1、霧化吸入專家共識(草案)藥物霧化治療的目的是輸送治療劑量的藥物到達靶向部位。 對于肺部病變患 者，霧化給藥與其他給藥方式相比， 可達到較高的局部藥物濃度， 減少全身不良 反應。近年來霧化吸人技術的不斷創新和改進， 提高了藥物輸出和吸入效率， 使 藥物肺部濃度增加。然而，調查結果顯示 28%68%的患者不會正確使用加壓 定量吸入器(pressure in haler ,pMDI)和干粉吸人器(dry power in haler ,DPI)。 導致霧化治療無效。不同霧化器產生氣溶膠的機制不同，各有優缺點。因此，應 根據各種霧化器的性能特點選擇合適的患者、 藥物、治療時間、給藥途徑和劑量， 指導患

2、者正確使用，才能達到霧化治療的效果。為規范我國霧化治療的使用， 中華醫學會呼吸病學分會呼吸治療學組結合近 年來的國內外進展，制定本共識。其中的推薦意見依據 2001年國際感染論壇 (ISF) 提出的 Delphi 分級標準，將涉及的文獻按照研究方法和結果分成 5 個層次，推 薦意見的推薦級別按照Delphi分級分為AE級，其中A級為最高。一、霧化治療影響因素 藥物在呼吸道沉積的影響因素包括氣溶膠大小、氣溶膠的形成和運動方式， 以及患者的氣道結構和呼吸形式。(一)氣溶膠大小和物理特性 氣溶膠大小是決定霧化治療作用的主要因素之一，通常用氣體動力質量中 位數直徑(MMAD來表示。氣溶膠呈動態懸浮，由

3、于蒸發或吸收水分子，氣溶膠會 互相結合和沉積。當吸水性的氣溶膠處于潮濕環境中，易吸收水分而體積增大， 從而影響氣溶膠在呼吸道的沉積。氣溶膠在呼吸系統沉積的主要機制有 3 個：碰撞、重力、沉降和彌散。直徑 較大的氣溶膠(MMAD>10 m)由于慣性碰撞通常在上呼吸道或鼻咽部過濾；510卩m的氣溶膠可到達下呼吸道近端；15卩m的氣溶膠則經氣道傳輸至周圍氣道 及肺泡，其中35卩m的氣溶膠易沉積于支氣管或傳導至氣道；<1卩m的氣溶膠則通過布朗運動彌散至氣管壁或肺泡后沉積，但其中大部分會隨呼氣呼出。推薦意見1 :肺內沉積的氣溶膠大小最佳范圍為15卩m推薦級別：A級)。 建議選擇霧化器時，了解

4、霧化裝置產生的氣溶膠大小。(二)與患者相關的因素1 年齡、解剖特點和認知能力：臨床研究結果顯示，無論使用何種霧化器， 如小容量霧化器（SVN）、定量霧化器（pMD）或干粉吸入器（DPI），如果患者正 確使用該裝置， 則所達到的臨床效果相似。 患者的認知能力決定了是否能有效地 運用霧化裝置， 如果患者無法理解和配合霧化裝置的正確使用， 建議選擇無需患 者配合的霧化器，如SVN或 pMDI結合儲霧罐等裝置。推薦意見 2：根據患者的特點選擇霧化器。如患者無法配合霧化治療，建議 選擇小容量霧化器（SVN或定量霧化器（pMD）加儲霧罐（推薦級別：A級）。患者的呼吸系統特征可影響氣溶膠在呼吸道的輸送， 如

5、氣道狹窄、 分泌物較 多或支氣管痙攣等導致氣道阻力增加時，吸入的氣溶膠在呼吸系統的分布不均 一，狹窄部位藥物濃度會增加， 阻塞部位遠端的藥物沉積減少， 從而使臨床療效 下降。因此霧化治療前需充分清除氣道分泌物， 有利于氣溶膠在下呼吸道和肺內 沉積。推薦意見 3：霧化治療前，應排除痰液阻塞和肺不張等因素，以提高藥物肺 內沉積（推薦級別：B級）。2 呼吸形式：影響氣溶膠沉積的呼吸形式，包括吸氣流量、氣流形式、呼 吸頻率、吸氣容積、吸呼比（I : E）和吸氣保 持。呼吸頻率快且吸氣容積小的患 者，肺內沉積較少。吸氣 流量過快，局部易產生湍流，促使氣溶膠因互相撞擊 沉積于 鼻咽部， 導致肺內沉積量明顯

6、下降。 當吸氣流量恒定時， 隨潮氣量的增 加、吸氣時間延長，氣溶膠沉積增加。因此，進行SVN時應指導患者間歇進行深吸氣；pMDI治療時應緩慢吸氣（吸氣時間45 S），增加吸氣后屏氣時間（5 10 S） ，有 利于氣溶膠的肺內沉積。推薦意見4:定量霧化器（pMD）需要患者緩慢深吸氣（45 S）;吸氣末屏 氣510 S可以增加氣溶膠沉積（推薦級別：A級）。3 連接裝置：常用的霧化器連接裝置包括咬嘴、面罩和頭罩。通常根據患 者年齡、是否配合以及患者喜好決定， 但目前尚缺乏循證醫學證據證明哪種連接 裝置更佳。使用SVN時，為減少氣溶膠在鼻腔內的沉積，首選咬嘴 1。當患者 無法配合使用咬嘴時， 可選擇面

7、罩。 無論選擇哪種裝置指導患者經口吸入。 持續 霧化治療時選用面罩可以改善患者的依從性， 但使用面罩時需注意藥物對面部及 眼睛的刺激，選擇密閉性較好的面罩可減少這種刺激，并增加氣溶膠的輸送量。推薦意見 5：霧化器連接首選咬嘴。當無法配合咬嘴時，可選擇面罩，指導 患者經口吸入藥物 (推薦級別： A 級) 。 持續霧化治療可選用面罩以改善患者的 依從性。使用密閉性較好的面罩， 可減少藥物對面部及眼睛的刺激 (推薦級別： D 級)。二、霧化器的臨床應用1 SVN SVN是臨床常用的霧化裝置，主要用于危重癥監護室和急診科，現在更廣泛用于臨床和家庭治療，特別適用于嬰幼兒和無法進行呼吸配合的患者。 SVN

8、主要包括噴射霧化器、超聲霧化器和震動篩孑 L霧化器。噴射霧化器驅動力為壓縮空氣或氧氣， 根據文丘里效應， 高速氣流通過細孔 噴嘴時，在其周圍產生負壓而將霧化器內的液體卷入并粉碎成大小不等的氣溶 膠。影響其性能 及藥物輸送的因素包括： (1) 驅動的氣流和壓力，不同設計 的 噴射霧化器都有其特定的最佳氣流，通常為 2 8 L/min；氣源壓力一般為50 psi(1 psi=6 895 kpa) ；如果驅動氣流或氣源壓力低，產生氣溶膠的直徑易 較大。(2)罐內藥量：SVN罐內藥液過滿會減少藥物輸出，一般推薦 45 mimo。 建議根據裝置說明加入合適藥量。 (3) 驅動氣體的密度：驅動氣體的密度低

9、，氣 流輸送呈層流， 易于氣溶膠輸送。 氦氧混合氣因其密度低， 可用作危重癥哮喘患 者霧化治療的驅動氣源 018 3。 (4) 濕度和溫度：隨著霧化治療時水分的蒸發， 氣溶膠溫度下降，會增加溶液的黏滯度，從而減少藥物輸出。 (5) 呼吸形式：指 導患者進行平靜呼吸， 間歇深呼吸。 當患 者呼吸淺快時， 氣溶膠的吸入量下降， 建議增加藥物劑量。 (6) 有的霧化器持續產生氣溶膠， 在呼氣相容易丟失浪費， 建 議接上延長管或儲霧袋；吸氣驅動型或手動型噴射霧化 器，可以有效減少甚至 避免霧化藥物在呼氣相的丟失。超聲霧化器使用超聲波換能器將電能轉換為超聲高速震蕩波， 并傳導至溶液 表面產生氣溶膠。 超

10、聲霧化產生的氣溶膠大小與超聲頻率成反比。 早期超聲霧化 器是大容量霧化器， 用來稀釋痰液或誘導刺激患者產生痰液。 目前市場上已有小 容量的超聲霧化器， 主要用于支氣管舒張劑的輸送。 超聲霧化器有加熱藥物的傾 向，有可能破壞蛋白質，因此不能用于含蛋白質的藥物，如激素等。震動篩孔霧化器通過電流作為動力，震動液體穿過細小的篩孔產生氣溶膠， 篩孔的直徑決定了氣溶膠大小。震動篩孔霧化器霧化效能高，殘余量少（0 10.5 ml）。震動篩孔霧化器每次使用后需及時清洗，以防阻塞。推薦意見 6：持續產生氣溶膠的霧化器在呼氣相容易造成氣溶膠的丟失浪 費，建議連接延長管或儲霧袋（推薦級別：C級）。使用超聲霧化器時避

11、免應用 含蛋白質類的藥物（推薦級別：E級）。2. pMDI: pMDI為便攜式霧化器，通過按壓閥門將一定量的藥物與液態推進 劑混合的氣溶膠噴出。pMDI是否有效取決于患者的呼吸技術。pMDI噴射出來的 氣溶膠由藥物、推進劑、表面活性劑混合物組成，直徑較大，隨著噴射距離的增 加，表面活性劑和推進劑揮發使氣溶膠直徑減小， 氣流速度降低， 氣溶膠在口腔 內的撞擊沉降減少。pMDI的吸人技術通常包括2種：閉口技術和張口技術。閉 口技術方法：患者將咬嘴放在嘴唇間，按壓閥門的同時深吸氣。張口技術方法： 將pMDI放置在離口前方近4cm（約兩指寬度）處，按壓閥門的同時深吸氣。研究 結果顯示， 張口技術與閉口

12、技術相比，更有利于氣溶膠吸入至下呼吸道，藥物 沉積率從 7 10增加到 14 2 0；然而，如果患者配合不佳， 張口技術會 造成藥物噴到眼睛等其他部位。因此，在 pMDI治療時，建議加用輔助裝置，如 腔體狀儲霧罐（spacer）、單向閥儲霧罐（valved holding chambe，VHC，使氣溶膠 直徑減小、速度減慢，可增加氣溶膠肺內沉積量 2 4倍；同時也可以解決患者 手控按壓裝置和吸氣的協調性問題。 塑料材質的儲霧罐易產生靜電， 吸附氣溶膠， 每次使用后用洗滌劑清洗可減少靜電發生，金屬材質的儲霧罐則無此問題。推薦意見7: pMDI加用儲霧罐，可增加氣溶膠的肺內沉積（推薦級別：A級）。

13、 為減少塑料材質的儲霧罐產生靜電吸附氣溶膠， 建議使用后用洗滌劑清洗， 或選 擇金屬材質的儲霧罐（推薦級別：B級）。pMDI 與帶咬嘴的儲霧罐聯用的操作步驟：將瓶體在掌心溫熱一下后，再搖 動4、5下。取掉pMDI的蓋子，接于儲霧罐尾部開口，使之密閉。患者緩慢呼氣 后，將儲霧罐頭端的咬嘴放于嘴中，并用唇密閉包裹住。摁壓pMDI至儲霧罐的同時患者做深慢的吸氣，吸氣后屏氣 510 S。當使用VHC時，可通過觀察活瓣 的活動監測患者是否經口呼吸。、影響 pMDI性能及藥物輸送的其他因素包括： （1）噴嘴的清潔：pMDI需要及時清潔、避免異物堵塞噴嘴口，避免將其浸入水中。（2）使用前充分混合藥物：由于p

14、MDI在靜止時，有效藥物成分和推進劑會分開， 所以在靜止后第一次使用前需要搖晃裝置使藥物混合， 否則會減少輸出劑量。 （3） 驅動間隔時間：頻繁摁壓pMDI易導致氣溶膠形成湍流而聚集，減少藥物輸送， 因此在兩次摁壓之間間隔1560S。推薦意見8: pMDI第一次使用前須充分搖晃使藥物混合； 兩次摁壓之間間隔 15 60 S（ 推薦級別： B 級） 。3. DPI: DPI不含推進劑，以干粉形式輸送，由患者吸氣驅動，氣溶膠的直 徑不會因為輸送距離的變化而發生變化，因此較pMDI更穩定。大多數DPI需要使用載體（乳糖或葡萄糖 ），與藥物混合，使干粉易于分散并從裝置中涌出。DPI主要用于支氣管哮喘和

15、慢性阻塞性肺疾病患者的治療，目前也用于某些蛋白質、 多肽類藥物和疫苗的吸入。 由于氣流速度和氣流方式不同， 氣溶膠在口腔的沉積 會有差異。研究結果顯示 DPI治療時，其肺內沉積率和藥物治療反應與 pMDI相 似。DPI包括單劑量DPI和多劑量DPI，其使用步驟請詳細參閱不同藥物說明書。影響DPI性能及藥物輸送的因素包括：（1）內在阻力和吸氣流量：不同裝置 的 DPI 內在阻力不同， 患者經咬嘴用力吸氣使粉末分解成細顆粒狀。 一定的吸氣 流量可促進藥物分解以及細顆粒粉末的產生， 但吸氣流量過高則使藥物在口腔的 撞擊沉降增多；反之，患者產生的吸氣流量過低，如支氣管哮喘急性發作、慢性 阻塞性肺疾病急

16、性加重時，藥物產生減少，肺內輸送量下降。（2）濕度：DPI暴露于潮濕環境，易導致粉末結塊，因此患者不宜將呼出的潮濕氣體吹入。推薦意見 9：選擇 DPI 前，需檢測患者的吸氣流量。支氣管哮喘急性發作、 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者， 不建議使用 DPI 進行霧化治療。 指導患者呼 氣時將DPI移開 以避免潮濕氣體吹入（推薦級別：D級）。三、霧化治療的不良反應（ 一）藥物的不良反應 某些藥物可以產生肺部或全身不良反應，如腎上腺素 類藥物可能出現頭痛、失眠、心動過速、顫抖、焦慮；抗膽堿能藥物吸人易導致 口干、皮膚干燥、尿潴留等；持續吸入皮質類固醇激素導致口腔白色念珠菌感染， 肺部繼發感染。乙酰半胱

17、氨酸、抗生素、類固醇激素、色甘酸鈉、病毒唑和蒸餾 水，霧化治療期間可能導致氣道阻力增加， 出現哮鳴音。 抗膽堿能藥物可加重眼 部癥狀，如青光眼。如治療期間發現任何不良反應，應立即停止治療。（ 二 ） 氣溶膠相關的不良反應1感染：氣溶膠相關的感染包括霧化器和吸人藥物的污染，以及病原菌在 患者間的傳播。 霧化器可通過空氣傳播細菌而導致院內感染。 感染源包括患者氣 道分泌物、殘存的溶液和治療者的手。主要病原菌為革蘭陰性菌，如綠膿桿菌、 軍團菌等。為減少感染的發生和傳播， 霧化器需要及時消毒、 每位患者之間更換， 建議每次使用后沖洗、 干燥。多劑量藥物開瓶后的儲存及使用均存在污染的風險， 因此建議使用

18、單一劑量藥物。 進行霧化治療時， 操作者需在治療前后洗手， 減少 患者間病原菌的傳播。推薦意見 10：為減少感染的發生和傳播，霧化器一人一用并及時消毒，使 用后沖洗、 干燥；建議選用單一劑量的藥物； 操作者在治療前后需洗手以減少病 原菌在患者間的傳播（推薦級別：C級）。2 氣道高反應：SVN生的氣溶膠通常是冷的或高濃度的，易導致反應性 的氣道痙攣，特別是有肺部疾病史的患者。霧化治療過程中，藥物蒸發、加溫以 及殘留藥物濃度的增加，可能引起或加重藥物不良反應。由于pMDI氣溶膠含有的推進劑或表面活性物質，DPI含有的藥物載體（乳糖或葡萄糖），均易誘發患者 出現氣道高反應， 因此治療過程中需密切觀察

19、患者， 防止氣道痙攣的發生， 如治 療前后聽診呼吸音、 測定峰流量或一秒用力呼出容積、 觀察患者的呼吸形式是否 改變等。推薦意見 11：霧化過程中需密切觀察患者是否出現氣 道高反應，必要時使 用支氣管舒張劑（推薦級別：E級）。3霧化藥物的二次暴露：在旁觀者和治療師的血漿中可測出一定濃度的霧 化藥物” 8。，即工作場所霧化藥物二 次暴露。旁觀者因反復受支氣管舒張劑二次暴露而增加了發生支氣管哮喘的風 險。因此，為減少治療師及旁觀者的藥物二次暴露風險， 治療時需要采取一定的 安全措施，如盡量選擇pMDI加 VHC DPI等由呼吸驅動的霧化器等。機械通氣的 患者進行霧化治療時， 40氣溶膠通過呼吸機呼氣端