1、1insulin resistanceyear05-10-51015onsetdiagnosisinsulin secretionmacrovascular complicationspre-diabetesmicrovascular complicationstype 2 diabetes2glucagonplasma glucoseliverbraininsulin-independent glucose uptakeinsulininsulinfatskeletal musclepancreasinsulin-dependent glucose uptake3metformintzdin

2、sulin -glucosidase inhibitors plasma glucoseliverbrainfatskeletal musclepancreasmetformintzdinsulinsulfonylureas glinidesglp-1glp-141.nejm 2007；356:436-4391.朱禧星.現代糖尿病學.上海:復旦大學出版社.2000.1-2.磺脲類磺脲類 相繼問世一代、二代磺脲類相繼問世一代、二代磺脲類雙胍類雙胍類- - 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑餐時血糖調節劑餐時血糖調節劑 瑞格列奈瑞格列奈噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類餐時血糖調節劑餐時血糖調節劑 那格列奈那格列奈g

3、lp-1glp-1類似物類似物dpp-dpp-抑制劑抑制劑19571957年年19901990年年19971997年年20002000年年20062006年年20072007年年6雙胍類藥物雙胍類藥物7galega officinalis 山羊豆山羊豆jean sterne8高血糖高血糖胰腺胰腺肝臟肝臟肌肉肌肉胰島素分泌受損胰島素分泌受損 + +二甲雙胍二甲雙胍提高葡萄糖輸出提高葡萄糖輸出降低葡萄糖攝入降低葡萄糖攝入9p藥理作用： 主要是通過減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖，增強機體對胰島素的敏感性；加強外周組織(肌肉)對葡萄糖的攝取； 可以使hba1c下降1%-2% 有使體重下降的趨勢 可以減

4、少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的進展p超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥p有些指南還推薦為非肥胖2型糖尿病患者的一線用藥10副作用副作用胃腸道不適低血糖：單獨使用不導致低血糖，與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加低血糖發生的危險性罕見的嚴重副作用是誘發乳酸酸中毒11使用注意事項使用注意事項 腎功能不全(血肌酐水平男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl或腎小球濾過率2.0mg/dl； 肝硬化； 糖尿病伴急性并發癥、感染、創傷、手術；酮癥酸中毒； 妊娠、哺乳； 合用助消化藥、制酸藥、膽鹽等可削弱-糖苷酶抑制的效果。34腹脹，腹脹，排氣排氣35

5、36胰島素分泌減少胰島素分泌減少減少肝糖輸出減少肝糖輸出肝肝 臟臟肌肌 肉肉脂肪脂肪1.medical management of non-insulin-dependent (type ii) diabetes. 3rd ed. alexandria, va: american diabetes association: 199437 作用： 主要通過促進靶細胞對胰島素的反應而改善胰島素敏感性 降低空腹及餐后血糖；單獨應用可降低hba1c約1-1.5，與其他降血糖藥合用，hba1c下降更多 馬來酸羅格列酮可防止或延緩igt進展為糖尿 目前在我國上市的主要有馬來酸羅格列酮和鹽酸吡格列酮 適應癥

6、：2型糖尿病38 副作用： 體重增加和水腫：是常見副作用，與胰島素聯合使用時更加明顯 低血糖：單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時風險增加 近期研究提示此類藥物可能增加女性患者骨折的風險 注意事項及禁忌癥： 由于存在體液潴留的不良反應，已經有潛在心衰危險的患者應用該藥物可以導致心衰加重，有缺血性心臟病者慎用或禁用 在有心衰（紐約心衰分級ii以上）的患者、有活動性肝病或轉氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者、以及有嚴重骨質疏松和骨折病史的患者中應禁用本類藥物39 因羅格列酮的安全性問題尚存在爭議，其使用在我國受到了較嚴格的限制 對于未使用過羅格列酮及其復方制劑的糖尿病患者，

7、只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達到血糖控制目標的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復方制劑 對于使用羅格列酮及其復方制劑的患者，應評估心血管疾病風險，在權衡用藥利弊后，方可繼續用藥404142 glp-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進食量 目前國內上市的glp-1受體激動劑為艾塞那肽,需皮下注射 臨床試驗顯示glp-1受體激動劑可以使hba1c降低0.5-1.0% glp-1受體激動劑有顯著的體重降低作用，單獨使用無明顯導致低血糖發生的風險 glp-1受體激動劑的常見胃腸道不良反應，如惡心，程度多為輕

8、到中度，主要見于剛開始治療時，隨治療時間延長逐漸減少43n dpp-iv 抑制劑通過抑制二肽基肽酶-iv 而減少glp-1 在體內的失活，增加glp-1 在體內的水平。glp-1 以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌n 目前國內上市的dpp-4 抑制劑為西格列汀n 臨床試驗顯示dpp-iv 抑制劑可降低hba1c 0.5%-1.0% n dpp-iv抑制劑單獨使用不增加低血糖發生的風險，不增加體重4445beforeafterbanting & best1922ideal basal/bolus insulin absorption pattern4:0025507

9、516:0020:00 24:004:00breakfastlunchdinnerplasma insulin u/ml) 8:0012:008:00time47根據胰島素的來源不同，可分三類： 動物胰島素 人胰島素 人胰島素類似物。 根據起效時間、峰值時間和作用持續時間，可將胰島素分為： 超短效：如賴脯胰島（ia） 短效：如普通胰島素（ri） 中效：如中性低精蛋白鋅胰島素（nph） 長效：如精蛋白鋅胰島素（pzi）和甘精胰島素 預混胰島素： 通常是中效胰島素和短效胰島素按不同比例預先混合 也有中效胰島素和超短效胰島素按不同比例預先混合48胰島素制劑胰島素制劑起效時間（小時）起效時間（小時）峰

10、值時間峰值時間(小時小時)作用時間作用時間(小時小時)超短效胰島素類似物（ia）0.250.500.51.535短效胰島素(ri)0.501.002.04.058中效胰島素（nph）2.004.004.010.01418長效胰島素（pzi）4.006.0010.016.01824長效胰島素類似物（甘精胰島素）1.002.00無明顯峰值222470/30混合人胰島素（70/30，30r）0.501.00雙峰141850/50混合人胰島素（50/50，50r）0.501.00雙峰141870/30混合人胰島素類似物0.251.00雙峰141875/25混合人胰島素類似物0.251.00雙峰1418

11、491型糖尿病患者 在發病時就需要胰島素治療，而且需終身胰島素替代治療。2型糖尿病患者 在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，如果hba1c仍大于7.0%，即可開始口服藥和胰島素的聯合治療。對新發病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者 把胰島素作為一線治療藥物無明顯誘因的體重顯著下降者 盡早使用胰島素治療根據患者的具體情況 可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療1.2010版 中國2型糖尿病防治指南50 常用強化治療方案： 基礎胰島素餐時胰島素 基礎胰島素：中效或長效胰島素制劑提供基礎胰島素（睡前和早晨注射中效胰島素或每日注射12次長效胰島素） 餐時胰島素：普通胰島素或超短效胰島素

12、連續皮下胰島素輸注（胰島素泵）： 基礎胰島素和餐時胰島素需要量約為1：1 預混胰島素一般不建議在1型糖尿病患者中使用。 胰島素需要量： 若無其他的伴隨疾病，每日約為0.31.0 iu/kg 有其他的伴隨疾病時，如感染等，用量要相應增加 兒童在生長發育時期需要量相對增加51方方案案胰島素注射時間胰島素注射時間早餐前午餐前晚餐前睡前(22：00)1ri或iari或iari或ianph或長效胰島素類似物2ri或ia+nph或長效胰島素類似物ri或iari或ia3ri或ia+nph或長效胰島素類似物*ri或iari或ianph或長效胰島素類似物*52在t2dm病程早期，高血糖的糖毒性可抑制細胞的胰島素

13、分泌，可采用短期的胰島素強化治療隨著病程的進展，大多數t2dm患者需要補充胰島素來使血糖得到良好的控制 口服降糖藥與中效或長效胰島素或預混胰島素聯合治療 每日多次胰島素注射治療或連續皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療） 嚴重胰島素抵抗時需要使用較大量的胰島素 為加強對血糖的控制或避免體重明顯增加，可酌情聯合應用增加胰島素敏感性的藥物或-糖苷酶抑制劑53原則與一般成人糖尿病相似控制標準應個體化、避免低血糖： 老年人對低血糖耐受差，后果嚴重，治療中重點是避免低血糖發生，而非強化治療控制血糖；血糖控制標準應遵循個體化原則，可略寬于一般人。選擇口服降糖藥時，應注意以下事項： 老年人隨年齡增長多器官功能減

14、退，注意了解器官功能，伴腎、心、肝功能不良者，忌用二甲雙胍； 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物。 避免首選作用強且作用持續時間長的磺脲類降糖藥如格列本脲等，以避免低血糖。 可選擇-糖酐酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促分泌劑，根據血糖變化逐漸加量。541.開始口服藥治療時，患者是否肥胖是主要的考慮因素，超重和肥胖者首選二甲雙胍治療。2.診斷時hba1c9%者，可以開始口服藥聯合治療或使用胰島素。 多數使用胰島素治療者，待高血糖控制后，可轉為口服藥治療。3.應積極根據血糖和hba1c水平及時調整藥物的劑量和種類，以期在診斷后的六個月內達到hba1c的目標4.當血糖控制不佳，hba

15、1c在9-10%或更高的水平，應主要加強對fpg的控制并根據fpg調整用藥；當fpg改善，hba1c 7%時，如fpg控制滿意，應加強餐后血糖監測和加強餐后血糖控制的措施。5.調整藥物治療方案前，應充分考慮以下因素：患者是否可能嚴格控制飲食及進行運動治療；患者對當前藥物治療的順應性如何；是否存在感染、應激等情況。556.當經過精細調整，多種口服藥聯合治療hba1c仍7.0mmol/l時，應開始胰島素治療。7.口服藥物失效后，可開始口服和胰島素的聯合治療:可保留口服藥物，常用的起始胰島素治療方案是睡前加上基礎胰島素（中效或長效胰島素），根據fpg的監測結果調整胰島素的用量。也可以采用預混胰島素在

16、早餐前和晚餐前注射，根據空腹和晚餐前血糖調整胰島素用量。8.如基礎胰島素或預混胰島素和口服藥的聯合治療方案不能使血糖得到滿意控制，應建議患者到綜合醫院內分泌科進行胰島素的強化治療（基礎胰島素+餐前胰島素治療方案）56注釋：2型糖尿病患者的代謝管理方案；每次就診時強調生活方式干預和每3個月檢測a1c水平，直到a1c7%,然后至少每6個月檢測一次。a1c7%時干預方式應該改變。a. 除了格列本脲(優降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲類藥物。b.關于安全性方面缺乏足夠的臨床資料。 1. diabetes care 2009;32(1):193-203.第第1 1步步次選：尚未充分驗證的治療次選：尚未充分驗證的治療 一經診斷一經診斷生活方式干預生活方式干預 + + 二甲雙胍二甲雙胍第第 2 2步步 生活方式干預生活方式干預+二甲雙胍二甲雙胍+ +基礎胰島素基礎胰島素生活方式干預生活方式干預+ +二甲雙胍二甲雙胍+ +磺脲類磺脲類a a第第3 3步步 生活方式干預生活方式干預+ +二甲雙胍二甲雙胍+ +強化胰島素強化胰島素首選首選: :