1、第四節(jié)第四節(jié) 病毒性肝炎病毒性肝炎 一、概念：一、概念：v 由一組肝炎病毒引起的，以肝實由一組肝炎病毒引起的，以肝實質變性壞死為主要病變的一種傳染質變性壞死為主要病變的一種傳染病。病。一、概念：一、概念：v 由一組肝炎病毒引起的，以肝實由一組肝炎病毒引起的，以肝實質變性壞死為主要病變的一種傳染質變性壞死為主要病變的一種傳染病。病。1 1、一組病毒引起、一組病毒引起2 2、變質性炎癥、變質性炎癥3 3、傳染病、傳染病二、二、病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制 ： （一）病因：（一）病因： （二）傳染途徑（二）傳染途徑（三）發(fā)病機制：（三）發(fā)病機制：1 1、甲肝：可能通過細胞免疫機制導致肝細胞損傷。、甲

2、肝：可能通過細胞免疫機制導致肝細胞損傷。2 2、乙肝：、乙肝：HBV侵入機體侵入機體肝細胞內復制肝細胞內復制病毒釋放入血病毒釋放入血刺激機體免疫系統(tǒng)刺激機體免疫系統(tǒng)致敏淋巴細胞致敏淋巴細胞B淋巴細胞產生抗體淋巴細胞產生抗體 T淋巴細胞致敏淋巴細胞致敏病毒抗原整合到肝細胞膜上病毒抗原整合到肝細胞膜上消滅病毒消滅病毒損傷肝細胞損傷肝細胞（病毒進入機體是否發(fā)病與病毒數(shù)量、病毒進入機體是否發(fā)病與病毒數(shù)量、 毒力，機體的免疫反應有關：毒力，機體的免疫反應有關： 免疫功能正常：病毒少免疫功能正常：病毒少 、弱、弱 急性普通型急性普通型 免疫功能過強：免疫功能過強：病毒病毒多多 、強、強 重型肝炎重型肝炎

3、免疫功能不足：免疫功能不足： 慢性慢性肝炎肝炎 免疫功能耐受免疫功能耐受/缺陷缺陷： 無癥狀病毒攜帶者無癥狀病毒攜帶者 肝細胞損傷（肝細胞損傷（-） 三、基本病變三、基本病變v各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病變病變基本相同：基本相同：變質性炎變質性炎v變質（為主）、滲出、增生變質（為主）、滲出、增生v病變包括病變包括: : 1. 1.肝細胞變性、壞死肝細胞變性、壞死 2 2 炎細胞浸潤炎細胞浸潤 3.3.肝細胞再生肝細胞再生 4.4.纖維組織增生纖維組織增生增生增生變質變質滲出滲出1.1.肝細胞變性、壞死（變質）肝細胞變性、壞死（變質） 肝細胞肝細胞變性變性：？ 細胞水腫：細胞水腫： 嗜酸性變：

4、嗜酸性變：胞漿疏松化胞漿疏松化氣球樣變氣球樣變溶解性壞死：最常見的變化溶解性壞死：最常見的變化核縮小、深染核縮小、深染胞漿濃縮，嗜酸性胞漿濃縮，嗜酸性累及單個或幾個細胞累及單個或幾個細胞v 脂肪變性：主要見于脂肪變性：主要見于丙型丙型肝炎肝炎v 毛玻璃樣變：毛玻璃樣變：這種肝細這種肝細胞內含大量胞內含大量HBsAgHBsAg顆粒。顆粒。肝細胞胞漿疏松化肝細胞胞漿疏松化肝細胞嗜酸性變肝細胞嗜酸性變肝細胞疏松化氣球樣變性嗜酸性變嗜酸性變毛玻璃樣變毛玻璃樣變1.1.肝細胞變性、壞死（變質）肝細胞變性、壞死（變質） 肝細胞變性肝細胞變性： 肝細胞壞死：肝細胞壞死：嗜酸性壞死：嗜酸性壞死： 發(fā)生：發(fā)生：

5、 表現(xiàn)：表現(xiàn)： 本質：本質：嗜酸性變嗜酸性變嗜酸性壞死嗜酸性壞死胞漿進一步濃縮，核消失，形成圓形胞漿進一步濃縮，核消失，形成圓形深紅色濃染小體，深紅色濃染小體，稱嗜酸性小體。稱嗜酸性小體。 （Councillman bodyCouncillman body）細胞凋亡細胞凋亡1.1.肝細胞變性、壞死（變質）肝細胞變性、壞死（變質） 肝細胞變性肝細胞變性： 肝細胞壞死：肝細胞壞死：嗜酸性壞死：嗜酸性壞死： 發(fā)生：發(fā)生： 表現(xiàn)：表現(xiàn)： 本質：本質：嗜酸性變嗜酸性變嗜酸性壞死嗜酸性壞死胞漿進一步濃縮，核消失，形成圓形胞漿進一步濃縮，核消失，形成圓形成深紅色濃染小體，成深紅色濃染小體，稱嗜酸性小體。稱嗜

6、酸性小體。 （Councillman bodyCouncillman body）細胞凋亡：對肝臟影響小，水腫危害大細胞凋亡：對肝臟影響小，水腫危害大嗜酸性變嗜酸性變嗜酸性壞死嗜酸性壞死嗜酸性壞死嗜酸性壞死 v嗜酸性壞死嗜酸性壞死v溶解性壞死：溶解性壞死：v發(fā)生：發(fā)生：細胞水腫細胞水腫氣球樣變氣球樣變溶解性壞死。溶解性壞死。v根據(jù)壞死范圍分為：根據(jù)壞死范圍分為：點狀壞死點狀壞死碎片狀壞死碎片狀壞死界界板板橋接壞死橋接壞死大片壞死大片壞死三、基本病變三、基本病變1 1、肝細胞變性、壞死（變質）、肝細胞變性、壞死（變質）2 2、炎細胞浸潤（滲出）、炎細胞浸潤（滲出） 部位：部位： 小葉內壞死區(qū)、匯管

7、區(qū)小葉內壞死區(qū)、匯管區(qū) 浸潤炎細胞：淋巴細胞、單核細胞等浸潤炎細胞：淋巴細胞、單核細胞等 三、基本病變三、基本病變1 1、肝細胞變性、壞死（變質）、肝細胞變性、壞死（變質）2 2、炎細胞浸潤（滲出）、炎細胞浸潤（滲出）3 3、增生：、增生： 3、增生、增生（1）肝細胞再生：）肝細胞再生：v肝細胞壞死肝細胞壞死鄰近肝細胞再生修復。鄰近肝細胞再生修復。 完全性再生完全性再生： 損傷輕損傷輕網狀纖維支架存在網狀纖維支架存在沿網狀支架再生沿網狀支架再生 恢復肝小葉的結構稱恢復肝小葉的結構稱 結節(jié)狀再生結節(jié)狀再生： 大面積壞死大面積壞死網狀支架塌陷網狀支架塌陷再生的肝細胞呈團塊再生的肝細胞呈團塊 狀排列

8、稱。狀排列稱。v再生的肝細胞再生的肝細胞：體積較大，核大而染色深，：體積較大，核大而染色深， 有時可見雙核，胞漿略呈嗜堿性。有時可見雙核，胞漿略呈嗜堿性。再生的肝細胞再生的肝細胞3、增生、增生（1）肝細胞再生：肝細胞再生：（2 2）間質反應性增生及小膽管的增生：）間質反應性增生及小膽管的增生： a a、KupfferKupffer細胞增生肥大細胞增生肥大 b b、間葉細胞增生：、間葉細胞增生：儲脂細胞儲脂細胞增生增生 C C、成纖維細胞增生、成纖維細胞增生 d d、小膽管的增生、小膽管的增生三、基本病變三、基本病變v各型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病變病變基本相同：基本相同：變質性炎變質性炎v變質

9、（為主）、滲出、增生變質（為主）、滲出、增生v病變包括病變包括: : 1. 1.肝細胞變性、壞死肝細胞變性、壞死 2 2 炎細胞浸潤炎細胞浸潤 3.3.肝細胞再生肝細胞再生 4.4.纖維組織增生纖維組織增生增生增生變質變質滲出滲出四、肝炎的臨床病理類型四、肝炎的臨床病理類型 急性急性 v普通型普通型 慢性慢性v重型重型黃疸型黃疸型無黃疸型無黃疸型輕度輕度中度中度重度重度急性重型急性重型亞急性重型亞急性重型（一）普通型肝炎（一）普通型肝炎 1 1、急性、急性（普通型）（普通型）肝炎肝炎臨床病理聯(lián)系臨床病理聯(lián)系 肝腫大、肝區(qū)疼痛肝腫大、肝區(qū)疼痛 血清谷丙轉氨酶增高血清谷丙轉氨酶增高 多種肝功能異常

10、多種肝功能異常 嚴重者出現(xiàn)黃疸嚴重者出現(xiàn)黃疸 結局結局 大多數(shù)在大多數(shù)在6 6個月內治愈個月內治愈 少數(shù)發(fā)展為慢性肝炎少數(shù)發(fā)展為慢性肝炎 ( (乙肝乙肝5%-10%5%-10%、丙肝約、丙肝約70%70%可轉變?yōu)槁愿窝卓赊D變?yōu)槁愿窝? ) 極少數(shù)惡化極少數(shù)惡化重型肝炎重型肝炎 （二）慢性（普通型）肝炎（二）慢性（普通型）肝炎v 分輕度、中度、重度分輕度、中度、重度 分型依據(jù)：分型依據(jù)：肝細胞壞死程度肝細胞壞死程度 纖維組織增生程度纖維組織增生程度 肝小葉結構是否完整肝小葉結構是否完整類型類型肝細胞肝細胞壞死程度壞死程度程度程度及肝細胞再生及肝細胞再生肝細胞再生肝細胞再生肝細胞再生較明顯肝細

11、胞再生較明顯 2 2、臨床病理聯(lián)系、臨床病理聯(lián)系 肝腫大、肝區(qū)疼痛肝腫大、肝區(qū)疼痛 血清谷丙轉氨酶增高血清谷丙轉氨酶增高 多種肝功能異常多種肝功能異常 黃疸黃疸 3 3、結局、結局 治愈治愈 轉化為重型肝炎轉化為重型肝炎 發(fā)展為肝硬化、肝癌（乙肝、丙肝）發(fā)展為肝硬化、肝癌（乙肝、丙肝） 四、肝炎的臨床病理類型四、肝炎的臨床病理類型 急性急性 v普通型普通型 慢性慢性v重型重型黃疸型黃疸型無黃疸型無黃疸型輕度輕度中度中度重度重度急性重型急性重型亞急性重型亞急性重型（三）重型病毒性肝炎（三）重型病毒性肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎 3、急性重型肝炎 起病急，病程短，病變嚴重，死亡率高 肉眼觀：肝體積

12、明顯縮小，重量減輕至600800g，被膜皺縮，質軟，切面呈黃爭或紅褐色，又稱為急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮。如圖14、15鏡下觀：肝細胞壞死廣泛，彌漫性大片壞死。肝細胞壞死從小葉中央開始向四周擴展，僅小葉周邊部殘留少許變性的肝細胞，肝竇擴張，Kupffer細胞增生，殘留肝細胞無明顯再生 臨床病理聯(lián)系：大量肝細胞溶解壞死，肝細胞性黃疸；肝功能衰竭亞急性重型肝炎 起病比急性重型要慢，病程長 肉眼觀：肝體積縮小，表面皺縮，部分區(qū)域見有大小不一的小結節(jié)，切面壞死區(qū)呈紅褐色或黃色，膽汁淤積可呈綠色。如圖16鏡下觀：肝細胞大片壞死，結節(jié)狀肝細胞再生并存，再生結節(jié)間可見纖維組織增生分隔，肝小葉內外可見明顯

13、的炎細胞浸潤，肝小葉周邊部有小膽管增生,如圖17 四、肝炎的臨床病理類型四、肝炎的臨床病理類型 急性急性 v普通型普通型 慢性慢性v重型重型黃疸型黃疸型無黃疸型無黃疸型輕度輕度中度中度重度重度急性重型急性重型亞急性重型亞急性重型 第六節(jié)第六節(jié) 酒精性肝病酒精性肝病 (alcoholic liver disease) 酒精性肝病是慢性酒精中毒的主要表現(xiàn)酒精性肝病是慢性酒精中毒的主要表現(xiàn)之一，包括三種病變：之一，包括三種病變：脂肪肝、酒精性肝炎脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。和酒精性肝硬化。 一、病理變化一、病理變化（一）脂肪肝（一）脂肪肝 1 1、肉眼：肝大，軟，黃色、肉眼：肝大，軟，黃色 2

14、 2、鏡下：脂肪空泡、鏡下：脂肪空泡（二）酒精性肝炎（二）酒精性肝炎 1 1、肝細胞脂肪變性、灶狀壞死、肝細胞脂肪變性、灶狀壞死 2 2、酒精透明小體形成：中間絲前角蛋白變性、酒精透明小體形成：中間絲前角蛋白變性 3 3、中性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤、中性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤（三）酒精性肝硬化（三）酒精性肝硬化 由脂肪肝和酒精性肝炎進展而來由脂肪肝和酒精性肝炎進展而來Mallory小體小體 （二）酒精性肝炎：（二）酒精性肝炎： 1 1、肝細胞脂肪變性、肝細胞脂肪變性 2 2、酒精透明小體形成、酒精透明小體形成（alcoholic hyalin，AH）3 3、灶性肝細胞壞死伴中粒浸潤、灶性肝

15、細胞壞死伴中粒浸潤（三）酒精性肝硬化（三）酒精性肝硬化一、病理變化一、病理變化（一）脂肪肝（一）脂肪肝 光鏡：光鏡： 肉眼：肉眼：（二）酒精性肝炎（二）酒精性肝炎 1 1、肝細胞脂肪變性、灶狀壞死、肝細胞脂肪變性、灶狀壞死 2 2、酒精透明小體形成：中間絲前角蛋白變性、酒精透明小體形成：中間絲前角蛋白變性 3 3、中性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤、中性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤（三）酒精性肝硬化（三）酒精性肝硬化 由脂肪肝和酒精性肝炎進展而來由脂肪肝和酒精性肝炎進展而來 二、發(fā)病機制二、發(fā)病機制 （一）酒精對肝細胞的直接損傷作用。（一）酒精對肝細胞的直接損傷作用。 （二）酒精能引起肝細胞脂肪代謝紊亂，造（二）酒精能引起肝細胞脂肪代謝紊亂，造 成肝細胞脂肪變性。成肝細胞脂肪變性。 （三）酒精在肝細胞內受微粒體氧化系統(tǒng)作（三）酒精在肝細胞內受微粒體氧化系統(tǒng)作 用產生自由基損傷膜系統(tǒng)。用產生自由基損傷膜系統(tǒng)。 （四）酒精中間代謝產物乙醛具有強烈的脂（四）酒精中間代謝產物乙醛具有強烈的脂 質過氧化反應和毒性，可破壞肝細胞結構，質過氧化反應和毒性，可破壞肝細胞結構， 并誘導自身免疫反應。并誘導自身免疫反應。第四節(jié)第四節(jié) 病毒性肝炎病毒性肝炎 第三節(jié)第三節(jié) 闌尾炎闌尾炎(appendicitis)(appendicitis)一、病因和發(fā)病