識有分五期有分五期普通病例普通病例重癥病例：重型重癥病例：重型 危重型危重型第第1 1期期: :（手足口出疹期）（手足口出疹期）普通病例普通病例第第2 2期（神經系統受累期）期（神經系統受累

40、期）重型重型第第3 3期（心肺功能衰竭前期期（心肺功能衰竭前期危重型危重型第第4 4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）危重型危重型第第5 5期（恢復期）期（恢復期）47三、重癥病例早期識別更加具體：三、重癥病例早期識別更加具體： 2010年年1、持續高熱不退、持續高熱不退2、精神差、嘔吐、易、精神差、嘔吐、易 驚、肢體抖動、無力驚、肢體抖動、無力3、呼吸、心率增快、呼吸、心率增快4、出冷汗、未梢循環不良、出冷汗、未梢循環不良5、高血壓、高血壓6、外周血白細胞計數明顯、外周血白細胞計數明顯 增高增高7、高血糖、高血糖 2011年年1、T39，退熱效果不佳，退熱效果不佳2、精神差、嘔吐、易驚

41、、精神差、嘔吐、易驚、 肢體抖動、無力、食欲亢進肢體抖動、無力、食欲亢進3、RR 3040bpm（按年齡）（按年齡）4、HR 140150bpm（按年齡）（按年齡）高血壓、高血壓、cap 2秒秒5、WBC 15109/L(除外其他感除外其他感染因素染因素)6、血糖升高：、血糖升高： 8.3mmol/L48四、關于治療：四、關于治療：措施更加具體措施更加具體如如：（1 1）甘油果糖應用于脫水）甘油果糖應用于脫水（2 2）白蛋白應用于提高膠體滲透壓，減輕腦水腫）白蛋白應用于提高膠體滲透壓，減輕腦水腫（3 3）血管活性藥的應用：強調機制：高動力高阻力）血管活性藥的應用：強調機制：高動力高阻力擴管擴管

42、為主：米力農、酚妥拉脫、硝普鈉等為主：米力農、酚妥拉脫、硝普鈉等（4 4）低血壓時正性肌力及升壓藥：多巴胺、多巴酚丁）低血壓時正性肌力及升壓藥：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等（無效考慮：左西孟胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等（無效考慮：左西孟里、血管加壓素）里、血管加壓素）49v（5 5）丙球的應用具體為）丙球的應用具體為1.0g/(kg.d)(1.0g/(kg.d)(連用連用2 2天天) )（20102010版為版為2g/kg2g/kg，分，分2 25 5天給予）天給予）v（6 6）對大劑量激素應用：還存在爭議）對大劑量激素應用：還存在爭議v（7 7）抗病毒藥物：利巴韋林靜脈滴）抗

43、病毒藥物：利巴韋林靜脈滴101015mg/kg.d15mg/kg.d，分為分為2 2次，次，3535天天v（8 8）機械通氣、鎮靜、鎮痛、上機、撤機，指征）機械通氣、鎮靜、鎮痛、上機、撤機，指征更加具體更加具體50三、近期本地區危重病例簡介三、近期本地區危重病例簡介51v病例一：病例一：李李，男，男，“嘔吐嘔吐2 2天，發熱天，發熱1 1天天”入院入院體溫體溫3838系，精神尚佳，全身未見皮疹系，精神尚佳，全身未見皮疹初步診斷：初步診斷：急性胃炎急性胃炎當夜哭鬧，血糖當夜哭鬧，血糖未做處理未做處理次晨嘔吐加劇次晨嘔吐加劇肺出血入院肺出血入院 死亡（死亡（18h18h）病原學病原學EV71EV7

44、1（+ +）診斷：手足口病（危重型）診斷：手足口病（危重型）18h52省級專家點評省級專家點評：此例考慮為：此例考慮為EV71EV71直接侵犯中直接侵犯中樞樞腦干腦炎、神經源性肺水腫腦干腦炎、神經源性肺水腫診斷考慮：診斷考慮：EV71EV71感染感染不診斷手足口病，可以不報死亡病例不診斷手足口病，可以不報死亡病例救治關鍵救治關鍵：入院當夜，血糖高、頻繁嘔吐時應：入院當夜，血糖高、頻繁嘔吐時應及時處理（及時處理（2323期）期）53v病例二：病例二：黃某：發熱，出皮疹三天入院黃某：發熱，出皮疹三天入院除手足外，全身亦散在皮疹除手足外，全身亦散在皮疹入院診斷：藥物疹？手足口病？入院診斷：藥物疹？手

45、足口病？入院后無特殊治療，入院后無特殊治療，12h12h后肺出血死亡后肺出血死亡診斷：手足口病（危重型）診斷：手足口病（危重型）未做病原學檢查未做病原學檢查專家點評：早期是否注意到觀察呼吸、精神改變？專家點評：早期是否注意到觀察呼吸、精神改變？54病例三：病例三：丁某：門診見皮疹及面色發紺丁某：門診見皮疹及面色發紺入院后面罩給氧入院后面罩給氧上呼吸機上呼吸機11天死亡天死亡整本病歷未見通氣參數及血氣結果整本病歷未見通氣參數及血氣結果病例四：病例四：入院時已昏迷，循環衰竭入院時已昏迷，循環衰竭即上機及綜合治即上機及綜合治療療2 2天后死亡天后死亡診斷：手足口病（危重型）診斷：手足口病（危重型）5

46、5 專家點評：專家點評：（1 1）手足口病發紺、更多的是循環障礙，此時氧不一手足口病發紺、更多的是循環障礙，此時氧不一定很低，在改善循環同時，迅速上機；定很低，在改善循環同時，迅速上機；（2 2）緊急情況下經口插管（帶氣囊）緊急情況下經口插管（帶氣囊） 時間允許：經鼻插管，時間允許：經鼻插管，PEEP10PEEP1012cm12cm或更高或更高（3 3）有肺出血時勿輕易或反復打開管道吸痰；）有肺出血時勿輕易或反復打開管道吸痰；（4 4）復蘇囊：如未配呼氣末閾門時）復蘇囊：如未配呼氣末閾門時靠捏氣囊，不靠捏氣囊，不能維持呼氣末正壓；能維持呼氣末正壓；（5 5）氣管內滴入腎上腺素，甚至立止血，療效不佳；）氣管內滴入腎上腺素，甚至立止血，療效不佳；（6 6）肺出血時不建議快速擴容；）肺出血時不建議快速擴容；56（7 7）顱內高壓時脫水應積極）顱內高壓時脫水應積極顱內壓監測：顱內壓監測：v A A、腰穿測壓、腰穿測壓v B B、看眼底（正常、看眼底（正常A:VA:V比比2:3; 1:32:3; 1:3時就應用脫水劑，時就應用脫水劑，1 1：4 4時時更要用更要用 等視乳頭水腫時已晚）等視乳頭水腫時已晚）v C C、腦血流監測（、腦血流監測（TCDTCD）：監測大腦中動脈血流，）：監測大腦中動脈血流，v 甘露醇一般應用甘露醇一般應用3 3天，短則天，短則1 12 2天（天