1、個體化機械通氣撤機方法的臨床觀察摘要：目的 探討重癥患者機械通氣過程屮的撤機方法。方法 回顧 27例達撤機標準的重癥患者呼吸機撤離方案，排除外科術后、心肺復蘇、 支氣管哮喘等短期機械通氣患者（48h）o結果27例患者中撤機失敗4例, 撤機方法包括自主呼吸試驗、simv-ps法、ps法及間斷停機法。結論 重 癥患者可因神經-肌肉疾病、慢性呼吸衰竭、營養不良、肺殘存功能差、 慢性心臟疾病、高齡等因素致撤機怵i難，臨床需個體化采取多種撤機方法。關鍵詞：重癥；機械通氣撤機困難；個體化現代呼吸支持技術的應用和發展搶救了許多重癥患者的生命，但機械 通氣的應用也不可避免帶來許多相關的并發癥，因此如何順利撤離

2、呼吸機 是每位重癥醫師在機械通氣開始、維持、撤離的整個過程中必須考慮的問 題。所謂撤機過程（也稱為脫機）是指逐漸降低機械通氣水平，逐步恢復 患者自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程。對于無基礎肺疾病，短時間機械 通氣后病情就明顯緩解的患者，撤機較為簡單且容易成功，而對于許多存 在慢性基礎疾病，如慢性阻塞性肺疾病、神經-肌肉疾病、慢性心臟疾病、 高齡、嚴重營養不良等的患者，撤機是一個復朵的、易于反復的、較怵i難 的過程。木文通過回顧分析2012年9月2014年9月我科需機械通氣的 重癥患者撤機方案，旨在探討重癥患者機械通氣過程中如何順利撤機，現 將結果報道如下。1資料與方法1. 1 -般資料患者年齡2

3、187歲,男18例，女9例，其中外傷性顱 腦損傷9例，急性腦血管病6例，慢性阻塞性肺疾病急性加重5例，閉合 性胸部損傷2例，胃穿孔修補術后、食道癌術后肺部感染各1例，急性重 型胰腺炎1例，擴心病猝死1例，肺栓塞并猝死1例。機械通氣時間2 26d,行氣管切開20例。排除外科術后、心肺復蘇、支氣管哮喘等短期機 械通氣患者（48h）。12呼吸機撤離篩查標準1.2.1臨床表現評估 適當的咳嗽能力；沒冇過多的氣道分泌物；導致 患者氣管插管的急性期病情已經緩解或明顯改善。1.2.2客觀測定 足夠的氧合（吸入氧濃度w40%、氧飽和度90%或 氧合指數$150 mmhg,呼氣末正壓w8cmh20）；心血管狀況

4、穩定（心率 5ml/kg,肺活量10ml/kg,呼吸指數w105次/ （min?l）,沒有明顯呼吸性 酸屮毒；適當的意識狀態：未用或在用鎮靜劑情況下，冇適當的意識水 平或患者的神經系統功能狀況穩定1 o1.3脫機失敗標準當患者首次口主呼吸試驗未通過或患者脫機拔管 后48h需再插管即定義為脫機失敗2 o2結果27例患者撤機方法分別為：自主呼吸試驗（sbt）脫機20例，間斷停 機法5例，stmv+ps （同步間歇指令通氣+壓力支持）撤機法2例。達脫機 失敗標準4例，分別采用壓力支持自主呼吸模式以及間斷停機措施，最終 成功撤機3例；1例因心跳驟停而死亡。3討論機械通氣的原因主耍是由于呼吸泵功能絕對或

5、相對減弱，以至于不能 滿足呼吸負荷的相對或絕對增加，需要一定的機械通氣輔助才能使呼吸泵 功能和呼吸負荷之間達到一種新的平衡。隨著導致呼吸負荷的各種因素被 逐步解除或明顯改善，患者的呼吸能力乂足以克服呼吸阻力，獨立完成自 主呼吸，就不再需要機械通氣，此時就應考慮盡早撤機。常用撤機法包括: 直接停機、t管法、間斷停機法、simv （同步間歇指令通氣）法、ps （壓 力支持）法、simv+ps法，h前比較推崇的是自主呼吸試驗。esteban等 對546例患者研究顯示，冇84%耐受sbt的患者撤機成功。其它研究也證 實了能耐受sbt的患者撤機成功率在96%77%3。對于長期機械通氣（一 般指21d以上

6、）的患者，通過sbt判斷撤機的準確度較差，因為患者常存 在呼吸肌廢用性萎縮和肌無力，特別是耐力下降更為顯著，即使通過sbt, 撤機后維持自主呼吸的時間可能也較短。此時強化呼吸肌肌力和耐力鍛煉 則更冇利于撤機成功4。外科術后、心肺復蘇、支氣管哮喘、藥物、電 解質紊亂等短期機械通氣患者（48h）,致機械通氣因素多為一過性界常, 經適當處理后多會迅速改善，比較容易脫機。因此我科對于機械通氣時間 長、可能合并呼吸肌無力、呼吸肌萎縮的患者采取個體化撤機方案，而不 是單純依據自主呼吸試驗；因中樞神經系統疾病、估計短期（lw）不能撤 離呼吸機的患者，選擇行氣管切開，當達到脫機標準時采取保留氣管套管 脫機法。

7、27例患者中通過自主呼吸試驗（sbt）脫機20例，間斷停機法5 例，simv+ps （同步間歇指令通氣+壓力支持）撤機法2例。達上述脫機失敗標準4例，分別采用壓力支持自主呼吸模式以及間斷停機措施，最終成功撤機3例；1例因心跳驟停而死亡。其中2例均存在基礎肺疾病及氣道阻塞性疾病，導致呼吸衰竭發生和加重的因素主耍是感 染、氣道阻塞、呼吸機疲勞、營養不良，這些因素多共同作用，處理較困 難。即使完全控制誘發因素，肺功能也不能恢復正常，甚至達不到基礎水 平，容易發生呼吸機依耐和撤機困難。針對這些病理生理特點，在積極改 善心肺功能、消除誘發因素、合理營養治療基礎上，分別采用壓力支持口 主呼吸模式加間斷停機

8、措施，強化呼吸肌肌力和耐力鍛煉最終均成功撤 機。1例2次因心力衰竭、嚴重心律失常人導致撤機失敗。分析其原因如 下：嚴重顱腦損傷、顱內高壓等腦部疾病致心肌缺血缺氧、心律失常等繼 發性心臟損傷；腦部疾病引起自主神經功能失調，対心臟的控制與調節會 發生紊亂；老年患者心臟代償功能減退；電解質紊亂；原有心功能不全者 撤離呼吸機后可因前后負荷增加致心衰加重。本例患者在積極治療原發 病、糾正內環境紊亂基礎上逐漸降低呼吸機支持壓力、頻率，采用壓力支 持加自主呼吸法最終逐漸脫機。因心跳驟停而死亡者，分析主要原因在于 痰栓形成嚴重阻塞氣道。預測撤機成功的標準較多，主要包括一般情況、動脈血氣、氣道閉合壓、最大吸氣壓

9、、肺活量、呼吸系統的順應性、 呼吸指數等。上述單一指標都有較高的預測成功率，也有不同的失敗率， 事實上不同疾病和不同個體之間都有一定的差異，用單一指標預測所有疾 病是不科學的，也是不現實的，故掌握撤機原則很重要。撤機原則為：原 發病或誘發因素基木控制或明顯改善，生命體征穩定，有合適的中樞興奮 性，有一定的呼吸機肌力量和耐力，低濃度吸氧條件下動脈血氣基本穩定, 氧分壓$60 mmhg, pll>7.3o其中低濃度吸氧條件下，患者能較穩定自主呼吸2h,動脈血氣基本穩定，說明患者呼吸反射各個部位的功能皆足以維持自主呼吸，可撤機。撤機是呼吸機的逐漸撤離過程，也是呼吸肌力量和 耐力逐漸鍛煉的過程。

10、由于呼吸是一種持續的呼吸肌運動過程，故撤機過 程應冇適當的呼吸肌訓練計劃。為達到最佳效果，呼吸肌訓練應該冇適當 的種類、強度、時間和計劃。使患者在適當的呼吸負荷基礎上呼吸，出 現輕微的疲勞感即終止呼吸肌鍛煉；通過增加呼吸負荷或增加停機時 間，逐漸增大呼吸肌訓練的強度；由于每次呼吸肌訓練效果是短暫的， 故應保持一個漸進性過程，以維持呼吸肌訓練效果。我們常用的撤機方案 屮除自主呼吸試驗外，其它撤機方案均可滿足逐漸鍛煉呼吸肌力量和耐力 效果。因此在掌握脫機原則前提下，針對影響撤機的病理和病理生理因素, 結合患者實際臨床表現，個體化釆用多種撤機方案，方能確保成功撤離呼 吸機，減少并發癥發生，更好發揮機械通氣的治療優勢。參考文獻：1朱蕾機械通氣m.3版上海:上海科學技術出版社，2012, 6： 292.邱海波.icu主治醫師手冊m2版.南京：江蘇科學技術出版社， 2013： 385-386.3 esteban a, alia i, gordo f, et al. extubation outcome