1、 剖宮產術后 腹壁血腫 護理查房時 間2014-12-20地 點十一病區查房級別 臨床 個案 教學查房者責任護士參加人員 患者姓名床號1120護理級別2級護理醫療診斷腹壁血腫 剖宮產術后 病例介紹四史五方面六社會病人基本情況：1120 女 27歲 體重：75-kg 目前診斷：腹壁血腫 剖宮產術后 簡要病史：患者因“剖宮產術后14天，下腹壁脹痛3天” 于2014年12月04日14：30入院，入院時患者感下腹壁脹痛，我院CT檢查結果示下腹前壁混合密度包塊，懷疑血腫。患者飲食可，睡眠一般，大小便正常，體重無增加。2014年11月20日因“前次術后瘢痕子宮， 孕足月 ”于我院行剖宮產術，術程順利，術后

2、對癥支持治療，切口愈合好，術后5天出院，術后7天拆線，切口愈合好。查體36.7，P80次/分， R20次/分，BP117/75mmHg,神清，心肺功能無異常，下腹部可觸及15*12cm包塊，緣硬，壓痛，無波動感。于2014年12月05日8：30在硬膜外麻醉下行“腹壁血腫清除術”，術中出血300ml,尿液200ml，術后安返病房，神志清醒，面色稍黃，生命體征平穩，刀口敷料干燥，無陰道出血，腹部負壓引流管2根，引流通暢，引流出血性液體100 ml，尿管通暢，尿色清，遵醫囑予抗炎及輸血營養支持治療，12月6日22：00 患者訴右下肢疼痛，查體：右下肢比左下肢稍增粗，有壓痛，急查D-二聚體為 10.3

3、6mg/L，予丹參靜滴， 12月7日彩超示，12月10日右下肢疼痛明顯減輕，腹部2根引流管無引流液予拔除。12月3日患者右下肢無疼痛。12月14日患者面色紅潤，飲食睡眠好，大小便正常，刀口愈合好予拆線出院。生育史2-0-2-2，2010年和2014年分別于我院行剖宮產術既往史：患者既往體健，無心、肝、腎疾病，無肝炎、結核病史。過敏史：患者無藥物食物過敏史。家族史：無高血壓、糖尿病史。五方面飲食情況：平時飲食規律, 術后流質飲食，出院時普食。休息與睡眠情況：平時休息睡眠較好。排泄情況：平素大小便正常。日常活動與自理情況：術后因引流管自理能力缺陷，因靜脈栓塞右下肢疼痛，活動受限，拔管后，出院時生活

4、能自理。嗜好：無不良嗜好。六心理社會精神狀態：一般，能適應醫院環境。對疾病的檢查：了解不多。心理狀況：良好。性格及交往能力：性格外向，有一定得交際能力。家庭關系：家庭關系和睦，夫妻感情較好。經濟關系：良好，無費用擔心。陽性特征/輔助檢查：12月4日入院血常規中紅細胞3.01 血紅蛋白91.00 紅細胞壓積0.27 血小板362.00 平均血紅蛋白量26.9 中性細胞比率76.04 淋巴細胞比率17.44 尿蛋白+ 0.15 D-二聚體17.75mg/L 特殊治療用藥：與抗炎營養支持治療，術后予抗感染及輸血對癥支持治療。 護理診斷1.組織灌注量不足：與血容量減少有關2.疼痛：與創傷有關3.感染

5、：與放置導管、身體創傷、機體抵抗力下降有關4 自理能力缺陷 與手術、引流管有關5腹脹：與疾病有關6焦慮：與環境改變，擔心的預后有關7并發癥：靜脈栓塞8潛在并發癥：血腫腔破裂 一 組織灌流量不足預期目標：生命體征平穩，尿量正常護理措施：（1）密切觀察生命體征，心電圖， SPO2、CVP 變化。（2）盡量減少患者的搬動，以減少出血。（3）建立靜脈通路，遵醫囑快速補液。（4）嚴格遵醫囑用藥，準確記錄出入量,監測每小時尿量。效果評價：生命體征平穩，目標已實現二 疼痛預期目標：患者疼痛癥狀能得到有效控制護理措施： （1）遵醫囑使用使用鎮靜，鎮痛藥物，q4h監測鎮靜評分，維持患者最佳鎮靜狀態。 （2）傷口

6、引流管部位盡量減少搬動，保持有效固定，翻身時動作輕柔。 （3）給予患者心理支持。效果評價：患者疼痛得到有效控制，患者無疼痛主訴，目標已實現三 感染預期目標：患者傷口干燥無滲血滲液，無感染發生，體溫及實驗室檢查結果正常護理措施：（1）遵醫囑使用抗生素。（2）加強營養及支持療法，提高機體抵抗力。（3）.每天會陰消毒兩次，及時更換會陰墊，囑患者多飲水，勤排尿。（4）嚴格無菌操作，消毒皮膚，定期更換切口敷料，保持敷料干燥。（5）保持各引流通暢，定時更換引流袋。（6）.定時測體溫，遵醫囑監測血常規和C-反應蛋白。效果評價：患者切口愈合良好，未發生感染四 自理能力缺陷 與手術、引流管有關預期目標：病人在3

7、日內適應無法自理的狀態，且基本生理需要得到滿足，逐漸恢復自理能力護理措施： 1.在自理能力恢復之前，護士及家屬協助產婦，進食、休息、穿衣、如廁。 2.將日常生活用品及呼吸器放于伸手可觸及的地方； 3 保證引流管固定良好，引流通暢 4.鼓勵產婦早下床活動，尿管拔除后即可適當下床活動； 5.及時巡視輸液情況，保證輸液管通暢。效果評價： 產婦適應無法自理的狀態，且基本生理需要得到滿足，出院時恢復自理能力。五 腹脹預期目標：腹脹緩解，大便正常護理措施：（1）給予心理護理，緩解患者焦慮情緒。（2）予以少量米湯口服，促進胃腸蠕動。（3）注意觀察腸鳴音次數，傾聽患者主訴。效果評價：術后第三天患者大便自解，無

8、腹脹六 焦慮護理目標：病人3天內主訴焦慮癥狀減輕或消除護理措施：1.介紹病室環境及同室病友，介紹床位醫生及責任護士，以減輕陌生感。 2創造安靜、無刺激的環境，避免與其他具有焦慮的病友接觸3.指導病人使用放松術，如聽音樂、看書報、與同室產婦交談等。4.講解疾病的相關知識，幫助病人獲得需要的知識和信息。5.引導病人說出心理感受，提供心理安慰，給予情感支持，允許家屬陪伴6.鼓勵孕婦說出有關對疾病方面的問題，給予及時解答，消除顧慮。 護理評價：病人焦慮心理有所改善。病人情緒穩定。七 并發癥：靜脈栓塞預期目標：減輕疼痛 預防栓子脫落危及生命護理措施：1.囑患者臥床休息并抬高患肢15°30

9、76;，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。2.嚴禁按摩推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。3.每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。4.給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食幸甘肥厚之品，以免增加血液粘度，加重病情。5.保持局部皮膚清潔干燥，床單位清潔干燥。6.向病人及家屬宣教有關保健知識及疾病相關知識，使其樹立戰勝疾病的信心。 七 潛在并發癥：血腫腔破裂預期目標：避免并發癥的發生護理措施：（1）翻身時人員充足，動作輕柔（2）活動方面：囑患者臥床休息，避免劇烈運動，防止由于劇烈運動擠壓血腫造成血腫破裂（3）腹內壓方面：當腹腔內積液或腸腔內容物逐漸增

10、加時,腹腔內壓力急驟增高，而腹壁不能隨之迅速擴張，致使密閉腔內的壓力增加，腹腔內與腹膜后的臟器、血管受壓，故腹內壓增高容易對腹膜后血腫引起擠壓，造成血腫破裂。曾有文獻報道不同仰臥角度及站立靜息時對腹內壓值有影響，隨著仰臥角度的增大到站立靜息，腹內壓值均隨之升高，其中站立時腹內壓平均值最高，這一結果提示患者平臥時腹內壓平均值最低，所以在護理中應指導患者取平臥位，避免屏氣和咳嗽對腹內壓的影響，同時有效的胃腸減壓可降低腹內壓值，這些都對預防腹膜后血腫破裂起到一定的作用。效果評價：患者血腫腔未破裂潛在并發癥：膈下膿腫預期目標：避免并發癥的發生護理措施：（1）密切觀察患者的生命體征變化，尤其注意患者的體

11、溫，同時做好心理護理。（2）可在B超定位下行深靜脈穿刺置管引流術引流膈下膿腫，故保持引流管通暢非常重要，除常規避免引流管扭曲、折疊等護理外，由于引流液較黏稠，應增加引流管擠壓的次數，發現由于引流液黏稠而導致引流不暢的，及時匯報醫生，并配合醫生用09NS行管道沖洗以稀釋引流液，保持引流管通暢。 效果評價：患者未發生膈下膿腫，目標已實現疾病新進展對穩定型腎周圍血腫不伴休克及大量血尿者，可予非手術治療。必要時靜脈腎盂造影明確診斷，仍不能確診或出血不止，腎動脈造影不失為診斷腎動脈及腎損傷的精確方法，且可兼行栓塞治療，即通過介入置入止血栓子而達到止血目的，控制出血。非手術治療無效者，應手術探查。對于血腫

12、壓迫腸腔和腹腔神經叢受壓而致的腹脹情況，應用灌腸導瀉等方法效果不明顯，可以使用中醫針灸法改善癥狀，待血腫逐漸自行吸收（完全吸收需1-2個月）癥狀即可消失。查房后提問由說說腹膜后血腫的定義：外力的作用致腹膜后器官和血管損傷出血后，血液在腹膜后間隙擴散形成血腫稱為腹膜后血腫。分型中央型 肋腹型 盆腔型 復合型以下情況需手術處理 以腹部鈍性傷后有明顯的失血性休克或腹膜炎體征;證實有腹腔內臟器損傷或血管損傷;骨盆骨折大出血或開放性骨盆骨折疑有大血管損傷者;穿透傷所致的腹膜后血腫;非手術治療后患者血壓,脈搏及一般情況仍未好轉，或者一度好轉，但又迅速惡化者。以下情況可先采用非手術治療經輸液輸血后病情穩定且

13、逐步好轉者;單純骨盆骨折合并腹膜后血腫而無其他合并傷，出血速度慢，部位不確定時；經靜脈腎排泄性造影、超聲檢查或CT檢查證實僅為腎挫傷者;腹穿僅抽出少許淡血性液體，無血流動力學改變且排除了腹內臟器損傷者。以下情況可先采用非手術治療經輸液輸血后病情穩定且逐步好轉者;單純骨盆骨折合并腹膜后血腫而無其他合并傷，出血速度慢，部位不確定時；經靜脈腎排泄性造影、超聲檢查或CT檢查證實僅為腎挫傷者;腹穿僅抽出少許淡血性液體，無血流動力學改變且排除了腹內臟器損傷者。下肢靜脈血栓的臨床表現股青腫：下肢深靜脈血栓廣泛累及肌肉內靜脈叢時由于髂股靜脈及其側支全部被血栓阻塞組織張力極度增高致使下肢動脈痙攣、肢體缺血甚至壞。 臨床上表現為疼痛劇烈，患肢皮膚發亮，伴有水皰或血皰，皮色呈青紫色，稱為疼痛性股青腫。常伴有動脈痙攣，下肢動脈搏動減弱或消失，皮溫降低，進而發生高度循環障礙，病人全身反應強烈伴有高熱、神萎、易出現休克表現及下肢濕性壞疽。靜脈血栓的治療方法一、從血栓性淺靜脈炎入手治療： 1、一般性治療：臥床休息，抬高患肢超過心臟水平，局部熱敷，必要時可穿彈力襪或用彈性繃帶包扎。避免久立或久坐。 2、藥物治療：止痛藥有：保泰松、吲哚美辛(消炎痛)、吡羅昔康(炎痛喜康)、阿司匹林等，一般不必用抗生素或抗凝劑治療。二、從深部靜脈血栓治療入手： 1、一般治療：臥床休息，抬高患肢高于心臟