1、整理課件1腸管的留置及護(hù)理整理課件2鼻腸管的介紹01鼻腸管的適應(yīng)癥預(yù)禁忌癥02鼻腸管的置管方法03目錄目錄鼻腸管的護(hù)理04鼻腸管的并發(fā)癥05整理課件3鼻胃管鼻空腸管優(yōu)點(diǎn)l正常的食物儲(chǔ)存l方便l可以承受高滲食物l胃酸能夠破壞污染物l創(chuàng)傷小l改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性l誤吸風(fēng)險(xiǎn)低，減少VAP等并發(fā)癥l更易達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量缺點(diǎn)l誤吸風(fēng)險(xiǎn)大l鼻咽損傷/刺激l胃腸動(dòng)力差的重癥患者，難以達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量l可能難以置管或維持l需要X線確認(rèn)l鼻咽損傷或激惹l口徑小l操作相對(duì)復(fù)雜整理課件4復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管管道材料為不透放射線的聚氨酯。長(zhǎng)度為145cm，頭端有四個(gè)側(cè)空，有一長(zhǎng)約23cm直徑大約3cm的圓環(huán)，環(huán)繞2.5圈有

2、錨定作用，減少管道易位。 置入胃內(nèi)后利用胃腸蠕動(dòng)和錨定作用留置入小腸頭端經(jīng)水激活潤(rùn)滑，不易損傷黏膜整理課件5美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of Critical Care Medicine，SCCM）和腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）的營(yíng)養(yǎng)指南1推薦，當(dāng)患者不耐受鼻胃管營(yíng)養(yǎng)但方便植入鼻腸管時(shí)，采用鼻腸管喂養(yǎng)。我國(guó)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南2也推薦鼻腸管運(yùn)用于鼻飼不耐受、胃潴留、胃排空延遲、相關(guān)性肺炎高風(fēng)險(xiǎn)及近端胃腸道吻合術(shù)的患者。在Alhazzani等3對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中也得到驗(yàn)證， 結(jié)

3、果顯示，鼻腸管在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺炎發(fā)生率這兩個(gè)指標(biāo)上要優(yōu)于鼻胃管。在機(jī)械通氣重癥患者中，留置鼻腸管患者反流率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于留置鼻胃管患者，機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住時(shí)間均短于留置鼻胃管患者4。1 Stephen AM，Robert GM，Vincent WV，et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient： Society of Critical Care Medicine（SCCM） and

4、American Society for Parenteral and Enteral Nutrition （A.S.P.E.N.） J. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2009，33（3）：277-317.2 中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床診療指南腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)M. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：28.3 Alhazzani W，Almasoud A，Jaeschke R，et al. Small bowel feeding and risk of pneumonia in adult critically ill patients： a

5、systematic review and meta-analysis of randomized trials J.Crit Care，2013，17（4）：R127.4 焦憲法，李偉麗，牛杏果，等. 不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（16）：3479-3481.整理課件6鼻腸管的臨床適應(yīng)癥鼻腸管的臨床適應(yīng)癥胃腸道手術(shù)(食道癌,胃癌,胰腺癌等)重癥急性胰腺炎腸道功能基本正常胃功能受損；吸入風(fēng)險(xiǎn)高病人，重癥病人反復(fù)嘔吐，誤吸返流N外科（腦損傷）胃癱整理課件7鼻腸管留置禁忌癥道靜脈曲張道出腸衰 ： 嚴(yán)重腸道吸收障礙腸梗阻急腹癥整理課件8鼻腸管置入方

6、法X線透視下置管床旁盲插胃鏡下置管整理課件9保持病區(qū)安靜與祥和保持病區(qū)安靜與祥和1. 1.患者置管前禁食患者置管前禁食6 h 6 h 以上以上2. 2.患者取患者取4545半臥位半臥位, ,測(cè)量插管的深度測(cè)量插管的深度, ,從鼻尖至耳垂從鼻尖至耳垂至劍突至劍突, ,一般一般454555 cm (55 cm (第一標(biāo)記第一標(biāo)記) ) ,另外在記號(hào)外另外在記號(hào)外25cm25cm和和50cm50cm處各做一記號(hào)處各做一記號(hào)3.將導(dǎo)引鋼絲完全插入鼻腸管并用注射器向鼻腸管將導(dǎo)引鋼絲完全插入鼻腸管并用注射器向鼻腸管內(nèi)注入內(nèi)注入0. 9 %0. 9 %氯化鈉溶液氯化鈉溶液20 ml ,20 ml ,激活激活

7、Hydromer Hydromer 涂涂層層, ,以利于導(dǎo)引鋼絲的插入與拔出以利于導(dǎo)引鋼絲的插入與拔出; ;再用再用0. 9 %0. 9 %氯化氯化鈉溶液濕潤(rùn)管道頭部以激活其表面包裹的鈉溶液濕潤(rùn)管道頭部以激活其表面包裹的Hydromer Hydromer 涂層。涂層。鼻腸管置入方法(被動(dòng)等待法）整理課件10保持病區(qū)安靜與祥和保持病區(qū)安靜與祥和4. 4.經(jīng)鼻腔插入鼻腸管至喉部囑病人吞咽經(jīng)鼻腔插入鼻腸管至喉部囑病人吞咽（昏迷病人頭部抬起使下頜靠近胸骨柄）（昏迷病人頭部抬起使下頜靠近胸骨柄）同時(shí)將管道輕輕推進(jìn)，至第同時(shí)將管道輕輕推進(jìn)，至第1 1 記號(hào)處記號(hào)處5. 5.明確到胃部后引導(dǎo)鋼絲撤出管道約明

8、確到胃部后引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25cm,25cm,繼續(xù)插管至第繼續(xù)插管至第2 2個(gè)記號(hào)處，最后將個(gè)記號(hào)處，最后將鋼絲全部取出鋼絲全部取出6. 6.外鼻腸管懸空約外鼻腸管懸空約4040 cm cm 固定于近耳垂固定于近耳垂部。部。鼻腸管置入方法(被動(dòng)等待法）整理課件11保持病區(qū)安靜與祥和保持病區(qū)安靜與祥和7.胃動(dòng)力正常胃動(dòng)力正常812 h h 等待鼻腸管管端進(jìn)入十二指腸或空等待鼻腸管管端進(jìn)入十二指腸或空腸上段腸上段, , 當(dāng)管道的第當(dāng)管道的第3個(gè)標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部后固定管道個(gè)標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部后固定管道8.置管深度置管深度8595cm在十二指腸，繼續(xù)置管至在十二指腸，繼續(xù)置管至110120cm屈氏

9、韌帶（十二指腸空腸交界）屈氏韌帶（十二指腸空腸交界）鼻腸管置入方法(被動(dòng)等待法）整理課件12在胃動(dòng)力弱的情況下，可以按醫(yī)囑使用刺激胃腸蠕在胃動(dòng)力弱的情況下，可以按醫(yī)囑使用刺激胃腸蠕動(dòng)的藥物如甲氧氯普胺動(dòng)的藥物如甲氧氯普胺紅霉素紅霉素, ,嗎叮啉嗎叮啉, ,加速胃排空，利加速胃排空，利于導(dǎo)管通過(guò)幽門(mén)于導(dǎo)管通過(guò)幽門(mén) 1 1 插管后行X線攝片，以證實(shí)鼻腸管前端到達(dá)空腸上段在沒(méi)有胃動(dòng)力的情況下，可以通過(guò)內(nèi)窺鏡的幫助把管道送入十二指腸 1陳純波, 曾紅科, 吳粵, 葉等.紅霉素甲氧氯普胺提高螺旋型鼻腸管幽門(mén)后置管成功率的研究J,中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29（1）：39-41如何促進(jìn)鼻腸管盡快通過(guò)幽門(mén)

10、如何促進(jìn)鼻腸管盡快通過(guò)幽門(mén)?整理課件13通過(guò)增加鼻腸管的硬度將管道插入十二指腸 。缺點(diǎn)：對(duì)于意識(shí)不清或反應(yīng)較差的患者可能會(huì)發(fā)生呼吸道置管或食管、胃、十二指腸粘膜的損傷 藍(lán)惠蘭，陳純波，黃碧靈，等.雙導(dǎo)絲螺旋型鼻腸管用于危重患者置管的方法及護(hù)理J.中華護(hù)理雜志，2008，43（10）：902-904如何促進(jìn)鼻腸管盡快通過(guò)幽門(mén)如何促進(jìn)鼻腸管盡快通過(guò)幽門(mén)?在國(guó)內(nèi)有報(bào)道過(guò)應(yīng)用多導(dǎo)絲和雙導(dǎo)絲法留置鼻腸管，其成功率為在國(guó)內(nèi)有報(bào)道過(guò)應(yīng)用多導(dǎo)絲和雙導(dǎo)絲法留置鼻腸管，其成功率為90%整理課件14胃內(nèi)注入空氣的技術(shù)是利用胃潴留將幽門(mén)口打開(kāi)胃內(nèi)注入空氣的技術(shù)是利用胃潴留將幽門(mén)口打開(kāi)及促進(jìn)胃的蠕動(dòng)，有利于營(yíng)養(yǎng)管順利通

11、過(guò)幽門(mén)及促進(jìn)胃的蠕動(dòng)，有利于營(yíng)養(yǎng)管順利通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸。近十年來(lái)較為成功的床邊盲插置管進(jìn)入小腸。近十年來(lái)較為成功的床邊盲插置管法法, ,置管成功率高，該方法是由手法操作直接置管成功率高，該方法是由手法操作直接將喂養(yǎng)管管端通過(guò)幽門(mén)插至十二指腸或空腸上將喂養(yǎng)管管端通過(guò)幽門(mén)插至十二指腸或空腸上段的主動(dòng)置管法。段的主動(dòng)置管法。胃內(nèi)注氣法胃內(nèi)注氣法鼻腸管置入方法(胃內(nèi)注氣法）整理課件15測(cè)定鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離并作一記測(cè)定鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離并作一記號(hào)，另外再在記號(hào)外號(hào)，另外再在記號(hào)外50cm50cm處再作一個(gè)記號(hào)。處再作一個(gè)記號(hào)。同同胃管方法深度胃管方法深度45-55cm45-55cm

12、確認(rèn)鼻腸管遠(yuǎn)端位于胃腔后確認(rèn)鼻腸管遠(yuǎn)端位于胃腔后, ,即可開(kāi)始第二階段即可開(kāi)始第二階段的緩慢插管。患者取右側(cè)臥位的緩慢插管。患者取右側(cè)臥位, ,在鼻腸管近端接在鼻腸管近端接上上50 ml 50 ml 注射器并將空氣按注射器并將空氣按10 ml/ kg 10 ml/ kg 注入胃注入胃腔腔( (總量不超過(guò)總量不超過(guò)500 ml) 500 ml) 緩慢旋轉(zhuǎn)鼻腸管邊分次進(jìn)管緩慢旋轉(zhuǎn)鼻腸管邊分次進(jìn)管, ,直至插至第二標(biāo)記直至插至第二標(biāo)記處處鼻腸管置入方法(胃內(nèi)注氣法）整理課件16鼻腸管置入方法(胃內(nèi)注氣法）整理課件17鼻腸管置入方法(胃內(nèi)注氣法）整理課件18抽吸聽(tīng)診法 真空試驗(yàn) 導(dǎo)絲回抽試驗(yàn) 腹部平片

13、導(dǎo)管位置導(dǎo)管位置 判斷判斷整理課件19聽(tīng)診：聽(tīng)診：左上腹聞及氣過(guò)水聲提示管端位于胃內(nèi)左上腹聞及氣過(guò)水聲提示管端位于胃內(nèi)右下腹聞及氣過(guò)水聲提示管端已進(jìn)入幽門(mén)、十右下腹聞及氣過(guò)水聲提示管端已進(jìn)入幽門(mén)、十二指腸的降段二指腸的降段左下腹聞及氣過(guò)水聲提示管端位于十二指腸遠(yuǎn)左下腹聞及氣過(guò)水聲提示管端位于十二指腸遠(yuǎn)段或空腸上段段或空腸上段判斷管端的位置整理課件20回抽液進(jìn)行測(cè)試回抽液進(jìn)行測(cè)試 Ph 5提示為腸液提示為腸液 腸液：金黃色腸液：金黃色判斷管端的位置整理課件21腹部平片腹部平片 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)判斷管端的位置整理課件22判斷管端的位置整理課件23注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)排空胃減少鼻腸管在胃內(nèi)卷曲排空胃減少鼻腸

14、管在胃內(nèi)卷曲置管過(guò)程中保持輕柔置管過(guò)程中保持輕柔, ,隨著患者的吞咽動(dòng)作慢慢隨著患者的吞咽動(dòng)作慢慢“送送”管而不是主動(dòng)用力管而不是主動(dòng)用力“插管插管”一旦鼻腸管插到位置拔出導(dǎo)絲時(shí)一旦鼻腸管插到位置拔出導(dǎo)絲時(shí), ,一定順著管道一定順著管道的方向的方向, ,緩慢將導(dǎo)絲拔出緩慢將導(dǎo)絲拔出, ,不要將管道一起帶出來(lái)不要將管道一起帶出來(lái) 插管時(shí)如遇阻力明顯增加，不可盲目用力進(jìn)管，插管時(shí)如遇阻力明顯增加，不可盲目用力進(jìn)管，如阻力突然消失提示管端折返胃腔。應(yīng)退管至如阻力突然消失提示管端折返胃腔。應(yīng)退管至50cm50cm刻度重新進(jìn)管刻度重新進(jìn)管已經(jīng)留置胃管的患者置管前可不拔除胃管，確已經(jīng)留置胃管的患者置管前可

15、不拔除胃管，確定鼻腸管通過(guò)幽門(mén)將胃內(nèi)注入氣體抽出定鼻腸管通過(guò)幽門(mén)將胃內(nèi)注入氣體抽出床旁攝片，確定鼻腸管位置床旁攝片，確定鼻腸管位置整理課件24鼻腸管的護(hù)理鼻腸管的護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理 1.意識(shí)清楚的患者插管前向其說(shuō)明插管方法與目的，患者需要配合的事項(xiàng)，EN的優(yōu)點(diǎn)及對(duì)治療原發(fā)病的益處，以取得患者的合作； 2.意識(shí)障礙的患者，均告之家屬以取得合作。 一般護(hù)理一般護(hù)理 1.由于患者抵抗力低下，易引起腸道感染，故每次操作前應(yīng)洗手，嚴(yán)格無(wú)菌操作，輸注管道每24小時(shí)更換，營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)啟后，馬上使用，防止?fàn)I養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)被污染。2.由于不經(jīng)口進(jìn)食，要特別重視口腔護(hù)理，防止感染的發(fā)生，每日口腔護(hù)理2-3次，并觀察

16、口腔黏膜狀態(tài)。3.嚴(yán)格掌握EN管飼的“三度”原則:即速度、濃度和溫度;遵循循序漸進(jìn)的原則,即由少到多,由稀到濃。 整理課件25鼻腸管的護(hù)理鼻腸管的護(hù)理管道護(hù)理管道護(hù)理 1.鼻腸管采用雙重固定法,在鼻腸管進(jìn)入鼻腔處做好標(biāo)記,加強(qiáng)巡視, 躁動(dòng)患者給予約束帶使用，防止非計(jì)劃性拔管。經(jīng)常檢查鼻腸管外露長(zhǎng)度,注意有無(wú)滑脫、移動(dòng)、扭曲。2.每次輸注前常規(guī)檢查管道是否通暢,判斷管道位置，每次管飼前后要做好沖管（20ml溫開(kāi)水、脈沖式）。3.如需經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管給藥，喂藥前后亦需用生理鹽水沖洗。若發(fā)生堵管可“低壓沖洗”和“負(fù)壓抽吸”交替進(jìn)行,切勿加壓沖洗,以免沖破導(dǎo)管。 體位的管理體位的管理 1.為盡可能地減少誤吸，

17、危重癥患者在行鼻腸管營(yíng)養(yǎng)時(shí)，若病情允許應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045臥位。2.在鼻飼結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)保持半臥位，防止誤吸的發(fā)生整理課件26營(yíng)養(yǎng)液選擇： 滴注營(yíng)養(yǎng)液：無(wú)渣、低濃度 自制營(yíng)養(yǎng)液：牛奶、果汁、魚(yú)湯、米湯等，必要時(shí)用紗布過(guò)濾，確保無(wú)渣鼻腸管的護(hù)理鼻腸管的護(hù)理整理課件27鼻腸管的并發(fā)癥管路堵塞非計(jì)劃性拔管胃腸道并發(fā)癥誤吸 返流代謝方面的異常整理課件28鼻空腸管堵塞原因分析：1.營(yíng)養(yǎng)液顆粒過(guò)大、滴注速度太慢，造成營(yíng)養(yǎng)液粘附管腔2.營(yíng)養(yǎng)液濃度過(guò)高或勻漿未完全打碎3.藥物無(wú)充分磨碎浸泡4.藥物與營(yíng)養(yǎng)液配伍不當(dāng)形成凝塊5.每次管飼后沖管不充分護(hù)理措施：1.每禁止經(jīng)鼻腸管輸入有渣溶液或藥物，輸注營(yíng)養(yǎng)

18、液前后及每輸注6-8h 給予溫開(kāi)水或生理鹽水3050ml 脈沖式?jīng)_洗管道2.充分搖勻營(yíng)養(yǎng)液，且營(yíng)養(yǎng)液與藥物分開(kāi)注入，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管注入藥物時(shí)，必須將藥片碾碎，徹底溶解后方可注入，注入前后用溫開(kāi)水沖洗管道，以免藥物顆粒或藥物與營(yíng)養(yǎng)液不相溶發(fā)生凝結(jié)而堵塞導(dǎo)管3.如沖洗不暢，縮短沖管間隔時(shí)間，可12h沖管1次，可大大降低堵管率4.堵管處理：可用溫水行“壓力沖洗”和“負(fù)壓抽吸”交替進(jìn)行，同時(shí)用手反復(fù)捏擠體外部分管道，并調(diào)整患者的體位，可以解決大多數(shù)阻塞，注意壓力不可過(guò)大，以免沖破導(dǎo)管。也可碳酸氫鈉溶液、可樂(lè)沖洗管道插管絲柔通進(jìn)整理課件29原因分析：固定不善、牽拉作用患者躁動(dòng)，自己將管道拔出護(hù)理措施：妥善固定鼻空腸管，每班記錄刻度，防止?fàn)坷⒁莆辉陝?dòng)患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜1. 對(duì)意識(shí)清楚、比較配合的患者，做好宣教，告知管道的作用及重要性整理課件30 癥狀：惡心、嘔吐