1、與食用受污染與食用受污染“三鹿牌三鹿牌”嬰幼兒配方奶粉相關的嬰嬰幼兒配方奶粉相關的嬰幼兒泌尿系結石診療方案幼兒泌尿系結石診療方案湖南省兒童醫院湖南省兒童醫院鄭為鄭為n不明原因的哭鬧，排尿時尤甚。可伴嘔吐；n肉眼或鏡下血尿；n急性梗阻性腎衰竭表現為少尿或無尿；n尿中可排出結石，如結石阻塞尿道在男嬰可表現為尿痛，排尿困難；n可有高血壓，水腫，腎區叩擊痛；一一. .臨床表現臨床表現二二. .診斷要點診斷要點n三鹿牌嬰幼兒配方奶粉喂養史。n上述臨床表現中的1項或多項。n實驗室檢查：尿常規（肉眼或鏡下血尿），血生化，肝功能，尿鈣/尿肌酐（一般正常)，尿紅細胞形態（非腎小球源性），甲狀旁腺激素測定（一般正

2、常）。n首選泌尿系b超，為三歲以下小兒泌尿系結石的首選檢查方法；n必要時行腹部ct平掃和靜脈尿路造影（無尿或腎衰時禁忌）；n有條件可行腎核素掃描評價分腎功能。三、影像學檢查三、影像學檢查一）一）b b超特點超特點n一般性特點：雙腎腫大;實質回聲增強，實質多為正常厚度;腎盂腎盞輕度擴張，腎盞圓鈍;如梗阻位于輸尿管腔內，則梗阻點以上輸尿管擴張;部分病例腎周脂肪墊及輸尿管周圍軟組織水腫;隨病程發展，腎盂壁及輸尿管壁可出現繼發性水腫增厚改變;少數病人可探及少量腹水。患兒李xx的b超n結石特點：結石絕大部分累及雙側集合系統及雙側輸尿管;輸尿管結石多位于腎盂輸尿管交界處、輸尿管跨越髂動脈段及輸尿管膀胱連接

3、部;結石呈碎渣樣聚積，累及范圍較大，后方為淡聲影，絕大多數與草酸鈣結石不同，可探及結石后緣;結石所致尿路梗阻較完全。一）一）b b超特點超特點患兒楊xx的b超一）一）b b超特點超特點患兒治療前患兒治療后二）二）ct特點特點n雙腎有輕至中度積水，雙側輸尿管可以有擴張或者無擴張；n雙腎多發結石，雙側輸尿管多部位，多發結石，或者結石梗阻在腎盂和輸尿管交界的部位；n膀胱一般無尿。劉xxct術前術后比較術前術前n血尿鑒別：注意排除腎小球源性血尿；n結石的鑒別：結石一般為透x線的陰性結石，泌尿系x線片不顯影，可與不透x線的陽性結石如草酸鈣、磷酸鹽等鑒別；n急性腎衰竭的鑒別，注意除外腎前性及腎性腎衰竭。四

4、、四、鑒別診斷鑒別診斷五、五、治療治療立即停用三鹿牌嬰幼兒配方奶粉！五、五、治療（內科保守治療）治療（內科保守治療）n補液、堿化尿液，促進結石的排出;n糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂；n保守治療過程中密切檢測尿常規、血生化、腎功能，復查b超(尤其注意腎盂、輸尿管擴張程度和結石形態與位置的變化)；n因結石較為松散或呈沙粒樣，自行排出可能性較大。五、五、治療合并急性腎功能衰竭的治療：治療合并急性腎功能衰竭的治療：n首先應糾正高血鉀等危及生命的情況，如應用碳酸氫鈉及胰島素，n如條件具備盡早采取血液凈化、腹膜透析等方法，n必要時外科干預解除結石梗阻；鑒別：注意排除腎小球源性血尿；n經內科保守治療結石形態

5、和位置無改變，并且腎積水及腎損害加重，或者腎衰竭無條件進行血液凈化或腹膜透析時，可手術解除梗阻。n可選擇膀胱鏡逆行輸尿管插管引流、經皮腎造瘺引流、手術切開取石、經皮腎鏡取石等。n體外震波碎石有較大的局限性，需慎重考慮。五、五、治療（外科治療）治療（外科治療）n患兒經治療，結石梗阻解除，一般情況好轉，腎功能恢復正常，排尿通暢可出院。n出院后隨訪內容：尿常規;泌尿系b超;腎功能檢查;必要時行靜脈腎盂造影檢查。五、五、隨訪隨訪n我院自2008年4月起收治小兒泌尿系結石嬰幼兒37余例，其中26例嬰幼兒家長在陳訴喂養史時均訴有“三鹿牌”奶粉的喂養史。目前更多。 六、六、我院收治結石患兒簡要說明我院收治結

6、石患兒簡要說明七、七、患兒特點患兒特點n喂養時間：大部份患兒有喂養“三鹿”奶粉史，時間長短不一，短的約3月，長的1年甚至更長；n年齡：最小的5月，最大的患兒4歲；n臨床特點：絕大部分患兒以無尿或少尿入院，病情危重。n告知嬰幼兒家長，目前嬰幼兒病情危重，隨時有生命危險，下病危或病重，告知嬰幼兒家長可能隨時需手術；n立即急診完善相關的術前的檢查，包括抽血查：血常規、肝腎功能電解質（此項很重要）、凝血全套，完善胸腹x片、b超、ct平掃（此項不能用增強掃描，對腎功能有影響）； n相關的術前檢查完善后，對嬰幼兒結石的部位，取結石的難易進行評估，決定手術的方式、評估術后相關的并發癥等； n大部份嬰幼兒采用

7、膀胱鏡檢加雙側輸尿管逆插加雙側留置輸尿管支架管，一例患兒采用直接手術治療。 八、八、診療程序診療程序n膀胱鏡檢加雙側輸尿管逆插加雙側留置輸尿管支架管：嬰幼兒取截石位，常規消鋪，置入小兒膀胱鏡，接光源、水源、和視頻，雙側輸尿管逆插硬膜外導管或者小兒d-j管(f4.5)，直至尿液引流出來。n開放手術：2例患兒的結石梗阻較緊，無法通過1的方案解決問題，我們采用開放式手術的方案，取出結石。術中留置d-j管或者腎造瘺管。 九、九、手術采納手術采納n一般情況不好，如并發有心衰、重癥感染、凝血功能的障礙、甚至并發dic的嬰幼兒聯系icu病房，幫助嬰幼兒能平安的度過多尿期，感染期、凝血功能障礙期或dic期；

8、n一般情況尚可的嬰幼兒，我們直接送回病房，并給予相對應的處理：1，記24小時的尿量，每小時記一次，并且如果嬰幼兒的每小時的尿量小于1.5ml/h/kg，則需告知醫師，采取相應的對癥處理。 十、十、術后處理術后處理n術后定期檢測嬰幼兒肝腎功能和電解質，根據嬰幼兒的肝腎功能和電解質的情況調節補液量，調節補充電解質的情況，我們的經驗是嬰幼兒有尿后，電解質水平在術后第一天很快就會恢復到正常。腎功能的情況在術后第二天也能基本達到正常水平。 n術后同時我們給予6542等解痙，堿化尿液、消炎，補液。十、十、術后處術后處理理n待嬰幼兒生命體征平穩后，予以拔出輸尿管支架管（我們的經驗是分次拔出）復查ct平掃加增

9、強（注意：此處改成平掃加增強）。觀察結石的排出情況，觀察嬰幼兒的拔管后的尿量，再決定是否決定進一步的處理。十、十、術后處理術后處理n22例患兒在通過膀胱鏡檢加雙側輸尿管逆插并留置輸尿管支架管后尿液成功引流出來，在一周的時間或者稍長的時間里，結石排出，腎功能恢復正常； n4例患兒由于結石較大，梗阻較嚴重，需要手術取石，術中留置d-j管或腎造瘺，術后恢復情況也很理想； 。 十、十、預后情況預后情況!pymvjrgocl9i6e3b0y(v%s#oxltiqfnbk8h5d2a-x*u$qznwkshpdmaj7f4c1z)w&s!pymujrgocl9h6e3b+y(v%r#owltiqe

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