1、老年人蛛網蟆下腔出血的臨床分析作者：野向春，王宏，高建華單位：1.吉林省神經精神病醫院，吉林四平；2.四平市中心醫院，吉林四平【摘要】目的：探討老年人蛛網膜下腔出血（sah）的臨床特點并分析誤診原因。方法：將 108例sah患者分為老年組（68例）和非老年組（40例）,對比分析期臨床特點。結果: 兩組患者在起病形式、首發臨床癥狀以及首次就醫的誤診率方而有明顯差異。結論：老年 sah的起病形式和臨床農現常不典型，因此，對以頭痛、意識障礙為丄要表現的老年患者 應高度重視，及時行腦脊液、頭顱ct等檢查，以降低誤診率。【關鍵詞】蛛網膜下腔出血；老年人；臨床分析clinical analysis of

2、subarachnoid hemorrhage in the agedye xiang-chun, wang-hong, gao jian-hua （department of neurology, jinlin provincial neuropsychopathy hospital, siping 136000,china）abstract objectiveto probe the clinical characteristics of subarachnoid hemorrhage （sah） in the aged and to analyse the cause of misdia

3、gnosis.method the clinical data of 108 patients were divided into two groupsthe aged group （n=68）and the nonaged group （n=40）,and their different clinical characteristics were compared.resultsobvious differences were found in the two groups in the modality of attack,the first symptom and the misdiag

4、mosis rate.conclusion the modality of attack and the clinical symptom are always not typical,so we should care those who mainly represent as headache and conscious disturbance in the aged then to detect the cerebrospinal fluid and head ct,so as to reduce the misdiagnosis rate.key wordssubarachmoidhe

5、morrhage; the aged; clinical analysis蛛網蟆下腔出血（sah）發病急驟，進展迅速，病情兇險，是神經內科急重癥死亡 率較高。一般依據典型臨床表現、頭顱ct和腦脊液檢查的陽性所見不難確診。但在部分患 者尤其是老年人，由于其臨床癥狀不典型，常常被延誤或錯誤診斷，故誤診率高，其至造成 不良后果。現將我院近兒年收治的sah患者108例病例資料做一回顧性分析，意在探討老 年sah的臨床特點并分析誤診原因。1資料與方法1.1 一般資料：收集近兒年我院收治的自發性sah患者共108例，所有患者均經腦ct和 （或）腦脊液檢查確診為sah,全部符合1995年第四屆腦血管病學術會

6、議關于蛛網膜下腔 出血的診斷標準1,并排除了繼發因素。據聯合國吐界衛生紐織發展中國家年齡規劃標準： ≤60歲定為非老年組,>60歲組定為老年組。老年組68例,年齡6188歲，平均年齡 68.6歲；其中男32例（47.1%）,女36例（52.9%）。非老年組40例,年齡2559歲，平 均年齡47.8歲；其中男22例（55%）,女18例（45%。1.2方法：將兩組患者的臨床資料進行統計分析和對比，包括起病形式、首發癥狀、從發 病到就診的時間、首診確診和首診誤診情況。1.3統計學方法：應用spss 10.0軟件包進行統計分析，分組數據進行比較時，計數資料使 用χ2

7、檢驗，pv0.05為差異有統計學意義。2結果2.1起病形式及臨床癥狀體征：見表1。動態起病和靜態起病的患者老年組均比非老年組多，差異均有統計學意義，其屮靜態起病 的差異更明顯。表1sah患者的臨床癥狀和體征比佼（略）2.2首診誤診情況24h以內就診老年組40例，非老年組34例。2472h就診老年組14例， 非老年組4例。72h7d就診老年組14例，非老年組2例。老年組首次確診57例，非老年 組39例。老年組共謀診11例，其中椎棊底動脈供血不足3例，短暫性腦缺血發作2例，頸 椎病1例，老年性精神障礙2例，暈厥1例，高血壓腦病2例。非老年組僅1例誤診為頸椎 病。起病形式和24h以內就診率兩組患者差

8、異無統計學意義（p>0.05）,但老年組的靜態下 起病和未能及時就醫的比例高于非老年組。典型臨床癥狀岀現率老年組低丁tf老年組（p< 0.01）,誤診率老年組高于非老年組（pv0.05）。2.3腦脊液檢查所有病例在就診2472h內行腦脊液檢杳。結果顯示：全部病例腦脊液為 均勻血性，腦脊液壓力增高（>2.0kpa）,兩組比較差異有統計學意義（pv0.05）。3討論3.1病因：原發性蛛網膜下腔出血為神經內科常見危重癥2，年發病率約為1.427.310 萬9,美國發患者數約為26000o sah多發生于2050歲青壯年，其常見病因是顱內動 脈瘤破裂，文獻報道占85%左右；其次原因是

9、腦血管畸形，占6%9% 2-4。而老年人發病則以高血壓動脈硬化為多見，由于長期高血壓致腦動脈硬化，形成微型動脈 瘤，一定誘因下血管或動脈瘤破裂而發病5。本研究資料顯示老年組高血床比例高于非老 年組，提示老年sah的起因與高血壓和動脈粥樣換化關系更為密切。sah的典型臨床癥狀 是劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征。頭痛常為突然發生的劈裂樣或宙擊樣疼痛，繼而頭痛向枕、 頸部擴展,數分鐘后癥狀達到高峰,-般持續數天至2周。引起頭痛的主要機理是山于備注 溢出后導致局部腦組織腫脹變形，顱內壓增高，顱內的痛覺敏感組織受牽拉。結合腦ct掃 描的陽性所見或血性腦脊液的檢查結杲，可以在短時間內明確診斷，而止確的診斷和及

10、時的 治療直接關系著患者的生存和預后。3.2臨床特點及誤診原因：雖然己公認顱內動脈瘤占sah病因的80%,然而衣老年人乂有 不同。田春光7研究報道高血壓和動脈粥樣硬化占老年sah病因的60%。本研究資料 提示老年組高血壓比例高于非老年組，而顱內動脈瘤的發生率低于非老年組，提示老年sah 的起因與高血壓和動脈粥樣碩化關系更為密切。文獻報道有相當比例的sah常常被誤診， 80年代衣阿華大學首診誤診率為23% l10, 70年代康涅猶格州神經外科治療中心首診誤 診率為25% 11。各家報道的誤診率基本在19.8%37.0%z間，而老年患者的誤診率更 是高達40%50% 6。我們統計結果雖低于文獻報道

11、，但是16.2%的課診發生率也足以 引起重視。itl于老年sah患者的發病形式和表現各樣，常常誤導接診醫牛的診斷思路，因 而做出椎基底動脈供血不足、短暫性腦缺血發作、暈厥、頸椎病、精神病等錯謀診斷。文獻 報道一些患者還曾被謀診為自主神經功能紊亂、眼肌麻痹性偏頭痛、血管神經性頭痛、處骨 神經痛、流感、酒精中毒及酒精中毒性腦病、癒癥、癲癇、胃炎、病毒性腦炎、腦膜炎、心 肌梗死、肺水腫等8-9。出血性腦血管病多在急性、動態下起病，可追問出激動、用力等誘因。我們資料顯示非老 年組急性動態起病者占87.5%,而老年紐僅占66%,高達33.8%的老年患者是在非緊張狀 態下起病。此外，41.2%的老年患者于

12、發病jn24h7d才到醫院就診，說明其起病形式相對 緩慢、癥狀比較輕微，因而沒有引進患者和家屬的重視，同時也未引起接診更生的警惕，說 明其起病形式具有特殊性。突發劇烈頭痛是sah的主要臨床表現，但是老年人往往頭痛癥 狀輕微或無疼痛主訴，導致臨床醫生的診斷錯誤。因為隨著年齡的增長牛理功能衰退、不同 程度的腦萎縮、反應遲鈍及疼痛閾值升高等因素導致高顱壓表現輕微或缺如。因此，對于老 年患者應警惕典型癥狀的缺如，還應重視初期的、不典型的頭痛主訴。意識障礙可以是sah的臨床表現，但常常伴有高顱壓征象。老年人由于腦功能的減退而對 缺血缺氧更為敏感，所以意識障礙的發生率高于年輕人。本組老年組不同程度的意識障

13、礙的 發生率（19）明顯高于非老年組（7.5%）。有些醫生對此認識不足，對以意識障礙起病 而口高顱床衣現不明顯的老年患者首先考慮的是短暫性腦缺血發作、暈厥等病癥。i大1此，對 以意識障礙起病的老年患者應注意排除sah。盡管ct兒乎成為神經科的常規檢查項口，但 是仍有部分sah漏診。其原因可能為岀血量小或患者延遲就診，導致ct掃描的陰性結果。 關于腦ct的陰性檢出率，文獻報道發病24h以內為93%95%, 2d后為76%90%, 5d 后僅為58%80%, 7d后為50% 2, 6, 8。因此，對于老年患者尤其是就診延遲的患者， 不應輕信影像學檢查的陰性結果，必要時應行腦脊液檢查。綜上所述，老年

14、人sah患者臨床癥狀和體征往往不典型，因此要詳細詢問病史，做全面的 神經系統檢杏。對突然發病、血床明顯增高、有不同程度的意識障礙、輕微或無明顯肢體癱 瘓吋，即使沒有頭痛或腦膜刺激征不明就，也應考慮到木病的可能，及吋行腰穿查腦脊液并 行頭顱ct檢查或做腦血管造影，應注意與腦室出血、血管性頭痛、腦膜炎等相鑒別。值得 提出的ct掃描陰性，并不能完全排除。同吋提醒老年患者避免劇烈活動、便秘、情緒激動、 飲酒、過度疲勞，以防sah發生。【參考文獻】i 楊寶峰.藥理學m 北京：人民衛生出版社,2003： 281-290.<p> 2胡維銘，王 維治.神經內科主治醫生680問m.北京：中國協和醫科

15、大學出版社，2000： 529-530.<p>3 edlow j a, caplan lr. avoiding pitfalls in the diagnosis of subarach noid hemorrhagej.nengl j med,2000,3422936.<p> 4姚丁.原發性蛛網膜下腔出血延誤診斷12例分析j.臨床誤診誤治，2003, 16： 169.<p> 5王維治，李春曉.應重視蛛網膜下腔出血的 臨床誤診問題j 國外醫學腦血管病分冊，200(), 8： 195.<p> 6黃如訓，蘇鎮培.腦卒 中m.北京：人民衛生出版社，2001： 152.<p> 7 ih春光，屈艷萍，李昕.老年人見 發性蛛網膜卜腔出血的臨床研究j.中華急救醫學，2000, 20： 659.<p> 8中華醫學會 全國第四次腦血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點j 中華神經科學雜志，1996, 29(6)： 379.<p> 9王維治，羅祖明，神經病學m.第4版，北京：人民衛牛出版社， 2001: 153-154.vp> 10 adams hp jrj.rgenson dd,kassell hf,et al.pitfalls in the recognition of subarach noidhemor