1、經食管床全胃食管重建術的臨床應用與分析【摘要】丨|的探討經食管床全円代食管重建術對于降低經主動脈弓前胃食管吻介術后并發 癥的療效分析。方法回顧分析本科2006年8刀至2007年9刀試驗組76例與對照組81例 食管癌術后并發癥發生率。結果經食管床全胃食管重建術治療食管癌較經主動脈弓前吻合 在吻合口狹窄、胸腔胃擴張、胃液返流等并發癥的發生率有明顯降低（pvo.05）。結論經食管 床全胃食管重建術對于降低食管癌術后吻合狹窄、胃酸返流、心肺功能不全等并發癥具有明 顯效果，可選擇病例廣泛應用于臨床。【關鍵詞】食管床;主動脈弓前;胃食管吻合;并發癥白1940年國內行食管癌切除、食管胃胸 內吻合成功后，國內

2、大多采用胃食管主動脈弓前吻合術，此術式成功率高，操作方便，效果 確切，但具有一系列的術后并發癥，如：吻合口狹窄。文獻報道，吻合口痿的發牛率約1% 2%,吻合口狹窄的發生率約2.13%4.86%1。胸腔胃擴張對心肺功能影響大。約1/3的患 者術后會出現不同嚴重程度的胃液返流癥狀2,生活質量下降。我們2006年8月至2007 年9月將經食管床全胃重建術應川于臨床,在減少患者術后并發癥和提高生活質量方面效果 突出。1資料與方法1.1 一般資料 試驗組76例，其中男45例，女31例;平均年齡61歲;其中食管下段癌21例, 中段癌47例，上段癌8例。對照組例81例，其中男54例，女27例;平均年齡59.

3、8歲，其 中食管卜一段癌24例，中段癌48例，上段癌9例。2組病例術前均有我院胃鏡檢查，活檢病 理明確診斷為食管鱗癌或鱗狀上皮內高級別瘤變。胃鏡卜-病變長度均5 cm，其中試驗組病 變平均長度3.2 cm,對照組平均長度3.4 cm。術前均常規行頸、胸及上腹部ct檢查，未發 現明確遠處轉移，食管腫瘤無明顯處侵，縱隔淋巴結直徑均2 cm。試驗組76例均采用經食 管床全胃食管重建術，其中主動脈弓上吻合68例，左頸部吻合8例，對照組81例旳釆用經 主動脈弓前胃代食管術，其中胸頂吻合術72例，左頸部吻介9例。1.2手術方法（1）2組患者均采用單腔插管全麻+連續硬膜外麻醉、術后均耒給予硬麻外鎮 痛。（2

4、）手術徑路：2組均釆取右側臥位，經左胸后外側切口第6肋或第7肋間進胸，切口長 度2530 cm,食管上段癌均輔以左頸胸鎖乳突肌前緣斜切口。所有手術均itl同組醫師操作。 手術步驟：（1）進胸后常規探查心肺及食管腫瘤、淋巴結情況，明確有無手術切除指征。 常規切開膈肌約8 cm左右，探查盆、腹腔、肝、膽、脾、胰、腸及其系膜佇無占位及淋巴 結腫人情況，特別要注重探查全胃木身有無器質性病變及血液供應、區域淋巴結腫人情況, 明確可行全胃代食管術。（3）充分游離胃，注意保護胃網膜右血管弓及胃右血管，讓其有充 分的血液供應及冋流，并清掃區域淋巴結。（4）游離食管至主動脈弓上，食管上段癌游離食 管至頸部，標記

5、胃食管吻合位置，原則上要求吻合口距腫瘤近端邊緣大于7 cm,清打食管 旁（105紐、108組、110組）、支氣管隆突下（107組）、氣管旁（106組），食管上段癌要求清掃 100組102組淋巴結。（5）試驗組將游離好的胃置于仗管床內，經主動脈弓后（右側）提至上 縱隔食管床或頸部，完成胃食管重建術，本組病例共76例，除食管上段8例行手工間斷全 層縫合，其余均行蘇州法蘭克曼一次性吻合器機械吻合。對照組將游離胃提至胸腔后經主動 脈弓前與食管行左胸頂或頸部吻介，食管上段9例同樣行手工吻合，其余72例均使用同一 品牌一次性吻合器行機械吻合滿意。1.3統計學分析應用spss 11.0統計軟件,計量資料以土

6、s表示，采用t檢驗,計數資料采用 &chi;2檢驗，pvo.05為差異有統計學童義。2結果2.1 2組在手術時間、術中出血量，術后胸腔閉式引流量及拔管時間、進食時間、胸部切口 愈合時間等差異無統計學意義（p0.05）。見表1。表12組術屮、術后常規監測數據比較 2.2對照組發生吻合口痿2例均為胃食管左頸部吻合病例，分別發生在術后第5和第6天， 經口服亞甲蘭證實診斷，2例均經敞開頸部切口引流換藥、抗感染及營養支持治療后在術后 3周內治愈。試驗組與對照組分別出現2例和11例重度吻合口狹窄，患者主要臨床表現為 不能進食流質、嘔吐癥狀明顯，冃鏡下吻合口直徑<0.3 cmo對照組出現9例重

7、度胃動力障 礙、胸腔胃擴張。其中2例出現在術后第7天和第10天，其余均在術后3月內發生。患者 術后出現進行性加重的消化不良癥狀，進食后胸悶氣急，溢出性嘔吐等，全胸片檢杏胸腔胃 明顯擴張，胃內具有較高的液氣平，胃透檢查頓劑殘留，胸胃無明顯蠕動，胃鏡下檢查示胃 潴留，但可順利通過幽門，排除機械性幽門梗阻，而試驗組無1例發生，試驗組及對照組分 別出現明顯的胃酸返流癥狀11例和32例，占病例總數的14.5%和39.5%，患者臨床表現為 頻繁發作的胃灼痛、胸痛、反胃及吞咽困難癥狀，站立行走及服用胃動力藥物如嗎叮咻、西 沙必劑等及制酸藥洛賽克（奧美拉醴）后癥狀有明顯好轉。試驗組與對照組分別出現4例和19

8、例明顯心肺功能不全病例，患者表現為呼吸困難、咳嗽、咯白色或粉紅色泡沫痰，血氧飽和 液（spo2）v90%,動脈出血分析pao2<60 mm hgo給-了強心、利尿、胃腸減壓解除胸腔胃擴 張后患者癥狀均有明顯好轉。綜上試驗組與對照組病例在術后并發癥發生率方面，特別是術 后吻合口狹窄，胃液返流癥狀、重度胃動力障礙胸腔胃擴張致心肺功能不全等差異有統計學 意義（pv0.05）。見表2。農22組在術后并發癥方而的比較例3討論采用經食管床全胃食管重建術較主動脈弓前全胃代食管術具有以下優點：（1）明顯減少心肺 功能不全的發生率3。將胸腔胃縱隔化，對胸腔的占位效應小，胸腔胃受胸內負壓變化影 響小，胃擴張

9、的發生率低，胸腔胃對心肺的xl接和間接刺激作川降低，從而有效地降低心肺 功能不全的發牛率。（2）增強食管胃吻合口的愈合，減少吻合口痿和狹窄的發牛率4。吻合 口分附在主動脈弓上的食管床內，周圍有縱隔胸膜包繞，血運豐富，口不受主動脈搏動牽拉 的影響，這是促進吻合口迅速愈合的有利兇索。（3）食管床內行胃食管吻介吋，胃和食管是 在一條直線上，與吻合口外不易形成彎角5。患者術后進食通暢，胸腔胃的生理環境改變 小，故胃擴張的發生率低，生理功能影響小。（4）主動脈弓及胸廓開口為食管天然的狹窄區 域，胸腔胃置于食管床內并縱隔化，生理解剖變化相對小，生理功能影響小，胃溶液返流及 胃擴張的發生率明顯降低。然而本術

10、式尚有一些不足z處：（1）食管床內胃食管行主動脈弓 上吻合，不如經主動脈弓前胸內吻合易掌握，但采取吻合器機械吻合則更為方便、有利。若 吻合確切，則無需行吻合口加強縫合，從而更有利于減少吻合口狹窄的發生。（2）上提胃于 食管床內，術后不宜輔助縱隔放療，否則對胸腔胃的刺激人，且放療效果降低。故術前應選 擇早中期食管癌或食管良性病變的病例為佳，術前應常規行胸部ct檢查，了解縱隔山淋巴 結轉移情況及食管腫瘤有無明顯外侵。術中應作根治性淋巴結淸掃，特別是應將食管旁（105 組、108組、110組）淋巴結、支氣管隆突下（107組）淋巴結,氣管旁（106組）淋巴結作為常規 清掃范圍。若腫瘤冇明顯外侵，縱隔淋巴結腫人無法完整切除，預期術后需輔助放療的病例, 則不建議應川此術式。（3）本組病例量相對少，隨訪期短，是否對食管癌根治術厲生存期等 遠期效果有顯著影響，擬在今后的工作中作進一步隨訪觀察。【參考文獻】1周光中，何金濤，任興軒主編.胸外科手術的并發癥預防和治療.第1版.北京：人民衛 生出版社，2004.358364.2韓明軍.食管及賁門癌手術并發癥病例分析.河北醫藥，2（x）9, 31： 2055-2456.3王其彰，衛功鈴主編.食管外科學.第1版.北京：人民衛生出版社，2（x）5