1、slide 12021/4/61 梅其一 蘇州大學附屬廣濟醫院slide 22021/4/62slide 32021/4/63slide 42021/4/64slide 52021/4/65thomas insel, rethinking schizophrenianature(2010).增殖增殖遷移遷移修剪修剪髓鞘形成髓鞘形成前額葉興奮性突觸前額葉興奮性突觸前額葉抑制性突觸前額葉抑制性突觸年齡年齡(年年)slide 62021/4/66thomas insel, rethinking schizophrenianature(2010).階段階段i：風險：風險24歲歲髓鞘形成缺陷髓鞘形成缺陷

2、抑制性突觸減少抑制性突觸減少興奮性突觸過度修剪興奮性突觸過度修剪slide 72021/4/67lieberman ja, et al. j clin psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. sheitman ba, et al. psychiatric res. 1998:32:143-150. slide 82021/4/68slide 92021/4/69治療有效治療有效功功 能能 下下 降降firstfirstepisodeepisodefourthfourthepisodeepisodesecondsecondepisodeepisodethirdthirde

3、pisodeepisode進行性腦組織丟失進行性腦組織丟失首首 發發慢性遷移慢性遷移/ /殘留癥狀殘留癥狀 治療抵抗治療抵抗slide 102021/4/610r. tandon et al. / schizophrenia research 110 (2009) 123keshavan ms. development and psychopathology 11:525543, 1999輕的、非特異的認知、運輕的、非特異的認知、運動和社會功能受損動和社會功能受損陽性和其他癥狀加陽性和其他癥狀加重，功能減退重，功能減退精神分裂癥患者在未發病前存在大腦功能的異常slide 112021/4/61

4、1多次復發對急性期癥狀控制的影響多次復發對急性期癥狀控制的影響連續復發期間達到痊愈所需的天數（連續復發期間達到痊愈所需的天數（n=10)derived from lieberman j, et al. j clin psychiatry. 1996;57(suppl. 9):68-71達達到到緩緩解解的的天天數數（d）slide 122021/4/612大腦結構大腦結構臨床臨床功能功能社會心理社會心理家庭生活家庭生活社會社會進行性灰質、白質丟失進行性灰質、白質丟失藥物療效變差藥物療效變差恢復原來的功能水平越恢復原來的功能水平越來越難來越難患者自尊的程度越來越患者自尊的程度越來越低，影響社會、工

5、作生低，影響社會、工作生活活自我傷害和無家可歸的自我傷害和無家可歸的危險性加大危險性加大占用公共衛生資源加大占用公共衛生資源加大腦室增大腦室增大藥物抵抗的可能性越來藥物抵抗的可能性越來越大越大-加重家庭和照料者的負加重家庭和照料者的負擔擔-疾病再次發作、住院治疾病再次發作、住院治療更頻繁療更頻繁-slide 132021/4/6136 6個月個月7-147-14天天1212月月1818個月個月8 8周周1-31-3天天緩解陰性癥狀緩解陰性癥狀改善情緒和抑郁癥狀改善情緒和抑郁癥狀改善認知功能改善認知功能預防自殺預防自殺預防復發預防復發重整作用重整作用生活質量生活質量緩解陽性癥狀緩解陽性癥狀敵意敵

6、意,攻擊攻擊減輕共病抑郁減輕共病抑郁 / 躁狂癥狀躁狂癥狀行為控制行為控制（急性癥狀）（急性癥狀）有效控制急性期癥狀有效控制急性期癥狀長期治療，預防復發長期治療，預防復發slide 142021/4/614slide 152021/4/615treatment of patients with schizophrenia，second edition. american psychiatric association. 2004slide 162021/4/616年歲年歲01020304050607080901002021222324252627282930313233343536373839

7、40完全緩解完全緩解 前驅期前驅期首次發作首次發作復燃復燃 慢性遷延，波動復燃慢性遷延，波動復燃部分改善部分改善birchwood et al. br j psychiatry 1998;172 (suppl 33):5359; breier et al. am j psychiatry 1994;151:2026獲得改善獲得改善社會功能水平社會功能水平早期治療能改變精神分裂癥過程早期治療能改變精神分裂癥過程早期抗精神病藥物治療與較好的疾病結局相關早期抗精神病藥物治療與較好的疾病結局相關slide 172021/4/617schizophrenia bulletin vol. 36 no. 1

8、 pp. 4870, 2010slide 182021/4/618圖圖2 首發精分患者實施抗精神病藥物治療之前不同持續時間累積治愈率首發精分患者實施抗精神病藥物治療之前不同持續時間累積治愈率縮略詞縮略詞 10w 10星期；星期；24w 24星期；星期；1y 1年；年；2y 2年年盡早干預盡早干預lieberman ja, et al. neuropsychopharmacology. 1996; 14(3 suppl): 13s-21sslide 192021/4/619患者情況組fgas組sgas: 奧氮平、利培酮、喹硫平 齊拉西酮、阿立哌唑組氯氮平組長效注射劑lehman af,et al

9、. the american journal of psychiatry.2004; 161(suppl 2): 1-56.slide 202021/4/620slide 212021/4/621sga較差較差 sga較好較好hedges g (95% ci)四種sga藥物：氯氮平(-0.52)、氨磺必利(-0.31)、奧氮平(-0.28)、利培酮(-0.13)對精神分裂癥所有癥狀的改善優于fga藥物ami ariclozolzquetrissertzipzotn=1017n=2049n=1997n=4966n=2412n=4173n=1344n=980n=1125leucht et al.

10、lancet 2009; 373 : 31-41slide 222021/4/622ariclozolzquetrissertzipzothedges g (95% ci)ami四種sga藥物：氯氮平、氨磺必利、奧氮平、利培酮改善陽性癥狀優于fga藥物，喹硫平的療效不及fga藥物 n=703n=1983n=1080n=4189n=1742n=3286n=1145n=728n=192leucht et al. lancet 2009; 373 : 31-41sga較差較差 sga較好較好slide 232021/4/623ariclozolzquetrissertzipzothedges g (

11、95% ci)ami四種sga藥物：奧氮平、氯氮平、氨磺必利、利培酮改善陰性癥狀優于fga藥物n=929n=2049n=1603n=4187n=1926n=3455n=1198n=691n=450leucht et al. lancet 2009; 373 : 31-41sga較差較差 sga較好較好slide 242021/4/624amiariclozolzquetrissertziphedges g (95% ci)zot氨磺必利、氯氮平、奧氮平、阿立哌唑、喹硫平改善抑郁癥狀顯著優于fga藥物，利培酮并無此優勢 n=900n=1278n=426n=2893n=442n=1611n=574

12、n=691n=134leucht et al. lancet 2009; 373 : 31-41sga較差較差 sga較好較好slide 252021/4/625leucht et al. lancet 2009; 373 : 31-41slide 262021/4/626slide 272021/4/627treatment of patients with schizophrenia，second edition. american psychiatric association. 2004當患者進入恢復期或維持期治療階段，臨床醫生應制定一當患者進入恢復期或維持期治療階段，臨床醫生應制定一

13、個長期治療計劃，以減少復發風險，監測并降低不良反應個長期治療計劃，以減少復發風險，監測并降低不良反應的程度，控制殘留癥狀的程度，控制殘留癥狀slide 282021/4/628slide 292021/4/629kane jm, correll cu.pharmacologic treatment of schizophrenia.dialogues clin neurosci. 2010;12(3):345-57.slide 302021/4/630患者為中心的社會支持患者為中心的社會支持/服務體系服務體系互動參與互動參與同伴分享同伴分享聯盟合作聯盟合作治療聯盟治療聯盟長期藥物治療長期藥物治

14、療患者患者/家庭心理教育家庭心理教育急性期藥物治療急性期藥物治療預防復發，促進康復預防復發，促進康復nie clinical guideline 178, last modified: march 2014. http:/.uk/cg178cslide 312021/4/631急性期鞏固期鞏固期or維持期維持期組組1 1：fgas組2：奧氮平、利培酮、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑組3：氯氮平組4：長效注射劑 繼續急性期藥物治療繼續急性期藥物治療 對于急性期對于急性期 ect ect 有效，且單一藥物維持治療無法控制癥狀有效，且單一藥物維持治療無法控制癥狀 的患者

15、，考慮維持的患者，考慮維持 ectect不能耐受的副作用：選用組1或組2中的另外一種藥物殘留或并發陽性、陰性、認知或情緒癥狀：考慮組2或組3中的一種藥物或合適的輔助藥物治療不依從：考慮組4中的一種藥物lehman af,et al. the american journal of psychiatry.2004; 161(suppl 2): 1-56.耐受性耐受性療療 效效依從性依從性slide 322021/4/632維持期不持續治療的精分患者維持期不持續治療的精分患者1年內復發率為年內復發率為60-70%，2年年內復發率高達內復發率高達90%維持期抗精神治療有效預防首次發作后緩解患者的復發

16、：維持期抗精神治療有效預防首次發作后緩解患者的復發：1年內復發率為年內復發率為0-46%slide 332021/4/633kane jm. n engl j med 1996;334:3441典型抗精神病藥物典型抗精神病藥物1年持續治療和間斷治療的復發率比較年持續治療和間斷治療的復發率比較0102030405060復發率復發率(%)schooler et al., 1993pietzcker et al., 1993jolley et al., 1989, 1990herz et al., 1991carpenter et al., 1990持續治療持續治療間斷治療間斷治療203215357

17、3010293355間斷服藥的復發風險越是持續服藥的間斷服藥的復發風險越是持續服藥的2倍倍slide 342021/4/634進一步消除癥狀進一步消除癥狀防止復發防止復發恢復社會功能恢復社會功能 回歸社會回歸社會幫助患者及家屬幫助患者及家屬應對社會或軀體應激應對社會或軀體應激減少不良反應減少不良反應預防自殺預防自殺盡快消除癥狀盡快消除癥狀控制危害控制危害減少不良反應為恢復社會功能、回歸社會做準備急性期治療急性期治療恢復期治療恢復期治療維持期治療維持期治療中國精神分裂癥防治指南slide 352021/4/635月復發率（月復發率（%）與持續用藥相比，無法持續應用抗精神病藥的與持續用藥相比，無法持續應用抗