1、 河北省人民醫院河北省人民醫院 呼吸內科呼吸內科 韓曉雯韓曉雯 合理使用抗菌藥物及合理使用抗菌藥物及HAPHAP的的經驗性治療經驗性治療一、抗菌藥物分類及簡介一、抗菌藥物分類及簡介抗生素的作用機制 1.干擾細菌細胞壁合成，使細菌不能生長繁殖干擾細菌細胞壁合成，使細菌不能生長繁殖 （ 、磷霉素等）、磷霉素等） 2. 損傷細菌細胞膜，破壞屏障作用損傷細菌細胞膜，破壞屏障作用 （制霉菌素和兩（制霉菌素和兩 性霉性霉 素素B 、吡咯類、多粘菌素類）、吡咯類、多粘菌素類） 3. 抑制細菌蛋白質合成，無生長繁殖的基礎抑制細菌蛋白質合成，無生長繁殖的基礎 （氯霉素、林可霉素和大環內酯類；氨基糖苷類（氯霉素、

2、林可霉素和大環內酯類；氨基糖苷類 抗生素及抗生素及 四環素類）四環素類） 4. 抑制細菌核酸合成，阻礙遺傳信息的復制抑制細菌核酸合成，阻礙遺傳信息的復制 （喹諾酮、硝基咪唑類、利福霉素）（喹諾酮、硝基咪唑類、利福霉素） 5. 影響葉酸合成（磺胺類、乙胺丁醇）影響葉酸合成（磺胺類、乙胺丁醇）抗菌藥物按化學結構可分類：1，-內酰胺類；2，氨基糖苷類；3，大環內酯類；4，林可及克林霉素5，糖肽類6，喹諾酮類7，四環類及其他； 一、抗菌藥物分類及簡介一、抗菌藥物分類及簡介 1、青霉素類：、青霉素類： 又稱青霉烷類，包括天然青霉素、口服不耐又稱青霉烷類，包括天然青霉素、口服不耐 酶的青霉素、耐酶青霉素、

3、廣譜青霉素。酶的青霉素、耐酶青霉素、廣譜青霉素。（1）青霉素）青霉素G（penicillinG）亦稱芐青霉素，）亦稱芐青霉素，1940年年問世，應用最廣泛，低毒高效問世，應用最廣泛，低毒高效。主要優點：主要優點： 殺菌作用強，為繁殖期殺菌劑。殺菌作用強，為繁殖期殺菌劑。 毒毒 性作用小。性作用小。 價格低廉。價格低廉。藥源充足。藥源充足。主要缺點：主要缺點： 抗菌譜窄。抗菌譜窄。口服不吸收對酸不穩口服不吸收對酸不穩 定。定。 不耐酶。不耐酶。有過敏反應，嚴重有過敏反應，嚴重 者可發生過敏性休克。者可發生過敏性休克。 90%患者在給藥患者在給藥30分鐘內發生，約半數發生于給藥后分鐘內發生，約半數

4、發生于給藥后5分鐘分鐘1、就地搶救、就地搶救。2、1腎上腺素腎上腺素0.5ml上臂注射，必要時可重復給藥上臂注射，必要時可重復給藥。3、開液路、開液路。4、激素：氫化可的松、激素：氫化可的松100-200mg靜滴，或甲強龍靜滴，或甲強龍40mg靜滴靜滴。5、吸氧、吸氧。6、氣道痙攣給氨茶堿靜滴、氣道痙攣給氨茶堿靜滴。7、血管神經性水腫、血管神經性水腫、蕁麻疹可給抗組胺藥蕁麻疹可給抗組胺藥。（1）第一代頭孢菌素：特點：）第一代頭孢菌素：特點： a 對革蘭陽性球菌作用強，除腸球菌和對革蘭陽性球菌作用強，除腸球菌和MRSA外外 多敏感。抗陽性球菌作用優于第二代、三代頭多敏感。抗陽性球菌作用優于第二代

5、、三代頭 孢菌素。孢菌素。 b 對革蘭陰性桿菌中的腦膜炎球菌、克雷伯桿菌、對革蘭陰性桿菌中的腦膜炎球菌、克雷伯桿菌、 大腸桿菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌等也大腸桿菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌等也 有活性，但不及第二代更不如第三代頭孢菌素。有活性，但不及第二代更不如第三代頭孢菌素。 對銅綠假單胞及厭氧菌無效對銅綠假單胞及厭氧菌無效 。 d 頭孢唑啉輕度腎毒性。頭孢唑啉輕度腎毒性。頭孢菌素類：頭孢菌素類：(用原藥做皮試用原藥做皮試,皮試濃度為皮試濃度為300ug或或500ug/ml)(Cefalexin)口服吸收較好，臨床應用較廣口服吸收較好，臨床應用較廣 1-2g/d，分，分4次服。次服。（

6、Cefadroxil）500mg，日，日-4次口服次口服。(Cefuadine)口服口服1-2g/d分分4次服，靜滴次服，靜滴2- 6g/d，每，每6-12小時小時1次。次。靜脈靜脈(Cefazolin)2-6g/d，靜滴每，靜滴每6-12小時小時1次。次。(多力素多力素)2-8g/d,分分2-4次靜滴次靜滴。：特點：特點： a 提高了對酶的穩定性提高了對酶的穩定性 b 抗陰性桿菌活性增強抗陰性桿菌活性增強 c 抗陽性球菌活性較好抗陽性球菌活性較好 d 個別品種有抗厭氧菌作用個別品種有抗厭氧菌作用 e 對銅綠假單胞菌無效對銅綠假單胞菌無效 f 腎毒性較第一代頭孢菌素低腎毒性較第一代頭孢菌素低：

7、特點：特點： 對陰性桿菌產生的廣譜對陰性桿菌產生的廣譜 -內酰胺酶高度穩定。內酰胺酶高度穩定。 有強大的抗陰性桿菌作用，超過二代頭孢菌素。有強大的抗陰性桿菌作用，超過二代頭孢菌素。 抗菌譜擴大，對銅綠假單胞與厭氧菌有不同程抗菌譜擴大，對銅綠假單胞與厭氧菌有不同程 度抗菌作用。度抗菌作用。 抗革蘭陽性球菌不如一代和某些二代頭孢菌素。抗革蘭陽性球菌不如一代和某些二代頭孢菌素。 體內分布較廣，多數組織通透性較好，各組織、體內分布較廣，多數組織通透性較好，各組織、 體液、體液、 滑膜腔或漿膜腔及腦膜炎癥時腦脊液內滑膜腔或漿膜腔及腦膜炎癥時腦脊液內 均能達到有效濃度，也能通過胎血循環。均能達到有效濃度，

8、也能通過胎血循環。 新開發的高效品種，對超廣譜質粒酶和染色新開發的高效品種，對超廣譜質粒酶和染色體酶穩定，抗菌活力較三代體酶穩定，抗菌活力較三代 作用強，加強了對革作用強，加強了對革蘭氏陽性菌的抗菌作用，蘭氏陽性菌的抗菌作用， Ampc有效。有效。(cefepime)(馬斯平馬斯平)2-6g/d，靜滴，每，靜滴，每8 -12小時小時1次。次。(cefpirome)2-4g/d，靜滴，每，靜滴，每8-12小時小時 1次。次。：(immpenim/cilastatin)(泰能泰能)1.0-3.0g/d，最大劑量每日，最大劑量每日4克，靜滴克，靜滴500mg，滴，滴60分鐘以上，分鐘以上，每每6-8

9、-12小時小時1次。抗菌作用極強，對革蘭陽性球菌、陰性次。抗菌作用極強，對革蘭陽性球菌、陰性桿菌及厭氧菌、對其他藥不敏感或耐藥的金葡菌、銅綠假桿菌及厭氧菌、對其他藥不敏感或耐藥的金葡菌、銅綠假單胞、糞鏈球菌等均有強大抗菌作用，單胞、糞鏈球菌等均有強大抗菌作用，ESBLs和和Ampc酶酶首選。首選。(meropenem)(美平、倍能美平、倍能 ) 1.5-3.0g/d，最大，最大劑量劑量6g/d。靜滴每。靜滴每8小時小時1次。次。(carbenin)(克倍寧克倍寧)1.0-2.0g/d，分，分2次靜滴。次靜滴。（怡萬之）對非發酵菌無效（怡萬之）對非發酵菌無效,其他抗菌譜同亞其他抗菌譜同亞胺培南胺

10、培南1.0g/d ，一次，一次，靜滴靜滴 。3、碳青霉烯類、碳青霉烯類特點：特點：a 抗陰性菌菌譜較廣，包括葡萄菌屬、銅綠假單胞、肺炎克抗陰性菌菌譜較廣，包括葡萄菌屬、銅綠假單胞、肺炎克雷伯氏菌、腸桿菌屬、分支桿菌及吲哚陰性變形桿菌等。雷伯氏菌、腸桿菌屬、分支桿菌及吲哚陰性變形桿菌等。具有抗生素后效應。具有抗生素后效應。 有不同程度的耳、腎毒性及神經肌肉阻滯作用，兒有不同程度的耳、腎毒性及神經肌肉阻滯作用，兒 童，孕童，孕婦，哺乳及老年人應避免使用氨基糖苷類藥。有過敏反應婦，哺乳及老年人應避免使用氨基糖苷類藥。有過敏反應：嗜酸粒細胞增多、皮疹、發熱等：嗜酸粒細胞增多、皮疹、發熱等。d 一般不做

11、首選，常作為聯合用藥一般不做首選，常作為聯合用藥 為窄譜抗陽性、陰性球菌的抑菌藥物，用來治為窄譜抗陽性、陰性球菌的抑菌藥物，用來治療耐青霉素金葡菌感染和鏈球菌感染療耐青霉素金葡菌感染和鏈球菌感染, 對支原體、對支原體、衣原體、軍團菌均有強大抗菌活性。對部分厭氧菌衣原體、軍團菌均有強大抗菌活性。對部分厭氧菌有活性。有活性。 主要經肝臟代謝，消化道不良反應相對較大，主要經肝臟代謝，消化道不良反應相對較大，但新型大環內脂類藥物不良反應明顯減少。但新型大環內脂類藥物不良反應明顯減少。 抗菌譜與大環內酯相似，主要用于革蘭陽性需氧菌抗菌譜與大環內酯相似，主要用于革蘭陽性需氧菌及革蘭陽性和陰性厭氧菌，抗厭氧

12、菌有重要地位。對青霉及革蘭陽性和陰性厭氧菌，抗厭氧菌有重要地位。對青霉素過敏者可選用。素過敏者可選用。 (lcomycin)(潔霉素潔霉素)1.2-2.4g/d，靜滴每，靜滴每8-12小時小時1次。次。clineamycin)(氯潔霉素氯潔霉素)口服口服0.6-1.8g/d，每每6- 8小時小時1次，靜滴次，靜滴0.6 -1.8g/d，每，每8-12小時小時1次。抗菌作次。抗菌作用較林可霉強用較林可霉強4-8倍，骨組織中濃度高，主要在肝內代謝倍，骨組織中濃度高，主要在肝內代謝，經膽汁及糞便排泄。稀釋藥液濃度應低于經膽汁及糞便排泄。稀釋藥液濃度應低于18mg/ml，滴，滴速不超過速不超過30mg

13、/min 抗菌譜窄屬抗菌力很強的殺菌劑，突出特點抗菌譜窄屬抗菌力很強的殺菌劑，突出特點是對是對MRSA有效，對多種抗生素都耐藥的金葡對有效，對多種抗生素都耐藥的金葡對萬古霉素仍敏感。亦可適用于腸球菌及青霉素耐萬古霉素仍敏感。亦可適用于腸球菌及青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染藥的肺炎鏈球菌感染。耳腎毒性與產品的純度有關耳腎毒性與產品的純度有關，其純度提高并不出現明顯的耳腎毒性。，其純度提高并不出現明顯的耳腎毒性。 輸液速度過快，可發生輸液速度過快，可發生“紅人綜合征紅人綜合征”。（vancomycin）（穩可信）（穩可信）1.0-2.0g/d。1.0g 注射用水溶后加入注射用水溶后加入5%糖液糖液25

14、0ml中，輸液泵恒速滴中，輸液泵恒速滴入入100分鐘，每分鐘，每12小時小時1次。次。(norvancomycin)（萬迅）（萬迅）0.8-1.6g/d，靜滴每，靜滴每12小時小時1次，溶于次，溶于200-250ml液中靜滴液中靜滴60分分鐘以上。鐘以上。 (Teicoplanin(Teicoplanin . .他格適、壁霉素他格適、壁霉素) )，靜脈，靜脈滴注與肌注劑量相同。成人常用劑量為滴注與肌注劑量相同。成人常用劑量為6mg/kg 6mg/kg 。( (一般為一般為400mg)400mg)每日一次。靜每日一次。靜脈給藥溶于脈給藥溶于100ml100ml液體中，靜滴液體中，靜滴30min

15、30min 。嚴重感染負荷劑量嚴重感染負荷劑量12mg/kg 12mg/kg ，每，每1212小時小時1 1次，共次，共3 3劑后，同一劑量每日一次。劑后，同一劑量每日一次。 本藥腎毒性低于萬古霉素本藥腎毒性低于萬古霉素, ,但腎功能不全者仍需但腎功能不全者仍需調整劑量。調整劑量。 輕度腎功能不全輕度腎功能不全( (肌酐清除率肌酐清除率50-90ml/min)50-90ml/min)，6mg/kg 6mg/kg ，24h124h1次次 中度腎功能不全中度腎功能不全( (肌酐清除率肌酐清除率 10-50ml/min)10-50ml/min)，6mg/kg 6mg/kg ，48h148h1次次 重

16、度腎功能不全重度腎功能不全( (肌酐清除率肌酐清除率10ml/min)2 d居住于養老院居住于養老院 , 或一些長期護理機構或一些長期護理機構過去的過去的30天內接受過靜脈抗生素治療、天內接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口感染護理化療或傷口感染護理在醫院或在醫院或門診門診進行進行血液透析血液透析治療治療 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388HAP: 早發性/遲發性的區別HAP患者的起病時間與肺炎的病原譜和耐藥性有密切關系：nEarly-onset HAP定義為患者入院后定義為患者入院后48小時并小時并50%高罹患率和病死率：高罹患率和病死率：歸因

17、病死率達歸因病死率達33-50%常為多重感染：常為多重感染：G-桿菌為主桿菌為主 對抗菌藥物的耐藥使治療困難對抗菌藥物的耐藥使治療困難發病機制致病菌定植于上呼吸道，發生亞臨床微致病菌定植于上呼吸道，發生亞臨床微小吸入（小吸入（subclinicalmicroaspiration）胃腸道定植菌也起一小部分作用胃腸道定植菌也起一小部分作用其他可能機制：醫源性竇道，其他可能機制：醫源性竇道， 血行傳血行傳播的感染等播的感染等 （hematogenous spread of infection from distant sites）主要機制主要機制Colonization Aspiration（吸入）

18、（吸入） （定植）（定植）病原學特點不同國家，不同地區，不同醫院HAP病原譜經常存在差異，一般認為：早發性早發性HAP致病菌主要為社區獲得性病致病菌主要為社區獲得性病原體如肺鏈、流感嗜血桿菌、原體如肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌（大腸桿菌、非耐藥的革蘭陰性腸桿菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等）。等）。遲發性遲發性HAP的致病菌主要考慮耐藥致病的致病菌主要考慮耐藥致病菌包括革蘭染色陰性桿菌菌包括革蘭染色陰性桿菌(55-85%)、銅、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐藥腸桿綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌

19、，以及革蘭染色菌、嗜麥芽窄食單胞菌，以及革蘭染色陽性球菌陽性球菌(20-30%)，部分為，部分為MRSA。大多數大多數HAP，特別是，特別是VAP，常由多種致，常由多種致病菌引起病菌引起無論早發或遲發性無論早發或遲發性VAP，如合并有危險，如合并有危險誘發因素則其病原菌分布應同遲發誘發因素則其病原菌分布應同遲發HAP，同時尚要兼顧同時尚要兼顧軍團菌感染軍團菌感染。早期早期HAP 中期中期HAP 晚期晚期HAP肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌HAP天數天數1 3 5 10 15 20流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌MSSA or MRSA腸桿菌屬腸桿菌屬肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌大腸桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌不

20、動桿菌屬不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌嗜麥芽窄食假單胞菌入院后5天發生的HAP會出現銅綠假單胞菌需要經驗性覆蓋HAP 早期早期(4天天)HAP 晚期晚期(5天天)大腸埃希菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(產產ESBL)銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌MSSAMRSA多重耐藥病原體多重耐藥病原體敏感敏感菌株菌株ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:38841.臨床常臨床常見菌株見菌株肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌腸桿菌屬腸桿菌屬腸桿菌屬腸桿菌屬HAP臨床診斷1 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重加

21、重，出現膿性痰；，出現膿性痰；2 發熱發熱3 肺實變體征和（或）濕性啰音；肺實變體征和（或）濕性啰音；4 胸部胸部線檢查顯示線檢查顯示新近出現新近出現的片狀、斑片狀浸潤影或間質的片狀、斑片狀浸潤影或間質 性改變；性改變；5 WBC10109/L或或4109/L。 以上診斷需要排除肺不張、肺水腫、心力衰竭、基礎疾病肺侵以上診斷需要排除肺不張、肺水腫、心力衰竭、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細胞缺乏、嚴重脫等。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發水患者并發HAP時時X線檢查可以陰性。線檢查可以陰性。 ATS, Am J Respir Crit Care Me

22、d 2005;171:388 Helling TS, et al. Am J Surg 1996;171:570 缺點缺點特異性差特異性差HAP微生物學(侵襲性手段)診斷定量培養域值: 支氣管鏡防污染毛刷標本支氣管鏡防污染毛刷標本(103 CFU/ml) 支氣管肺泡灌洗液支氣管肺泡灌洗液(104 CFU/ml) 氣管內吸引物氣管內吸引物(106 CFU/ml)優點抗菌藥物使用更恰當和準確抗菌藥物使用更恰當和準確改善生存率改善生存率ATS-IDSA關于HAP治療指南的重要觀點將重點放在HAP、VAP和HCAP的流行病學、病原學和可修正的危險因素上。病原學的重點放在MDR致病菌上提倡早期合理抗生素

23、治療，避免過度使用抗生素，根據培養結果和病人臨床反應進行降階梯治療抗生素療程限制在最短有效療程內（一）可修正的危險因素插管和機械通氣優選非創傷性正壓通氣（優選非創傷性正壓通氣（NPPV）避免再次插管避免再次插管優選經口插管優選經口插管保持氣囊壓力保持氣囊壓力20 mmHg經常吸引會厭下分泌物經常吸引會厭下分泌物傾倒管路中污染的沉淀物傾倒管路中污染的沉淀物（一）可修正的危險因素吸入、體位以及營養半臥位半臥位 (30-45)優選腸道內營養優選腸道內營養調節定植不推薦常規預防不推薦常規預防應激性出血、輸血以及高血糖H2拮抗劑或硫糖鋁拮抗劑或硫糖鋁限制輸液限制輸液(Restricted transfu

24、sion trigger policy)強化胰島素治療強化胰島素治療（二）HAP、VAP及HCAP出現MDR病原體的危險因素既往既往90天內曾經使用過抗菌藥物天內曾經使用過抗菌藥物住院時間為住院時間為5天或更長天或更長在社區或其他醫療機構治療，對抗生素在社區或其他醫療機構治療，對抗生素耐藥出現的頻率高耐藥出現的頻率高免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或免疫抑制劑治療或免疫抑制劑治療（三）HAP抗生素治療策略HAP初始初始抗生素治療的重要性：抗生素治療的重要性：正正確的初始經驗性抗生素治療能有效地確的初始經驗性抗生素治療能有效地降低患者的死亡降低患者的死亡率及住院天數率及住院天數。不恰當的抗生素

25、治療與不恰當的抗生素治療與HAP及及VAP死亡死亡率密切相關。率密切相關。在明確感染病原菌之前進行初始適當和在明確感染病原菌之前進行初始適當和（或）有效的抗生素（或）有效的抗生素 治療與癥狀的好轉治療與癥狀的好轉密切相關。密切相關。不恰當初始治療可導致耐藥菌發生。不恰當初始治療可導致耐藥菌發生。（三）HAP抗生素治療策略ATS-IDSA關于關于HAP初始治療的建議和原則：初始治療的建議和原則：初始初始迅速給予足量廣譜迅速給予足量廣譜經驗性抗生素治療，經驗性抗生素治療，力力圖覆蓋圖覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌（包括性菌（包括MRSA），以提高首次用

26、藥的成功），以提高首次用藥的成功率。率。如果患者近期使用過抗生素，換用其他類抗生如果患者近期使用過抗生素，換用其他類抗生素。素。根據下呼吸道病原學報告和根據下呼吸道病原學報告和/或臨床反應降階或臨床反應降階梯治療。梯治療。對患者病情嚴重程度進行有效的評估以確定治對患者病情嚴重程度進行有效的評估以確定治療方案。療方案。 HAP初始初始經驗性經驗性抗菌藥物抗菌藥物選擇選擇的流程圖的流程圖懷疑懷疑HAP、VAP或或HCAP晚發晚發(5 days)HAP或或 MDR病原體的危險因素病原體的危險因素否否是是窄譜抗菌藥物窄譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物針對廣譜抗菌藥物針對MDR病原體病原體懷疑懷疑HAP, VAP

27、 或或HCAP取得取得LRT標本培養標本培養(定量或者半定量定量或者半定量) &顯顯微鏡檢查微鏡檢查除非臨床懷疑程度低或者除非臨床懷疑程度低或者LRT標本顯微鏡檢查陰性，應標本顯微鏡檢查陰性，應開始經驗性抗感染治療開始經驗性抗感染治療: ATS分組和當地微生物學資料分組和當地微生物學資料2 &3天天:培養結果培養結果& 臨床反應評估臨床反應評估: (體溫體溫, WBC,胸部胸部X線片線片,氧合，膿痰氧合，膿痰,血液動力學改變以及器官功能）血液動力學改變以及器官功能）48 -72 小時臨床改善小時臨床改善 培養培養-培養培養+尋找其它病原體尋找其它病原體,并發癥并發癥,

28、其它診斷或者感染部位其它診斷或者感染部位調整抗感染方案調整抗感染方案, 尋找其它病原體尋找其它病原體,并發癥并發癥, 其它診斷或者感染部位其它診斷或者感染部位培養培養-培養培養+考慮停藥考慮停藥降階梯治療，降階梯治療，如果可能如果可能. 治療治療7- 8天和再評估天和再評估早發性HAP無MDR危險因素者初始經驗治療可能病原體可能病原體肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌MSSA革蘭陰性腸桿菌革蘭陰性腸桿菌（抗菌藥物敏感（抗菌藥物敏感) 腸桿菌屬腸桿菌屬 大腸桿菌大腸桿菌 克雷伯菌屬克雷伯菌屬 變形桿菌屬變形桿菌屬 粘質沙雷氏菌粘質沙雷氏菌推薦抗菌藥物頭孢曲松頭孢曲松 或或左氧氟沙星左氧

29、氟沙星,莫西沙星莫西沙星,或環丙或環丙沙星沙星 或或氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416遲發性遲發性HAP有有MDR危險因素者初始經驗治療危險因素者初始經驗治療可能病原體可能病原體銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌ESBL (+) 肺炎克雷伯肺炎克雷伯桿菌桿菌不動桿菌屬不動桿菌屬MRSA嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌治療治療抗假單孢菌活性頭孢菌素抗假單孢菌活性頭孢菌素(頭孢頭孢吡肟吡肟,頭孢他定頭孢他定) 或或抗假單孢菌活性碳青霉烯抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺亞胺培南培南,美羅培南美羅培南) 或或哌拉西林

30、哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 環丙沙星環丙沙星 或或 左氧氟沙星左氧氟沙星 或氨基或氨基糖苷糖苷替考拉寧替考拉寧或或 萬古霉素萬古霉素或或利奈唑利奈唑烷烷 新喹諾酮新喹諾酮或新大環內酯或新大環內酯銅綠假單胞菌現狀臨床常臨床常見菌株見菌株耐藥率高耐藥率高生物膜生物膜死亡率高死亡率高 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌是院內最常見是院內最常見的分離菌株之的分離菌株之一一 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌對臨床常見抗對臨床常見抗菌藥物耐藥率菌藥物耐藥率高，且多重耐高，且多重耐藥菌株逐年增藥菌株逐年增加加 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌形成生物膜，形成生物膜，免受抗菌藥物免受抗菌藥物破壞，成為難破壞，成為難以治療的多重以治療的

31、多重耐藥菌株耐藥菌株 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌感染所致患者感染所致患者死亡率高死亡率高銅綠假單胞菌占院內常見分離菌株的第銅綠假單胞菌占院內常見分離菌株的第2位位汪復等。中國感染與化療雜志。汪復等。中國感染與化療雜志。2006;6:289-295 銅綠假單胞菌是院內最常見的分離菌株之一臨床常臨床常見菌株見菌株革蘭氏陰性革蘭氏陰性菌菌檢出率檢出率(%) 銅綠假單銅綠假單胞菌胞菌大腸埃希菌大腸埃希菌克雷伯克雷伯菌屬菌屬不動桿不動桿菌屬菌屬嗜麥芽窄嗜麥芽窄食單胞菌食單胞菌腸桿菌屬腸桿菌屬變形變形桿菌桿菌國內國內8所較有代表性的綜合性醫院聯合進行細菌耐藥性監測，臨床分離所較有代表性的綜合性醫院聯合進行細

32、菌耐藥性監測，臨床分離22774株細菌，其中革蘭陰性菌占株細菌，其中革蘭陰性菌占66.9%，革蘭陽性菌占，革蘭陽性菌占33.1%39版熱病版熱病指南推薦，指南推薦，銅綠假單胞菌嚴重感銅綠假單胞菌嚴重感染使用抗假單胞菌染使用抗假單胞菌-內酰胺類藥物聯合環內酰胺類藥物聯合環丙沙星丙沙星(西普樂西普樂) 或氨或氨基糖苷類基糖苷類 指南中明確推薦了指南中明確推薦了-內酰胺類內酰胺類聯合環丙沙星，那么指南為什聯合環丙沙星，那么指南為什么推薦其聯合治療呢？么推薦其聯合治療呢？細胞壁細胞壁DNA 作用機制之間的完美組合作用機制作用機制-內酰胺類內酰胺類環丙沙星環丙沙星“里外夾擊里外夾擊”：-內酰胺類阻止細胞壁合成，西普樂內酰胺類阻止細胞壁合成，西普樂阻礙阻礙DNA復制及轉錄復制及轉錄汪復等。實用抗感染治療學。汪復等。實用抗感染治療學。2004版版 -內酰胺類聯合西普樂