1、胸椎間盤突出癥手術治療進展【關鍵詞】胸椎間盤突出胸椎間盤突出癥在臨床上比較少見，其發病率每年不足百萬分之一1，在所有椎間盤突出癥中約占025%075%2),近年來，隨著對本病成像認識的不斷深入及其影像學 診斷技術的不斷發展，尤其是磁共振(mr1)檢查應用的日 益廣泛，目前對于本病的診斷率臨床報道有逐漸增高的趨勢。胸椎間盤突出的臨床表現較為復雜而且缺乏特異性，臨 床上較容易發生誤診和漏診。eleraky等(4報道3例胸椎 間盤突出癥的患者其臨床表現與心血管疾病相混淆，在臨床 上需要認真鑒別診斷。一旦發病，脊髓壓迫癥狀多呈進行性 發展，而且多伴有馬尾神經損害，故致殘率相對較高，診斷 一經確立，多需

2、要手術治療5)。而且手術本身存在很大的 難度和風險。目前對于該病的診斷已經得到了長足的進步， 在該病的治療上國內外研究也相對較多，鑒于胸段脊髓特有 的解剖學特點，該節段的手術風險相對較大，因此，選擇合 適的手術入路盡可能減少對脊髓及神經根的牽拉刺激格外 重要。現在將其在手術治療方面的進展作一個綜述如下。1后路椎板切除減壓胸椎間盤切除術后路椎板切除術誕生于20世紀30年代，手術方法相對 簡單，只是去除病變節段的椎板，給脊髓更大的后方空間。 這種方法可以使胸段脊髓向后退讓，減輕脊髓壓迫癥狀。雖 然最早有人采用單純的椎板切除來治療本病，但是由于這種 手術方法未能去除脊髓壓迫的直接病因，因為脊髓兩側韌

3、帶 的相對固定，所以脊髓向后移動的范圍不會太大，加之胸段 脊髓向后方退讓的余地不大，術后效果不理想。后來有作者 對此方法進行了一定的改良，試圖從后路行胸椎間盤切除, 切除椎板后向一側牽拉脊髓和神經根，從后方暴露出突出的 椎間盤，將其切除。但是這種方法在術中必須通過對脊髓的 牽拉才能使椎間盤切除得以實施和完成，突出的椎間盤本身 就可以導致病變節段椎管更加狹窄，這樣的牽拉暴露常常導 致脊髓壓迫損害癥狀的進一步加重。patterson等（6報道 臨床上觀察了 40例患者采用后路椎板切除同時行椎間盤摘 除術，術后有其中的14例患者出現了醫源性截癱，因此該 術式被公認為具有高度的危險性，臨床上很少將其作

4、為主要 的胸椎間盤突出髓核摘除術術式（7。目前此方法已經趨于 淘汰。2側后方入路胸椎間盤切除術該術式切除的范圍包括與突出椎間盤同序數及高一序數 的一段肋骨，橫突、下一椎體的椎弓根以及根據需要行半椎 板切除，即敞開椎管的側后壁進行減壓，尤其適用于外側型 突出的椎間盤。但是對于中央型或者旁中央型的椎間盤來 說，要行椎間盤切除也同樣存在牽拉干擾脊髓的風險，臨床 上應該慎重。劉興炎等8）報道8例偏左、右側胸椎椎間突出患者采用后外側入路切除一側椎板、關節突與椎弓根 顯露突出節段的硬膜囊，術后臨床效果滿意，臨床癥狀基本 消失。李少華等（9）臨床報道25例胸椎間盤突出患者采用 側后方入路摘除致壓物，術后隨訪

5、18 a,手術優良率高達 834%o此方法在治療硬化性椎間盤突出上療效基本滿意，吳德升等（10）通過對13例合并有椎間盤鈣化、骨化或者 骨贅形成等硬性椎間盤突出的患者行后外側入路手術切除 突出的椎間盤，術后有8例結果優良，結果較差的僅2例, 臨床效果基本滿意。有作者認為后外側入路是目前使用較為 廣泛的一種手術方式。3側前方入路胸椎間盤切除術該手術入路一般包括經胸腔和經胸膜外兩種方法。其中, 經胸腔入路最早是在1958年由crafoord報道，其經胸腔通 過椎體后緣開窗減壓并切除胸椎間盤。其優點在于術野開 闊，清楚，操作方便，對于脊髓無牽拉，尤其是切除中央型 突出的椎間盤及存在鈣化、骨化的時候優

6、點更加突出。經胸 膜外顯露方法是由otani等11于1988年提出并推廣的。經典的開胸或者胸膜外兩種術式的切除范圍基本相同，即均 需要切除比突出椎間盤高一序列的肋骨（包括肋椎關節）, 下位椎弓根的上半部分，上下椎體的后部，軟骨板及間盤。近年來，有人對此種方法進行了一些改進，即暴露好椎體側 后方后不切除椎弓根，而是首先用長把骨刀在椎體后方1/3 處開一骨槽（切除相應的椎間盤、軟骨終板及其上一椎體的 后下緣和下一椎體的后上緣），深度達到椎管的對側壁，再 沿此槽用骨刀逐層后方切削，直至椎管前壁完全敞開，使硬 膜囊外露，脊髓壓迫解除。該術式目前在臨床上應用最為廣 泛。但是臨床上有作者認為其手術創傷大，

7、干擾心肺功能， 局部解剖復雜，手術難度大，術后并發癥較多。尤其是tloll 部位的椎間盤突出，因為有膈肌阻扌當，顯露差而采用胸腹聯 合切口，切斷膈肌附著點，顯露椎體上下緣開窗后才能顯露 椎間盤。此處恰是肋骨頭的附著點，必然切除肋骨及肋骨頭。椎體后下緣有肋間動靜脈通過，上椎體外側下緣有脊神經前 支通過，一旦損傷，對脊髓血供及腹壁肌肉功能不利。胸膜外入路解剖顯露較小，而且不需要閉式引流，具有一定的優 越性。同時，前路手術并發癥較多，如肋間動靜脈損傷、肺 不張、肺挫傷、肺炎、乳糜管損傷、脊神經前支損傷、術后 胸腔感染等，因此此方法的進一步推廣有一定的限制。因此 早前randsochoff等12）提出

8、需要在前路椎間盤切除之前, 采用動脈造影的方法來確定脊髓的主要營養血管。這樣可以 在手術暴露過程中準確結扎椎節動脈和靜脈，作者同時指 出，如果不作動脈造影也應該在遠離神經孔的前方結扎，因為此處有脊髓血供重要的側支循環。如果合并有胸稚的后縱韌帶骨化癥的患者，此時選用側 前方入路行椎間盤摘除或者骨化的后縱韌帶切除的臨床效 果就很好。kenji等（13通過回顧性的研究12例胸椎間盤 突出合并有胸椎后縱韌帶骨化的患者，其中作者采用joa評 分對術前術后的臨床療效進行了評價，通過2510 a的隨訪 研究發現前路手術可以很徹底的清除骨化的后縱韌帶以及 突出的椎間盤組織，隨訪結果療效滿意。gross等（14

9、注 意到前路手術極少影響或者破壞到脊髓及其分支，但是在上 胸椎脊髓側角的血運供應在解剖學上很表淺，手術時需要注 意不要損傷。kostuik等15同時指出，如果胸椎間盤突 出的位置比較低，可以采用胸腹聯合切口行前路椎間盤切 除，臨床效果也不錯。tsuzuki等（16報道了對于合并有 胸椎后縱韌帶骨化的胸椎間盤突出癥的患者可以采用分期 手術的方法對其進行治療和處理。對于有嚴重的神經癥狀的 患者首次手術行后路椎板減壓，給脊髓一個暫時的恢復時 間，待患者病情穩定后再次行前路手術切除突出的椎間盤和 骨化的后縱韌帶，輔以內固定技術可以起到很好的臨床效 果。adams等（17通過對椎間盤突出癥的自然病史的研

10、究發現椎間盤突出可以導致一側的脊髓和神經根受壓,導致一側的下肢或者半身癥狀，臨床上需要與brownsequre綜合征相鑒別。對于這樣的疾病也需要前路手術，手術時從癥狀側進 入，作者報告臨床效果滿意，患者術后隨訪1 a癥狀消失。隨后，marquardt等18也報道了 1例創傷后導致的一側的椎間盤突出神經受壓癥狀的病例，同樣作者采用了前路手 術，臨床效果滿意。kawachi等（19提出了自發性一側神 經根受壓的概念，作者認為臨床上有很多的患者出現了自發 性的一側神經根受壓的癥狀，并且將其分為3類：先天性、 創傷性和醫源性。為臨床上進一步診斷和治療提供了很好的 指導。ryuichi等20）在臨床工作

11、中發現1例由于一側的 神經根受壓而導致持續性下肢疼痛的病例，作者采用前路手 術后臨床效果滿意。作者同時總結了近年來多例一側胸椎間 盤突出而引起的持續性下肢疼痛的病例，作者總結了前人的 經驗認為這樣的病例容易與腰椎間盤突出癥的患者相鑒別, 一側的胸椎間盤突出導致單純的一側神經側角受壓也可以 導致腰椎間盤突出的同樣的癥狀，作者認為術前完整的mri 檢查對于進一步鑒別有很重要的意義。經胸腔側前方入路治療胸椎間盤突出癥是一種有效的治 療胸椎間盤突出癥的方法，臨床上目前使用也比較廣泛，李 端明等21報道了 9例患者采用這種方法治療，使用otanni評分系統獲得了良好的結果，其中優3例，良5例，優良率 高

12、達89%。沈是銘等（22臨床觀察了 5例胸椎間盤突出癥的患者采用側后方入路切除關節突及椎弓根行側前方減壓 術的患者，作者報道有4例患者術后癥狀明顯改善，僅1例 患者未見改善，臨床效果滿意無論是經胸膜外或者是開胸的 方法，側前方入路均是目前臨床上使用最廣泛的一種手術方 法。4經胸腔鏡胸椎間盤切除術該術式是近年來興起的胸椎間盤微創治療的一種新的技 術，初步的臨床應用結果表明，經胸腔鏡胸椎間盤切除術手 術當中術野清楚，對于中央型或旁中央型椎間盤突出以及伴 有椎間盤鈣化，椎體后緣較大骨贅時采用本術式均可以達到 安全充分切除減壓目的。創傷小是其優點，同時亦顯示該微 創治療將有更加廣闊的應用前景。neel

13、等23）作者通過觀察100多例胸椎間盤疾病的患者采用胸腔鏡切除胸椎間盤117個，作者通過收集術中的 的手術時間，出血量，術前、術后等不同時間段的神經功能 評分，發現胸腔鏡下椎間盤切除術可以在治療胸椎間盤突出 癥中起到很重要的作用，具有很好的臨床效果。wood等（24 認為一些同時合并有慢性胸背疼痛的患者在椎間盤造影上 具有明顯的疼痛反應，但是這些反應在mri上表現得不是特 別明顯。可以使用胸腔鏡技術對其進行手術切除，同時作者 在手術時觀察到合并有椎間盤的纖維環的破裂，并且懷疑這 是其疼痛持續的原因。stiherman等25在系統的回顧分 析了 82例胸椎間盤突出癥的患者的臨床治療方法和療效后

14、作者對過去的一些臨床資料進行了回顧性的研究分析，認為 胸腔鏡下椎間盤切除雖然發展較其他方法晚，但是其由于創 傷小、臨床上相對安全、術后患者癥狀緩解率基本與其他方 法無顯著差別，可以接受。同時其對術者技術要求高，需要 專業的設備和人員操作，進一步推廣有一定的限制。regan 等（26、27）報道了自己使用胸腔鏡技術治療胸椎間盤突出 癥的29例的經驗體會，通過長期的隨訪研究發現手術后即 使是出現了嚴重的神經癥狀的患者也可以得到很好的功能 恢復，其功能評分顯著提高。同時指出那些中央型椎間盤突 出引起神經癥狀的患者不適合手術切除突出的椎間盤，需要 根據患者的情況有選擇的從前方對其進行松解，盡量避免對

15、脊髓的騷擾。在使用胸腔鏡手術的過程中，需要切除肋骨頭及其近端 23cm的肋骨，如在t8、9椎間盤突出的過程中需要切除第 9肋骨頭，只有在t11. 12髓核摘除過程中不必切除肋骨,因為肋骨在椎間隙的下方。t12l1突出時行髓核摘除術應該 切開膈肌和胸膜的返折處，椎間盤切除時需要明確l1椎弓 根。確認椎弓根后使用有角度的刮匙行椎間盤摘除，手術中 需要注意硬膜外出血的處理，認真止血是關鍵。5經關節突入路手術切除胸椎間盤突出癥經關節突入路手術方法是對傳統的后外側入路手術方法 的改良，從一側關節突進入側方顯露出脊髓和突出的椎間盤 組織，摘除之。丁文元等28)報道該手術入路可以有效的 減少術中出血量，臨床

16、癥狀緩解率以及神經損傷的發生率與 常規的前外側手術入路沒有統計學差異。該入路可以徹底解 除胸椎管狹窄，手術操作相對簡單，手術中可以很容易地達 到椎間盤突出的部位，減壓徹底，臨床效果滿意。總之，胸椎間盤突出癥的手術治療近年來得到了長足的 發展，手術入路不斷改良，伴隨著技術含量的日益提高，手 術的效果日益滿意，臨床并發癥逐漸減少。參考文獻：( 1 mulier s,debois v. thoracic disc herniations：transthoracic,lateral, or posterolateral approach j . surg neurol,1998,49 (5) :609

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