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文檔簡介

1、.（碎石級配）配合比設計見證取樣送樣委托單委托編號：工程名稱湖北省洞庭湖區四河堤防加固工程2015年度一批項目第5標段工程地點荊州市公安縣毛家港鎮委托單位湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批項目第5標段項目部施工單位湖北水總水利水電建設股份有限公司建設單位湖北洞庭湖區四河堤防加固工程建設管理辦公室監理單位湖北騰升工程管理有限責任公司湖北省洞庭湖區四河堤防加固工程監理部見證單位（蓋章）湖北騰升工程管理有限責任公司湖北省洞庭湖區四河堤防加固工程監理部見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期 年 月 日聯系電話檢驗編號水泥砂石摻加料摻加料外加劑使 用 部 位/中石、小石、石屑（產

2、地：湖北枝江）/泥結石堤頂道路工程委托單位的要求設計強度等級砂漿拌和物稠度砂漿稠度（mm）抗滲等級其 它 要 求坍落度（mm）坍落度（s） /收 樣 日 期年 月 日收樣人預定取報告日期年 月 日付款方式說明1.見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員。2.見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3.見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責。4.檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人，否則，其報告一律無效。第一聯：存檔（黑） 第二聯：交試驗室（綠）

3、 第三聯：委托單位取報告憑證（黃） 第四聯：交見證單位（紅）（碎石級配）配合比設計見證取樣送樣委托單委托編號：工程名稱湖北省洞庭湖區四河堤防加固工程2015年度一批項目第5標段工程地點荊州市公安縣毛家港鎮委托單位湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批項目第5標段項目部施工單位湖北水總水利水電建設股份有限公司建設單位湖北洞庭湖區四河堤防加固工程建設管理辦公室監理單位湖北騰升工程管理有限責任公司湖北省洞庭湖區四河堤防加固工程監理部見證單位（蓋章）湖北騰升工程管理有限責任公司湖北省洞庭湖區四河堤防加固工程監理部見證人（簽字）送樣人（簽字）樣品來源見證取樣委托日期 年 月 日聯系電話檢驗編號水泥砂石摻加料摻加料外加劑使 用 部 位/中石、小石、石屑/堤頂砼道路工程委托單位的要求設計強度等級砂漿拌和物稠度砂漿稠度（mm）抗滲等級其 它 要 求坍落度（mm）坍落度（s） /收 樣 日 期年 月 日收樣人預定取報告日期年 月 日付款方式說明1.見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員。2.見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3.見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責。4.檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人，否則

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