1、 肺感染合并糖尿病的個案查房時間：2015年1月21日 地點：呼吸內科一區 查房種類：護理個案查房 主查者：何平護士長 主講人：鄧麗芬責任護士 參加查房人員：（病床邊）主查人講話：“盧叔叔您好，現在感覺如何？”“氣促較前有所緩解，偶有咳嗽，無明顯咳痰。”“我們現在對您的護理情況進行護理查房，以便更好地對您進行護理，希望得到您的配合，時間大約2030分鐘，查房期間如有不適，請您及時告訴我們。”（辦公室）主查人說明查房形式與目的：各位領導，同事們下午好，現在我們運用個案追蹤法進行個案查房。目的：1、了解責任護士對病人護理問題的評估及護理措施的落實情況；2、正確使用胰島素 ；3、了解病人對我們工作中

2、的要求及滿意情況，使病人獲得良好的治療護理結局。 一、責任護士介紹病例資料 （一）病例資料 1、基本資料：60床患者，盧安勛，男性，80歲。入院診斷：1、雙肺感染，2、2型糖尿病。入院時間：2014年12月30日01時09分由急診入院。主訴；咳嗽、咳痰，發熱伴口干、乏力2天。生命體征：T：37 P：78次/分 R：20 次/分 BP：148 /80 mmHg 2、現病史摘要：患者于入院2天前開始出現咳嗽、咳少量黃色粘痰，發熱畏寒，熱型不詳，稍氣促,活動后明顯,伴口干、乏力。入院后發熱，最高39，血氧飽和度低，間中腰背痛及夜間胸悶不適，對癥處理后均緩解。入院后血氣分析提示I型呼吸衰竭，生化全套+

3、D-二聚體提示腎功能不全，高脂，低鈉。心電圖示竇性心動過速；心臟彩超示老年性退行性心瓣膜改變，主動脈瓣輕度關閉不全，三尖瓣中度關閉不全，中度肺動脈高壓，左室舒張功能減低，左室收縮功能尚好。肺功能示輕度限制性通氣功能障礙，今日為入院第23天，生命體征正常。既往史：有高血病、糖尿病基礎疾病史。過敏史：無3、簡要治療經過：入院后經予"阿莫西林克拉維酸粉針"抗感染，氣促，予吸氧，予"多索茶堿粉針"解痙，咳痰，予氨溴索化痰；“阿魏酸鈉粉針”疏通血管，"肌苷注射液 "營養支持，“諾和靈30R”降血糖等治療，病情有好轉，病人感覺較前好。（二）主要護

4、理問題及護理措施 護理診斷依據護理措施結局評價1、舒適的改變：胸悶、口干、乏力 與血糖控制不良有關1.患者自訴胸悶、口干、乏力2.血糖最高：HI mmol/L1、飲食指導是基礎治療措施，它能降低血糖、減輕胰島細胞的負擔。部分病人經飲食治療后，血糖完全恢復正常。注意點：1） 控制飲食的關鍵在于控制總熱量。2） 嚴格限制各種甜食，包括各種食糖、糖果、甜點心、餅干、冷飲、水果及各種含糖飲料等。3） 病人進行體育鍛煉時不宜空腹，應補充適量食物，防止低血糖。4） 保持大便通暢，多食含纖維素高的食物。2、運動療法是一種輔助治療，它能促進糖的氧化作用，增加胰島素的敏感性，從而達到降低血糖的目的。可在醫師指導

5、下選擇運動方式及運動量，以不感到疲勞為宜。運動方式有太極拳、氣功、散步等，不可間斷，要持之以恒。為了避免低血糖發生，最好選擇在飯后血糖較高時進行，并攜帶糖塊。3、用藥指導：正確使用胰島素1）、注射前要檢查胰島素制劑:是否在有效期內,是否密封無損.短效胰島素外觀澄清,若渾濁則不可使用，使用中長效胰島素時應將胰島素混勻,可放在雙手間緩緩搓動,切忌上下劇烈搖動.2）、抽吸時一定要保證所需胰島素劑量的準確性，防止低血糖和高血糖的發生；4）、注射部位一定要用75%酒精消毒,若對酒精過敏，可用注射用水，禁用含碘類消毒劑5）、注射部位可輕輕捏起（皮下脂肪較薄者）或用拇指與食指將皮膚繃緊（皮下脂肪較厚者）,針

6、尖刺入后呈先回抽，未見血液后輕推針栓,使胰島素緩慢注入皮下,一般約3-5秒鐘完成,而后迅速拔出針頭,可用干棉球搽拭注射部位,切勿用力擠壓與揉搓.6）、若用胰島素筆注射胰島素，首次安裝胰島素筆芯需進行排氣，針頭需全部進入皮下，注射完畢至少停留6-10秒鐘拔出，以利于胰島素充分吸收，胰島素筆注射注射針頭需每次更換，避免反復注射引起感染及反復使用至其斷裂與皮下。胸悶癥狀緩解，無口干。21日早上空腹血糖為8.7 mmol/L。2、體溫過高與肺感染有關1、 實驗室檢查中性粒細胞絕對值9.03X109/L，中性粒細胞百分數84.100%，白細胞總數10.73x109/L，降鈣素原0.06ng/ml2、 反

7、復發熱，最高391）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。2)休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復。需室溫適宜、環境安靜、空氣流通等。3)飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質食物。提高機體的抵抗力。給病人多喂水，每日25003000ml，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產物的排出。4)保持清潔與舒適：加強口腔護理，應保持口腔清潔：加強皮膚護理，退熱期往往大量出汗，應隨時擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對于長期持續高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發生。5)加強病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等6)用藥的護理：

8、遵醫囑使用抗生素，觀察療效和不良反應。 生命體征正常3、清理呼吸道低效 與痰液粘稠， 年老體弱有關1、血氧飽和度低2、肺功能示輕度限制性通氣功能障礙1.觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率、程度等。 2.遵醫囑留取新鮮痰標本進行培養和藥敏試驗，并根據藥敏使用抗生素3.指導并鼓勵病人有效地咳痰，保持口腔清潔。 4.鼓勵病人多飲水，以維持病人足夠的液體入量；同時適當補充蛋白質和維生素，保證充足的能量。 5.協助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。 6.遵醫囑使用超聲霧化吸入，濕化呼吸道，促進痰液排出。 血氧飽和度正常，病人咳嗽減輕，痰液變稀，易咳出且量少，保持呼吸道通暢。 4、潛

9、在并發癥 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性昏迷、血糖控制欠佳，最高達HImmol/L1）預防措施:定期監測血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物;保證充足的水分攝入。2）病情監測：密切觀察是否出現酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象，嚴密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24h液體出入量等的變化，遵醫囑定時監測血糖變化，及時準確做好各種檢驗標本的采集和送檢。3）急救配合與護理：長期保持有1條靜脈通路，準確執行醫囑，確保液體和胰島素的輸入，病人臥床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加強生活護理，注意皮膚、口腔護理2014年12月30日至2015年1月21日血糖控制可5、活動無耐力 與氧的供需失調、長期臥床及營養失調

10、有關1、血氣分析：PH7.49， PO2 7.47KPa， PCO24.10KPa，動脈血氧飽和度(SO2) 89.6%2、患者夜間出現陣發性氣促1、鼓勵病人樹立信心，盡可能進行日常生活自理。2、鼓勵病人在能耐受的活動范圍內，堅持身體活動。3、根據病情或病人的需要協助其日常生活活動，以減少能力消耗。4、保持吸氧管通暢，避免漏氣。患者神志清楚，檢查合作，能在床上進行翻身 6、有跌倒、墜床的可能 與乏力、活動無耐力有關1.按防跌倒、墜床評分表評分并給予相關安全措施的指導2.床尾懸掛防跌倒、墜床的標識，每班評估交接3.指導家屬24小時留陪，如有外出檢查，要求有工勤人員陪同4.保持病室內地面清潔干燥，

11、無積水，防止滑倒。5.病情未緩解期間，指導病人勿私自下床，并協助病人如廁及完成其他生活護理6.病情好轉時可逐漸增加活動量，但要循序漸進，量力而行住院期間病人及家屬了解防跌倒、墜床的相關知識并配合執行，病人無跌倒、墜床事件的發生7、有廢用綜合癥的危險 病人長期臥床處于骨骼肌肉運動系統功能退化的危險狀態，如肌肉萎縮、關節僵直。1、評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統功能退化的危險程度，向病人反復講解有關廢用綜合癥的不良后果。2、計劃并指導病人主動運動。幫助交換身體姿勢，經常從一側翻向另一側進行關節活動鍛煉，保持正常的體位，防止并發癥。3、經常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察皮膚狀況。4、保證給予良

12、好的清潔衛生護理：皮膚、頭發、口腔、會陰護理。患者能自行在床上進行翻身、漱口等日常活動二、討論何平護士長：責任護士護理措施適當，措施落實到位，病人掌握得較好，使病人康復順利，根據病人目前情況，提出以下護理問題：患者有夜間氣促、胸悶癥狀，這與痰液粘稠，無法順利咳出有關，那么怎樣指導患者進行正確的咳嗽排痰？龐程責任護士：患者取坐位或半坐臥位，屈膝，上身前傾，深呼吸數次，吸氣，至膈肌完全下降，屏氣3-5秒，前傾，可按壓胸骨下方，張口連續咳嗽2-3聲，短促有力，休息和正常呼吸幾分鐘后在重新開始。何平護士長：患者使用胰島素及口服降糖藥降血糖，出現血糖控制不良的情況與什么有關？請責任護士回答。黃盧清責任護

13、士:1、 護士未宣教或宣教不到位，患者不清楚血糖低或高的癥狀及處理方法。2、 護士未告知患者口服降糖藥的服用時間、方法，未根據病情監測血糖的變化3、 對于“無癥狀性低血糖”的患者，未做到重點觀察及標識。4、 護士每次監測血糖前未能做到監測血糖儀顯示的代碼與試紙代碼相核對。陸妙責任護士補充：1、 監測血糖時，血糖值與臨床癥狀不相符，當班護士有可能知識不足，未能觀察出來，未及時與醫生溝通。2、 患者飲食不合理，未能掌握飲食原則、每天進食的總熱量及餐飲分配、三大營養素的比例，未能了解不同食物對血糖影響。3、 口服降糖藥或使用胰島素后未能及時觀察血糖情況，進食情況，有可能導致患者血糖過低或使用降糖藥效果不佳。4、 胰島素保存方法不正確，未能在有效使用日期內。何平護士長：回答得很好。用藥知識及良好的生活習慣對這類病人康復具有重要的意義，希望各位責任護士要注重病人的知識宣教工作。指導糖尿病患者通過飲食控制和運 動來減少發生糖尿病的風險，并定期隨訪以確保患者能堅持下來；定期檢查血糖。三、相關的醫學前沿知識：何平護士長：我在這里介紹一下本病相關的醫學前沿知識 2型糖尿病防治中三級預防概念1、2型糖尿病的一級預防的目標是預防2型糖尿病的發生；2