1、安氏三類骨性錯合的早期治療 張雨輝 綜述 劉紅彥 審校 安氏類錯合指前牙反合或?qū)稀⒛パ狸P(guān)系近中的一類錯合，是臨床上較為常見的一種錯合畸形1。根據(jù)北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院的調(diào)查，乳牙期、替牙期和恒牙期的患病率分別為 8.4、4.6和 5.52。骨性安氏類錯合是錯合畸形中較為嚴(yán)重的一種類型,雖然它的發(fā)病率低于骨性類和類錯合畸形,但是治療骨性類錯合獨(dú)具挑戰(zhàn)性。本文分別從骨性類的概念、病因機(jī)制、鑒別診斷、早期治療方法、保持與復(fù)發(fā)等系統(tǒng)地將國內(nèi)外學(xué)者的研究現(xiàn)狀加以總結(jié)。 1、骨性安氏類的概念及主要特征 由于上下頜骨生長不均衡造成的頜間關(guān)系異常,表現(xiàn)為下頜前突，上頜后縮，或下頜前突伴上頜后縮，導(dǎo)致前牙反合、磨

2、牙類咬合關(guān)系，上下前牙有不同程度的代償，類骨面型顯著,下頜前突且不能后退，ANB0°3。 2、骨性類錯合的病因機(jī)制 2.1 遺傳因素：安氏類錯合有明顯的遺傳傾向4。20 世紀(jì)早期，根據(jù)孟德爾遺傳學(xué)理論，人們就認(rèn)為，牙、頜面比例遺傳是影響錯合畸形的主要因素，在某種程度上發(fā)育的異常、功能改變、創(chuàng)傷等可能對其影響，但更主要的是錯合畸形在胚胎受精早期已被確定，尤其是骨性類錯合畸形的患者多有家族史5。 2.2 環(huán)境因素：Harvold 等通過對一只生長發(fā)育中的猴子進(jìn)行鼻阻塞的試驗證明，口呼吸可引起頭位姿勢改變，并使其發(fā)展成下頜前突畸形6。另外，下頜過度前伸，吐舌、喂養(yǎng)方式不正確，扁桃體肥大等環(huán)

3、境因素也會導(dǎo)致骨性類錯合畸形。還有一些與骨骼發(fā)育有關(guān)的疾病，如內(nèi)分泌障礙、腦下垂體疾病，佝僂病等也會因上下頜骨發(fā)育不調(diào)表現(xiàn)為類錯合7。 3.鑒別診斷：骨性與非骨性類錯合的鑒別診斷 3.1 非骨性類錯合：非骨性類錯合分為功能性和牙源性。功能性類錯合是由于下頜運(yùn)動受合障礙、不良習(xí)慣等影響，發(fā)生功能性前伸形成的多數(shù)前牙反合，它不是由于上下頜骨發(fā)育異常而引起的。一般沒有家族史，但有些非骨性類錯合也有家族史表現(xiàn)。正中合位時，面型為凹面型，后退位時，面型明顯改善，為直面型。下頜平面角為均角或低角。磨牙、尖牙關(guān)系多為中性，或輕度近中關(guān)系，反覆蓋較小，不會超過 23mm，反覆合較深，一般沒有上下切牙的代償表現(xiàn)

4、。對于替牙期功能性類錯合，由肌位到牙位,下頜閉合道明顯前伸,功能分析法提示：應(yīng)用正中合位與姿勢位兩張 x 線片重疊，測量得 D(顱底平面上，平分穿過下 21頜髁突段中心點(diǎn))Gn(姿勢位時頦頂點(diǎn))與 DGn(正中合位頦頂點(diǎn))長度差比正常參考值(095±082mm)大，測量兩張 x 線片下中切牙切點(diǎn)連線與前顱底平面的后下交角比正常值(7659°±1204°)小8。對于下頜能功能性后退位的患者，正中合位的 ANB 角意義不大，掩蓋了上下頜骨前后向位置異常的真實(shí)情況，而正中關(guān)系位時的 ANB 角才能作為參考標(biāo)準(zhǔn)9。近年有國內(nèi)的學(xué)者提出修正頭影測量法即：將下頜后退

5、位頭影測量片的下頜部分描記后剪下，將其與后退位頭側(cè)片重疊，然后以下頜髁狀突頂為中心逆時針旋轉(zhuǎn)至后牙有咬合接觸再在該重疊圖上進(jìn)行描記、測量，所得分析結(jié)果具有較好臨床診斷意義10。假性類錯合的治療反應(yīng)較好，預(yù)后較佳。牙性者上下頜骨形態(tài)和結(jié)構(gòu)正常，錯合僅由牙與牙槽錯位而形成，可表現(xiàn)為上切牙舌向錯位、下切牙唇向錯位或兩者皆有，后牙為中性或輕度近中關(guān)系，并常與其他各類錯合同時存在11。 3.2 骨性類錯合：常常有家族史，一般不存在下頜功能性移位，或前牙不能退至對刃關(guān)系。骨性類錯合為明顯的凹面型，即便下頜后退，也表現(xiàn)為凹面型。下頜平面角為高角。磨牙關(guān)系為明顯關(guān)系，前牙反覆合一般較小，反覆蓋較大，且為明顯的

6、代償表現(xiàn)12。 4.類錯合的早期矯治方法：骨性錯合的早期治療又叫生長改良治療，它是通過口外力矯治器或功能性矯治器等治療手段，對具有生長發(fā)育潛力的兒童所存在的上下頜骨間大小、形態(tài)、位置的不協(xié)調(diào)進(jìn)行矯治，從而改善上下頜骨間的關(guān)系生長改良是治療輕、中度骨性類錯合的首選方法。青春快速生長前期和生長高峰期為骨生長改良的最佳時期。對青春迸發(fā)期的評估，生理齡的確定比實(shí)際年齡更準(zhǔn)確。我們常通過第二性征、身高體重過變化及手腕骨、頸椎骨 X 光片，確定患者的生理年齡11。治療方法包括前方牽引、頭帽頦兜和功能矯治器等。治療方法選擇根據(jù)錯合病因的正確診斷，例如上頜后縮，下頜前突，或者上頜后縮伴下頜前突。 4.1 上頜

7、前方牽引矯治器 文獻(xiàn)報道，骨性類錯合患者中有4263伴有不同程度的上頜骨發(fā)育不足13。Guyer等14也發(fā)現(xiàn)，骨性類錯合中下頜前突而上頜正常者為19，下頜前突而上頜后縮者占4，上頜后縮而下頜正常者占23。所以，臨床醫(yī)生常使用前方牽引，矯治以上頜發(fā)育不足為主的骨性類錯合，其主要目的是促進(jìn)上頜骨發(fā)育，抑制下頜骨發(fā)育，改善上下頜骨間位置和大小的不協(xié)調(diào)關(guān)系。 4.1.1關(guān)于前方牽引矯治反合的機(jī)理有很多的動物實(shí)驗，臨床研究和生物力學(xué)研究表明15-17：主要有以下3個方面變化：1)上頜骨前移同時向前上方旋轉(zhuǎn)；2)下頜骨向后下方旋轉(zhuǎn)同時伴前面高增加。上頜后部牙及牙槽向下生長多引起垂直向的變化；3)上前牙唇傾

8、，下前牙直立、舌傾，磨牙伸長。 224.1.2對于前方牽引治療以上頜發(fā)育不足為主的骨性類錯合的效果已得到正畸界醫(yī)生的認(rèn)可，但其最佳治療時機(jī)卻一直存在爭議。Cozzan18認(rèn)為，患者在4歲時接受治療，上頜生長的方向與前牽引的方向相一致，穩(wěn)定性較高。McNamara19認(rèn)為類前牽的最佳時間為替牙早期。也有學(xué)者認(rèn)為前牽最佳時間為6-8歲，待上頜第一磨牙和中切牙萌出后再進(jìn)行20。chaJlg21等對40名乳牙期類錯合患者與相同數(shù)量的正常合兒童進(jìn)行顱面結(jié)構(gòu)的頭影測量分析發(fā)現(xiàn)：乳牙期類錯合的顱面結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為上頜后縮下頜前突，并且以上頜后縮為主，建議乳牙期使用前方牽引治療。有學(xué)者22對替牙早期和晚期類錯合進(jìn)行

9、前方牽引的骨骼變化進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)平均年齡為10歲3個月的晚期治療組骨骼變化沒有平均年齡6歲9個月的早期矯治組好。由于上頜骨的生長發(fā)育在8歲時已經(jīng)接近完成，因此有學(xué)者主張安氏類錯合的矯形治療應(yīng)該盡早開始，對于骨性類患者應(yīng)在乳牙期開始進(jìn)行前方牽引。Kyumg23等對85名以上頜后縮為主的類患者進(jìn)行前牽后的頭影測量分析，比較其前牽引效果，發(fā)現(xiàn)青春高峰期和高峰前期無顯著差異，而高峰期后上頜骨發(fā)育下降。王春玲24等根據(jù)頭顱側(cè)位片將頸椎成熟度分為三組，生長加速期及高峰期患者上頜前移量沒有明顯差異，但生長減速期患者的前移量較少，說明前牽效果與骨齡的關(guān)系。Jiuhui Jiang25等建議前牽雙期矯治在生長

10、發(fā)育晚期即恒牙列早期開始，因此時對患者生長趨勢判斷更容易，并可縮短期的保持時間和整個療程。Jiang26等也支持此觀點(diǎn)。Dong-Yui Lee27等通過試驗證明乳牙期比替牙期前牽效果好，但更易復(fù)發(fā)，建議前牽到替牙期再進(jìn)行。雖然很多臨床醫(yī)生認(rèn)為乳牙期及替牙早期進(jìn)行上頜前牽引治療骨性類錯合可得到較好效果，但因此時未達(dá)到生長發(fā)育高峰期，上、下頜骨骨性異常程度還未表現(xiàn)出來，所以矯形治療在下頜骨進(jìn)人生長高峰期前即已結(jié)束，不能在下頜骨生長最快的時期阻斷其生長發(fā)育。因此，對于下頜骨性發(fā)育異常的類患者來說，早期治療效果難以保持。 4.1.3 前方牽引的力的作用點(diǎn)、方向和前牽的時機(jī)同樣重要。在上頜復(fù)合體的矯形

11、治療中，上頜復(fù)合體因矯形力作用的部位和方向的不同將產(chǎn)生上下、前后的移動，這些移動對調(diào)整頜骨前后、垂直關(guān)系很重要，而上頜復(fù)合體受力后的移動趨勢取決于力的作用線和阻力中心的位置關(guān)系。但是，對上頜復(fù)合體和牙弓的阻力中心的位置卻存在爭議，Tanne28，29等人認(rèn)為上頜復(fù)合體的阻抗中心在上頜第一、二前磨牙根尖之間。而 MiKi33發(fā)現(xiàn)阻抗中心的前后位置在第一、二前磨牙，位于鼻底上 5mm。趙志河等34采用三維有限元方法確定，上頜復(fù)合體的阻力中心在正中矢狀面上，前后位置在第一磨牙和第二前磨牙之間，高度在梨狀孔下緣；上頜牙弓的阻力中心在正中矢狀面上，前后位置在第二前磨牙，高度約在前磨牙根尖。當(dāng)從尖牙前下

12、37°牽引時，作用力同時經(jīng)過上頜復(fù)合體的阻力中心和下頜牙弓阻 23力中心，使上頜復(fù)合體及上頜牙弓水平前移。其他一些學(xué)者的研究也有與此類似。關(guān)于矯形力的作用部位，當(dāng)水平前牽引時，從第一磨牙牽引比從尖牙牽引所引起的上頜復(fù)合體逆時針旋轉(zhuǎn)大。而當(dāng)前牽引的角度從 30° -30°時（從上尖牙處牽引），上頜骨與顴骨呈逆時針旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)量逐漸減小。因此，對有開合傾向或上頜骨生長方向逆時針旋轉(zhuǎn)者，為了避免前牽引時的逆時針旋轉(zhuǎn)，應(yīng)采用從尖牙處開始且方向為前下 30°的矯形力32。 4.1.4前方牽引與其它裝置的聯(lián)合應(yīng)用 4.1.4.1前方牽引與快速擴(kuò)弓：上頜前方牽引結(jié)合快速

13、擴(kuò)弓是治療上頜后縮為主的類錯合的有效方法。雖然對快速擴(kuò)弓對前方牽引的意義仍有爭論，但多數(shù)學(xué)者肯定擴(kuò)弓能起到松解骨縫、促進(jìn)上頜骨前移的作用。周彥恒等33認(rèn)為使用上頜反復(fù)擴(kuò)弓回縮結(jié)合前方牽引的方法治療上頜后縮患者是可行的，其對前移上頜的效果優(yōu)于單次擴(kuò)弓結(jié)合前方牽。Devrim Isci等34研究發(fā)現(xiàn)反復(fù)擴(kuò)弓結(jié)合前牽組的ANB角和前牙覆蓋的增加明顯大于單次擴(kuò)弓組。Yu HS等35研究結(jié)果顯示，擴(kuò)弓使腭中縫打開，可減小前牽過程中上頜骨和顴弓的逆時針旋轉(zhuǎn)，這對垂直生長型和有開合趨勢的患者是有利的。Pawan Gautam等36也支持此觀點(diǎn)，并且認(rèn)為前牽與擴(kuò)弓結(jié)合使上頜骨向前下移動更接近上頜骨的自然生長。

14、Liou37研究表明，對于年齡偏大的患者，進(jìn)行擴(kuò)大和壓縮腭中縫反復(fù)激活擴(kuò)弓，獲得更多上頜骨前移的效果，該研究中A點(diǎn)前移了5.2mm，大于文獻(xiàn)所報道的68個月常規(guī)前方牽引治療所獲得的上頜A點(diǎn)前移13 mm。 4.1.4.2前方牽引與合墊：合墊通常用在有開合趨勢的患者，它可以控制后牙的伸長，從而減小開合。Paola Cozza等38通過前方牽引結(jié)合下頜合墊治療骨性類錯合研究發(fā)現(xiàn)，前牽與下頜合墊結(jié)合不但可以明顯增加ANB角，前牙覆蓋，還能有效控制下頜骨的旋轉(zhuǎn)，并使下頜平面角和下頜角逐漸減小，由于下頜基托的作用，下前牙未出現(xiàn)舌傾。此方法在臨床中對高角、有開合趨勢的患者更有利。 4.1.4.3前方牽引與

15、種植體支抗：隨著種植體支抗的發(fā)展及在臨床的大量使用，種植體支抗輔助前方牽引治療早期骨性類錯合受到了正畸醫(yī)生的關(guān)注。傳統(tǒng)的前方牽引常使用牙齒和腭部作為口內(nèi)支抗，而種植體聯(lián)合前方牽引使矯形力直接作用于上頜骨，避免了傳統(tǒng)方法引起的不利的牙性、骨性變化。周彥恒等39使用微型鈦板種植體作為骨性支抗，前方牽引8例以上頜后縮為主的骨性安氏類錯合患者，鈦板植入部位為雙側(cè)側(cè)切牙與尖牙牙槽，矯形力值為45N，矯治結(jié)果表明A點(diǎn)前移3.67mm,上頜基骨長度增加5.03mm,下頜平面僅發(fā)生輕度的順時針旋轉(zhuǎn)，下面高略有增加，證明，鈦板種植體支抗是穩(wěn)定可靠的骨性支抗。Hong等40報道使用Onplant種植體支抗對1例1

16、1歲女性患者進(jìn)行前方牽引，經(jīng)過12個月的治療，Wits值從-6.5 mm增加到-1.0mm，凹面型得到改善，且未出現(xiàn)不利的牙性改變。 20綜述 安氏三類骨性錯合的早期治療 張雨輝 綜述 劉紅彥 審校 安氏類錯合指前牙反合或?qū)稀⒛パ狸P(guān)系近中的一類錯合，是臨床上較為常見的一種錯合畸形1。根據(jù)北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院的調(diào)查，乳牙期、替牙期和恒牙期的患病率分別為 8.4、4.6和 5.52。骨性安氏類錯合是錯合畸形中較為嚴(yán)重的一種類型,雖然它的發(fā)病率低于骨性類和類錯合畸形,但是治療骨性類錯合獨(dú)具挑戰(zhàn)性。本文分別從骨性類的概念、病因機(jī)制、鑒別診斷、早期治療方法、保持與復(fù)發(fā)等系統(tǒng)地將國內(nèi)外學(xué)者的研究現(xiàn)狀加以總

17、結(jié)。 1、骨性安氏類的概念及主要特征 由于上下頜骨生長不均衡造成的頜間關(guān)系異常,表現(xiàn)為下頜前突，上頜后縮，或下頜前突伴上頜后縮，導(dǎo)致前牙反合、磨牙類咬合關(guān)系，上下前牙有不同程度的代償，類骨面型顯著,下頜前突且不能后退，ANB0°3。 2、骨性類錯合的病因機(jī)制 2.1 遺傳因素：安氏類錯合有明顯的遺傳傾向4。20 世紀(jì)早期，根據(jù)孟德爾遺傳學(xué)理論，人們就認(rèn)為，牙、頜面比例遺傳是影響錯合畸形的主要因素，在某種程度上發(fā)育的異常、功能改變、創(chuàng)傷等可能對其影響，但更主要的是錯合畸形在胚胎受精早期已被確定，尤其是骨性類錯合畸形的患者多有家族史5。 2.2 環(huán)境因素：Harvold 等通過對一只生長

18、發(fā)育中的猴子進(jìn)行鼻阻塞的試驗證明，口呼吸可引起頭位姿勢改變，并使其發(fā)展成下頜前突畸形6。另外，下頜過度前伸，吐舌、喂養(yǎng)方式不正確，扁桃體肥大等環(huán)境因素也會導(dǎo)致骨性類錯合畸形。還有一些與骨骼發(fā)育有關(guān)的疾病，如內(nèi)分泌障礙、腦下垂體疾病，佝僂病等也會因上下頜骨發(fā)育不調(diào)表現(xiàn)為類錯合7。 3.鑒別診斷：骨性與非骨性類錯合的鑒別診斷 3.1 非骨性類錯合：非骨性類錯合分為功能性和牙源性。功能性類錯合是由于下頜運(yùn)動受合障礙、不良習(xí)慣等影響，發(fā)生功能性前伸形成的多數(shù)前牙反合，它不是由于上下頜骨發(fā)育異常而引起的。一般沒有家族史，但有些非骨性類錯合也有家族史表現(xiàn)。正中合位時，面型為凹面型，后退位時，面型明顯改善，

19、為直面型。下頜平面角為均角或低角。磨牙、尖牙關(guān)系多為中性，或輕度近中關(guān)系，反覆蓋較小，不會超過 23mm，反覆合較深，一般沒有上下切牙的代償表現(xiàn)。對于替牙期功能性類錯合，由肌位到牙位,下頜閉合道明顯前伸,功能分析法提示：應(yīng)用正中合位與姿勢位兩張 x 線片重疊，測量得 D(顱底平面上，平分穿過下 244.2頭帽頦兜 頦兜是正畸臨床上常用的口外裝置，多用于功能性下頜前伸的控制，骨性下頜前突和骨性開合的矯形治療及快速擴(kuò)弓時的垂直向控制。頦兜分為兩種類型：一種枕部牽引頦兜，適用于下頜前凸患者；另一種為垂直牽引頦兜，適用于下頜平面角較陡前面高過度的患者。應(yīng)用頦兜矯治下頜前突為主的骨性類錯合已有一個多世紀(jì)

20、的歷史。 4.2.1 然而對于其矯治機(jī)理和療效一直存在爭議。矯形機(jī)制方面，Mimura 等41提出頦兜使患者的下頜頸細(xì)長，下頜升支后擺，髁頭前彎，髁突生長轉(zhuǎn)向前上，關(guān)節(jié)間隙減小，關(guān)節(jié)窩變深變寬，下頜骨形狀發(fā)生了改變，從而有效地了下頜的過度生長。也有學(xué)者認(rèn)為頦兜使翼外肌緊張，上頜矢狀向生長激活，髁頸部骨質(zhì)吸收，髁頭前表面骨質(zhì)沉積，髁頭前彎前向生長，關(guān)節(jié)形態(tài)隨之改變，下頜骨和顱底結(jié)構(gòu)發(fā)生適應(yīng)性改建，下頜角減小，升支高度增加，前牙覆合覆蓋達(dá)到正常而改善類骨性關(guān)系42。也有文獻(xiàn)報道其原理是施力于顳下頜關(guān)節(jié)，改變或阻止髁突的生長43。Deguchi 等研究認(rèn)為頦兜治療可以使髁突頸向前彎曲，使關(guān)節(jié)窩加深加

21、寬，促使類骨性錯合患者的顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)正常化44。研究發(fā)現(xiàn)，頦兜能產(chǎn)生許多正畸效果：1）使下頜生長遲緩；2）改變下頜生長方向 3）使下頜骨順時針旋轉(zhuǎn)；4）使下頜骨和顳下頜關(guān)節(jié)重建。有學(xué)者45發(fā)現(xiàn)下頜生長的抑制發(fā)生在治療期間，一旦去除頦兜，下頜生長趨勢及生長量又恢復(fù)原有的狀態(tài)，頦兜并不能抑制下頜的生長。趙志河等46應(yīng)用有限元研究發(fā)現(xiàn)：無論通過髁突中心的牽引力的大小如何，都很難抑制下頜髁突的生長，只能改變下頜骨的生長方向，使其向后下方旋轉(zhuǎn)生長，隨牽引力的增大使其更明顯,并可能使下頜骨發(fā)生一定的生長變形如下頜角變大、頦部下垂等。頦兜牽引力的大小不能改變髁突軟骨表面的應(yīng)力分布趨勢：壓應(yīng)力集中在前上部，

22、以張應(yīng)力為主的應(yīng)力集中區(qū)在外上份。 4.2.2 頦兜的應(yīng)用時機(jī)及力的大小和方向：有文獻(xiàn)報道，頦兜在乳牙期或替牙早期可成功矯治下頜前突47。也有學(xué)者認(rèn)為，骨性類錯合的骨骼結(jié)構(gòu)在生長發(fā)育早期即已經(jīng)確立，早期應(yīng)用頦兜治療效果顯著，但在青春發(fā)育期骨面型有回復(fù)至最初形態(tài)的趨勢48。有學(xué)者49將青春前期、青春期及青春后期按 710 歲、1012歲、1215 歲劃分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)青春后期效果明顯下降。國內(nèi)研究50也發(fā)現(xiàn)頦兜對早期前牙反合、安氏類骨性錯合的患者效果顯著，尤其對 3-5 歲兒童效果更加明顯。Yasser L.Abdelnaby 等51在對頭帽頦兜和合墊治療類患者中使用不同力值，分別為 300g 和

23、600g,研究發(fā)現(xiàn)頦兜能改善上下頜骨不調(diào)，但是只有很少的骨性改變，600g 力在減小下頜支高度上效果顯著，而在其它方面兩種力值無顯著差異。對頦兜施以不同方向的力會產(chǎn)生不同的向量，F(xiàn)aruk Ayhan 等52應(yīng)用有限元研究頦兜的生物效應(yīng)發(fā)現(xiàn)：當(dāng)作用力的向量通過髁突時，下頜骨向后下旋轉(zhuǎn)，而當(dāng) 25力的向量通過喙突或喙突前方時，下頜骨向前上方旋轉(zhuǎn)，無論力的大小和方向如何，下頜髁突和喙突的位移都是很微小的。 4.3FR矯治器 FR是德國 Frankel 在 20 世紀(jì) 60 年代設(shè)計的一種活動的功能矯治器，80 年代傳入我國,因其對矯治處于生長發(fā)育期兒童的前牙反合有明顯的效果,故為目前矯治反合效果最

24、理想的方法之一。 4.3.1 矯治原理：主要作用于口腔前庭區(qū)，用唇擋和頰屏，使發(fā)育中的牙列免受異常口周肌功能影響，使牙弓、頜骨在長、寬、高方向上能最大限度地發(fā)育，唇擋頰屏牽拉頰庭溝處的骨膜，刺激該部的齒槽骨生長。 4.3.2 適應(yīng)癥：FR功能矯治器是一種有效的治療手段，但對病例的選擇較為嚴(yán)格，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為患者必須具備以下條件：(1)患者必須在生長發(fā)育期53(2)牙列不存在嚴(yán)重?fù)頂D(3)應(yīng)有有利的生長型54(4)對于類錯合的患者,不應(yīng)有嚴(yán)重骨性畸形,上頜發(fā)育不足,及反覆蓋小或能退至對刃者適用。FR的最佳矯治時機(jī)是在替牙期或恒牙初期。一般較適宜的矯治時間是 7 歲左右或下頜恒中、側(cè)切牙萌出后，矯

25、治開始最小年齡為 6 歲，最大為 14 歲55。劉繼紅56等通過矯治乳牙期、替牙期前牙反合的頭影測量對比研究，認(rèn)為 FR用矯治前牙反合宜早不宜遲,乳牙期反合矯治后,除下切牙舌傾、頦角尖銳外,基本恢復(fù)類骨面型,矯治效果好。替牙期反合由于骨骼異常較嚴(yán)重,因而矯治后雖面型得到很大改善,但仍然遺留部分類骨面型。 矯治中應(yīng)注意，在進(jìn)行合重建時一定要使下頜后退至前牙切對切合，垂直方向打開咬合不需太高，距離 23mm 即可，過大則唇封閉作用不佳，冠狀方向盡量使上下頜中線一至。患者的合作也是矯治成功的重要因素。由于 FR-型功能矯治器體積較大，戴入后說話困難及要求閉唇等因素，有的患者配合不夠，特別是年齡偏小的

26、患者。 5復(fù)發(fā)與保持 對于骨性類錯合矯治后復(fù)發(fā)的因素，多與遺傳因素、錯合嚴(yán)重程度、治療的方法，不利的生長型等有關(guān)。家族的遺傳因素與復(fù)發(fā)有顯著的正相關(guān)性，雖然我們通過前方牽引、頦兜、FR等方法改變下頜骨的生長方向，使反合解除，但下頜骨生長量由遺傳因素決定。另外骨性類錯合的治療獨(dú)具挑戰(zhàn)性，很重要的原因之一是，骨性類錯合畸形的生長趨勢對治療效果的預(yù)后有著十分重要的影響。對于替牙期，由下頜發(fā)育過度所致骨性類錯合一般會隨著生長發(fā)育加重，許多患者到快速發(fā)育期末常會出現(xiàn)明顯的頜骨和顏面畸形，早期治療預(yù)后不好，常觀察生長，適當(dāng)延遲正畸治療，效果較好57。有文獻(xiàn)報道，下頜骨總長度的改變一直到平均 18 歲的成年

27、早期，下頜骨生長高峰在 CVM 為 34 時，女性平均增 26長為 5.5mm，男性為 8mm,在 CVM46 時，男性骨性類錯合畸形患者的下頜長度增長量是健康男性的 3 倍，女性是健康女性的 2 倍58。健康人在青春高峰期后下頜骨生長明顯著減弱，在 15 歲后顱面部大小的增加明顯受限，而骨性類錯合患者的生長高峰發(fā)生的要晚一些。因此，對于生長發(fā)育期的骨性類患者，不利的生長型可使下頜繼續(xù)向前生長，增加治療難度，或造成治療結(jié)果的不穩(wěn)定或復(fù)發(fā)。此外，下頜前伸，舌姿勢位靠前等不良習(xí)慣未破除，矯治結(jié)果也不易保持。 良好的尖窩關(guān)系及覆蓋覆合關(guān)系有利于矯治結(jié)果的穩(wěn)定，且前方牽引治療的病例在矯治后上頜仍有較強(qiáng)

28、的生長趨勢有利于前牙覆蓋關(guān)系的穩(wěn)定，但多數(shù)患者治療結(jié)束時處于生長發(fā)育期，下頜骨過度生長有造成復(fù)發(fā)的可能59。為了保持反合解除后的效果應(yīng)適當(dāng)過矯治，增加前牙覆蓋，后牙為遠(yuǎn)中關(guān)系。對于不良習(xí)慣未破除，有家族史，有不利生長型的患者最好長期保持。臨床常使用 FR-、頭帽頦兜等，保持至生長發(fā)育基本停止11。 28RL, editors. Orthodontics: current principles and techniques. 3rd ed. Saint Louis: Mosby; 2000. p. 508. 20McNamara JA Jr, Brudon WL. Orthodontics an

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