1、休克休克shock組織有效血流量減少組織有效血流量減少急性微循環(huán)障礙急性微循環(huán)障礙細(xì)胞代謝及重要器官功能障礙細(xì)胞代謝及重要器官功能障礙定義定義第一節(jié)第一節(jié) 病因與分類病因與分類低血容量性休克低血容量性休克心源性休克心源性休克血流分布性休克血流分布性休克阻塞性休克阻塞性休克血流動(dòng)力學(xué)分類病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類病因分類低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克過敏性休克不同類型休克的共同特點(diǎn)：不同類型休克的共同特點(diǎn)：組織有效灌流量減少組織有效灌流量減少。保證組織有效灌流的條件是：保證組織有效灌流的條件是：正常的心泵功能；正常的心泵功能；足

2、夠數(shù)量及質(zhì)量的體液容量；足夠數(shù)量及質(zhì)量的體液容量；正常的血管舒縮功能；正常的血管舒縮功能；血液流變狀態(tài)正常；血液流變狀態(tài)正常；微血管狀態(tài)正常。微血管狀態(tài)正常。 血液粘滯度血管長度（血管半徑）灌流壓組織灌流量84第二節(jié)第二節(jié) 病理生理病理生理正常微循環(huán)的功能正常微循環(huán)的功能阻力血管（微動(dòng)脈）：調(diào)整全身血壓；阻力血管（微動(dòng)脈）：調(diào)整全身血壓；交換血管（毛細(xì)血管）：血管內(nèi)外物質(zhì)交換；交換血管（毛細(xì)血管）：血管內(nèi)外物質(zhì)交換；容量血管（微靜脈）：調(diào)整回心血容量血管（微靜脈）：調(diào)整回心血量。量。休克早期回心血量的代償休克早期回心血量的代償休克時(shí)增加回心血量的休克時(shí)增加回心血量的“第一道防線第一道防線”：微

3、靜脈收縮，迅速短暫地增加回心血量。微靜脈收縮，迅速短暫地增加回心血量。休克時(shí)增加回心血量的休克時(shí)增加回心血量的“第二道防線第二道防線”：后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌比微靜脈對(duì)后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌比微靜脈對(duì)兒茶酚胺敏感，毛細(xì)血管前阻力比后阻力明顯兒茶酚胺敏感，毛細(xì)血管前阻力比后阻力明顯升高，毛細(xì)血管中流體靜壓下降，組織液進(jìn)入升高，毛細(xì)血管中流體靜壓下降，組織液進(jìn)入血液循環(huán)，起到血液循環(huán)，起到“緩慢的自身輸液緩慢的自身輸液”的作用。的作用。了解休克代償期微循環(huán)變化，對(duì)休克了解休克代償期微循環(huán)變化，對(duì)休克的早期診斷和防治有重要意義：的早期診斷和防治有重要意義：（1 1）必須對(duì)休克早期微循環(huán)變化的

4、本質(zhì)有）必須對(duì)休克早期微循環(huán)變化的本質(zhì)有正確的認(rèn)識(shí)。正確的認(rèn)識(shí)。（2 2）根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢）根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行早期休克的診斷。查進(jìn)行早期休克的診斷。（3 3）控制病變發(fā)展的條件，可以防止早期）控制病變發(fā)展的條件，可以防止早期向失代償期發(fā)展。向失代償期發(fā)展。表：休克不同時(shí)期微循環(huán)變化的特征表：休克不同時(shí)期微循環(huán)變化的特征休克早期休克早期微動(dòng)脈、前括約肌、微靜脈收縮微動(dòng)脈、前括約肌、微靜脈收縮毛細(xì)血管缺血、缺氧毛細(xì)血管缺血、缺氧直捷通路及動(dòng)靜脈吻合支開放直捷通路及動(dòng)靜脈吻合支開放休克期休克期血管平滑肌反應(yīng)性下降血管平滑肌反應(yīng)性下降微血管的收縮逐漸消退微血管的收縮

5、逐漸消退微靜脈中白細(xì)胞粘著、紅細(xì)胞聚集微靜脈中白細(xì)胞粘著、紅細(xì)胞聚集部分臟器中毛細(xì)血管開放、血管淤滯部分臟器中毛細(xì)血管開放、血管淤滯失代償期失代償期血管反應(yīng)性進(jìn)一步下降血管反應(yīng)性進(jìn)一步下降微血管弛緩呈麻痹擴(kuò)張微血管弛緩呈麻痹擴(kuò)張毛細(xì)血管血流停滯，且有無復(fù)流現(xiàn)象毛細(xì)血管血流停滯，且有無復(fù)流現(xiàn)象部分病人有微血栓形成部分病人有微血栓形成第三節(jié)第三節(jié) 低血容量休克低血容量休克（一）（一） 病因病因1 1失血：失血：外出血：創(chuàng)傷、胃腸道出血；外出血：創(chuàng)傷、胃腸道出血；內(nèi)出血：血腫、血胸、腹腔積血等。內(nèi)出血：血腫、血胸、腹腔積血等。2 2血漿丟失：血漿丟失：燒傷；燒傷；鱗片樣表皮脫落。鱗片樣表皮脫落。3

6、3體液和電解質(zhì)丟失：體液和電解質(zhì)丟失：體外丟失：嘔吐、腹瀉、大量出汗、高滲體外丟失：嘔吐、腹瀉、大量出汗、高滲性利尿（糖尿病酮癥酸中毒）等；性利尿（糖尿病酮癥酸中毒）等；體內(nèi)丟失：胰腺炎、腹水、急性腸梗阻等。體內(nèi)丟失：胰腺炎、腹水、急性腸梗阻等。（二）（二） 病理生理病理生理機(jī)體代償反應(yīng)以：機(jī)體代償反應(yīng)以：適當(dāng)維持灌流壓；適當(dāng)維持灌流壓；保存體液；保存體液；體液重新分布保證心、腦重要器官的體液重新分布保證心、腦重要器官的血液灌流。血液灌流。內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)興奮腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)興奮垂體釋放抗利尿激素增加垂體釋放抗利尿

7、激素增加（三）（三） 診斷診斷早期臨床表現(xiàn)：早期臨床表現(xiàn)：神志淡漠、嗜睡或煩躁不安；神志淡漠、嗜睡或煩躁不安；脈搏脈搏100100次次/ /分鐘；分鐘；脈壓脈壓30mmhg30mmhg；呼吸增快；呼吸增快；毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長；毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長；尿量尿量30ml/h30ml/h（成人）；（成人）；直腸溫度與皮膚溫度相差直腸溫度與皮膚溫度相差33以上。以上。（四）（四） 監(jiān)測監(jiān)測（五）（五） 治療治療低血容量性休克的治療原則：低血容量性休克的治療原則：遲早去除引起休克的原因；遲早去除引起休克的原因；盡快恢復(fù)有效血容量，糾正微循環(huán)障礙；盡快恢復(fù)有效血容量，糾正微循環(huán)障礙；合理應(yīng)用血管活性藥；合

8、理應(yīng)用血管活性藥；保護(hù)和支持各重要器官功能；保護(hù)和支持各重要器官功能；預(yù)防和控制感染。預(yù)防和控制感染。防治措施防治措施：1 1積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病2 2補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量3 3血管活性藥物血管活性藥物4 4糾正酸中毒糾正酸中毒5 5防治器官功能衰竭防治器官功能衰竭2 2 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量要注意以下問題：補(bǔ)充血容量要注意以下問題：（1 1）原則：）原則： “ “缺什么，補(bǔ)什么缺什么，補(bǔ)什么” ” 。（2 2）補(bǔ)液量：常為失血量的）補(bǔ)液量：常為失血量的2 24 4倍。倍。晶體液與膠體液之比例為晶體液與膠體液之比例為3 3：1 1。（3 3）補(bǔ)液速度：原則是先快后慢。）補(bǔ)液速

9、度：原則是先快后慢。（4 4）補(bǔ)液種類：先晶后。）補(bǔ)液種類：先晶后。 表表25-125-1pawppawp、cvpcvp、mapmap與治療的關(guān)系與治療的關(guān)系cvpcvp pawppawp mapmap原因判斷原因判斷 處理原則處理原則低低低低低低 血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液低低正常低低正常 血容量不足血容量不足 適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液高高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給正性肌力藥物，高高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給正性肌力藥物， 糾酸、血管擴(kuò)張劑糾酸、血管擴(kuò)張劑高高正常高高正常 容量血管過度收縮容量血管過度收縮 擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管 正常正常低心功能不全或血容量不足正常正常低心功能

10、不全或血容量不足 補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液量需達(dá)到的目標(biāo)補(bǔ)液量需達(dá)到的目標(biāo)尿量尿量 12ml/(kg.h)cvp12 cmh20pawp10 mmhg臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)3 3 血管活性藥物血管活性藥物升壓藥升壓藥血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥（1 1）升壓藥：）升壓藥：若在積極補(bǔ)液治療時(shí)血壓仍不能迅速若在積極補(bǔ)液治療時(shí)血壓仍不能迅速回升，為避免低血壓時(shí)間過長，可使用升壓回升，為避免低血壓時(shí)間過長，可使用升壓藥物來暫時(shí)協(xié)助提升血壓，以滿足組織代謝藥物來暫時(shí)協(xié)助提升血壓，以滿足組織代謝所需的最低水平。最常用的升壓藥是所需的最低水平。最常用的升壓藥是多巴胺多巴胺。多巴胺在不同劑量水平上的不同臨床作用多巴胺在

11、不同劑量水平上的不同臨床作用多巴胺多巴胺劑量劑量gg（kgkgminmin）臨床作用臨床作用受體效應(yīng)受體效應(yīng)小劑量小劑量1 15 5擴(kuò)張腎、腸系膜微血管，擴(kuò)張腎、腸系膜微血管，輕度擴(kuò)張心腦微血管輕度擴(kuò)張心腦微血管主要興奮多巴胺受體，主要興奮多巴胺受體，輕度興奮輕度興奮2 2受體受體中劑量中劑量5 5l0l0增加心肌收縮和搏出量，增加心肌收縮和搏出量，可能有輕度血管擴(kuò)張作用可能有輕度血管擴(kuò)張作用主要興奮主要興奮1 1受體，受體，同時(shí)也可能有同時(shí)也可能有2 2興興奮奮大劑量大劑量1010收縮血管收縮血管主要興奮主要興奮受體受體（2 2）血管擴(kuò)張藥：）血管擴(kuò)張藥：臨床判斷血容量已基本補(bǔ)足，但仍存在臨

12、床判斷血容量已基本補(bǔ)足，但仍存在周圍血管阻力增高的癥狀，可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用一些周圍血管阻力增高的癥狀，可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用一些血管擴(kuò)張藥物：如酚妥拉明、硝普鈉。血管擴(kuò)張藥物：如酚妥拉明、硝普鈉。最好應(yīng)用輸液泵輸注血管擴(kuò)張藥并注意最好應(yīng)用輸液泵輸注血管擴(kuò)張藥并注意同時(shí)再適當(dāng)補(bǔ)充血容量。同時(shí)再適當(dāng)補(bǔ)充血容量。第四節(jié)第四節(jié) 感染性休克感染性休克（二）（二） 病理生理病理生理1 1 病原微生物毒素所介導(dǎo)的炎性反應(yīng)病原微生物毒素所介導(dǎo)的炎性反應(yīng)2 2 毛細(xì)血管滲漏綜合征毛細(xì)血管滲漏綜合征3 3 細(xì)胞代謝異常細(xì)胞代謝異常 病理性氧供依賴性氧耗病理性氧供依賴性氧耗（三）（三） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)感染性休克最初血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

13、：感染性休克最初血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：高排低阻高排低阻低排高阻低排高阻低排低阻低排低阻1 1 高排低阻狀態(tài)高排低阻狀態(tài)（1 1）臨床表現(xiàn)：）臨床表現(xiàn)：病人常表現(xiàn)有寒戰(zhàn)，發(fā)熱，皮膚潮紅、溫暖，無力，病人常表現(xiàn)有寒戰(zhàn)，發(fā)熱，皮膚潮紅、溫暖，無力，意識(shí)處于譫妄狀態(tài)。可以不出現(xiàn)低血壓，甚至略有升高。交感意識(shí)處于譫妄狀態(tài)。可以不出現(xiàn)低血壓，甚至略有升高。交感神經(jīng)張力降低，表現(xiàn)為舒張壓下降，心率增快。呼吸表現(xiàn)為深神經(jīng)張力降低，表現(xiàn)為舒張壓下降，心率增快。呼吸表現(xiàn)為深快；因肺間質(zhì)水腫，或能聽到胸膜捻發(fā)音。快；因肺間質(zhì)水腫，或能聽到胸膜捻發(fā)音。（2 2）血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：）血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：心輸出量和心臟指數(shù)高于正常水

14、平；心輸出量和心臟指數(shù)高于正常水平；外周血管阻力降低，靜脈回心血量下降，肺動(dòng)脈壓和肺外周血管阻力降低，靜脈回心血量下降，肺動(dòng)脈壓和肺小動(dòng)脈楔壓下降；小動(dòng)脈楔壓下降；雖心輸出量、心臟指數(shù)增加，然而病人的心功能是抑制雖心輸出量、心臟指數(shù)增加，然而病人的心功能是抑制的，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低；的，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低；區(qū)別于心源性及低血容量型休克，混合靜脈血氧飽和度區(qū)別于心源性及低血容量型休克，混合靜脈血氧飽和度高于正常水平，氧耗降低。高于正常水平，氧耗降低。表表25-225-2感染性休克的臨床表現(xiàn)感染性休克的臨床表現(xiàn)參數(shù)相應(yīng)改變參數(shù)相應(yīng)改變血壓下降血壓下降脈壓從脈壓從30mmhg30

15、mmhg至至30mmhg30mmhg心率心率 增快增快呼吸頻率增快呼吸頻率增快毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)從毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)從2 2秒至?xí)r間延長秒至?xí)r間延長尿量增加減少尿量增加減少體溫上升降低體溫上升降低皮膚溫暖濕冷皮膚溫暖濕冷皮膚顏色潮紅蒼白皮膚顏色潮紅蒼白心輸出量增加降低心輸出量增加降低心臟指數(shù)增加降低心臟指數(shù)增加降低肺動(dòng)脈壓降低增高肺動(dòng)脈壓降低增高肺小動(dòng)脈楔壓降低增高肺小動(dòng)脈楔壓降低增高體血管阻力降低增高體血管阻力降低增高混合靜脈血氧飽和度上升下降混合靜脈血氧飽和度上升下降2 2 低排高阻狀態(tài)低排高阻狀態(tài)（1 1）臨床表現(xiàn)：心排血量下降以及交感神經(jīng)系統(tǒng)）臨床表現(xiàn)：心排血量下降以及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮：脈

16、壓差變窄，皮膚濕冷；血壓進(jìn)一步下興奮：脈壓差變窄，皮膚濕冷；血壓進(jìn)一步下降。呼吸表現(xiàn)為淺、快，胸部聽診可聽到胸膜降。呼吸表現(xiàn)為淺、快，胸部聽診可聽到胸膜捻發(fā)音及喘鳴。尿量減少，病人神志淡漠，處捻發(fā)音及喘鳴。尿量減少，病人神志淡漠，處于昏睡狀態(tài)。于昏睡狀態(tài)。（2 2）血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：體血管阻力增加，心輸出）血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：體血管阻力增加，心輸出量及心臟指數(shù)下降，肺動(dòng)脈壓及肺小動(dòng)脈楔壓量及心臟指數(shù)下降，肺動(dòng)脈壓及肺小動(dòng)脈楔壓上升，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果為呼吸性酸中毒合并有代上升，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果為呼吸性酸中毒合并有代謝性酸中毒。謝性酸中毒。3 3 低排低阻狀態(tài)低排低阻狀態(tài)感染性休克后期，心臟指數(shù)和周圍感染性休克

17、后期，心臟指數(shù)和周圍血管阻力均降低，此時(shí)常出現(xiàn)多器官功血管阻力均降低，此時(shí)常出現(xiàn)多器官功能衰竭，死亡率極高。能衰竭，死亡率極高。（四）（四） 診斷診斷1 1膿毒癥膿毒癥病人具備病人具備sirssirs診斷指標(biāo)四項(xiàng)中的兩診斷指標(biāo)四項(xiàng)中的兩項(xiàng)以上，同時(shí)血培養(yǎng)陽性者。項(xiàng)以上，同時(shí)血培養(yǎng)陽性者。2 2嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥指全身性感染伴有器官功能不指全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不足或低血壓。全、組織灌注不足或低血壓。3 3感染性休克感染性休克是指嚴(yán)重膿毒血癥患者中經(jīng)恰是指嚴(yán)重膿毒血癥患者中經(jīng)恰當(dāng)?shù)妮斠簭?fù)蘇治療，低血壓依然存在，同時(shí)當(dāng)?shù)妮斠簭?fù)蘇治療，低血壓依然存在，同時(shí)伴有組織灌注不足或器官功能障

18、礙。伴有組織灌注不足或器官功能障礙。（五）（五） 治療治療控制感染控制感染治療休克治療休克免疫治療免疫治療激素激素提高對(duì)組織的氧供，增加組織對(duì)氧的攝取提高對(duì)組織的氧供，增加組織對(duì)氧的攝取支持各重要器官支持各重要器官代謝支持代謝支持防治休克防治休克1 1、補(bǔ)充容量：改善心輸出量、調(diào)節(jié)氧供氧、補(bǔ)充容量：改善心輸出量、調(diào)節(jié)氧供氧耗為目標(biāo)。耗為目標(biāo)。2 2、血管活性藥物：、血管活性藥物：多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺腎上腺素腎上腺素利尿劑利尿劑硝酸甘油硝酸甘油第五節(jié)第五節(jié) 過敏性休克過敏性休克 過敏性休克是致敏原（抗原）與體內(nèi)相應(yīng)過敏性休克是致敏原（抗原）與體內(nèi)相應(yīng)的抗體相互作用引起的全身性立即反應(yīng)

19、。的抗體相互作用引起的全身性立即反應(yīng)。（一）（一） 病因病因抗生素，青霉素、合成青霉素、鏈霉素、先鋒霉素等；抗生素，青霉素、合成青霉素、鏈霉素、先鋒霉素等；異種血清，破傷風(fēng)抗毒素、白喉抗毒素、抗蛇毒血清等；異種血清，破傷風(fēng)抗毒素、白喉抗毒素、抗蛇毒血清等；局麻藥，普魯卡因、利多卡因等；局麻藥，普魯卡因、利多卡因等；激素，胰島素、促腎上腺皮質(zhì)激素；激素，胰島素、促腎上腺皮質(zhì)激素；解熱藥，止痛片、水楊酸鹽、安乃近、復(fù)方奎寧等；解熱藥，止痛片、水楊酸鹽、安乃近、復(fù)方奎寧等；其他藥物，磺胺類、右旋糖酐、含碘造影劑、糜蛋白酶、其他藥物，磺胺類、右旋糖酐、含碘造影劑、糜蛋白酶、呋喃西林、細(xì)胞色素呋喃西林、

20、細(xì)胞色素c c、海群生、鼻眼凈、氨茶堿、苯海、海群生、鼻眼凈、氨茶堿、苯海拉明等；拉明等；毒液，毒昆蟲刺螯、海蜇刺、毒蛇咬傷等；毒液，毒昆蟲刺螯、海蜇刺、毒蛇咬傷等；植物，菠蘿等。植物，菠蘿等。（二）（二） 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制基本機(jī)制是：基本機(jī)制是： 致敏原進(jìn)入體內(nèi)后，機(jī)體就形成針對(duì)該致敏原的特異性致敏原進(jìn)入體內(nèi)后，機(jī)體就形成針對(duì)該致敏原的特異性親細(xì)胞抗體親細(xì)胞抗體igeige，后者被吸附于小血管周圍的肥大細(xì)胞和嗜，后者被吸附于小血管周圍的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的表面，使機(jī)體處于致敏狀態(tài)，當(dāng)同一致敏原再堿性粒細(xì)胞的表面，使機(jī)體處于致敏狀態(tài)，當(dāng)同一致敏原再次進(jìn)入機(jī)體時(shí)，即可與這些細(xì)胞表面的抗體結(jié)合

21、，發(fā)生抗原次進(jìn)入機(jī)體時(shí)，即可與這些細(xì)胞表面的抗體結(jié)合，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，刺激肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞，釋放大量組胺抗體反應(yīng)，刺激肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞，釋放大量組胺等血管活性物質(zhì)等血管活性物質(zhì). .臨床效應(yīng)：臨床效應(yīng)：擴(kuò)張微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌，并使某些器官的微靜脈擴(kuò)張微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌，并使某些器官的微靜脈收縮，致微循環(huán)淤血，回心血量減少；收縮，致微循環(huán)淤血，回心血量減少；增高毛細(xì)血管的通透性，使血漿外滲，有效循環(huán)血量減少。增高毛細(xì)血管的通透性，使血漿外滲，有效循環(huán)血量減少。（三）（三） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1呼吸道癥狀呼吸道癥狀2 2循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭3 3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4

22、4皮膚過敏反應(yīng)皮膚過敏反應(yīng)（四）（四） 治療治療1.立即停用致敏藥物立即停用致敏藥物2.腎上腺素腎上腺素(0.02-0.025mg/kg,0.5-1.0mg)3.腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素(地米地米10-20mg，氫可，氫可100-200mg)4.升壓藥升壓藥(阿拉明、多巴胺、去甲腎上腺素阿拉明、多巴胺、去甲腎上腺素)5.脫敏藥脫敏藥(異丙嗪異丙嗪25mg、阿斯咪唑、塞庚定、鈣鹽、阿斯咪唑、塞庚定、鈣鹽)6.吸氧吸氧7.補(bǔ)液補(bǔ)液8.其他其他8 8 預(yù)防預(yù)防（1 1）避免濫用藥物）避免濫用藥物（2 2）詢問過敏史）詢問過敏史（3 3）皮膚過敏試驗(yàn)）皮膚過敏試驗(yàn)（4 4）提高警惕，加強(qiáng)觀察）提高

23、警惕，加強(qiáng)觀察（5 5）預(yù)防第二次休克）預(yù)防第二次休克病例分析病例分析1 1患者，曹晶，女，患者，曹晶，女，1414歲，因歲，因“發(fā)現(xiàn)心發(fā)現(xiàn)心臟雜音十余年，突發(fā)左半身無力一周臟雜音十余年，突發(fā)左半身無力一周”入院。入院。平時(shí)活動(dòng)后有胸悶心悸，有喜蹲踞現(xiàn)象，體平時(shí)活動(dòng)后有胸悶心悸，有喜蹲踞現(xiàn)象，體力活動(dòng)后口唇青紫，曾在外院心臟彩超示力活動(dòng)后口唇青紫，曾在外院心臟彩超示“先天性心臟病，法樂氏四聯(lián)癥先天性心臟病，法樂氏四聯(lián)癥”。一周前。一周前蹲起站立時(shí)突然暈倒，扶起后出現(xiàn)左上、下蹲起站立時(shí)突然暈倒，扶起后出現(xiàn)左上、下肢無力，外院肢無力，外院ctct示示“腦梗塞腦梗塞”，入院時(shí)，左，入院時(shí)，左上肢肌力

24、為上肢肌力為0 0級(jí)，左下肢肌力為級(jí)，左下肢肌力為iiii級(jí)。級(jí)。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，于經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，于20052005年年8 8月月3030日在全麻日在全麻及體外循環(huán)心臟停跳心內(nèi)直視下行及體外循環(huán)心臟停跳心內(nèi)直視下行“法樂氏法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)四聯(lián)癥根治術(shù)”。手術(shù)順利，術(shù)中體外循環(huán)。手術(shù)順利，術(shù)中體外循環(huán)預(yù)充液中加入新鮮冰凍血漿預(yù)充液中加入新鮮冰凍血漿240ml240ml。術(shù)畢于術(shù)畢于13:3013:30入入icuicu。入室時(shí)，麻醉狀。入室時(shí)，麻醉狀態(tài)，兩瞳孔等大等圓，光反應(yīng)遲鈍，直徑態(tài)，兩瞳孔等大等圓，光反應(yīng)遲鈍，直徑2.0mm2.0mm。血壓。血壓96/62mmhg96/62mmhg，hr10

25、7bpmhr107bpm，竇性，竇性，iiii導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)t t波較高，波較高，cvp10mmhgcvp10mmhg，spospo2 299%99%（fiofio2 250%50%，peep5cmhpeep5cmh2 2o o）。右上肺呼吸音較）。右上肺呼吸音較低，肝肋下未及，尿色清亮，四肢肌力未查低，肝肋下未及，尿色清亮，四肢肌力未查（麻醉狀態(tài)）。（麻醉狀態(tài)）。入室處理入室處理呼吸支持呼吸支持止血止血防治感染防治感染調(diào)整心臟前后負(fù)荷、心肌收縮力及內(nèi)環(huán)境調(diào)整心臟前后負(fù)荷、心肌收縮力及內(nèi)環(huán)境對(duì)癥支持等對(duì)癥支持等入室后，血壓及心率升高和增快，芬入室后，血壓及心率升高和增快，芬太尼及肌松劑應(yīng)用，血壓下降

26、，給予代血漿太尼及肌松劑應(yīng)用，血壓下降，給予代血漿200ml200ml輸注，多巴胺、多巴酚丁胺各輸注，多巴胺、多巴酚丁胺各3g3gkgkg1 1minmin1 1，硝酸甘油，硝酸甘油0.5g0.5gkgkg1 1minmin1 1，丙泊，丙泊酚酚6ml6mlh h1 1。14:2014:20輸注新鮮冰凍血漿輸注新鮮冰凍血漿300ml300ml（o o型）。型）。患者面部出現(xiàn)紅白相間花斑，四肢溫暖，兩患者面部出現(xiàn)紅白相間花斑，四肢溫暖，兩肺聽診呼吸音較低，吸氣相可聞及干鳴音，肺聽診呼吸音較低，吸氣相可聞及干鳴音，血壓進(jìn)行性下降，心率進(jìn)行性增快血壓進(jìn)行性下降，心率進(jìn)行性增快分次給予地塞米松共分次給

27、予地塞米松共15mg15mg，葡萄糖酸鈣，葡萄糖酸鈣1g1g，非那根，非那根20mg20mg，氫化可的松，氫化可的松100mg100mg，多巴胺，多巴胺及多巴酚丁胺調(diào)至及多巴酚丁胺調(diào)至10g10gkgkg1 1minmin1 1，血壓，血壓仍維持不住，最低降至仍維持不住，最低降至50/35mmhg50/35mmhg查電解質(zhì)及血常規(guī)：低鉀、低鈉、貧查電解質(zhì)及血常規(guī)：低鉀、低鈉、貧血，給予補(bǔ)鉀、鈉、輸注血，給予補(bǔ)鉀、鈉、輸注rbcrbc，同時(shí)加用去甲，同時(shí)加用去甲腎上腺素腎上腺素0.09g0.09gkgkg1 1minmin1 1，凱時(shí)（前列，凱時(shí)（前列腺素腺素e1e1）3 35ng5ngkgkg

28、1 1minmin1 1治療過程中治療過程中cvpcvp始終維持在始終維持在161618mmhg18mmhg，血壓基本上在血壓基本上在505070/3570/3545mmhg45mmhg，hr140hr140150bpm150bpm，面部及耳后仍潮紅，四肢較溫暖，面部及耳后仍潮紅，四肢較溫暖，尿量平均尿量平均200ml/h200ml/h（間斷應(yīng)用速尿）。（間斷應(yīng)用速尿）。治療過程中間斷擠壓心包縱膈引流管，治療過程中間斷擠壓心包縱膈引流管，有少量不凝血性液體引流有少量不凝血性液體引流患者胸廓較飽滿，肋間隙較寬，在拍攝患者胸廓較飽滿，肋間隙較寬，在拍攝胸胸x x片的同時(shí)，進(jìn)行兩側(cè)胸腔穿刺（第二肋間

29、）片的同時(shí)，進(jìn)行兩側(cè)胸腔穿刺（第二肋間）無氣體抽出。無氣體抽出。胸片示：兩肺紋理稍多，無明顯液氣胸，胸片示：兩肺紋理稍多，無明顯液氣胸，及縱膈影增寬的表現(xiàn)。及縱膈影增寬的表現(xiàn)。17:3017:30以后，血壓漸趨穩(wěn)定，輸注代血漿以后，血壓漸趨穩(wěn)定，輸注代血漿1500ml1500ml，晶體液，晶體液500ml500ml，白蛋白，白蛋白10g10g。至次日晨八時(shí)，至次日晨八時(shí)，t36.5t36.5，bp100/65mmhgbp100/65mmhg，hr118bpmhr118bpm，cvp10mmhgcvp10mmhg，spospo2 299%99%，去甲腎上，去甲腎上腺素逐漸撤除，多巴胺及多巴酚丁胺

30、各腺素逐漸撤除，多巴胺及多巴酚丁胺各10g10gkgkg1 1minmin1 1，凱時(shí)（前列腺素，凱時(shí)（前列腺素e1e1）2ng2ngkgkg1 1minmin1 1，拔除氣管插管，自主呼吸，拔除氣管插管，自主呼吸平穩(wěn)。平穩(wěn)。20052005年年9 9月月2 2日轉(zhuǎn)至胸外科繼續(xù)治療。日轉(zhuǎn)至胸外科繼續(xù)治療。病例分析病例分析2 2患者，男，患者，男，4545歲，已婚，泰州人。因歲，已婚，泰州人。因“高處墜落傷后三小時(shí)入院高處墜落傷后三小時(shí)入院”。患者（建筑。患者（建筑工作）從約三十米高處不慎跌下，中途腹部工作）從約三十米高處不慎跌下，中途腹部被橫板（約九米高）攔住后落下。無昏迷，被橫板（約九米高）

31、攔住后落下。無昏迷，無胸悶及呼吸困難。右前臂活動(dòng)困難，頭部無胸悶及呼吸困難。右前臂活動(dòng)困難，頭部出血，腹痛。出血，腹痛。體檢體檢神清，痛苦面容，血壓：神清，痛苦面容，血壓：70/40mmhg,70/40mmhg,，兩，兩瞳孔等大等圓，瞳孔等大等圓，2.5mm2.5mm，光反應(yīng)存在，左側(cè)頭，光反應(yīng)存在，左側(cè)頭皮頂部可見大片撕裂傷，約皮頂部可見大片撕裂傷，約1212* *5cm5cm2 2，局部污，局部污染較重，深及顱骨，頸軟，胸廓無畸形，腹染較重，深及顱骨，頸軟，胸廓無畸形，腹平軟，無腸型及胃腸蠕動(dòng)波，左上腹壓痛，平軟，無腸型及胃腸蠕動(dòng)波，左上腹壓痛，無反跳痛，左腎叩擊痛，左腎區(qū)及輸尿管徑無反跳

32、痛，左腎叩擊痛，左腎區(qū)及輸尿管徑路無壓痛，腹部叩診鼓音，肝脾肋下未及，路無壓痛，腹部叩診鼓音，肝脾肋下未及，膀胱不充盈，左上肢腫脹明顯，左肘關(guān)節(jié)外膀胱不充盈，左上肢腫脹明顯，左肘關(guān)節(jié)外側(cè)大片擦傷，活動(dòng)可，雙下肢肌力可，心側(cè)大片擦傷，活動(dòng)可，雙下肢肌力可，心（），（），l1-3l1-3壓痛，腹穿（）。壓痛，腹穿（）。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查l1l1壓縮性骨折，伴多枚椎體附件骨折，壓縮性骨折，伴多枚椎體附件骨折，右側(cè)尺骨骨折右側(cè)尺骨骨折顱內(nèi)未見異常，左側(cè)顳頂部頭皮腫脹伴顱內(nèi)未見異常，左側(cè)顳頂部頭皮腫脹伴異物，下胸椎及腰椎多發(fā)附件骨折，左下部異物，下胸椎及腰椎多發(fā)附件骨折，左下部肋骨骨折，左側(cè)少量積液，

33、左腎體積增大，肋骨骨折，左側(cè)少量積液，左腎體積增大，密度欠均勻，輪廓毛糙，腎周筋膜增厚，腎密度欠均勻，輪廓毛糙，腎周筋膜增厚，腎周脂肪間隙條索狀密度增高影（左腎蒂裂周脂肪間隙條索狀密度增高影（左腎蒂裂傷）。傷）。2004-09-23-222004-09-23-22：0000急診在全麻下行頭皮急診在全麻下行頭皮裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)+ +左全腎切除術(shù)（左腎靜脈裂左全腎切除術(shù)（左腎靜脈裂傷嚴(yán)重，無法修補(bǔ)）。就診及術(shù)中血壓較低，傷嚴(yán)重，無法修補(bǔ)）。就診及術(shù)中血壓較低，經(jīng)輸血補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)。經(jīng)輸血補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)。術(shù)畢于次日凌晨術(shù)畢于次日凌晨4 4：0000入入icuicu。入室情況入室情況血壓：血壓：6

34、0/40mmhg60/40mmhg，心率，心率126bpm126bpm，脈氧，脈氧91%91%（吸入氧濃度為（吸入氧濃度為40%40%），兩瞳孔等大等圓，），兩瞳孔等大等圓，直徑直徑5mm5mm，光反應(yīng)存在，瞼結(jié)膜極度蒼白，四，光反應(yīng)存在，瞼結(jié)膜極度蒼白，四肢末梢涼，頭部敷料包扎滲血較多，腹腔引肢末梢涼，頭部敷料包扎滲血較多，腹腔引流管和腹膜后引流管各一根接引流袋。兩肺流管和腹膜后引流管各一根接引流袋。兩肺呼吸音粗，左下背部管狀呼吸音明顯。呼吸音粗，左下背部管狀呼吸音明顯。入室時(shí)輔助檢查入室時(shí)輔助檢查血常規(guī)：術(shù)中血紅蛋白血常規(guī)：術(shù)中血紅蛋白37g/l37g/l術(shù)后入室術(shù)后入室46g/l46g/

35、l；血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯?.2727.27254.354.348.848.82.12.178.4%78.4%電解質(zhì)：電解質(zhì)：3.023.02148.9148.9115.9115.92.22.2。入室處理入室處理輸血，補(bǔ)液，糾酸，血管活性藥物應(yīng)輸血，補(bǔ)液，糾酸，血管活性藥物應(yīng)用等抗休克治療，止血，抗感染治療，呼吸用等抗休克治療，止血，抗感染治療，呼吸支持等。支持等。至晨時(shí)至晨時(shí)7 7：0000止，共輸血止，共輸血800ml800ml（血（血庫庫已已無該型血液），代血漿無該型血液），代血漿1500ml1500ml，晶體液，晶體液1000ml1000ml及其它液體，及其它液體，共計(jì)：入共計(jì)：入33033303，出，出550550（尿），腹膜后（尿），腹膜后3030，腹腔腹腔2020其間多巴胺及多巴酚丁胺最高劑量曾達(dá)其間多巴胺及多巴酚丁胺最高劑量曾達(dá)各各3535，血壓仍維持不住，后又加上去甲腎劑，血壓仍維持不住，后又加上去甲腎劑量達(dá)量達(dá)0.8750.875。晨時(shí)六時(shí)，血壓漸升至晨時(shí)六時(shí)，血壓漸升至135/70mmhg135/70mmhg，心，心率率109bpm109bpm。6 6：0505時(shí)突然血壓急劇下降，時(shí)突然血壓急劇下降，sbpsbp降至降至45-45-50mmhg50mmhg，心率，心率150bpm150bpm。查體查體藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)