1、慢性阻塞性肺疾病診斷治療慢性阻塞性肺疾病診斷治療華山醫(yī)院呼吸科 張斯為慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 copd是世界當前死亡原因的第4位 據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計，2020年copd將成為世界疾病負擔的第5位 對中國北部、中部地區(qū)農村的102,230名成年人群調查發(fā)現(xiàn)，15歲以上人口的copd患病率為3，十分驚人慢性阻塞性肺疾病診治指南慢性阻塞性肺疾病診治指南 參照gold和2000年copd診治規(guī)范制定 目的 進一步引起有關衛(wèi)生組織和政府部門對copd的關注 改進copd的預防和治療措施 激勵專業(yè)人員的研究興趣 降低copd在中國的患病率與病死率慢性阻塞性肺疾病的定義慢性阻塞性肺疾病的

2、定義 copd是具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。此反應引起氣道重塑和小氣道狹窄，炎癥使肺實質損害，最終造成呼氣時氣道不能開放和氣流受限的病理生理改變。慢性支氣管炎肺氣腫哮喘copd氣流受限氣流受限發(fā)病機制發(fā)病機制 尚未完全明了 普遍認為以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細胞、t淋巴細胞、和中性粒細胞增加 除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化與抗氧化失衡病理病理 病理改變發(fā)生于：中央氣道、外周氣道、肺實質和肺血管系統(tǒng)。 慢性炎癥導致氣道壁損傷，修復過程引起氣道壁膠原含量增加、疤痕組織形成，

3、從而引起固定性氣道阻塞。 肺實質破壞：小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細支氣管的擴張和破壞。 肺血管的改變以血管壁的增厚為特征。病理生理改變病理生理改變 粘液高分泌 纖毛功能失調 氣流受限 肺過度充氣 氣體交換異常 肺動脈高壓 肺心病慢性咳嗽及多痰copd病理生理改變的標志低氧血癥、高碳酸血癥危險因素 環(huán)境因素環(huán)境因素吸煙吸煙職業(yè)性粉塵和化學職業(yè)性粉塵和化學物質物質空氣污染空氣污染感染感染社會經(jīng)濟地位社會經(jīng)濟地位 個體因素抗抗1胰蛋白酶缺胰蛋白酶缺乏乏支氣管哮喘和氣道支氣管哮喘和氣道高反應性高反應性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 慢性咳嗽：首發(fā)癥狀 初起早晨較重，以后早晚或整日均有。 咳痰：粘液性痰，

4、合并感染時有膿性痰。 氣短或呼吸困難：標志性癥狀。 早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以至日常活動甚至休息時也感氣短。 喘息和胸悶：不是copd的特異性癥狀 部分重度患者有喘息，胸悶通常于勞力后發(fā)生 其他癥狀 晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁/或焦慮臨床表現(xiàn)病史臨床表現(xiàn)病史 吸煙史，長期較大量。 職業(yè)性和環(huán)境有害物質接觸史。 家族史。 發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)。 慢性肺源性心臟病史。臨床表現(xiàn)體征臨床表現(xiàn)體征 視診及觸診胸廓形態(tài)異常，呼吸變淺，頻率增快。 叩診過度清音。 聽診平靜呼吸可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音，心音遙遠。實驗室檢查及特殊檢查實驗室檢查及特殊檢查 肺功能檢查判斷氣流受限增

5、高且重復性好的客觀指標對copd的診斷、嚴重度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義。以fev1和fev1/fvc的降低來確定。肺功能檢查肺功能檢查 fev1/fvc：敏感指標，可檢出輕度氣流受限。 fev1占預計值百分比：中重度氣流受限的良好指標。 fev180%預計值，且fev1/fvc70%，可確定為不完全可逆的氣流受限。支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗 鑒別copd與支氣管哮喘。 獲知患者能達到的最佳肺功能狀態(tài)。 與預后有更好的相關性。 預測患者對支氣管舒張劑和吸入皮質激素的治療反應。其他檢查其他檢查 胸部x線 對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病（如肺間質纖維化、肺結核）鑒別有重要意義。

6、胸部ct檢查 不作為常規(guī)檢查。高分辨率ct有助于鑒別診斷，并預計肺大庖切除或外科減容手術的效果。 血氣檢查 fev140預計值、具有呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象者，應做血氣檢查。 其他化驗檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 必備條件：存在不完全可逆的氣流受限。 肺功能檢查是診斷copd的金標準。 copd早期輕度氣流受限時可有或無癥狀。 copd應與支氣管哮喘、支氣管擴張癥、充血性心力衰竭、肺結核等鑒別。copd與哮喘的區(qū)分與哮喘的區(qū)分copd 中年后起病 癥狀緩慢進展、逐漸加重 長期吸煙史，和（或）有害氣體顆粒接觸史 氣流受限基本不可逆哮喘 兒童或青少年期起病 癥狀起伏大 過敏體質、過敏性鼻炎和

7、（或）濕疹，部分有家族史 氣流受限多可逆在少部分患者中，兩種疾病可重疊存在臨床嚴重度分級臨床嚴重度分級 嚴重度分級基于氣流受限的程度，fev1的改變是主要依據(jù)，此外考慮癥狀和合并癥。臨床嚴重度分級臨床嚴重度分級具有copd的危險因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰等癥狀fev1/fvc 70%fev1 80%預計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀0級（高危）i級（輕度）臨床嚴重度分級臨床嚴重度分級iii級（重度）fev1/fvc 70%fev1 30%預計值，或者fev1 50%預計值伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象ii級（中度）fev1/fvc 70%iia級： 50% fev180%預計值iib級：

8、 30% fev150%預計值 有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀病程分類病程分類 急性加重期指疾病過程中，患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。 穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 copd的治療目的的治療目的 減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。 緩解或阻止肺功能下降。 改善活動能力，提高生活質量。 降低病死率。穩(wěn)定期的治療原則穩(wěn)定期的治療原則 教育與管理教育與督促患者戒煙了解copd的知識掌握一般的治療方法學會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等。了解赴醫(yī)院就診的時機社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理穩(wěn)定期的治療原則穩(wěn)定期的治

9、療原則 控制職業(yè)性或環(huán)境污染 藥物治療預防和控制癥狀減少急性加重的頻率和嚴重程度提高運動耐量和生活質量藥物治療藥物治療 支氣管舒張劑：控制copd癥狀的主要治療措施 抗膽堿能藥物、2激動劑、茶堿抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物 異丙托溴銨（商品名：愛全樂） 起效時間稍慢于短效2激動劑，但作用時間長，可維持68小時 副作用小 長期吸入可改善copd患者健康狀況 噻托溴銨 長效，作用時間長達24小時以上 已在某些國家上市 2激動劑激動劑 沙丁胺醇、特布他林等 短效制劑 數(shù)分鐘起效，1530分鐘達到峰值，療效持續(xù)45小時 主要用于緩解癥狀，按需使用 沙美特羅、福莫特羅 長效制劑 作用持續(xù)12小時以上抗膽堿能

10、藥物抗膽堿能藥物+ 2激動劑激動劑 異丙托溴銨+沙丁胺醇（商品名：可必特）不同作用機制與作用時間的藥物如聯(lián)合使用，可增強支氣管舒張作用，減少副作用茶堿類藥物茶堿類藥物 解除氣道平滑肌痙攣 緩釋型茶堿有一定作用 需進行血藥濃度檢測，副作用大 老年人、心衰、肝功能障礙者應謹慎使用 多種常用藥物，如西咪替丁、大環(huán)內酯類、喹諾酮類抗生素和口服避孕藥等都可增加茶堿血藥濃度糖皮質激素糖皮質激素 長期規(guī)律治療只適用于具有癥狀且治療后肺功能有改善者 長期吸入激素治療copd的效果和安全性尚無結論 不推薦長期口服糖皮質激素其他藥物其他藥物 祛痰藥（粘液溶解劑） 抗氧化劑 免疫調節(jié)劑 疫苗 中醫(yī)治療穩(wěn)定期的治療原

11、則穩(wěn)定期的治療原則 氧療（ltot)iii級重度患者，可提高生存率 康復治療呼吸生理治療、肌肉訓練、營養(yǎng)支持、精神治療與教育 外科治療肺大皰切除術、肺減容術、肺移植術copd的分級治療的分級治療 全部：避免危險因素、流感疫苗 0級 i級：按需使用短效支氣管舒張劑 ii級： 規(guī)則應用一種或多種支氣管舒張劑 如應用吸入性糖皮質激素后癥狀與肺功能明顯改善，可考慮使用 康復治療copd的分級治療的分級治療 iii級：規(guī)則應用一種或多種支氣管舒張劑，如應用吸入性糖皮質激素后癥狀與肺功能明顯改善，可考慮使用呼吸衰竭者可長期氧療可考慮外科治療copd急性加重期的治療急性加重期的治療 確定加重的原因最常見原因

12、為感染注意與其他疾病鑒別 診斷和嚴重性評價癥狀、體征等肺功能測定：fev11l提示嚴重發(fā)作copd急性加重期的治療急性加重期的治療 院外治療適當增加支氣管擴張劑的用量及頻度增加使用抗膽堿能藥物嚴重病例采用較大劑量霧化治療，如異丙托溴銨+沙丁胺醇霧化吸入考慮全身使用糖皮質激素治療痰量增加并呈膿性時給予抗生素治療copd急性加重期的治療急性加重期的治療 住院治療的指征癥狀突然加劇出現(xiàn)新的體征原有治療方案失敗有嚴重的伴隨疾病新近發(fā)生的心律失常診斷不明確高齡患者的急性加重院外治療不力copd急性加重期的治療急性加重期的治療 收入監(jiān)護病房的指征嚴重呼吸困難且對初始治療反應不佳精神紊亂、嗜睡、昏迷經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣后，低氧血癥持續(xù)或呈進行性惡化、和/