1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第五章消化性潰瘍（Peptic Ulcer）田德安田德安學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：3 3學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)講授目的和要求1.掌握本病的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其特點(diǎn)、診斷和治療原則。2.熟悉本病的主要治療方法和藥物。3.了解本病發(fā)病機(jī)制和治療方面的新進(jìn)展。講授主要內(nèi)容概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷 治療概 述n消化性潰瘍主要是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。n類型：n胃潰瘍（gastric ulcer，GU）n十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU)n 潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層。 流行病學(xué)n常見病，多

2、見于青壯年人，男性多于女性，男女之比大約為3.98.5:1。一般認(rèn)為人群中發(fā)病率為10%左右。n臨床上DU多于GU，兩者比例為3:1nDU好發(fā)于青壯年，GU平均晚十年n我國(guó)南方北方，城市農(nóng)村n季節(jié)性:秋冬和冬春之交夏季病因和發(fā)病機(jī)制 胃、十二指腸黏膜除經(jīng)常接觸高濃度胃酸外，還受到胃蛋白酶、微生物、膽鹽、乙醇和其他有害物質(zhì)的侵襲。因此本病的病因和發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，概括起來說潰瘍的形成是由于胃、十二指腸黏膜的自身防御修復(fù)（保護(hù)）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)所致。保護(hù)因素n粘液/碳酸氫鹽屏障n黏膜屏障n黏膜血流量n細(xì)胞更新n前列腺素n表皮生長(zhǎng)因子損害因素n胃酸n胃蛋白酶nHPnNSAIDsn酒精、

3、吸煙、應(yīng)激n炎癥、自由基nGU：自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱nDU：侵襲（損害）因素增強(qiáng)為主一、幽門螺桿菌感染n近十多年來大量研究充分證明，HP感染是PU的主要病因。1. PU患者中HP感染率高：DU患者HP的感染率為90100%，GU為8090%。而在HP感染人群中約1520%發(fā)生PU。2. 根除HP可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率：常規(guī)用抑酸藥治療PU，不根除HP，愈合率低，加用抗HP治療愈合率高。常規(guī)用抑酸藥后愈合潰瘍的年復(fù)發(fā)率為5070%，根除HP后復(fù)發(fā)率為5%。nHP感染改變黏膜侵襲因素與防御因素間的平衡：通過毒力因子在胃型黏膜定植，誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部黏膜的防御-修

4、復(fù)機(jī)制；增加促胃液素和胃酸的分泌，增強(qiáng)侵襲因素。HP的作用機(jī)理1.粘附作用：HP具有粘附素能緊貼上皮細(xì)胞，使細(xì)胞絨毛斷裂，細(xì)菌被絨毛覆蓋，不易去除。推測(cè)粘附作用可能與致病性大腸桿菌的致病性相似。2.蛋白酶的作用：HP可產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，并消化上皮細(xì)胞膜，破壞粘液屏障結(jié)構(gòu)。3.尿素酶作用：HP具有很強(qiáng)的尿素酶活性，將尿素分解為NH3，既能保護(hù)細(xì)菌的生長(zhǎng)環(huán)境，又能損傷上皮細(xì)胞。4.毒素作用：HP具有細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)。5.HP菌體細(xì)胞還可作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)。HP導(dǎo)致PU的發(fā)病機(jī)制nHP胃泌素胃酸學(xué)說nHP胃泌素胃酸n根治HP胃泌素、胃酸恢復(fù)正常n十二指腸胃上皮化生學(xué)說

5、nHP致十二指腸黏膜分泌碳酸氫鹽減少二、非甾體抗炎藥n直接損傷胃黏膜n抑制COX-1導(dǎo)致前列腺素的合成，削弱前列腺素對(duì)黏膜有保護(hù)作用三、胃酸和胃蛋白酶 PU的最終形成是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時(shí)代”仍未改變。 胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原，在胃酸的作用下，變?yōu)槲傅鞍酌改芙到獾鞍踪|(zhì)分子，而它的活性取決于PH值，當(dāng)PH4時(shí)，其失去活性，所以胃酸起到?jīng)Q定性的作用。 DU患者胃酸分泌增多更為顯著，與下列因素有關(guān)：1.壁細(xì)胞總數(shù)增多。胃酸分泌量與壁細(xì)胞總數(shù)相平行，壁細(xì)胞總數(shù)的增多可能為體質(zhì)因素或長(zhǎng)期刺激后的繼發(fā)現(xiàn)象。2.壁細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性增強(qiáng)。如食物、五肽促胃液素刺激后胃酸分泌反應(yīng)

6、大于正常人。3.胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷。正常情況下，當(dāng)胃液pH2.5時(shí)，腸黏膜分泌胰泌素、膽囊收縮素、腸抑胃肽和血管活性腸肽，這些物質(zhì)具有抑制胃酸的作用，這一反饋抑制機(jī)制可發(fā)生缺陷，遺傳、HP感染等是可能的影響因素。4.迷走神經(jīng)的張力增高。迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿直接刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸和刺激G細(xì)胞分泌促胃液素。四、遺傳因素 少數(shù)PU患者有家族史，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為有家族史者發(fā)病率是一般人的3倍；“O”型血人群發(fā)病率可高出40%。但在“HP時(shí)代”，遺傳因素的重要性受到挑戰(zhàn)，認(rèn)為HP感染有“家族聚集”現(xiàn)象；“O”型血者細(xì)胞表面表達(dá)更多的粘附受體，兩者均與HP感染有關(guān)。盡管存在這種現(xiàn)象，遺傳因素的

7、致病作用不能否定。五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常nDU患者胃排空比正常人快 十二指腸酸的負(fù)荷加大黏膜損傷。nGU患者胃排空延緩胃竇張力G細(xì)胞分泌促胃液素胃酸分泌。同時(shí)存在十二指腸-胃反流，反流液中的膽汁、胰液和卵磷脂損傷胃黏膜，還可加重HP感染。六、應(yīng)激與心理因素 如緊張、憂傷、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)和黏膜血流調(diào)控等，可引起潰瘍的形成。臨床上PU多見于腦力勞動(dòng)者，體力勞動(dòng)者發(fā)病相對(duì)較少；城市多于農(nóng)村；戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期多于和平時(shí)期。七、其他危險(xiǎn)因素n吸煙：可能與吸煙增加胃酸、胃蛋白酶的分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌的張力和影響胃黏膜前列腺素的合成等因素有關(guān)。n飲食因素：食物和

8、飲料可引起物理性或化學(xué)性的黏膜損傷，刺激胃酸分泌增多，如濃茶、咖啡、烈性酒、過冷、過熱飲食、辛辣調(diào)料等。n病毒感染：極少部分患者胃竇潰瘍或幽門前區(qū)潰瘍邊緣可檢出型單純皰疹病毒，遠(yuǎn)離潰瘍區(qū)域?yàn)殛幮裕@些患者無全身的病毒感染或免疫系統(tǒng)缺陷的證據(jù)。病 理n部位：DU 95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）。GU 85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角。同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱為多發(fā)性潰瘍。胃、十二指腸同時(shí)有潰瘍稱為復(fù)合性潰瘍。n 形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物。直徑大于2cm稱為巨大潰

9、瘍。演變與轉(zhuǎn)歸n修復(fù)愈合，一般需48周。n潰瘍發(fā)展損傷血管上消化道出血。n潰瘍穿透漿膜穿孔。若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍。n潰瘍疤痕收縮或漿膜層與周圍組織粘連病變部位畸形和幽門狹窄幽門梗阻（反復(fù)潰瘍所致）。n胃潰瘍可以惡變（1%以下）。臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)n慢性過程反復(fù)發(fā)作n發(fā)作呈周期性，發(fā)作期與緩解期相交替n發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性n季節(jié)性，誘因一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因n潰瘍與周圍組織的炎性病變，提高局部?jī)?nèi)感受器的敏感性，使其對(duì)胃酸的痛閾降低。n局部肌張力的增高或痙攣。n胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢。疼痛性質(zhì)可為饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛等。疼痛部位nGU劍突下正中

10、或偏左nDU上腹正中或偏右一般疼痛范圍如手掌面積大小疼痛的節(jié)律性nDU：進(jìn)食疼痛緩解疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）nGU：進(jìn)食疼痛緩解（多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作，胃排空緩解）二、其他癥狀n伴隨癥狀： 部分病人無典型、規(guī)律疼痛表現(xiàn)為一種比較模糊上腹隱痛不適，伴有上腹部脹滿、食欲不振、噯氣、反酸等癥狀，泛 稱為消化不良，以GU多見。n并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻等三、體征n緩解期：無明顯體征n發(fā)作期：于劍突下有穩(wěn)定而局限的壓痛點(diǎn)。四、特殊類型的消化性潰瘍n無癥狀性潰瘍：約15%35%，老年人多見n老年性消化性潰瘍：發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，癥狀不典型，無癥狀者多見，疼痛多無規(guī)律，食

11、欲不振、惡心、嘔吐、體重減輕、貧血等癥狀較突出。胃體上部或高位及巨大潰瘍多見。n復(fù)合性潰瘍：胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍，幽門梗阻發(fā)生率較高。n球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發(fā)出血及漏診。n幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔。五、并發(fā)癥1. 上消化道出血： PU最常見的一種并發(fā)癥，估計(jì)發(fā)生率10%25%，占上消化道出血病因50%，表現(xiàn)為嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭、心悸、頭昏、軟弱無力，其中約有10%15%可無PU臨床癥狀，而是以出血為首發(fā)癥狀，急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位。胃體潰瘍基底可見血痂附著胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血空腸嵴

12、潰瘍活動(dòng)性滲血空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血2. 穿孔：nPU穿孔引起三種后果：n潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）n潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）n潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管n發(fā)生率GU為2%5%，DU為6%10%。3. 幽門梗阻：n發(fā)生率為2%4%，主由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，惡心、嘔吐，嘔吐物為酸臭隔夜食物，嚴(yán)重者可致失水和低氯低鉀性堿中毒。常發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕。n功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣。n器質(zhì)性梗阻：疤痕形成狹窄或與周圍組織粘連，形成永久性狹窄。4. 癌變： 少數(shù)GU可以發(fā)生癌變，癌變率在1%以下，下列情況注意癌變可能：

13、長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡45歲以上無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差X線檢查提示胃癌糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性經(jīng)一個(gè)療程（68周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者。胃角潰瘍癌變實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍黏膜充血，水腫，內(nèi)鏡下分為活動(dòng)期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）。對(duì)區(qū)別良、惡性潰瘍具有重要價(jià)值，可作病檢和HP檢測(cè)，是發(fā)現(xiàn)早期胃癌的重要手段。2、幽門螺桿菌（HP）檢測(cè)：n侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)（首選）、黏膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR。n非侵入性試驗(yàn)：13C、14C尿素

14、呼氣試驗(yàn)（13CUBT、14CUBT，根除治療后復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗(yàn)。3、胃液分析nGU：胃酸分泌正常或低于正常nDU：部分DU胃酸分泌n對(duì)PU的診斷與鑒別診斷價(jià)值不大n主要用于胃泌素瘤的輔助診斷：nBAO15mmol/hnMAO60mmol/hnBAO/MAO60%4、血清促胃液素(胃泌素）測(cè)定n血清促胃液素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，促胃液素高；胃酸高，促胃液素低n促胃液素瘤時(shí)，兩者同時(shí)升高nPU時(shí)稍高，無診斷意義診斷標(biāo)準(zhǔn)1.病史與主要癥狀可作出初步診斷2.X線鋇餐檢查：可發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影確診，80%90%有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 直接征象：潰瘍龕影可確診 間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎

15、側(cè)痙孿性切跡不能作為確診依據(jù)3.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診十二指腸球部潰瘍十二指腸球部線樣潰瘍胃角潰瘍胃體潰瘍幽門管潰瘍鑒別診斷1.功能性消化不良：n有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性病變n病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對(duì)癥處理能收效n潰瘍型癥狀酷似PUnX線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果2. 慢性膽囊炎和膽石癥：n 疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān)n 疼痛位于右上腹n 可伴有發(fā)熱、黃疸等n 對(duì)不典型病例通過B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查區(qū)別3. 胃癌：n病史較短，病情呈進(jìn)行性、持續(xù)性發(fā)展，可有上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，潰瘍常大于2.5cm，必須借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別n懷疑

16、惡性潰瘍一次活檢陰性者，必須短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢n強(qiáng)力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能可靠判斷良、惡性潰瘍，對(duì)GU患者要加強(qiáng)隨訪4. 促胃液素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）n胰腺非細(xì)胞瘤能分泌大量促胃液素者所致，腫瘤一般很小（200pg/ml治 療消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥治療目的一、一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，定時(shí)進(jìn)餐，避免對(duì)胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID二、藥物治療n70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥n第一次變革：H2RAn第二次變革：根除HP根除HP治療藥藥 物：物：n鉍劑：鉍劑：n枸櫞酸鉍鉀枸

17、櫞酸鉍鉀220240mgbidn果膠鉍果膠鉍100mgbidn抗生素：抗生素：n阿莫西林阿莫西林0.51.0bidn甲硝唑甲硝唑0.4bidn替硝唑替硝唑0.5bidn克拉霉素克拉霉素0.250.5bidn呋喃唑酮呋喃唑酮0.1bid方 案n三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素或鉍劑+二種抗生素nLosec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/dn枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/dn療程為一周或兩周n四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素 用于初次治療失敗者n維持治療問題：無統(tǒng)一意見n抗HP治療后復(fù)查：1月抑制胃酸分泌的常用藥物nH2RA：nCim

18、etidine400mg bid nRanitidine 150mg bidnFamotidine 20mg bidnNizatidine 150mg bidnPPI： nOmeprazole 20mg qd nLansoprazole 30mg qd nPantoprazole 40mg qdnRabeprazole 10mg qd 保護(hù)胃粘膜治療n硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散。用法：1.034次/d，療程48周。n枸櫞酸鉍鉀：商品名得樂（De-Nol），沉淀于胃黏膜和潰瘍基底面，起到保護(hù)黏膜的作用，具有殺滅HP的作用，目前同類產(chǎn)品很多。用法：110mg 34次/d，療程46周。n前列腺素類NSAID潰瘍的治療和預(yù)防n暫停或減少NSAID劑量n檢測(cè)HP感染并行根除治療n未能終止NSAID者，選擇PPI進(jìn)行治療n既往有PU病史或潰瘍高危人群，必須用NSAID治療者，同時(shí)服用抗PU藥：PPI或米索前列醇，H2RA無預(yù)防作用潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防n除去危險(xiǎn)因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等潰瘍