1、結核病的外科治療結核病的外科治療結核病的外科治療結核病的外科治療前前 言言 結核病是嚴重危害人類健康的傳染病，是我國結核病是嚴重危害人類健康的傳染病，是我國重點監控的重大疾病之一，也是全球關注的公共衛重點監控的重大疾病之一，也是全球關注的公共衛生問題和社會問題。生問題和社會問題。 廣西是結核病的高發區，近年來年均發病率波廣西是結核病的高發區，近年來年均發病率波動于動于100/10100/10萬左右，其中萬左右，其中70%70%以上的結核病人在農以上的結核病人在農村，結核病已成為村，結核病已成為“因病致貧，因病返貧因病致貧，因病返貧”的主要的主要傳染病。外科手術是結核病治療的重要手段，適用傳染病

2、。外科手術是結核病治療的重要手段，適用于單純化療無效的各類結核病，在消滅傳染源、恢于單純化療無效的各類結核病，在消滅傳染源、恢復病人勞動能力及提高病人生活質量等方面有著單復病人勞動能力及提高病人生活質量等方面有著單純內科治療無法替代的作用。純內科治療無法替代的作用。結核病的外科治療目目 錄錄肺結核肺結核1骨、關節結核骨、關節結核2頸淋巴結結核頸淋巴結結核3其他結核其他結核4結核病的外科治療肺結核肺結核 肺結核空洞性病變：肺結核空洞性病變：空洞型肺結核是空洞型肺結核是臨床上較為常見的肺結核類型，是結核臨床上較為常見的肺結核類型，是結核病主要傳播來源。病主要傳播來源。 慢性纖維厚壁空洞難閉合慢性纖

3、維厚壁空洞難閉合, 結核肉芽層厚結核肉芽層厚,藥物難透過空洞壁達到有效殺菌濃度，藥物難透過空洞壁達到有效殺菌濃度，易反復排菌、咯血、繼發感染。初治或易反復排菌、咯血、繼發感染。初治或復治結核空洞經應用復治結核空洞經應用18個月的正規抗結個月的正規抗結核治療，療效欠佳時應積極手術治療。核治療，療效欠佳時應積極手術治療。手術適應征手術適應征結核病的外科治療左上肺結核空洞并曲霉菌球左上肺結核空洞并曲霉菌球術前術前術后半年術后半年結核病的外科治療肺結核肺結核2. 氣管、支氣管結核：氣管、支氣管結核： 支氣管擴張者，以纖維狹窄型為主的支支氣管擴張者，以纖維狹窄型為主的支氣管結核，造成肺不張，肺實變者，應

4、及時氣管結核，造成肺不張，肺實變者，應及時行手術治療。行手術治療。手術適應征手術適應征結核病的外科治療支氣管擴張支氣管擴張結核病的外科治療肺結核肺結核3. 毀損肺對側肺無活動性病灶毀損肺對側肺無活動性病灶手術適應征手術適應征結核病的外科治療左肺毀損左肺毀損結核病的外科治療肺結核肺結核4. 肺結核合并反復大咳血：肺結核合并反復大咳血： 經內科治療無效者，急診手術的指征經內科治療無效者，急診手術的指征是有反復大血史，一次咯血量是有反復大血史，一次咯血量 200ml以上以上或或24小時咯血量小時咯血量600ml，有窒息或窒息，有窒息或窒息征兆，或有低血壓休克早期表現，內科治療征兆，或有低血壓休克早期

5、表現，內科治療無效者，只要出血部位明確，全身狀況和主無效者，只要出血部位明確，全身狀況和主要器官功能許可均可急診手術治療。要器官功能許可均可急診手術治療。手術適應征手術適應征結核病的外科治療左肺上葉毀損并大咯血左肺上葉毀損并大咯血 術前術前左肺上葉切除術后左肺上葉切除術后9個月個月結核病的外科治療肺結核肺結核5.多耐藥肺結核且長期持續排菌者多耐藥肺結核且長期持續排菌者： 適應證為活動性肺結核病灶局限在一適應證為活動性肺結核病灶局限在一側全肺或肺葉的不可逆病變，主要是結核空側全肺或肺葉的不可逆病變，主要是結核空洞，尤其合并曲霉菌感染、大咯血、同側肺洞，尤其合并曲霉菌感染、大咯血、同側肺合并支氣管

6、擴張、肺大皰或自發性氣胸。合并支氣管擴張、肺大皰或自發性氣胸。手術適應征手術適應征結核病的外科治療肺結核肺結核6.肺結核難以排除肺癌或合并肺癌者。肺結核難以排除肺癌或合并肺癌者。 手術適應征手術適應征結核病的外科治療右上肺結核并低分化腺癌右上肺結核并低分化腺癌結核病的外科治療肺結核肺結核7. 肺結核球及干酪灶肺結核球及干酪灶3cm或雖小于或雖小于3cm，但治療后增大者。，但治療后增大者。 手術適應征手術適應征結核病的外科治療結核球厚壁空洞結核球厚壁空洞結核病的外科治療肺結核肺結核8. 合并慢性結核膿胸合并慢性結核膿胸。手術適應征手術適應征結核病的外科治療血行播散型肺結核并結核膿胸血行播散型肺結

7、核并結核膿胸結核病的外科治療肺結核肺結核n 結核病是慢性、傳染性、全身消耗結核病是慢性、傳染性、全身消耗性疾病，手術治療是肺結核綜合治療組性疾病，手術治療是肺結核綜合治療組成的一部分，掌握手術時機是手術成功成的一部分，掌握手術時機是手術成功的關鍵，一般而言，合適的手術時機是的關鍵，一般而言，合適的手術時機是規范抗癆后規范抗癆后6-9個月。但應結合具體病個月。但應結合具體病變性質和范圍綜合分析。變性質和范圍綜合分析。手術時機的選擇手術時機的選擇結核病的外科治療肺結核肺結核n 反復大咯血者最好能選擇在病人情況較好反復大咯血者最好能選擇在病人情況較好的兩次間隔期行手術的兩次間隔期行手術,但對具備急診

8、手術但對具備急診手術指征的病例應毫不猶豫馬上手術。指征的病例應毫不猶豫馬上手術。手術時機的選擇手術時機的選擇n 疑為癌性病變者，不應過分強調術前抗結疑為癌性病變者，不應過分強調術前抗結核治療時間，應及早手術。核治療時間，應及早手術。結核病的外科治療肺結核肺結核n 需外科手術的肺結核患者，多為復治、排需外科手術的肺結核患者，多為復治、排菌患者，術前力求痰菌陰轉，但不可一味菌患者，術前力求痰菌陰轉，但不可一味追求，無限制延長抗結核時間可增加耐藥追求，無限制延長抗結核時間可增加耐藥危險，影響手術療效。危險，影響手術療效。手術時機的選擇手術時機的選擇n 同時術前應積極改善全身狀況，控制結核同時術前應積

9、極改善全身狀況，控制結核病中毒癥狀，控制血糖、血壓；糾正貧血；病中毒癥狀，控制血糖、血壓；糾正貧血；改善肝腎功能等。改善肝腎功能等。結核病的外科治療病例：男性，病例：男性，32歲，原診斷：血行播散型肺結核并右側結核膿胸，合歲，原診斷：血行播散型肺結核并右側結核膿胸，合并貧血、低蛋白血癥，全身情況差，抗結核治療并貧血、低蛋白血癥，全身情況差，抗結核治療10個月，肺部病灶吸個月，肺部病灶吸收好轉，貧血、低蛋白血癥均得到糾正，行膿胸清除引流、胸膜纖維收好轉，貧血、低蛋白血癥均得到糾正，行膿胸清除引流、胸膜纖維板剝除術，術后恢復滿意。板剝除術，術后恢復滿意。血行播散型肺結核并右側結核膿胸血行播散型肺結

10、核并右側結核膿胸結核病的外科治療抗結核治療抗結核治療1010個月后個月后病例：男性，病例：男性，32歲，原診斷：血行播散型肺結核并右側結核膿胸，合歲，原診斷：血行播散型肺結核并右側結核膿胸，合并貧血、低蛋白血癥，全身情況差，抗結核治療并貧血、低蛋白血癥，全身情況差，抗結核治療10個月，肺部病灶吸個月，肺部病灶吸收好轉，貧血、低蛋白血癥均得到糾正，行膿胸清除引流、胸膜纖維收好轉，貧血、低蛋白血癥均得到糾正，行膿胸清除引流、胸膜纖維板剝除術，術后恢復滿意。板剝除術，術后恢復滿意。結核病的外科治療術后半年術后半年病例：男性，病例：男性，32歲，原診斷：血行播散型肺結核并右側結核膿胸，合歲，原診斷：血

11、行播散型肺結核并右側結核膿胸，合并貧血、低蛋白血癥，全身情況差，抗結核治療并貧血、低蛋白血癥，全身情況差，抗結核治療10個月，肺部病灶吸個月，肺部病灶吸收好轉，貧血、低蛋白血癥均得到糾正，行膿胸清除引流、胸膜纖維收好轉，貧血、低蛋白血癥均得到糾正，行膿胸清除引流、胸膜纖維板剝除術，術后恢復滿意。板剝除術，術后恢復滿意。結核病的外科治療肺結核肺結核n 肺結核空洞清除術肺結核空洞清除術/閉合術閉合術/病灶清除折疊病灶清除折疊縫合術：縫合術：手術簡單易行、切口小創傷輕、手術簡單易行、切口小創傷輕、對肺功能影響小，適用于年老體弱，心肺對肺功能影響小，適用于年老體弱，心肺功能差，病變較廣者功能差，病變較

12、廣者手術方式選擇手術方式選擇n 楔形或肺段切除術：楔形或肺段切除術：病變在肺組織邊緣，病變在肺組織邊緣，直徑在直徑在4cm以下。較局限，周圍病變輕者，以下。較局限，周圍病變輕者，無論是結核球、空洞還是局限性肺毀損，無論是結核球、空洞還是局限性肺毀損，均可采取此術式。均可采取此術式。 肺切除范圍要根據病變的質、部位和累及肺組織的多寡肺切除范圍要根據病變的質、部位和累及肺組織的多寡而定，手術中應遵循而定，手術中應遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織肺組織”的原則的原則。結核病的外科治療肺結核肺結核n 肺結核空洞清除術肺結核空洞清除術/閉合術閉合術/病灶清除折

13、疊病灶清除折疊縫合術：縫合術：手術簡單易行、切口小創傷輕、手術簡單易行、切口小創傷輕、對肺功能影響小，適用于年老體弱，心肺對肺功能影響小，適用于年老體弱，心肺功能差，病變較廣者功能差，病變較廣者手術方式選擇手術方式選擇n 楔形或肺段切除術：楔形或肺段切除術：病變在肺組織邊緣，病變在肺組織邊緣，直徑在直徑在4cm以下。較局限，周圍病變輕者，以下。較局限，周圍病變輕者，無論是結核球、空洞還是局限性肺毀損，無論是結核球、空洞還是局限性肺毀損，均可采取此術式。均可采取此術式。 肺切除范圍要根據病變的質、部位和累及肺組織的多寡肺切除范圍要根據病變的質、部位和累及肺組織的多寡而定，手術中應遵循而定，手術中

14、應遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織肺組織”的原則的原則。結核病的外科治療肺結核肺結核n 肺葉切除術：肺葉切除術：適合于病灶在一葉肺內，余適合于病灶在一葉肺內，余肺無活動性病灶時。肺無活動性病灶時。手術方式選擇手術方式選擇n 全肺切除術、復合肺切除術：全肺切除術、復合肺切除術：病變超過一病變超過一個肺葉者或多發空洞，對側肺無明顯病灶，個肺葉者或多發空洞，對側肺無明顯病灶，肺功能良好者，如胸膜腔閉鎖，肺門正常肺功能良好者，如胸膜腔閉鎖，肺門正常解剖結構發生扭曲時，可行胸膜全肺切除解剖結構發生扭曲時，可行胸膜全肺切除術。術。 肺切除范圍要根據病變的質、部位

15、和累及肺組織的多寡肺切除范圍要根據病變的質、部位和累及肺組織的多寡而定，手術中應遵循而定，手術中應遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織肺組織”的原則的原則。結核病的外科治療肺結核肺結核n 袖狀肺葉切除術：袖狀肺葉切除術：適合于支氣管內膜結核適合于支氣管內膜結核合并支氣管狹窄或擴張。合并支氣管狹窄或擴張。手術方式選擇手術方式選擇 肺切除范圍要根據病變的質、部位和累及肺組織的多寡肺切除范圍要根據病變的質、部位和累及肺組織的多寡而定，手術中應遵循而定，手術中應遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織肺組織”的原則的原則。結核

16、病的外科治療肺結核肺結核手術方式選擇手術方式選擇n 電視胸腔鏡手術電視胸腔鏡手術(vats)：是這幾年開始流這幾年開始流行的新型治療方法，與傳統開胸手術相比，行的新型治療方法，與傳統開胸手術相比，具有切口微小，不切斷肌肉，不撐開和切斷具有切口微小，不切斷肌肉，不撐開和切斷肋骨，創傷小，對心肺功能影響小的優點，肋骨，創傷小，對心肺功能影響小的優點，但是由于肺結核的組織破壞和粘連特點，大但是由于肺結核的組織破壞和粘連特點，大多數的肺結核的外科治療如肺切除術不能在多數的肺結核的外科治療如肺切除術不能在胸腔鏡下操作完成，目前尚無大規模使用胸腔鏡下操作完成，目前尚無大規模使用vats進行肺結核診治的研究

17、。進行肺結核診治的研究。 肺切除范圍要根據病變的質、部位和累及肺組織的多寡肺切除范圍要根據病變的質、部位和累及肺組織的多寡而定，手術中應遵循而定，手術中應遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織肺組織”的原則的原則。結核病的外科治療肺結核肺結核 根據既往用藥史、藥物敏感試驗根據既往用藥史、藥物敏感試驗結果、藥物不良反應和肝、腎功能等綜合結果、藥物不良反應和肝、腎功能等綜合評估，選擇出適合患者的個體化方案。術評估，選擇出適合患者的個體化方案。術后抗結核治療后抗結核治療612個月，多耐藥者個月，多耐藥者18-24個月個月 才能達到根治病變消滅傳染源的目的。才能達

18、到根治病變消滅傳染源的目的。術后化療術后化療結核病的外科治療肺結核肺結核影響手術效果的因素影響手術效果的因素n 病變性質和范圍；病變性質和范圍；n 耐藥性；耐藥性；n 手術技巧：尤其支氣管斷端的閉合，可能導致支氣手術技巧：尤其支氣管斷端的閉合，可能導致支氣管胸膜瘺；管胸膜瘺；n 切除范圍：以肺葉切除術近期療效最佳，全肺切除切除范圍：以肺葉切除術近期療效最佳，全肺切除術最差；局限性肺切除對肺功能的影響最小，但并術最差；局限性肺切除對肺功能的影響最小，但并發癥高于肺葉切除；發癥高于肺葉切除；n 手術時機：過早則病變不穩定，過晚又會增加耐藥手術時機：過早則病變不穩定，過晚又會增加耐藥性。性。n 術前

19、、術后抗結核情況。術前、術后抗結核情況。結核病的外科治療肺結核肺結核 肺結核手術治療的效果需要取決于手術肺結核手術治療的效果需要取決于手術適應癥的掌握、手術術中處理及術前術后綜適應癥的掌握、手術術中處理及術前術后綜合治療，需要術者術前慎重的考慮、術中認合治療，需要術者術前慎重的考慮、術中認真的操作、術后規范的治療才能獲得良好的真的操作、術后規范的治療才能獲得良好的療效。療效。結核病的外科治療骨、關節結核骨、關節結核n骨結核骨結核n滑膜結核滑膜結核n滑膜結核滑膜結核手術時機的選擇手術時機的選擇結核病的外科治療骨、關節結核骨、關節結核n 多耐藥病例化療無效者。多耐藥病例化療無效者。n 形成膿腫、慢

20、性竇道長期不愈者。形成膿腫、慢性竇道長期不愈者。n 脊柱結核：診斷無法確定、并發脊髓損脊柱結核：診斷無法確定、并發脊髓損害、脊柱節段不穩定者。害、脊柱節段不穩定者。n 關節結核：診斷無法確定、關節強直于關節結核：診斷無法確定、關節強直于非功能位、需實施人工關節置換者。非功能位、需實施人工關節置換者。手術適應癥手術適應癥結核病的外科治療骨、關節結核骨、關節結核n 脊柱結核：病灶清除、內固定（前路、脊柱結核：病灶清除、內固定（前路、后路）、矯形、椎管減壓、植骨后路）、矯形、椎管減壓、植骨手術方式手術方式結核病的外科治療胸胸9、10椎體結核并椎旁膿腫椎體結核并椎旁膿腫結核病的外科治療術后一年術后一年結核病的外科治療腰椎結核后路內固定腰椎結核后路內固定結核病的外科治療骨、關節結核骨、關節結核手術方式手術方式n 關節結核：滑膜切除、病灶清除、關關節結核