1、第1頁(yè)/共87頁(yè)（二）胃壁的結(jié)構(gòu)（二）胃壁的結(jié)構(gòu) 1 1、漿膜、漿膜 2 2、肌層：外縱、中環(huán)、內(nèi)斜，肌層在幽門、肌層：外縱、中環(huán)、內(nèi)斜，肌層在幽門、賁門區(qū)增厚，形成賁門幽門擴(kuò)約肌。賁門區(qū)增厚，形成賁門幽門擴(kuò)約肌。 3 3、粘膜下層：有豐富的淋巴組織，血管、粘膜下層：有豐富的淋巴組織，血管N N。 4 4、粘膜層：、粘膜層： 粘膜與肌層間有一定的活動(dòng)度，形成不規(guī)粘膜與肌層間有一定的活動(dòng)度，形成不規(guī)則的皺壁。則的皺壁。 胃粘膜層由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌層。胃粘膜層由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌層。 胃腺分為：幽門腺胃腺分為：幽門腺 賁門腺賁門腺 均在胃固有膜內(nèi)均在胃固有膜內(nèi) 胃底腺胃底腺第2頁(yè)/共

2、87頁(yè) 腺細(xì)胞：腺細(xì)胞： 壁壁C C：鹽酸、抗貧血因子：鹽酸、抗貧血因子 主主C C：胃蛋白酶原：胃蛋白酶原 粘液粘液C C：粘液、堿性、保護(hù)胃粘膜：粘液、堿性、保護(hù)胃粘膜 未分化未分化C C： 內(nèi)分泌內(nèi)分泌C C： 胃竇粘膜有分泌胃泌素胃竇粘膜有分泌胃泌素GCGC、分泌胃泌素、分泌胃泌素、分泌生長(zhǎng)素的分泌生長(zhǎng)素的DCDC。嗜銀。嗜銀C C。 胃的韌帶：肝胃韌帶、胃膈韌帶、胃脾胃的韌帶：肝胃韌帶、胃膈韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶、胃胰韌帶、胃左韌帶、胃結(jié)腸韌帶、胃胰韌帶、胃左A A在其內(nèi)。在其內(nèi)。第3頁(yè)/共87頁(yè) 胃的血管：胃的血管： 腹腔腹腔A A 胃左胃左A A 小彎弓小彎弓 肝固有肝固有A

3、 A 胃右胃右A A 胃胃1212指腸指腸A A 胃網(wǎng)膜右胃網(wǎng)膜右A A 大彎弓，無(wú)血大彎弓，無(wú)血管區(qū)管區(qū) 脾脾A A 胃網(wǎng)膜左胃網(wǎng)膜左A A 脾脾A A 胃后胃后A A（1-21-2支）支） 脾脾A A分支分支 胃短胃短A A第4頁(yè)/共87頁(yè)胃胃V V： 與與A A伴行：胃左伴行：胃左V V（冠狀（冠狀V V）脾脾V V 胃右胃右V V門門V V 胃短胃短V V 脾脾V V 胃網(wǎng)膜左胃網(wǎng)膜左V V 胃網(wǎng)膜右胃網(wǎng)膜右V V腸系膜上腸系膜上V V第5頁(yè)/共87頁(yè)（三）胃的淋巴引流（三）胃的淋巴引流 沿沿A A及其分支，沿及其分支，沿A A血流方向走行，根部血流方向走行，根部集中。集中。 分為四群

4、：分為四群： 胃小彎上部淋胃小彎上部淋腹腔淋巴結(jié)群腹腔淋巴結(jié)群 胃小彎下部淋胃小彎下部淋幽門上淋巴結(jié)群幽門上淋巴結(jié)群 胃大彎右側(cè)淋胃大彎右側(cè)淋幽門下淋巴結(jié)群幽門下淋巴結(jié)群 胃大彎左側(cè)淋胃大彎左側(cè)淋胰脾淋巴結(jié)群胰脾淋巴結(jié)群 胃粘膜下淋巴管網(wǎng)最為豐富，并經(jīng)賁門胃粘膜下淋巴管網(wǎng)最為豐富，并經(jīng)賁門與食管經(jīng)幽門與與食管經(jīng)幽門與1212指腸交通，胃壁內(nèi)擴(kuò)散，指腸交通，胃壁內(nèi)擴(kuò)散，侵及食管及侵及食管及1212指腸。指腸。第6頁(yè)/共87頁(yè)（四）胃的（四）胃的N N 交感交感N N來(lái)自腹腔來(lái)自腹腔N N抑胃酸與運(yùn)動(dòng)抑胃酸與運(yùn)動(dòng) 副交感副交感N N左右迷左右迷N N促胃分泌與運(yùn)動(dòng)促胃分泌與運(yùn)動(dòng) 左迷走左迷走N N

5、：肝支：肝支 胃支（前）胃支（前） 胃竇胃竇“鴉爪鴉爪” 右迷走右迷走N N：腹腔支：腹腔支 胃后支胃后支第7頁(yè)/共87頁(yè)胃的生理：胃的生理：（一）運(yùn)動(dòng)：（一）運(yùn)動(dòng)： 近端慢縮：輔助力近端慢縮：輔助力 遠(yuǎn)端蠕動(dòng)：遠(yuǎn)端蠕動(dòng)：“饑餓收縮饑餓收縮” 過(guò)去過(guò)去 幽門活動(dòng)：幽門活動(dòng)：“關(guān)、開關(guān)、開”防倒流防倒流 1212指腸指腸“幽門幽門”胃內(nèi)壓力差胃內(nèi)壓力差, ,一致性一致性 胃腸激素對(duì)胃排空調(diào)節(jié)，神經(jīng)體液因素，胃腸激素對(duì)胃排空調(diào)節(jié)，神經(jīng)體液因素，調(diào)控，胃腸激素（內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌、肽能調(diào)控，胃腸激素（內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌、肽能N N遞質(zhì)）。遞質(zhì)）。 N N調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)： 容性舒張容性舒張迷迷N N內(nèi)臟內(nèi)

6、臟N N 交感交感N N膽堿能膽堿能N N元釋放遞質(zhì)作用于平滑肌元釋放遞質(zhì)作用于平滑肌C C抑制胃運(yùn)動(dòng)。抑制胃運(yùn)動(dòng)。第8頁(yè)/共87頁(yè)（二）分泌（二）分泌 1 1、自然分泌：不受食物刺激的基礎(chǔ)胃液、自然分泌：不受食物刺激的基礎(chǔ)胃液分泌，量小。分泌，量小。 2 2、刺激分泌：時(shí)短、餐后量、刺激分泌：時(shí)短、餐后量20-30%20-30%。 迷走相（頭相）：時(shí)短、餐后量迷走相（頭相）：時(shí)短、餐后量20-30%20-30%，食食視視大腦大腦N N中樞興奮迷走中樞興奮迷走N N直接作用于：壁、直接作用于：壁、主、粘液主、粘液C C、分泌、分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液。胃酸、胃蛋白酶原和粘液。迷走迷走N NG

7、CGC分泌胃泌素分泌胃泌素壁壁C C泌酸。泌酸。第9頁(yè)/共87頁(yè) 胃相：胃相： 食進(jìn)胃后分泌食進(jìn)胃后分泌，物理容量，物理容量 胃酸分胃酸分泌泌 食物化學(xué)成分食物化學(xué)成分 當(dāng)竇部當(dāng)竇部PPH=1.5PPH=1.5時(shí)，胃泌素停止分泌時(shí)，胃泌素停止分泌（1212指指 腸潰瘍時(shí)這種反饋機(jī)制缺陷）。腸潰瘍時(shí)這種反饋機(jī)制缺陷）。 腸相：腸相： 食進(jìn)小腸后引起的胃酸分泌：占食進(jìn)小腸后引起的胃酸分泌：占5-10%5-10% 食在小腸膨脹，化學(xué)成分刺激，食物排食在小腸膨脹，化學(xué)成分刺激，食物排出近端小腸。出近端小腸。第10頁(yè)/共87頁(yè)三、三、1212指腸的解剖生理：指腸的解剖生理： 球：大部由腹膜遮蓋、活動(dòng)球：

8、大部由腹膜遮蓋、活動(dòng) 降、固定降、固定 后腹膜后腹膜 水：完全固定于腹后壁，腸系膜上水：完全固定于腹后壁，腸系膜上A A、V V 升：且向上行，下行與空接（升：且向上行，下行與空接（TreitzTreitz韌帶）韌帶） 生理：生理： 分泌堿性液：分泌堿性液：第11頁(yè)/共87頁(yè) 含多種消化酶：含多種消化酶： 含含GCGC泌素：泌素： 胰泌素：胰泌素： 促膽素：促膽素： 胃肽：胃肽： 1212指腸血供：指腸血供： 胰胰1212指腸上指腸上A A 吻合支吻合支 胰胰1212指腸下指腸下A A第12頁(yè)/共87頁(yè) 胃胃1212指腸指腸潰瘍潰瘍的外科治療的外科治療 定義：（定義：（gastrodudena

9、l ulcergastrodudenal ulcer）胃）胃1212指腸粘膜局限性圓形橢圓形的全層粘膜缺損指腸粘膜局限性圓形橢圓形的全層粘膜缺損 胃鏡胃鏡 胃酸分泌機(jī)制胃酸分泌機(jī)制 幽門螺桿菌（幽門螺桿菌（helicobacter pylorihelicobacter pylori） “診斷和治療發(fā)生根本改變?cè)\斷和治療發(fā)生根本改變”。第13頁(yè)/共87頁(yè)一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病理性高胃酸分泌（一）病理性高胃酸分泌 1 1、“無(wú)酸則無(wú)潰瘍無(wú)酸則無(wú)潰瘍”，潰瘍史發(fā)生在分，潰瘍史發(fā)生在分泌胃酸粘膜處，接觸胃酸粘膜處。泌胃酸粘膜處，接觸胃酸粘膜處。 2 2、迷走、迷走N N張力，興奮

10、度有關(guān)，增加粘膜損張力，興奮度有關(guān)，增加粘膜損傷，胃腸肽、胃泌素、生長(zhǎng)抑素。傷，胃腸肽、胃泌素、生長(zhǎng)抑素。 3 3、壁細(xì)胞數(shù)增多，壁細(xì)胞對(duì)胃泌素的敏、壁細(xì)胞數(shù)增多，壁細(xì)胞對(duì)胃泌素的敏感性感性。 4 4、潰瘍病人的基礎(chǔ)胃酸與刺激胃酸均高、潰瘍病人的基礎(chǔ)胃酸與刺激胃酸均高于正常人。于正常人。第14頁(yè)/共87頁(yè)（二）幽門螺桿菌的致病作用（二）幽門螺桿菌的致病作用 1 1、胃、胃1212指腸潰瘍病人幽門螺桿菌檢出率指腸潰瘍病人幽門螺桿菌檢出率70%70%和和90%90%。 2 2、目前認(rèn)為其致病原因：、目前認(rèn)為其致病原因： 分泌的尿素酶分泌的尿素酶 蛋白酶蛋白酶 磷脂酶磷脂酶 對(duì)胃粘膜損傷對(duì)胃粘膜損傷

11、 過(guò)氧化物酶過(guò)氧化物酶 介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng) 含有細(xì)胞空泡毒素及毒素相關(guān)蛋白含有細(xì)胞空泡毒素及毒素相關(guān)蛋白 釋放胃泌素的反饋抑制機(jī)制發(fā)生障礙釋放胃泌素的反饋抑制機(jī)制發(fā)生障礙 GCGC胃泌素胃泌素胃酸胃酸 GCGC胃泌胃泌PH3PH 女。女。 2 2、上腹劍下節(jié)律性疼痛、燒灼樣或鈍痛、上腹劍下節(jié)律性疼痛、燒灼樣或鈍痛 疼痛與進(jìn)食密切相關(guān)疼痛與進(jìn)食密切相關(guān) 饑餓疼饑餓疼進(jìn)食后緩進(jìn)食后緩 ，夜間疼，夜間疼基礎(chǔ)胃酸基礎(chǔ)胃酸 服抗酸藥服抗酸藥緩緩 ， 秋、冬季好發(fā)秋、秋、冬季好發(fā)秋、 3 3 壓痛：劍突偏右。壓痛：劍突偏右。 4 4、X X線、纖維胃鏡線、纖維胃鏡 3 3 3

12、 3第18頁(yè)/共87頁(yè)治療：治療： 1 1、外科手術(shù)適應(yīng)證：、外科手術(shù)適應(yīng)證： 嚴(yán)重并發(fā)癥：（絕對(duì)）嚴(yán)重并發(fā)癥：（絕對(duì)） 穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻 內(nèi)科治療無(wú)效的（相對(duì)）內(nèi)科治療無(wú)效的（相對(duì)） A A、潰瘍病史長(zhǎng)、發(fā)作頻、癥狀重、潰瘍病史長(zhǎng)、發(fā)作頻、癥狀重 B B、纖維鏡下潰瘍深大、纖維鏡下潰瘍深大,X,X線較大龕影線較大龕影, ,球部畸球部畸 形形 C C、既往有穿孔、大出血或反復(fù)出血史，潰、既往有穿孔、大出血或反復(fù)出血史，潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)。瘍?nèi)猿驶顒?dòng)。 2 2、手術(shù)治療方法：、手術(shù)治療方法： （1 1）胃大部切除術(shù)）胃大部切除術(shù) （2 2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)）迷走神

13、經(jīng)切斷術(shù)第19頁(yè)/共87頁(yè) 胃潰瘍的外科治療胃潰瘍的外科治療 發(fā)病年齡發(fā)病年齡40-5040-50歲，歲，95%95%胃潰瘍位于胃小彎。胃潰瘍位于胃小彎。其中其中60%60%發(fā)生在距幽門發(fā)生在距幽門6cm6cm以內(nèi)。以內(nèi)。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1 1、胃潰瘍分為四型：、胃潰瘍分為四型： ：角跡附近，多在胃竇部（：角跡附近，多在胃竇部（2cm2cm以內(nèi)）以內(nèi)） ：胃與：胃與1212指腸潰瘍并存，潰瘍發(fā)生在近幽指腸潰瘍并存，潰瘍發(fā)生在近幽門處門處第20頁(yè)/共87頁(yè) ：胃竇區(qū)（系非甾體類抗炎藥長(zhǎng)期使：胃竇區(qū)（系非甾體類抗炎藥長(zhǎng)期使用所致）用所致） ：高位胃潰瘍高位胃潰瘍，較少見，約占胃潰瘍，較少見，

14、約占胃潰瘍總數(shù)的總數(shù)的5%5%，潰瘍多位于胃上部，潰瘍多位于胃上部1/31/3，胃小彎高胃小彎高位距賁門位距賁門4cm4cm內(nèi)內(nèi)。（病人血型多為。（病人血型多為“O O”型，胃型，胃酸分泌低，常為穿透性潰瘍，易出血，再出酸分泌低，常為穿透性潰瘍，易出血，再出血，并發(fā)穿孔。）血，并發(fā)穿孔。）第21頁(yè)/共87頁(yè) 2 2、臨床特點(diǎn)：、臨床特點(diǎn)： （1 1）節(jié)律性不如）節(jié)律性不如1212指腸潰瘍明顯。指腸潰瘍明顯。 （2 2）進(jìn)食痛可止，也可無(wú)用，餐）進(jìn)食痛可止，也可無(wú)用，餐12h12h疼開始。疼開始。 進(jìn)食進(jìn)食痛加重。痛加重。 （3 3）壓痛點(diǎn)，劍突與臍正中線或偏左。）壓痛點(diǎn)，劍突與臍正中線或偏左。

15、 （4 4）經(jīng)內(nèi)科治療后較）經(jīng)內(nèi)科治療后較1212指腸潰瘍易復(fù)發(fā)、出指腸潰瘍易復(fù)發(fā)、出血、血、 穿孔。穿孔。 （5 5）5%5%可發(fā)生癌變。（年齡大，癥狀不典型，可發(fā)生癌變。（年齡大，癥狀不典型，癥狀嚴(yán)重，體重癥狀嚴(yán)重，體重消瘦）消瘦） （6 6）X X線：周圍光滑，整齊龕影，粘膜呈放線：周圍光滑，整齊龕影，粘膜呈放射狀集中，龕影不規(guī)，周圍壁硬，粘膜中斷，惡射狀集中，龕影不規(guī)，周圍壁硬，粘膜中斷，惡潰表現(xiàn)。潰表現(xiàn)。 （7 7）纖維胃鏡：形態(tài)、大小、粘膜、取檢。）纖維胃鏡：形態(tài)、大小、粘膜、取檢。第22頁(yè)/共87頁(yè)治療：治療： 胃潰瘍具以下特點(diǎn)：胃潰瘍具以下特點(diǎn)： 1 1、內(nèi)科治療總的死亡率和并

16、發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)科治療總的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均高于外科治療。均高于外科治療。 2 2、藥物治療效果差，易復(fù)發(fā)，病程長(zhǎng)，、藥物治療效果差，易復(fù)發(fā)，病程長(zhǎng)，易出血、穿孔。易出血、穿孔。 3 3、年齡偏大，一旦發(fā)生并發(fā)癥，死亡率、年齡偏大，一旦發(fā)生并發(fā)癥，死亡率高。高。 4 4、可以癌變。、可以癌變。 5 5、胃潰瘍、潰瘍惡變、潰瘍型癌三者區(qū)、胃潰瘍、潰瘍惡變、潰瘍型癌三者區(qū)分困難，（分困難，（10%10%病人認(rèn)為潰瘍而切出是胃病人認(rèn)為潰瘍而切出是胃CaCa。）。） 因而胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)較因而胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)較1212指腸寬。指腸寬。第23頁(yè)/共87頁(yè)胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證：胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證：

17、 1 1、嚴(yán)格內(nèi)科治療、嚴(yán)格內(nèi)科治療8-12W8-12W，潰瘍不愈。，潰瘍不愈。 2 2、內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，但、內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，但潰瘍復(fù)發(fā)者，特別是潰瘍復(fù)發(fā)者，特別是612612月內(nèi)即復(fù)發(fā)者，說(shuō)明月內(nèi)即復(fù)發(fā)者，說(shuō)明病人是病人是“潰瘍素質(zhì)潰瘍素質(zhì)”。 3 3、發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻，潰瘍穿孔。、發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻，潰瘍穿孔。 4 4、胃、胃1212指腸復(fù)合潰瘍。指腸復(fù)合潰瘍。 5 5、直徑大于、直徑大于2.5cm2.5cm以上巨大潰瘍或疑惡性以上巨大潰瘍或疑惡性者。者。第24頁(yè)/共87頁(yè)手術(shù)方法：手術(shù)方法： 1 1、對(duì)無(wú)并發(fā)癥的胃潰瘍，可采用胃大部切、對(duì)無(wú)并發(fā)癥的胃

18、潰瘍，可采用胃大部切除，胃除，胃1212指腸吻合術(shù)。指腸吻合術(shù)。 2 2、對(duì)合并潰瘍出血、穿孔、幽門梗阻者，、對(duì)合并潰瘍出血、穿孔、幽門梗阻者，采用胃大部切除術(shù)治療并兼顧手術(shù)止血，切除潰采用胃大部切除術(shù)治療并兼顧手術(shù)止血，切除潰瘍或閉合穿孔，解除梗阻。瘍或閉合穿孔，解除梗阻。 3 3、高位胃潰瘍治療的術(shù)式選擇，應(yīng)根據(jù)病、高位胃潰瘍治療的術(shù)式選擇，應(yīng)根據(jù)病人的一般狀況及潰瘍的位置大小，是否穿透等具人的一般狀況及潰瘍的位置大小，是否穿透等具體情況而定，包括潰瘍?cè)趦?nèi)的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，體情況而定，包括潰瘍?cè)趦?nèi)的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，半口胃空腸吻合。半口胃空腸吻合。 潰瘍過(guò)高可行潰瘍曠置的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)

19、。潰瘍過(guò)高可行潰瘍曠置的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。 4 4、對(duì)胃后壁穿透性潰瘍，可沿潰瘍切斷，、對(duì)胃后壁穿透性潰瘍，可沿潰瘍切斷，潰瘍面用碳酸燒灼后曠置于原處，再行胃大部切潰瘍面用碳酸燒灼后曠置于原處，再行胃大部切除術(shù)。除術(shù)。第25頁(yè)/共87頁(yè) 胃胃1212指腸潰瘍急性穿孔指腸潰瘍急性穿孔 急性穿孔（急性穿孔（acute perforation of acute perforation of gastroduodenal ulcergastroduodenal ulcer）是常見并發(fā)癥。）是常見并發(fā)癥。 1212指腸穿孔多在前壁球部。指腸穿孔多在前壁球部。 胃潰瘍穿孔多在小彎。胃潰瘍穿孔多在小彎。第2

20、6頁(yè)/共87頁(yè)病因病理：病因病理： 1 1、胃、胃、1212指腸潰瘍粘膜防御機(jī)制和損傷指腸潰瘍粘膜防御機(jī)制和損傷因子之間相互作用結(jié)果。因子之間相互作用結(jié)果。 反復(fù)發(fā)作與緩解反復(fù)發(fā)作與緩解發(fā)生、發(fā)展愈合交替，發(fā)生、發(fā)展愈合交替，正常結(jié)構(gòu)破壞，壞死組織代替，最終穿透肌正常結(jié)構(gòu)破壞，壞死組織代替，最終穿透肌層，漿膜層形成急性穿孔（前），慢性穿透層，漿膜層形成急性穿孔（前），慢性穿透性潰瘍（后）。性潰瘍（后）。 2 2、幽門螺桿菌關(guān)系密切、幽門螺桿菌關(guān)系密切 3 3、穿孔后、穿孔后化學(xué)性化學(xué)性細(xì)菌性細(xì)菌性中毒性休中毒性休克。克。第27頁(yè)/共87頁(yè)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1 1、有潰瘍病史（、有潰瘍病史（

21、10%10%無(wú)）。無(wú)）。 2 2、穿孔前有潰瘍癥狀加重表現(xiàn)。、穿孔前有潰瘍癥狀加重表現(xiàn)。 3 3、穿孔后主要癥狀；突然發(fā)生腹痛，劇烈、穿孔后主要癥狀；突然發(fā)生腹痛，劇烈、刀割樣或撕裂樣，始于上腹波及全腹。刀割樣或撕裂樣，始于上腹波及全腹。腹膜炎、腹膜炎、板狀腹。板狀腹。 4 4、消化道癥狀、惡心、嘔吐。、消化道癥狀、惡心、嘔吐。 5 5、全腹肌緊張呈木板狀壓痛反跳痛全腹肌緊張呈木板狀壓痛反跳痛，以右，以右上腹明顯。上腹明顯。 6 6、肝濁音界縮小或消失，腸鳴減弱或消失。、肝濁音界縮小或消失，腸鳴減弱或消失。 7 7、X X線膈下有星月狀游離氣體（線膈下有星月狀游離氣體（80%80%）。）。第2

22、8頁(yè)/共87頁(yè)診斷和鑒別診斷：診斷和鑒別診斷： 潰瘍史潰瘍史+ +癥狀癥狀+ +體征。體征。 以下情況診斷困難：以下情況診斷困難： 1 1、既往無(wú)典型潰瘍病史。、既往無(wú)典型潰瘍病史。 2 2、老年、小兒癥狀敘不清，癥狀不典型。、老年、小兒癥狀敘不清，癥狀不典型。 3 3、空腹發(fā)病，且穿孔小，漏出物少。、空腹發(fā)病，且穿孔小，漏出物少。 4 4、后壁潰瘍的小穿孔，漏出與進(jìn)入小網(wǎng)膜、后壁潰瘍的小穿孔，漏出與進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。囊。 5 5、身體虛弱。、身體虛弱。 6 6、肥胖。、肥胖。 7 7、起病后使用了止痛劑。、起病后使用了止痛劑。 8 8、X X線無(wú)膈下游離氣體。線無(wú)膈下游離氣體。第29頁(yè)/共87頁(yè)

23、鑒別診斷：鑒別診斷： 1 1、急性胰腺炎、急性胰腺炎: :左上腹腰背放散左上腹腰背放散, ,血淀粗血淀粗酶酶。 2 2、急性膽囊炎：、急性膽囊炎： 3 3、急性闌尾炎：、急性闌尾炎：治療：治療： 1 1、非手術(shù)治療：、非手術(shù)治療： 年輕，病史短，空腹，癥狀體征輕，年輕，病史短，空腹，癥狀體征輕，68h68h觀察，癥狀加重及時(shí)手術(shù)。觀察，癥狀加重及時(shí)手術(shù)。 胃腸減壓、輸液及抗生素，治愈后應(yīng)胃鏡胃腸減壓、輸液及抗生素，治愈后應(yīng)胃鏡檢查。檢查。第30頁(yè)/共87頁(yè) 2 2、手術(shù)治療：、手術(shù)治療： （1 1）單純修補(bǔ)縫合術(shù)：手術(shù)短，操作簡(jiǎn)）單純修補(bǔ)縫合術(shù)：手術(shù)短，操作簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)小，單，危險(xiǎn)小，2/32/

24、3病人因潰瘍需行二次手術(shù)。病人因潰瘍需行二次手術(shù)。 （2 2）徹底性手術(shù)（穿孔）徹底性手術(shù)（穿孔 潰瘍一次治療）潰瘍一次治療） 術(shù)式：術(shù)式：A A、胃大部切除術(shù)。、胃大部切除術(shù)。 B B、迷走、迷走N N切切+ +胃竇切。穿孔縫合胃竇切。穿孔縫合+ +迷迷切切+ + 胃空腸吻合術(shù)，高選迷胃空腸吻合術(shù)，高選迷N N切斷術(shù)。切斷術(shù)。 （1212指腸潰瘍）指腸潰瘍） C C、電視腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。、電視腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。 術(shù)前休克術(shù)前休克 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 穿孔時(shí)間穿孔時(shí)間 嚴(yán)重疾病嚴(yán)重疾病 無(wú)三危險(xiǎn)死亡率無(wú)三危險(xiǎn)死亡率0.4%0.4%。第31頁(yè)/共87頁(yè) 胃胃1212指腸潰瘍大出血指腸潰瘍大出血 嘔血、黑

25、便（柏油樣便），嘔血、黑便（柏油樣便），BPBP，PP。 5-10%5-10%的胃的胃1212指腸潰瘍出血經(jīng)非手術(shù)不能止指腸潰瘍出血經(jīng)非手術(shù)不能止血。血。病因病理：病因病理： 1 1、胃潰瘍（、胃潰瘍（Gastric ulcerGastric ulcer）動(dòng)脈出血多：）動(dòng)脈出血多：左、右左、右A A分支側(cè)壁被潰瘍侵蝕而破裂出血。分支側(cè)壁被潰瘍侵蝕而破裂出血。 2 2、十二指腸潰瘍（、十二指腸潰瘍（duodend ulcerduodend ulcer）: :胃胃1212指腸上指腸上A A，胰，胰1212指腸上指腸上A A。第32頁(yè)/共87頁(yè) 3 3、胃十二指腸潰瘍（、胃十二指腸潰瘍（Gasteo

26、duodend Gasteoduodend ulcerulcer）：）：A A出血，肝血流量出血，肝血流量，OO，出血性休，出血性休克克。 4 4、BPBP血流緩凝塊止血，胃血流緩凝塊止血，胃1212指腸內(nèi)容物，指腸內(nèi)容物，不斷蠕動(dòng)，再次出血。不斷蠕動(dòng)，再次出血。 5 5、幽門螺桿菌關(guān)系密切。、幽門螺桿菌關(guān)系密切。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1 1、大嘔血，解柏油樣便，呈鮮紅。、大嘔血，解柏油樣便，呈鮮紅。 2 2、病史。、病史。 3 3、嚴(yán)重時(shí)出血休克狀，、嚴(yán)重時(shí)出血休克狀，PP、BPBP、暈覺。、暈覺。 4 4、紅、紅C C壓跡壓跡30%48h48h陽(yáng)性率陽(yáng)性率。第34頁(yè)/共87頁(yè)治療：治療：

27、1 1、非手術(shù)治療（大部分可治愈）、非手術(shù)治療（大部分可治愈） （1 1）補(bǔ)充血容量）補(bǔ)充血容量 （2 2）給）給O O2 2鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜，H H2 2受體拮抗劑及生長(zhǎng)抑受體拮抗劑及生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用。素的應(yīng)用。 （3 3）急診纖維胃鏡診斷與止血。）急診纖維胃鏡診斷與止血。 2 2、手術(shù)治療：、手術(shù)治療： （1 1）指征：）指征： 嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)休克，多為難止嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)休克，多為難止較大較大 血管破裂。血管破裂。 6-8h6-8h內(nèi)輸血內(nèi)輸血600-800ml600-800ml，P P、BPBP不能好不能好轉(zhuǎn)，或轉(zhuǎn)，或24h24h內(nèi)輸血內(nèi)輸血1000ml1000ml以上才能維持血壓和以上

28、才能維持血壓和紅細(xì)胞比容者。紅細(xì)胞比容者。第35頁(yè)/共87頁(yè) 不久前出現(xiàn)類似大出血。不久前出現(xiàn)類似大出血。 正在接受內(nèi)科藥物治療。正在接受內(nèi)科藥物治療。 年齡年齡6060歲。歲。 合并穿孔或幽門梗阻。合并穿孔或幽門梗阻。 （2 2）急診手術(shù)（宜在出血）急診手術(shù)（宜在出血48h48h內(nèi)進(jìn)行）內(nèi)進(jìn)行） 潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。 1212指腸后壁指腸后壁穿透性潰瘍穿透性潰瘍（penetrating penetrating ulcerulcer）應(yīng)行曠置：切開）應(yīng)行曠置：切開1212指腸前壁，貫穿縫合出指腸前壁，貫穿縫合出血?jiǎng)用}，關(guān)閉血?jiǎng)用}，關(guān)閉1212指腸殘端，縫合胃指腸殘端

29、，縫合胃1212指腸指腸A+A+胰胰1212指腸上指腸上A A。 止血后迷走止血后迷走N N干切斷干切斷+ +胃竇切除或幽門成形胃竇切除或幽門成形術(shù)。術(shù)。第36頁(yè)/共87頁(yè) 胃胃1212指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 幽門梗阻（幽門梗阻（poloric obstructionpoloric obstruction）：幽）：幽門管、幽門部、門管、幽門部、1212指腸潰瘍瘢痕狹窄合并幽門指腸潰瘍瘢痕狹窄合并幽門痙攣性水腫。痙攣性水腫。病理：幽門梗阻有三種病理：幽門梗阻有三種 痙攣性痙攣性 炎癥性炎癥性 瘢痕性瘢痕性部分部分完全性完全性第37頁(yè)/共87頁(yè)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 置胃管有大

30、量酸臭胃液，腹痛、腹脹。置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹脹。 嘔吐，隔日食嘔吐，隔日食完全，無(wú)膽汁完全，無(wú)膽汁 有膽汁有膽汁不完全不完全 腹部、胃型腹部、胃型 消耗：脫水、營(yíng)養(yǎng)不良。消耗：脫水、營(yíng)養(yǎng)不良。診斷：診斷： X X線：見胃擴(kuò)大，張力低，胃潴留（線：見胃擴(kuò)大，張力低，胃潴留（6h 1/46h 1/4，瘢痕性梗阻瘢痕性梗阻24h24h仍有殘留）。仍有殘留）。 鑒別：胃癌，鑒別：胃癌，1212指腸球部以下梗阻，腫瘤、指腸球部以下梗阻，腫瘤、瘀滯。瘀滯。治療：治療： 瘢痕性梗阻應(yīng)予手術(shù)治療，單純性痙攣性或瘢痕性梗阻應(yīng)予手術(shù)治療，單純性痙攣性或炎癥性水腫幽門梗阻可予以非手術(shù)治療。炎癥性水腫幽門梗

31、阻可予以非手術(shù)治療。第38頁(yè)/共87頁(yè) 手手 術(shù)術(shù) 方方 式式一、胃切除術(shù)一、胃切除術(shù) 全胃切除術(shù)全胃切除術(shù) 近端胃切除術(shù)近端胃切除術(shù) 遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（胃大部切除術(shù)）遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（胃大部切除術(shù)） 范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)2/33/42/33/4，胃體遠(yuǎn)側(cè)部分，胃體遠(yuǎn)側(cè)部分，胃竇部、幽門部和胃竇部、幽門部和1212指腸球部近側(cè)。指腸球部近側(cè)。第39頁(yè)/共87頁(yè)理由：理由： 切除胃竇部，消除了胃泌素引起的切除胃竇部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。（胃相）胃酸分泌。 切除胃體大部，減少了分泌酸、胃蛋切除胃體大部，減少了分泌酸、胃蛋白酶的壁白酶的壁C C、主、主C C數(shù)，阻斷了胃相胃酸分泌，數(shù)，阻

32、斷了胃相胃酸分泌，頭相胃酸分泌的靶器官頭相胃酸分泌的靶器官。 切除了潰瘍的好發(fā)部位。切除了潰瘍的好發(fā)部位。 切除了潰瘍本身。切除了潰瘍本身。第40頁(yè)/共87頁(yè)重建方式：重建方式： BillrothBillroth：胃：胃1212指腸吻合術(shù)。指腸吻合術(shù)。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1 1、接近正常生理狀態(tài)、接近正常生理狀態(tài) 2 2、胃腸紊亂并發(fā)癥少、胃腸紊亂并發(fā)癥少 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：1 1、1212指腸潰瘍較大指腸潰瘍較大, ,炎癥、水炎癥、水腫腫 行行B BI I難。難。 2 2、胃切除范圍受限、胃切除范圍受限 多用于胃潰瘍。多用于胃潰瘍。 BillrothBillroth：胃大部切除胃空腸吻合術(shù)：胃大部切除胃

33、空腸吻合術(shù)（結(jié)腸前、結(jié)腸后）。（結(jié)腸前、結(jié)腸后）。第41頁(yè)/共87頁(yè) 方法方法：切除胃遠(yuǎn)端，縫閉：切除胃遠(yuǎn)端，縫閉1212指腸殘端，殘指腸殘端，殘胃與上端空腔吻合。胃與上端空腔吻合。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1 1、胃切除較多、胃切除較多 2 2、吻合也不致張力過(guò)大、吻合也不致張力過(guò)大 3 3、潰瘍復(fù)發(fā)低、潰瘍復(fù)發(fā)低 4 4、1212指腸潰瘍較大亦可行曠置術(shù)指腸潰瘍較大亦可行曠置術(shù) 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：1 1、術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥較、術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥較BIBI多多 2 2、生理擾亂大、生理擾亂大 （Roux-en-yRoux-en-y）胃空腸吻合術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，）胃空腸吻合術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，較少用，具有術(shù)后減少，膽胰通

34、過(guò)殘胃的優(yōu)點(diǎn)。較少用，具有術(shù)后減少，膽胰通過(guò)殘胃的優(yōu)點(diǎn)。第42頁(yè)/共87頁(yè)胃切除胃腸重建的基本要求：胃切除胃腸重建的基本要求： 1 1、范圍：左、范圍：左A A第第1 1分支右與胃網(wǎng)膜左第分支右與胃網(wǎng)膜左第1 1垂直支分支左垂直支分支左60%60%（2/32/3、3/43/4、4/54/5）。）。 2 2、胃潰瘍病灶應(yīng)切除，、胃潰瘍病灶應(yīng)切除，1212指腸潰瘍病灶指腸潰瘍病灶不易切時(shí)行曠置，行胃竇部粘膜剔除。不易切時(shí)行曠置，行胃竇部粘膜剔除。 3 3、吻合口、吻合口、2 2指寬，指寬，3cm3cm為宜。為宜。 4 4、近端空腸長(zhǎng)度，距屈氏（、近端空腸長(zhǎng)度，距屈氏（TreitzTreitz），）

35、，結(jié)腸前結(jié)腸前8-10cm8-10cm，結(jié)腸后，結(jié)腸后68cm68cm。 5 5、吻合口與結(jié)腸關(guān)系：結(jié)前、結(jié)后。、吻合口與結(jié)腸關(guān)系：結(jié)前、結(jié)后。 6 6、近端空腸段與胃大小彎關(guān)系、近端空腸段與胃大小彎關(guān)系“近高于近高于遠(yuǎn)遠(yuǎn)”。第43頁(yè)/共87頁(yè)二、胃迷走二、胃迷走N N切斷術(shù)：切斷術(shù)： DragstedtDragstedt于于4040年代提出。年代提出。 頭相頭相胃酸分泌胃酸分泌基礎(chǔ)胃酸中無(wú)游離酸基礎(chǔ)胃酸中無(wú)游離酸要求要求 迷走迷走N N引起的引起的胃泌素分泌胃泌素分泌被消除被消除 阻斷了胃相阻斷了胃相胃酸分泌胃酸分泌 完全消除神經(jīng)性胃酸分泌來(lái)達(dá)到治療完全消除神經(jīng)性胃酸分泌來(lái)達(dá)到治療1212指

36、指腸潰瘍腸潰瘍。 夜間高酸現(xiàn)象不復(fù)存在（減少夜間高酸現(xiàn)象不復(fù)存在（減少80-90%80-90%） 基礎(chǔ)胃酸中不出現(xiàn)游離酸基礎(chǔ)胃酸中不出現(xiàn)游離酸 組織胺組織胺testtest最大胃酸分泌量較術(shù)前少最大胃酸分泌量較術(shù)前少70-70-80%80%。第44頁(yè)/共87頁(yè) 胰島素胰島素testtest判斷迷判斷迷N N是否完全切斷：胰島素是否完全切斷：胰島素0.2/kg H 0.2/kg H 血糖降至血糖降至2.8mmol/L2.8mmol/L以下，刺激引起以下，刺激引起迷迷N N引起胃酸分泌。引起胃酸分泌。 反應(yīng)消失，基礎(chǔ)胃酸反應(yīng)消失，基礎(chǔ)胃酸2mmol/H2mmol/H 完全切斷完全切斷 1mmol/

37、H1mmol/H 迷走迷走N N切斷術(shù)有三種類型：切斷術(shù)有三種類型： 1 1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：食管裂孔水平切斷、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：食管裂孔水平切斷、左右迷走干（全腹腔）。左右迷走干（全腹腔）。 2 2、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：肝支以下切斷、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：肝支以下切斷（全胃）。（全胃）。 3 3、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：胃近端迷走、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)、壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)（胃底體分神經(jīng)切斷術(shù)、壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)（胃底體分支）。支）。第45頁(yè)/共87頁(yè)三、手術(shù)方式選擇三、手術(shù)方式選擇 胃潰瘍應(yīng)以胃大部切除，胃潰瘍應(yīng)以胃大部切除，BB首選首選 1212指腸潰瘍指腸

38、潰瘍 BB 迷走神經(jīng)切斷術(shù)應(yīng)選擇高酸迷走神經(jīng)切斷術(shù)應(yīng)選擇高酸1212指腸潰瘍病人。指腸潰瘍病人。第46頁(yè)/共87頁(yè)手術(shù)效果的評(píng)定：手術(shù)效果的評(píng)定： VisickVisick：優(yōu)：優(yōu) 無(wú)任何癥狀，營(yíng)養(yǎng)良好。無(wú)任何癥狀，營(yíng)養(yǎng)良好。 ：屬良：屬良 偶有輕微不適及上腹偶有輕微不適及上腹飽脹，飽脹， 腹瀉或有輕度傾倒綜腹瀉或有輕度傾倒綜合癥，合癥， 調(diào)整飲食能控制。調(diào)整飲食能控制。 ：屬中：屬中 輕中傾倒綜合征，反輕中傾倒綜合征，反流性流性 胃炎，用藥物調(diào)理可胃炎，用藥物調(diào)理可堅(jiān)持堅(jiān)持 工作，正常生活。工作，正常生活。 ：差：差 中中重傾倒綜合征，明重傾倒綜合征，明顯顯 發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，不發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)

39、，不能工能工 作，不能正常生活多作，不能正常生活多需再需再 次手術(shù)。次手術(shù)。 VisickVisick對(duì)迷切應(yīng)根據(jù)胃鏡。對(duì)迷切應(yīng)根據(jù)胃鏡。第47頁(yè)/共87頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)癥：（一）胃切除術(shù)后并發(fā)癥（一）胃切除術(shù)后并發(fā)癥 1 1、術(shù)后出血、術(shù)后出血 24h24h內(nèi)內(nèi)300ml500ml/h500ml/h應(yīng)手術(shù)止血。應(yīng)手術(shù)止血。第48頁(yè)/共87頁(yè) 、十二指腸殘端破裂：、十二指腸殘端破裂： 原因：原因： 十二指腸潰瘍切除困難，強(qiáng)行切除（未十二指腸潰瘍切除困難，強(qiáng)行切除（未行曠置），游離磁多血運(yùn)血供障礙。行曠置），游離磁多血運(yùn)血供障礙。 輸入端梗阻輸入端梗阻 癥狀：劇烈腹痛、腹膜炎癥狀：劇烈腹痛

40、、腹膜炎 處理：應(yīng)手術(shù)早處理：應(yīng)手術(shù)早2448h,2448h,手術(shù)手術(shù)重縫或引重縫或引流流48h48h手術(shù)殘端放手術(shù)殘端放T T管管+ +腹腔引流腹腔引流+ +空腸造口，營(yíng)空腸造口，營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)。養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)。第49頁(yè)/共87頁(yè) 3 3、胃腸吻合口破裂或瘺、胃腸吻合口破裂或瘺 原因：原因： 吻合口張力過(guò)大或吻合口縫合不當(dāng)。吻合口張力過(guò)大或吻合口縫合不當(dāng)。 愈合能力差（嚴(yán)重貧血、代蛋白、組愈合能力差（嚴(yán)重貧血、代蛋白、組織不腫）。織不腫）。 處理：處理： 早早出現(xiàn)腹膜炎出現(xiàn)腹膜炎手術(shù)修補(bǔ)手術(shù)修補(bǔ) 晚晚形成局限性膿腫形成局限性膿腫手術(shù)引流手術(shù)引流 有效胃腸減壓有效胃腸減壓+ +全身支持。全身支持

41、。第50頁(yè)/共87頁(yè) 4 4、術(shù)后嘔吐、術(shù)后嘔吐 （1 1）殘胃蠕動(dòng)無(wú)力（胃排空延緩）殘胃蠕動(dòng)無(wú)力（胃排空延緩） 原因：原因： 含膽汁十二指腸液進(jìn)入胃、干擾殘胃含膽汁十二指腸液進(jìn)入胃、干擾殘胃功能功能 輸出段空腸麻痹，功能紊亂輸出段空腸麻痹，功能紊亂 變態(tài)反應(yīng)有關(guān)變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 癥狀：拔胃管后進(jìn)食或進(jìn)食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)癥狀：拔胃管后進(jìn)食或進(jìn)食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹飽脹，嘔吐食膽汗。上腹飽脹，嘔吐食膽汗。 診斷：排除機(jī)械性梗阻，診斷：排除機(jī)械性梗阻，X X線殘胃無(wú)張力。線殘胃無(wú)張力。 處理：處理： 禁食、減壓、洗胃、支持、水電介質(zhì)禁食、減壓、洗胃、支持、水電介質(zhì)平衡。平衡。 胃復(fù)安、馬叮啉、西沙比利胃復(fù)安、馬叮

42、啉、西沙比利第51頁(yè)/共87頁(yè) （2 2）術(shù)后梗阻）術(shù)后梗阻 輸入段梗阻輸入段梗阻 A A、急性完全梗阻：、急性完全梗阻： 原因：腸段扭曲，系膜過(guò)緊，輸入過(guò)長(zhǎng)，內(nèi)疝。原因：腸段扭曲，系膜過(guò)緊，輸入過(guò)長(zhǎng)，內(nèi)疝。條帶壓迫，閉襻性梗阻。條帶壓迫，閉襻性梗阻。 癥狀：突發(fā)腹痛劇烈，頻繁嘔吐，量少不含膽癥狀：突發(fā)腹痛劇烈，頻繁嘔吐，量少不含膽汁，上腹壓痛，甚至可及包塊。汁，上腹壓痛，甚至可及包塊。 處理：手術(shù)，解除梗阻處理：手術(shù)，解除梗阻 B B、慢性不完全梗阻、慢性不完全梗阻 原因：輸入對(duì)小彎，過(guò)短成角，過(guò)長(zhǎng)扭曲。原因：輸入對(duì)小彎，過(guò)短成角，過(guò)長(zhǎng)扭曲。 癥狀：進(jìn)食后癥狀：進(jìn)食后3030，上腹突然劇痛或

43、絞痛，上腹突然劇痛或絞痛噴噴射狀嘔吐，大量不含食物的膽汁射狀嘔吐，大量不含食物的膽汁癥狀消失（輸入段癥狀消失（輸入段綜合征）。綜合征）。 處理：非手術(shù)不緩，手術(shù)行側(cè)側(cè)吻合或處理：非手術(shù)不緩，手術(shù)行側(cè)側(cè)吻合或Roux-yRoux-y型吻合。型吻合。第52頁(yè)/共87頁(yè)第53頁(yè)/共87頁(yè) 吻合口機(jī)械性梗阻吻合口機(jī)械性梗阻 吻合口過(guò)小吻合口過(guò)小 內(nèi)翻過(guò)多內(nèi)翻過(guò)多 輸出段腸段逆行套疊堵塞吻合口輸出段腸段逆行套疊堵塞吻合口 輸出段梗阻輸出段梗阻 原因：粘連，大網(wǎng)膜水保或壞死，炎性塊原因：粘連，大網(wǎng)膜水保或壞死，炎性塊壓迫結(jié)腸后系膜裂孔未關(guān)閉好。壓迫結(jié)腸后系膜裂孔未關(guān)閉好。 癥狀：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。

44、癥狀：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。 處理：手術(shù)處理：手術(shù)第54頁(yè)/共87頁(yè)第55頁(yè)/共87頁(yè) 5 5、傾倒綜合癥、傾倒綜合癥 早期傾倒綜合征：進(jìn)食早期傾倒綜合征：進(jìn)食3030內(nèi)發(fā)生（排空過(guò)內(nèi)發(fā)生（排空過(guò)快）。快）。 原因：原因：1 1、食物過(guò)快進(jìn)入空腸上段、食物過(guò)快進(jìn)入空腸上段 2 2、未經(jīng)胃液混合稀釋呈高滲、未經(jīng)胃液混合稀釋呈高滲 3 3、吻合口過(guò)大、吻合口過(guò)大 癥狀：癥狀：1 1、心血管方面，頭暈、大汗、面色蒼、心血管方面，頭暈、大汗、面色蒼白白 PRPR 2 2、胃腸道上腹飽脹、腹瀉、胃腸道上腹飽脹、腹瀉 治療：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，治療：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，

45、較干食物，進(jìn)食后平臥。較干食物，進(jìn)食后平臥。第56頁(yè)/共87頁(yè) 晚：遲發(fā)性傾倒綜合征，過(guò)去稱低血糖晚：遲發(fā)性傾倒綜合征，過(guò)去稱低血糖綜合征，進(jìn)餐后綜合征，進(jìn)餐后2-4h2-4h，心血管舒張的癥狀，心血管舒張的癥狀虛脫。虛脫。 原因：失去胃竇、幽門，糖過(guò)快進(jìn)入空原因：失去胃竇、幽門，糖過(guò)快進(jìn)入空腸腸高血糖素大量釋放并被大量吸收高血糖素大量釋放并被大量吸收血糖血糖空腸上段高滲物質(zhì)空腸上段高滲物質(zhì) 刺激胰島刺激胰島細(xì)胞釋放大量胰島素，血細(xì)胞釋放大量胰島素，血糖降低而發(fā)生。糖降低而發(fā)生。 治療：控制飲食。治療：控制飲食。第57頁(yè)/共87頁(yè) 6 6、堿性反流性胃炎：見、堿性反流性胃炎：見BB 原因：胃大

46、切后原因：胃大切后1212年后，胰液膽汁反流入年后，胰液膽汁反流入胃，膽鹽，卵磷脂破壞胃粘膜屏障，胃，膽鹽，卵磷脂破壞胃粘膜屏障，H H+ +逆向轉(zhuǎn)移，逆向轉(zhuǎn)移，組織胺釋放，粘膜水腫、充血、糜爛、出血。組織胺釋放，粘膜水腫、充血、糜爛、出血。 癥狀：癥狀：1 1、上腹部胸骨后持續(xù)燒灼痛。進(jìn)食、上腹部胸骨后持續(xù)燒灼痛。進(jìn)食后加后加 重，制酸劑治療無(wú)效。重，制酸劑治療無(wú)效。 2 2、嘔吐為膽汁，嘔后不輕。、嘔吐為膽汁，嘔后不輕。 3 3、體重減輕，或貧血。、體重減輕，或貧血。 4 4、胃液中無(wú)游離酸。、胃液中無(wú)游離酸。 5 5、纖維鏡檢，粘膜充血，水腫、糜、纖維鏡檢，粘膜充血，水腫、糜爛、爛、 易

47、出血，活檢為萎縮性胃炎。易出血，活檢為萎縮性胃炎。 治療：輕治療：輕抗抗H H2 2受體拮抗，考來(lái)烯胺（消膽受體拮抗，考來(lái)烯胺（消膽胺）胺） 重重手術(shù)手術(shù)BB改為改為Roux-yRoux-y吻合加迷吻合加迷走神走神 經(jīng)干切除。經(jīng)干切除。第58頁(yè)/共87頁(yè) 7 7、吻合口潰瘍：、吻合口潰瘍： 原因：胃切除不足，輸入空腸過(guò)長(zhǎng)，胃竇粘原因：胃切除不足，輸入空腸過(guò)長(zhǎng)，胃竇粘膜殘留。膜殘留。 癥狀：術(shù)后癥狀：術(shù)后2 2年內(nèi)，潰瘍癥狀出現(xiàn)（年內(nèi)，潰瘍癥狀出現(xiàn)（1212指指腸），多出現(xiàn)輸出端后壁，纖維胃鏡確診。腸），多出現(xiàn)輸出端后壁，纖維胃鏡確診。 治療：手術(shù)胃次全治療：手術(shù)胃次全+ +迷神經(jīng)干切斷。迷神經(jīng)

48、干切斷。8 8、營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：、營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥： 原因：原因：A A，小胃綜合征，傾倒綜合癥，排空，小胃綜合征，傾倒綜合癥，排空快，快， 吸收功能不足。吸收功能不足。 體重減輕體重減輕 貧血貧血 腹瀉、脂肪瀉腹瀉、脂肪瀉 骨病、骨病、VitDVitD第59頁(yè)/共87頁(yè) 9 9、殘胃癌、殘胃癌 胃胃1212指腸潰瘍行胃大部切除術(shù)后五年以上指腸潰瘍行胃大部切除術(shù)后五年以上殘胃發(fā)生的癌。殘胃發(fā)生的癌。 20-2520-25年多見年多見 低酸低酸 膽汁反流膽汁反流 細(xì)菌流入殘胃細(xì)菌流入殘胃 慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎 治療：手術(shù)治療：手術(shù)第60頁(yè)/共87頁(yè)（二）迷走（二）迷走N N切斷術(shù)后并發(fā)癥：切斷

49、術(shù)后并發(fā)癥： 1 1、吞咽困難。、吞咽困難。 原因：原因： 術(shù)中食管下段剝離術(shù)中食管下段剝離食管局部水腫食管局部水腫(2W(2W內(nèi)內(nèi)) ) 進(jìn)入食管支迷進(jìn)入食管支迷N N誤切，痙攣狹窄誤切，痙攣狹窄擴(kuò)張。擴(kuò)張。 2 2、胃小彎缺血壞死（、胃小彎缺血壞死（20%20%） 原因：胃小彎前后原因：胃小彎前后1-2cm1-2cm內(nèi)狹窄長(zhǎng)區(qū)內(nèi)胃粘內(nèi)狹窄長(zhǎng)區(qū)內(nèi)胃粘膜膜 下層不形成血管叢。下層不形成血管叢。 剝結(jié)扎切官局部血運(yùn)較深。剝結(jié)扎切官局部血運(yùn)較深。 癥狀：輕潰瘍（癥狀：輕潰瘍（20%20%） 重全層壞死穿孔重全層壞死穿孔 3 3、腹瀉：、腹瀉：1/31/3病人出現(xiàn)便次增多，與膽酸代病人出現(xiàn)便次增多，

50、與膽酸代謝改變有關(guān)。謝改變有關(guān)。第61頁(yè)/共87頁(yè) 胃胃 腫腫 瘤瘤 胃癌（胃癌（Carcinoma of stomachCarcinoma of stomach）：在）：在全身惡性腫瘤中占第第一位（農(nóng)村）年死亡全身惡性腫瘤中占第第一位（農(nóng)村）年死亡25.21/1025.21/10萬(wàn)。萬(wàn)。第62頁(yè)/共87頁(yè)病因：病因：（一）胃的良性慢性疾病（一）胃的良性慢性疾病 1 1、胃潰瘍：其癌變率為、胃潰瘍：其癌變率為5%5%左右，與癌性左右，與癌性潰瘍不易區(qū)分，易誤診。潰瘍不易區(qū)分，易誤診。 2 2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌變率為、胃息肉：腺瘤性息肉，癌變率為10%10%，直徑超過(guò)直徑超過(guò)2cm2cm。 3 3、萎縮性胃炎：常伴有、萎縮性胃炎：常伴有腸上皮化生腸上皮化生，并，并可出現(xiàn)可出現(xiàn)非典型增生非典型增生，可發(fā)生，可發(fā)生癌變癌變。 4 4、胃切除術(shù)后殘胃：殘胃粘膜炎性改變，、胃切除術(shù)后殘胃：殘胃粘膜炎性改變，術(shù)后術(shù)后5-205-20年有殘胃癌發(fā)生的可能，年有殘胃癌發(fā)生的可能，20-2520-25年多年多見。見。第63頁(yè)/共87頁(yè)（二）胃粘膜上皮異型性增生（二）胃粘膜上皮異型性增生 慢性炎癥慢性炎癥粘膜上皮增生粘膜上皮增生異型性增生，重異型性增生，重度度75-80%75-8