1、第第2929章章 作用于血液系統(tǒng)的藥物作用于血液系統(tǒng)的藥物p339p339作用于血液系統(tǒng)的藥物作用于血液系統(tǒng)的藥物 概述概述 常見的血液系統(tǒng)疾病常見的血液系統(tǒng)疾病血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病出血性疾病出血性疾病貧血貧血失血性休克失血性休克作用于血液系統(tǒng)的藥物作用于血液系統(tǒng)的藥物 概述概述 常見的作用于血液系統(tǒng)疾病的藥物常見的作用于血液系統(tǒng)疾病的藥物抗凝血藥抗凝血藥抗血小板藥抗血小板藥纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥促凝血藥促凝血藥血容量擴充藥血容量擴充藥血栓性疾病與抗血栓治療藥物血栓性疾病與抗血栓治療藥物l血液凝固的生理過程血液凝固的生理過程血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷血小板粘附、聚集和釋放血小板粘附

2、、聚集和釋放 內(nèi)源性內(nèi)源性/外源性外源性凝血途徑凝血途徑啟動啟動凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成纖維蛋白纖維蛋白形成形成 形成血凝塊形成血凝塊概述概述l血栓性疾病血栓性疾病下肢靜脈血栓引起肺梗死下肢靜脈血栓引起肺梗死動脈血栓動脈血栓腦梗死腦梗死毛細血管血栓毛細血管血栓廣泛微血栓形成廣泛微血栓形成初發(fā)高凝期初發(fā)高凝期消耗性低凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進期繼發(fā)性纖溶亢進期微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙dic概述概述 常見的血液系統(tǒng)疾病常見的血液系統(tǒng)疾病- -血栓性疾病血栓性疾病 發(fā)病率高，發(fā)病率高， 死亡率、致殘率高死亡率、致殘率高 抗血栓治療藥物抗血栓治療藥物血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷血小板粘附、聚集

3、和釋放血小板粘附、聚集和釋放 內(nèi)源性內(nèi)源性/外源性外源性凝血途徑凝血途徑啟動啟動凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成纖維蛋白纖維蛋白形成形成 形成血凝塊形成血凝塊抗凝血藥抗凝血藥抗血小板藥抗血小板藥纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥第一節(jié)第一節(jié) 抗抗 凝凝 血血 藥藥 概念概念抗凝血藥是影響抗凝血藥是影響凝血過程凝血過程中的某些中的某些凝血凝血因子因子而而阻止血液凝固阻止血液凝固的藥物的藥物臨床主要用于防止血栓形成和阻止已經(jīng)臨床主要用于防止血栓形成和阻止已經(jīng)形成的血栓進一步發(fā)展形成的血栓進一步發(fā)展 分類分類凝血酶間接抑制藥凝血酶間接抑制藥 肝素肝素、低分子肝素低分子肝素凝血酶直接抑制藥：凝血酶直接抑

4、制藥：阿加曲斑、水蛭素阿加曲斑、水蛭素維生素維生素k k拮抗藥拮抗藥 香豆素類（香豆素類（雙香豆素雙香豆素、華法林、新抗凝、華法林、新抗凝） 體外抗凝藥體外抗凝藥 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉 第一節(jié)第一節(jié) 抗抗 凝凝 血血 藥藥肝素（肝素（eparineparin） 強酸性，帶有大量負電荷且與其抗凝作用有關(guān)強酸性，帶有大量負電荷且與其抗凝作用有關(guān) ld d葡糖醛酸和葡糖醛酸和n-n-乙酰乙酰d d葡糖胺殘基交替葡糖胺殘基交替排列形成的直鏈粘多糖排列形成的直鏈粘多糖l分子量為分子量為5 530 kda30 kda，平均，平均12 kda12 kdal藥用肝素由豬小腸粘膜和牛肺提取藥用肝素由豬小腸粘膜和牛肺

5、提取凝血酶間接抑制藥凝血酶間接抑制藥肝素抗凝機制肝素抗凝機制精氨酸反應(yīng)中心精氨酸反應(yīng)中心賴氨酸賴氨酸肝肝素素 at-iii at-iii滅活滅活a a、aa、aa、aa、aa絲氨酸活絲氨酸活性中心性中心與帶正電的與帶正電的atat結(jié)合結(jié)合加速加速atat對凝血因子滅活對凝血因子滅活不良反應(yīng)不良反應(yīng)臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用體內(nèi)過程體內(nèi)過程藥理作用藥理作用抗凝作用、抗血栓作用抗凝作用、抗血栓作用調(diào)血脂作用調(diào)血脂作用抗炎作用抗炎作用胃腸道給藥無效，多靜脈注射胃腸道給藥無效，多靜脈注射體內(nèi)抗凝體內(nèi)抗凝體外抗凝體外抗凝預防血預防血栓發(fā)生栓發(fā)生或阻止或阻止其進展其進展靜脈血栓靜脈血栓動脈血栓動脈血栓毛細血管毛細血

6、管血栓血栓出血出血過敏、血小板減少過敏、血小板減少預防預防 控制劑量控制劑量/ /監(jiān)測監(jiān)測治療治療 停藥停藥/ /魚精蛋白魚精蛋白肝素肝素低相對分子質(zhì)量肝素低相對分子質(zhì)量肝素(low molecular weight heparins lmwh)(low molecular weight heparins lmwh)l抗血栓作用較強抗血栓作用較強l比較安全，較少引起血小板減少比較安全，較少引起血小板減少l皮下注射生物利用度高，皮下注射生物利用度高，t1/2較普通肝素長較普通肝素長 常用的常用的lmwh制劑有制劑有:依諾肝素，替地肝依諾肝素，替地肝素，弗希肝素，洛吉肝素，洛莫肝素等。素，弗希肝素

7、，洛吉肝素，洛莫肝素等。凝血酶間接抑制藥凝血酶間接抑制藥阿加曲班阿加曲班l(xiāng)不依賴于不依賴于at，直接滅活凝血酶，直接滅活凝血酶l分子量小，半衰期極短，安全范圍窄分子量小，半衰期極短，安全范圍窄l過量無對抗劑過量無對抗劑凝血酶直接抑制藥凝血酶直接抑制藥水蛭素水蛭素l水蛭是傳統(tǒng)中藥，兩千年前水蛭是傳統(tǒng)中藥，兩千年前神農(nóng)本草經(jīng)神農(nóng)本草經(jīng)就有就有記載，西方也用水蛭吸血治療疾病記載，西方也用水蛭吸血治療疾病l從水蛭及其唾液腺中提取水蛭素，是迄今為止最從水蛭及其唾液腺中提取水蛭素，是迄今為止最強的天然凝血酶抑制劑。強的天然凝血酶抑制劑。凝血酶直接抑制藥凝血酶直接抑制藥p344p344香豆素類香豆素類（co

8、umarin)l含有香豆素或香豆酸苷的植物含有香豆素或香豆酸苷的植物( (香草等香草等）提取）提取l華法林（華法林（warfarinwarfarin，芐丙酮香豆素），芐丙酮香豆素）雙香豆素（雙香豆素（dicoumaroldicoumarol）醋硝香豆素（醋硝香豆素（acenocoumarolacenocoumarol，新抗凝），新抗凝） 均具有均具有4-4-羥基香豆素的基本結(jié)構(gòu)，口服有效，羥基香豆素的基本結(jié)構(gòu)，口服有效，故又稱口服抗凝血藥故又稱口服抗凝血藥維生素維生素k拮抗藥拮抗藥香豆素類抗凝血機制香豆素類抗凝血機制vitk( (環(huán)氧型）環(huán)氧型）vitk( (氫醌型）氫醌型）環(huán)氧還原酶環(huán)氧還原

9、酶羧化酶羧化酶香豆素類香豆素類肝肝、前體前體近近n n端肽段端肽段- -谷氨酸谷氨酸、近近n n端肽段端肽段- -羧基羧基谷氨酸谷氨酸不良反應(yīng)不良反應(yīng)臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用作用特點作用特點藥理作用藥理作用vitkvitk拮抗劑拮抗劑口服有效，作用時間長口服有效，作用時間長顯效慢，作用持久，不易控制顯效慢，作用持久，不易控制防治血栓栓塞性疾病防治血栓栓塞性疾病出血出血胃腸道反應(yīng)、粒細胞增多等胃腸道反應(yīng)、粒細胞增多等預防預防 控制劑量控制劑量/ /監(jiān)測監(jiān)測治療治療 停藥停藥/vitk/vitk、輸血、輸血香豆香豆素類素類heparinheparin快速抗凝后再快速抗凝后再用香豆素類維持用香豆素類維持第一

10、節(jié)第一節(jié) 抗抗 凝凝 血血 藥藥 干擾生理性凝血過程干擾生理性凝血過程 凝血酶間接抑制藥凝血酶間接抑制藥凝血酶直接抑制藥凝血酶直接抑制藥維生素維生素k k拮抗藥拮抗藥體外抗凝藥體外抗凝藥( (破壞凝血反應(yīng)條件破壞凝血反應(yīng)條件) ) 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉（sodium citrate）l與與caca2+2+可形成難解離的可溶性絡(luò)合物，可形成難解離的可溶性絡(luò)合物，導致血中導致血中caca2+濃度降低濃度降低l為體外抗凝藥，僅用于體外抗凝為體外抗凝藥，僅用于體外抗凝體外抗凝藥體外抗凝藥表表 肝素、華法林與枸櫞酸鈉特點比較肝素、華法林與枸櫞酸鈉特點比較作用機制作用機制抗凝條件抗凝條件給藥

11、途徑給藥途徑臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用過量中毒過量中毒中毒解救中毒解救肝肝 素素影響a、a、a、a、a 體內(nèi)、外血液給藥血栓性疾病 體外抗凝自發(fā)性出血魚精蛋白體內(nèi)口服血栓性疾病自發(fā)性出血維生素k華華 法法 林林影響、枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉與ca2+絡(luò)合體外抗凝血液體外抗凝輸血用低鈣血癥鈣劑作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物 抗血栓治療藥物抗血栓治療藥物抗凝血藥抗凝血藥抗血小板藥抗血小板藥纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥第二節(jié)第二節(jié) 抗抗 血小板血小板 藥藥 分類分類 抑制血小板代謝的藥物抑制血小板代謝的藥物: : 阿司匹林阿司匹林、雙嘧達莫、雙嘧達莫阻礙阻礙adpadp介導的血小板活化的藥物介導

12、的血小板活化的藥物: : 噻氯匹啶噻氯匹啶 血小板膜糖蛋白受體阻斷藥：阿伯西馬血小板膜糖蛋白受體阻斷藥：阿伯西馬 抑制血小板抑制血小板粘附、聚集以及釋放粘附、聚集以及釋放的藥物的藥物抑制血小板代謝的藥物抑制血小板代謝的藥物血小板血小板膜磷脂膜磷脂血管內(nèi)皮細胞血管內(nèi)皮細胞膜磷脂膜磷脂花生四稀酸花生四稀酸磷脂酶磷脂酶a2aspirinpgg2+pgh2環(huán)氧酶環(huán)氧酶pgi2txa2txa2合成酶合成酶利多格雷利多格雷依前列醇依前列醇雙嘧達莫雙嘧達莫血小板血小板聚集聚集抗抗血血小小板板聚聚集集- -阻礙阻礙adpadp介導的血小板活化的藥物介導的血小板活化的藥物- -血小板膜糖蛋白受體阻斷藥血小板膜糖

13、蛋白受體阻斷藥噻氯匹定噻氯匹定阿伯西馬阿伯西馬- -抑制血小板代謝的藥物抑制血小板代謝的藥物環(huán)氧酶抑制藥、環(huán)氧酶抑制藥、txa2txa2抑制藥和受體阻斷藥、抑制藥和受體阻斷藥、磷酸二酯酶抑制藥磷酸二酯酶抑制藥第二節(jié)第二節(jié) 抗抗 血小板血小板 藥藥第三節(jié)第三節(jié) 纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥 常用的藥物有常用的藥物有鏈激酶鏈激酶 、尿激酶、尿激酶 (第一第一代代)和和組織型纖溶酶原激活劑組織型纖溶酶原激活劑(第二代第二代)、雷、雷特普酶（第三代）特普酶（第三代） 使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，后者迅速使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，后者迅速水解纖維蛋白和纖維蛋白原，致血栓溶解水解纖維蛋白和纖維蛋白原，致血栓溶解

14、( (血栓溶解藥血栓溶解藥) )不良反應(yīng)不良反應(yīng)臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用作用特點作用特點藥理作用藥理作用激活纖溶酶原激活纖溶酶原快速、高特異性快速、高特異性已經(jīng)發(fā)展至第三代副作用更少已經(jīng)發(fā)展至第三代副作用更少早期應(yīng)用，溶解已形成血栓早期應(yīng)用，溶解已形成血栓出血出血過敏反應(yīng)（鏈激酶）過敏反應(yīng)（鏈激酶）預防預防 控制劑量控制劑量/ /監(jiān)測監(jiān)測治療治療 氨甲苯酸氨甲苯酸/ /輸血輸血纖維纖維蛋白蛋白溶解溶解藥藥一般在一般在3 3小時內(nèi)施用最有效小時內(nèi)施用最有效作用于血液系統(tǒng)的藥物作用于血液系統(tǒng)的藥物 抗血栓治療藥物抗血栓治療藥物抗凝血藥抗凝血藥抗血小板藥抗血小板藥纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥 促凝血藥促凝血

15、藥 血容量擴充藥血容量擴充藥 促凝血藥促凝血藥第四節(jié)第四節(jié) 促促 凝凝 血血 藥藥 概念概念 用于治療因凝血因子缺乏、血小板減少用于治療因凝血因子缺乏、血小板減少或纖溶功能過強等所致凝血功能障礙的一類或纖溶功能過強等所致凝血功能障礙的一類藥物藥物。 主要藥物主要藥物 促凝血因子活性藥：促凝血因子活性藥：維生素維生素k (vitamin k) 抗纖維蛋白溶解藥：氨甲苯酸抗纖維蛋白溶解藥：氨甲苯酸 氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸 凝血因子制劑凝血因子制劑肝臟合成凝血因子與維生素的關(guān)系示意圖肝臟合成凝血因子與維生素的關(guān)系示意圖vitk羧化酶羧化酶肝肝、前體前體近近n n端肽段端肽段- -谷氨酸谷氨酸、近近n n端

16、肽段端肽段- -羧基羧基谷氨酸谷氨酸促凝血因子活性藥促凝血因子活性藥不良反應(yīng)不良反應(yīng)臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用藥理作用藥理作用參與肝臟合成凝血因子參與肝臟合成凝血因子、香豆素類香豆素類和水楊酸類藥物所致出血和水楊酸類藥物所致出血vitamin k 梗阻性黃疸、膽漏、慢性腹瀉梗阻性黃疸、膽漏、慢性腹瀉早產(chǎn)兒及新生兒出血等患者早產(chǎn)兒及新生兒出血等患者長期口服廣譜抗菌藥繼發(fā)長期口服廣譜抗菌藥繼發(fā)vitkvitk缺乏癥缺乏癥體內(nèi)過程體內(nèi)過程緩解胃腸道平滑肌痙攣緩解胃腸道平滑肌痙攣vitkvitk1 1 vitkvitk3 3肌內(nèi)注射解痙肌內(nèi)注射解痙纖維溶酶原纖維溶酶原-賴氨酸賴氨酸-纖維蛋白纖維蛋白 纖維溶酶纖

17、維溶酶a a kakalysing product fibrinogenfibrinthrombin （+）（+）氨甲苯酸氨甲苯酸氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸結(jié)構(gòu)相似結(jié)構(gòu)相似抗纖維蛋白溶解藥抗纖維蛋白溶解藥凝血因子制劑凝血因子制劑 概念概念從健康人體或動物血液中提取并經(jīng)分從健康人體或動物血液中提取并經(jīng)分離提純，凍干而制成的含有各種凝血離提純，凍干而制成的含有各種凝血因子的制劑因子的制劑 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用凝血因子缺乏時的替代或補充療法凝血因子缺乏時的替代或補充療法作用于血液系統(tǒng)的藥物作用于血液系統(tǒng)的藥物 抗血栓治療藥物抗血栓治療藥物抗凝血藥抗凝血藥抗血小板藥抗血小板藥纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥 促凝血藥促

18、凝血藥 血容量擴充藥血容量擴充藥 血容量擴充藥血容量擴充藥右旋糖酐（右旋糖酐（dexteran） 右旋糖酐右旋糖酐 擴充血容量擴充血容量 低血容量性低血容量性休克休克阻止阻止rbc、 血小板聚集和血小板聚集和纖維蛋白聚合纖維蛋白聚合 防止休克防止休克后期后期dic 預防血栓預防血栓性疾病性疾病 滲透性利尿作用滲透性利尿作用 提高膠體提高膠體滲透壓滲透壓腎小管滲腎小管滲透壓增高透壓增高抗血栓抗血栓作用作用第五節(jié)第五節(jié) 血容量擴充藥血容量擴充藥l過敏：皮疹，偶見休克l過量引起凝血障礙，禁用于出血疾病l心衰者慎用不良反應(yīng)不良反應(yīng)右旋糖酐（右旋糖酐（dexteran） 血容量擴充藥血容量擴充藥第第30

19、30章章 抗貧血藥與生血藥抗貧血藥與生血藥351第五節(jié)第五節(jié) 作用于造血系統(tǒng)的藥物作用于造血系統(tǒng)的藥物貧血的概念貧血的概念循環(huán)血液中循環(huán)血液中rbc數(shù)或數(shù)或hb量低于正常。量低于正常。貧血的類型貧血的類型小細胞低色素性貧血：小細胞低色素性貧血：缺鐵性貧血缺鐵性貧血巨幼紅細胞性貧血：巨幼紅細胞性貧血：缺缺vitvit1212/ /葉酸葉酸正常細胞性貧血：正常細胞性貧血：再生障礙性貧血再生障礙性貧血鐵劑鐵劑vit12和葉酸和葉酸抗抗 貧貧 血血 藥藥- -鐵制劑鐵制劑- -葉酸類葉酸類- -維生素維生素b b1212- -促紅細胞生長素促紅細胞生長素促白細胞生成藥促白細胞生成藥- -鐵制劑鐵制劑鐵

20、劑鐵劑 口服劑：口服劑： 硫酸亞鐵硫酸亞鐵 枸櫞酸鐵銨枸櫞酸鐵銨 富馬酸亞鐵富馬酸亞鐵注射劑：注射劑： 右旋糖酐鐵右旋糖酐鐵抗抗 貧貧 血血 藥藥血紅蛋白（血紅蛋白（hb）由珠蛋白和）由珠蛋白和亞鐵亞鐵血紅素組成血紅素組成 鐵是機體合成血紅素必不可少的原料，來源鐵是機體合成血紅素必不可少的原料，來源: (1)紅細胞衰亡釋放后的紅細胞衰亡釋放后的fe艸艸 (2)食物中的鐵食物中的鐵 妨礙鐵吸收的因素：妨礙鐵吸收的因素： 胃酸缺乏或使用抗酸藥胃酸缺乏或使用抗酸藥 高鈣、磷食物，茶葉等含鞣酸藥物高鈣、磷食物，茶葉等含鞣酸藥物 四環(huán)素（絡(luò)合作用）四環(huán)素（絡(luò)合作用）促進鐵吸收的因素：促進鐵吸收的因素：

21、胃酸胃酸 維生素維生素c 果糖、半胱氨酸果糖、半胱氨酸鐵劑的吸收與體內(nèi)存儲鐵有關(guān)鐵劑的吸收與體內(nèi)存儲鐵有關(guān)缺鐵貧易患人群缺鐵貧易患人群鐵制劑的臨床應(yīng)用鐵制劑的臨床應(yīng)用治療缺鐵性貧血，療效極佳治療缺鐵性貧血，療效極佳連續(xù)用藥周連續(xù)用藥周b接近正常，但體內(nèi)接近正常，但體內(nèi)貯鐵量的恢復需較長時間貯鐵量的恢復需較長時間鐵制劑的不良反應(yīng)鐵制劑的不良反應(yīng)胃腸剌激：惡心、腹痛、腹瀉或便秘胃腸剌激：惡心、腹痛、腹瀉或便秘急性中毒：小兒口服急性中毒：小兒口服1g以上，急性中毒以上，急性中毒救治：導瀉、洗胃、去鐵胺（絡(luò)合劑）救治：導瀉、洗胃、去鐵胺（絡(luò)合劑）抗抗 貧貧 血血 藥藥- -鐵制劑鐵制劑- -葉酸類葉酸

22、類- -維生素維生素b b1212- -促紅細胞生長素促紅細胞生長素促白細胞生成藥促白細胞生成藥- -葉酸類葉酸類- -維生素維生素b b1212葉酸和維生素葉酸和維生素b12作用機制作用機制巨幼紅細胞性貧血巨幼紅細胞性貧血葉酸葉酸5-甲基四甲基四氫葉酸氫葉酸還原還原 甲基化甲基化四氫葉酸四氫葉酸輔酶輔酶f f傳遞一碳基團傳遞一碳基團dump dtmpb12ch3b12dnadna合成合成一碳基團一碳基團葉酸缺乏葉酸缺乏dnadna合成障礙合成障礙對對rna和和pr影響少影響少：b12缺乏缺乏b12缺乏缺乏合成異常脂肪酸合成異常脂肪酸惡性貧血惡性貧血神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)髓鞘磷神經(jīng)髓鞘磷脂合成障礙脂合成障礙葉酸的臨床應(yīng)用葉酸的臨床應(yīng)用用于各種原因所致的巨幼紅細胞性貧血用于各種原因所致的巨幼紅細胞性貧血對對b12缺乏導致的缺乏導致的“惡性貧血惡性貧血”不能改善神經(jīng)不能改善神經(jīng)損害作用損害作用維生素維生素b b1212的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用主要用于惡性貧血和其他巨幼紅細胞性貧血主要用于惡性貧血和其他巨幼紅細胞性貧血抗抗 貧貧 血血 藥藥- -鐵制劑鐵制劑