1、肺癌的藥物治療 肺癌的藥物治療 v化學治療 v分子靶向藥物治療（egfr-tki治療）v中藥治療肺癌化療的適應證vps評分2（附件6，zps評分，5分法）v重要臟器功能可耐受化療v對于sclc的化療ps評分可放寬到3。v鼓勵患者參加臨床試驗。 肺癌化療的原則 v kps60或ecog2的肺癌患者不宜進行化療，sclc的化療ps評分可放寬到3。 v白細胞少于3.0109/l，中性粒細胞少于1.5109/l、血小板少于61010/l，紅細胞少于21012/l、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療 v肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值的2倍，或有嚴重并發癥和感染、發熱，出血傾

2、向者不宜化療 karnofsky評分評分(kps，百分法，百分法)v60分：生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作。v50分：生活大部分不能自理，經常治療和護理。zubrod-ecog-who 評分評分(zps，5分法分法)v2分：能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%。v3分：腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理。肺癌化療的原則 v治療2周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者,應當停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應達3-4級，對患者生命有明顯威脅時，應當停藥，下次治療時改用其他方案；出現嚴重的并發癥，應當停藥，下

3、次治療時改用其他方案。肺癌化療的原則 v必須強調治療方案的規范化和個體化。必須掌握化療的基本要求。除常規應用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿。化療后每周兩次檢測血常規。 v化療的療效評價參照who實體瘤療效評價標準或recist療效評價標準。 who實體瘤療效評價標準實體瘤療效評價標準v1.完全緩解(cr)：腫瘤完全消失超過1個月。v2.部分緩解(pr)：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%，其他病變無增大，持續超過1個月。v3.病變穩定(sd)：病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續超過1個月。v4.病變進展(pd)：病變兩徑乘積增大超過25%。 recist

4、療效評價標準療效評價標準v目標病灶的評價：v完全緩解（cr）：所有目標病灶消失。v部分緩解（pr）：目標病灶最長徑之和與基線狀態比較，至少減少30%。v病變進展（pd）：目標病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的目標病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現一個或多個新病灶。v病變穩定（sd）：介于部分緩解和疾病進展之間。 recist療效評價標準療效評價標準v非目標病灶的評價：v完全緩解（cr）：所有非目標病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。v未完全緩解/穩定（ir/sd）：存在一個或多個非目標病灶和/或腫瘤標志物持續高于正常值。v病變進展（pd）：出現一個或多個新病灶和/或已有的非目標病灶明

5、確進展。化學治療v輔助化療v姑息化療v新輔助化療 肺癌tnm分期（iaslc）2009年第七版分期標準原發腫瘤（t） vtx ：原發腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。vt0 ：沒有原發腫瘤的證據。vtis：原位癌。vt1：腫瘤最大徑3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。vt1a：腫瘤最大徑2cm。vt1b：腫瘤最大徑 2cm且3cm。原發腫瘤（t）vt2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑3cm; 但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但

6、不累及全肺。 t2a：腫瘤最大徑5cm，且符合以下任何一點：腫瘤最大徑3cm；累及主支氣管，但距隆突2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 t2b：腫瘤最大徑5cm且7cm。原發腫瘤（t）vt3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑7cm；與原發灶同葉的單個或多個的衛星灶。vt4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經、椎體、隆突；或與原發灶不同葉的單發或多發病灶。 區域淋巴結（n

7、） vnx：區域淋巴結不能評估。vn0：無區域淋巴結轉移。vn1：轉移至同側支氣管旁淋巴結和（或）同側肺門淋巴結，和肺內淋巴結，包括原發腫瘤直接侵犯。vn2：轉移至同側縱隔和（或）隆突下淋巴結。vn3：轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結。遠處轉移（m） vmx：遠處轉移不能評估。vm0：無遠處轉移。vm1：有遠處轉移。vm1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉移結節）；對側肺葉的轉移性結節。vm1b：胸腔外遠處轉移。 胸腔積液（或心包積液） 補充v大部分肺癌患者的胸腔積液（或心包積液）是由腫瘤所引起的。 v如果胸腔積液（或心包積液）的多次細胞學檢查未

8、能找到癌細胞，胸腔積液（或心包積液）又是非血性或非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液（或心包積液）與腫瘤無關，這種類型的胸腔積液（或心包積液）不影響分期。 nsclc的分期與tnm分期tnm患者比例(%)iat1a,bn0m015 ibt2an0m013iiat1a,bn1m02t2an1m04t2bn0m04iibt2bn1m02t3n0m014iiiat1-3n2m020t3n1m06t4n0,1m02iiibt4n2m01t1-4n3m03ivt任意n任意m1a.b14frank c et al, the new lung cancer staging system, chest, 2009,

9、136:260-271nsclc的tnm與分期t/m亞組n0n1n2n3t1t1aiaiiaiiiaiiibt1biaiiaiiiaiiibt2t2aibiiaiiiaiiibt2biiaiibiiiaiiibt3t37iibiiiaiiiaiiibt3 inviibiiiaiiiaiiibt3 satelliibiiiaiiiaiiibt4t4 inviiiaiiiaiiibiiibt4 ipsi nodiiiaiiiaiiibiiibm1m1a contra nodivivivivm1a pl disemivivivivm1bivivivivfrank c et al, the new l

10、ung cancer staging system, chest, 2009,136:260-271肺癌新tnm分期變更的主要內容vt1分為t1a(2cm)和t1b(2cm且3cm)；vt2分為t2a(3cm且5cm,或合并其他因素且5cm)和t2b(5cm且7cm)；v原t2腫瘤最大直徑7cm者歸為t3；v原t4原發腫瘤所在肺葉內出現轉移結節者歸為t3；v原m1原發腫瘤所在肺葉以外的同側肺葉出現轉移結節者歸為t4；v原t4惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉移結節者歸為m1；m分期分為m1a和m1b,即惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉移結節、對側肺出現轉移結節者為m1a,胸腔以外遠處轉移為m

11、1b；t2bn0m0由ib期改為a期；t2an1m0由b期改為a期；t4n0-1m0由b期改為a期。 肺癌新tnm分期變更的主要內容vm分期分為m1a和m1b,即惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉移結節、對側肺出現轉移結節者為m1a,胸腔以外遠處轉移為m1b；vt2bn0m0由ib期改為a期；vt2an1m0由b期改為a期；vt4n0-1m0由b期改為a期。小細胞肺癌分期 v對于接受非手術的患者采用局限期和廣泛期分期方法 v對于接受外科手術的患者采用國際肺癌研究協會（iaslc）2009年第七版分期標準。期非小細胞肺癌的輔助化療v完全切除的ia期肺癌患者不適宜行術后輔助化療 v完全切除的ib期

12、患者，不推薦常規應用術后輔助化療。v切緣陽性的期肺癌推薦再次手術。其他任何原因無法再次手術的患者，推薦術后化療加放療。 期非小細胞肺癌的綜合治療v完全性切除的期非小細胞肺癌推薦術后輔助化療 v切緣陽性的期肺癌推薦再次手術，其他任何原因無法再次手術的患者，推薦術后化療加放療。 可切除期非小細胞肺癌的（新）輔助化療 vt3n1的nsclc患者，首選手術治療，術后行輔助化療。vn2期肺癌患者的手術切除是有爭議的。影像學檢查發現單組縱隔淋巴結腫大、或兩組縱隔淋巴結腫大但沒有融合估計能完全切除的病例，推薦行術前縱隔鏡檢查，明確診斷后行術前新輔助化療，然后行手術治療。 可切除期非小細胞肺癌的（新）輔助化療

13、v相同肺葉內的衛星結節：在新的分期中，此類肺癌為t3期，首選治療為手術切除，也可選擇術前新輔助化療，術后輔助化療。v其他可切除之t4n0-1期非小細胞肺癌，可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術切除。如為完全性切除，考慮術后輔助化療。如切緣陽性，術后行放療和含鉑方案化療。 可切除期非小細胞肺癌的（新）輔助化療v肺上溝瘤的治療：部分可手術患者，建議先行同步放化療，然后再手術+輔助化療。 不可切除的期非小細胞肺癌(姑息) 影像學檢查提示縱隔的團塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽性的非小細胞肺癌。v大部分的t4和n3的非小細胞肺癌。vt4n2-3的患者。v胸膜轉移結節、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經歸類為

14、m1，不適于手術切除。部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術。孤立性轉移期肺癌的輔助化療v孤立性腦轉移而肺部病變又為可切除的非小細胞肺癌，腦部病變可手術切除或采用立體定向放射治療，胸部原發病變則按分期治療原則進行。v孤立性腎上腺轉移而肺部病變又為可切除的非小細胞肺癌，腎上腺病變可考慮手術切除，胸部原發病變則按分期治療原則進行。v對側肺或同側肺其他肺葉的孤立結節，可分別按兩個原發瘤各自的分期進行治療。 期非小細胞肺癌的全身治療 v期肺癌在開始治療前，建議先獲取腫瘤組織進行表皮生長因子受體（egfr）是否突變的檢測，根據egfr突變狀況制定相應的治療策略。v對egfr野生型或突變狀況未知的期非小

15、細胞肺癌，如果功能狀態評分為ps=0-1 ，應當盡早開始含鉑兩藥的全身化療。對不適合鉑類治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯合化療。vps=2的晚期非小細胞肺癌患者應接受單藥化療，但沒有證據支持對ps2的患者使用細胞毒類藥化療。 期肺癌的全身治療 v目前的證據不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據。v 一線化療失敗的非小細胞肺癌，推薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二線或三線口服治療。v 評分為ps2的期非小細胞肺癌，可酌情僅采用最佳支持治療。 小細胞肺癌分期治療模式小細胞肺癌分期治療模式 vi期sclc。手術+輔助化療（ep/ec 4-6周期）。 vii-iii期sclc：放

16、、化療聯合。 viv期sclc：化療為主的綜合治療以期改善生活質量。 肺癌化療藥物的選擇肺癌化療藥物的選擇v晚期nsclc的藥物治療 v不能手術切除的nsclc的藥物治療 vnsclc的圍手術期輔助治療 v小細胞肺癌（sclc）的藥物治療 晚期nsclc的化學治療（i）一線藥物治療v 含鉑兩藥方案為標準的一線治療；有條件者，在化療基礎上可聯合抗腫瘤血管藥物。對一線治療達到疾病控制（cr+pr+sd）的患者，有條件者可選擇維持治療。常用的常用的nsclc一線化療方案一線化療方案化療方案 劑量（mg/m2） 用藥時間時間及周期 長春瑞濱 25 d1，d8 np 順鉑 80 d1 q21d4 紫杉醇

17、 135-175 d1 tp 順鉑 75 d1 或卡鉑 auc=5-6 d1 q21d4 吉西他濱 1250d1gp順鉑 75 d1 或卡鉑 auc=5-6 d1 q21d4 多西紫杉醇75 d1 dp順鉑 75 d1 或卡鉑 auc=5-6 d1 q21d4 晚期nsclc的化學治療（ii）v二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物egfr-tki。 v三線藥物治療可選擇egfr-tki或進入臨床試驗。 不能手術切除的nsclc的化學治療v推薦放療、化療聯合，根據具體情況可選擇同步或序貫放化療。 v同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑（ep/ec）與紫杉醇或多西紫杉醇/

18、鉑類。 v序貫治療化療藥物見一線治療。nsclc的圍手術期輔助治療（i） v完全切除的ii-iii期nsclc，推薦含鉑兩藥方案術后輔助化療3-4個周期。輔助化療始于患者術后體力狀況基本恢復正常，一般在術后3-4周開始。nsclc的圍手術期輔助治療（ii）v新輔助化療：對可切除的iii期nsclc可選擇含鉑兩藥、2個周期的術前新輔助化療。應當及時評估療效，并注意判斷不良反應，避免增加手術并發癥。手術一般在化療結束后2-4周進行。術后輔助治療應當根據術前分期及新輔助化療療效，有效者延續原方案或根據患者耐受性酌情調整，無效者則應當更換方案。 小細胞肺癌（sclc）的化學治療 v局限期小細胞肺癌（i

19、i-iii期）推薦放、化療為主的綜合治療。化療方案推薦ep或ec方案。 v廣泛期小細胞肺癌（iv期）推薦化療為主的綜合治療。化療方案推薦ep、ec或順鉑加拓撲替康（ip）或加伊立替康（ic）。v二線方案推薦拓撲替康。v鼓勵患者參加新藥臨床研究。肺癌的靶向治療v表面生長因子受體(egfr)抑制藥v血管生成抑制藥v環氧合酶-2(cyclooxygnas-2,cox-2)選擇性抑制藥v法基尼轉移酶抑制藥v多靶點聯合抑制藥v反義寡核苷酸表面生長因子受體(egfr)抑制藥v厄洛替尼(erlotinib,osi-774, tarceva;商品名特羅凱,埃羅替尼)v吉非替尼(gefitinib, ed1839, iress a;商品名易瑞沙)v西妥昔單抗(cetuximab, imc-225, erbitux.愛必妥）血管生成抑制藥v貝伐單抗(avastin,bevacizumab, rhumab-vegf）v卡特消(cartcell）v內皮抑制素(endostatin，恩度）v、整合素拮抗藥:西倉吉肽(cilengitide, emd 121974)和sch-221153v凡德他尼(zd6474, zac