1、腎上腺偶發(fā)瘤的診治 作者：吳瑜璇，祝宇，孫福康，周文龍【摘要】 目的 探討腎上腺偶發(fā)瘤的診斷步驟和治療方法的選擇。方法 回顧性分析手術(shù)證實(shí)的129例腎上腺偶發(fā)瘤的臨床資料。結(jié)果 129例中125例完整切除腫瘤，腫瘤直徑1.2-18cm。嗜鉻細(xì)胞瘤31例，皮質(zhì)腺瘤37例，皮質(zhì)癌9例，轉(zhuǎn)移癌4例，淋巴瘤3例，其他良性腫瘤45例。結(jié)論 腎上腺偶發(fā)瘤中大部分為皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤，因此需在術(shù)前做內(nèi)分泌檢查，確定有無(wú)功能；對(duì)直徑大于3cm的無(wú)功能腫瘤及有功能或疑有惡變的需手術(shù)治療；而小于3cm無(wú)功能腫瘤可定期隨訪。 【關(guān)鍵詞】 偶發(fā)瘤在臨床上無(wú)內(nèi)分泌癥狀和體征，而在其他原因檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺占位病變，稱(chēng)

2、為腎上腺偶發(fā)瘤。此類(lèi)腫瘤不產(chǎn)生大量激素，或是激素雖有增高，但臨床癥狀不明顯。近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及體檢的普及，其發(fā)現(xiàn)率越來(lái)越高，在我院，腎上腺偶發(fā)瘤的發(fā)生率從早期的16.7%發(fā)展到目前的28%1，對(duì)其診治過(guò)程，越來(lái)越受到關(guān)注。現(xiàn)就我院1990年-2004年收治的129例腎上腺偶發(fā)瘤患者的資料作臨床分析，并結(jié)合文獻(xiàn)加以討論。1 臨床資料本組129例，男性79例，女性50例，年齡14-81歲，平均44.7歲。其中40-60歲占55%(71/129)，左側(cè)43例，右側(cè)81例，雙側(cè)5例。本組中70%的患者(90/129)是因?yàn)槠渌膊z查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，其中81%(73/90)患者是因?yàn)橄腊Y狀，腰

3、痛、高血壓或腎癌術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)。而其余30%(39/129)均為健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。首先被B超確診的占66.7%(86/129)，CT占29.3%(38/129)，MRI占4%(5/129)。術(shù)前有高血壓病史者占13.2%(17/129)。所有患者均做內(nèi)分泌檢查，結(jié)果血、尿皮質(zhì)醇升高11例，血醛固酮升高21例，尿兒茶酚胺升高7例，血糖升高和糖耐量異常9例，1例皮質(zhì)醇和睪酮同時(shí)升高。余80例內(nèi)分泌檢查均在正常范圍。術(shù)前診斷：無(wú)功能腎上腺腫瘤75例，疑為嗜鉻細(xì)胞瘤29例，原發(fā)性醛固酮增多癥13例，惡性腫瘤可能8例，髓樣脂肪瘤4例。手術(shù)方式：經(jīng)11肋間切口67例，10肋間切口19例，上腹正中切口13例，腹

4、部L型或(T型)切口11例，腹腔鏡6例，胸腹聯(lián)合切口13例。術(shù)中出現(xiàn)血壓波動(dòng)26例，均為嗜鉻細(xì)胞瘤患者。2 結(jié)果病理結(jié)果顯示：嗜鉻細(xì)胞瘤31例，皮質(zhì)腺瘤39例，髓樣脂肪瘤14例，畸胎瘤1例，皮質(zhì)癌9例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤10例，腎上腺平滑肌瘤1例，神經(jīng)鞘瘤3例，腎上腺皮質(zhì)黑腺瘤2例，轉(zhuǎn)移瘤4例，囊腫2例，淋巴瘤3例。129例患者中125例腫瘤完整切除，腫瘤直徑1.2-18.0cm，其中腫瘤直徑<3cm 20例，3-6cm64例，>6cm 41例。9例皮質(zhì)癌中6例直徑>6cm，3例為3-5cm。6例腹腔鏡手術(shù)腫瘤直徑3-5.7cm。4例轉(zhuǎn)移癌中2例為肺癌轉(zhuǎn)移，

5、2例為胃癌轉(zhuǎn)移。3 討論由于腎上腺偶發(fā)瘤發(fā)生于內(nèi)分泌器官，其解剖和生理功能的特殊性，對(duì)其出現(xiàn)病變時(shí)，功能改變及如何選擇診斷和處理方法，越來(lái)越受到大家的重視。在既往報(bào)道腎上腺偶發(fā)瘤中有功能者占38.3%1，本組33.3%(43/129)。故對(duì)腎上腺偶發(fā)瘤的診斷，首先要確立該瘤有無(wú)功能，這樣可根據(jù)功能變化作適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，以增加手術(shù)的安全性。在腎上腺偶發(fā)瘤中，最多見(jiàn)的為皮質(zhì)腺瘤，其次為髓質(zhì)腫瘤13。因此，對(duì)腫瘤的功能檢查，應(yīng)包括血、尿皮質(zhì)醇，血醛固酮，24h尿兒茶酚胺及血鉀等。如果發(fā)現(xiàn)有異常，可作進(jìn)一步的追蹤檢查，以便確定是何類(lèi)腫瘤。但術(shù)前的化驗(yàn)檢查與術(shù)后結(jié)果具有一定的差異，本組術(shù)前診斷嗜鉻細(xì)胞瘤

6、29例，而術(shù)后診斷31例；在術(shù)前診斷13例原發(fā)性醛固酮增多癥患者，只有11例術(shù)后得到證實(shí)。特別指出，在偶發(fā)瘤中，很多功能性腫瘤是非典型的，即我們所說(shuō)的亞臨床型。例如皮質(zhì)醇增多癥，常見(jiàn)體型變化不明顯；原發(fā)性醛固酮增多癥患者，除有高血壓外，可無(wú)低血鉀或低血鉀不明顯。尤其是靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)前臨床無(wú)明顯陽(yáng)性體征，也無(wú)陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)，只有在手術(shù)中刺激腫瘤時(shí)才出現(xiàn)血壓波動(dòng)。本組26例術(shù)中有血壓波動(dòng)的嗜鉻細(xì)胞瘤中術(shù)前陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)只有19例，有23%(6/26)的患者術(shù)前化驗(yàn)及癥狀均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。因此，我們建議，對(duì)疑有內(nèi)分泌功能的腫瘤，要作重復(fù)多次檢查避免漏診。必要時(shí)也可作131IMIBG和腎上腺核素掃描成像，

7、對(duì)腎上腺皮、髓質(zhì)腫瘤的鑒別具有一定價(jià)值4。其次確定腫瘤的良、惡性，因?yàn)檫@是決定手術(shù)與否的關(guān)鍵。在腎上腺偶發(fā)瘤中惡性的很少，一般報(bào)道為1.2%-11%2，本組為8.5%(11/129)，而且以皮質(zhì)癌多見(jiàn)。但與常見(jiàn)皮質(zhì)癌不同的是癥狀較輕、實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性率不高。因此，比較有價(jià)值的是影像學(xué)檢查，其主要表現(xiàn)為腫瘤巨大(直徑>6cm)，腫瘤密度不均、球體感消失或呈不規(guī)則狀，部分腫瘤可出現(xiàn)瘤體內(nèi)壞死。但是以大小確立良、惡性，目前臨床上意見(jiàn)不一。隨訪過(guò)程中腫瘤生長(zhǎng)速度是一個(gè)可參考的指標(biāo)，例如半年內(nèi)腫瘤直徑增大超過(guò)1cm，則要考慮惡變可能，改變治療方案。有作者建議用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層(posit

8、ron emission tomograpy, PET)檢查來(lái)區(qū)別良、惡性3，這雖是一個(gè)準(zhǔn)確性較高的檢查方法，但只能在有條件時(shí)作為一個(gè)可選擇的方法。偶發(fā)瘤中某些腫瘤術(shù)前很難確診，實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性的很少，目前可選擇的方法是隨訪。有人提出用穿刺活檢來(lái)確定2,5，但陽(yáng)性率較低，從惡性腫瘤角度考慮我們不主張穿刺活檢，對(duì)于實(shí)在確定有困難的手術(shù)探查較合適。對(duì)腎上腺偶發(fā)瘤治療方法的選擇，對(duì)即有功能和有惡變傾向的需手術(shù)治療。但在實(shí)際中，只有35%的腎上腺偶發(fā)瘤術(shù)前能確定，而65%患者需重新估計(jì)。資料顯示，90%的腎上腺皮質(zhì)癌直徑>5-6.0cm，所以最早有作者提出偶發(fā)瘤直徑大于5cm需手術(shù)治療5。

9、但目前大多數(shù)作者傾向于積極手術(shù)處理，即提出在腫瘤直徑>3cm行手術(shù)處理23，6。目前腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療效果滿意。對(duì)腫瘤直徑在3cm以下，無(wú)功能又無(wú)惡變傾向的患者建議隨訪。隨訪時(shí)間為首診后6個(gè)月、12個(gè)月和以后的每年一次。隨訪內(nèi)容是用B超或CT檢查腫瘤的生長(zhǎng)速度，用實(shí)驗(yàn)室檢查確定有無(wú)功能改變。Barzoz6隨訪分析了246例腎上腺偶發(fā)瘤，在最初診斷的第6、12月和隨后每隔1年的隨訪調(diào)查，隨訪中位時(shí)間4、6年(2-10年)，其結(jié)果是腎上腺高功能累積風(fēng)險(xiǎn)在1年為4%，5年為9.5%，10年為9.5%；腫瘤增大的累積風(fēng)險(xiǎn)在1年為8%，5年為18%,10年為22.8%，未發(fā)現(xiàn)有

10、惡化傾向，故得出腎上腺偶發(fā)瘤惡性危險(xiǎn)很低的結(jié)論。對(duì)大多數(shù)腎上腺偶發(fā)瘤進(jìn)行保守處理是合適的。作者對(duì)有限的11例偶發(fā)瘤病人進(jìn)行了3年隨訪，只有1例因出現(xiàn)內(nèi)分泌異常而手術(shù)切除，證實(shí)為醛固酮瘤，其余10例在繼續(xù)隨訪中。因此，建議對(duì)腫瘤<3cm，無(wú)功能且無(wú)惡變跡象的患者可定期隨訪。【參考文獻(xiàn)】 1祝宇，吳瑜璇，孫福康，等. 腎上腺偶發(fā)瘤的手術(shù)治療(附47例報(bào)告) J. 臨床泌尿外科雜志, 1999, 14(1):2628.2Barzon L, Boscaro M. Diagnosis and management of adrenal incidetalomas J. J Urol, 2000, 163(2):398407.3王元利，胡衛(wèi)列，曹啟發(fā)，等. 腎上腺偶發(fā)瘤52例臨床分析 J. 中華泌尿外科雜志, 2005, 26(1):437439.4Maurea S, Klain M, Mainolfi C, et al. The diagnostie role of radionuclide imaging in evaluation of patients with nonhypersecreting adrenal masses J. J Nucl Med, 2001, 42(6):884892.5葉章群. 腎上腺疾病 M. 北京：人民衛(wèi)生出版社,