1、摘 要 醫療保險制度作為我國的一項基本社會保障制度，隨著生產力的發展，社會經濟體制的不斷改革，人民生活水平的日益增長，也在進行著不斷的改革完善。如今的醫療保險的覆蓋面越來越普遍化，參保人群也越來越多層次化，被保險內容更加豐富呈現多樣化，更好的為廣大社會參保群體提供有效的保障和優質的服務，成為人民群眾看病就醫的最強大后盾。 本文就是以不斷發展完善的醫療保險體制為研究中心問題，以我國現行的醫療保障中暴露出的各種亟待解決的問題為研究背景，對我國醫療保險發展與對策進行詳細的探討研究。首先，是對醫療保險概念和系統分析。其次，是對醫療保險的發展歷程介紹、現狀分析以及前景展望。再次，是對我國醫療保障發展中存

2、在的內外部泄露問題進行詳細分析。最后，是針對上述問題進行分析研究后，對未來如何穩健發展我國醫療保險提出了若干建議。目 錄摘 要2第一章 緒論51.1 研究背景51.2 醫療保險的基本概念51.3 醫療保險系統分析6第二章 醫療保險的發展現狀及前景72.1 我國醫療保險的發展歷程72.2 我國醫療保險的發展現狀72.3 我國醫療保險的發展前景8第三章 我國醫療保障發展中存在的問題93.1 醫療保險機構存在的外部漏洞93.1.1 醫療市場信息不對稱93.1.2 醫療保險立法不完善93.2 醫療保險機構存在的內部漏洞103.2.1 缺乏合理的醫療經費籌措機制與穩定的醫療費用來源103.2.2醫藥不分

3、離的醫療現狀10第四章 發展我國醫療保險的對策114.1 醫療保險的經營思想114.2 發展我國醫療保險的對策與建議114.2.1 加大醫療保險的覆蓋面114.2.2加強醫療保險基金的管理與監督124.2.3針對弱勢群體建立大病統籌的醫療保障制度124.2.4增強醫療機構的改革與內部管理12結論14致謝15參考文獻:16第一章 緒論1.1 研究背景 隨著社會經濟的高速發展，人民生活水平的日益增長，全國范圍內的城鎮居民的基本醫療保險制度的基本確立，面對的是更大范圍的被保障群體，服務范圍也更加廣泛，醫療保險在社會成員的日常生活中越來越受到關注，并且扮演著不可或缺的重要角色，成為了居民生活的基本保障

4、。與我們生活如此密切的醫療保險，雖然街頭巷尾人盡皆知，但談及其系統分析和發展歷程并不盡皆知，而在看病就醫的過程中，遇到的切身實際問題卻是各式各樣，勞動者對于醫療保險的看法也是褒貶不一、眾說紛紜。我在前期搜集資料的過程中看到一個通過央視資訊做的調查數據，其中短短的幾行字卻令我感慨萬千，中國青年報社會調查中心曾做過一個關于“總體上說，您對10年來醫療體制方面的變化滿意嗎？”的民意調查，來自全國各地的733名30歲以上社會民眾參與了此項調查，其結果驚人的顯示：90.0%的人對一直以來的醫療體制變化感到不滿意。這不禁讓我產生思考，國家自建國以來就十分重視且不斷改革的醫療保險制度經過如此長時間的完善卻難

5、以符合民意，仍然不能解決居民的看病難問題，究竟我國的醫療保險制度中存在哪些弊病，又該如何針對這些問題采取行之有效的對策呢？1.2 醫療保險的基本概念醫療保險就是預先以保險合同的形式進行約定，先行向醫療保險機構繳納一定的保險費用，當被保險人發生醫療行為時醫療保險機構按照約定條件對其進行適額經濟補償的一種保險。醫療保險其優點就在于，原本屬于個人的因自身疾病而造成的經濟損失，通過社會統籌起來的醫療保障基金，把個人風險轉移為所有成員共同承擔，起到了很好的風險分攤作用，從而自身又得到一定的經濟補償。目前，我國的醫療保險范圍中，被保障的對象屬于普遍大眾群體，保險包含的內容也十分廣泛。從最基本的門診費用，再

6、到治療手術費用，以及住院護理費用等各種醫療雜費，可以說大體上覆蓋到了人們去醫療機構就診時所需涉及到的基本費用范圍。醫療保險作為由國家統一負責建立的一種基本社會保險制度，其目的是為了當法定范圍內的勞動者個人因病或因傷在醫療機構進行治療時，按照保障標準給予支付一定的補償費用，同時也對其治療期間的基本生活需求提供了保障。通過國家、單位、個人共同籌集資金創建的醫療保險基金，來進行社會調劑，確保社會勞動力的再生產，國家社會的長治久安。1.3 醫療保險系統分析 醫療保險系統是一個涉及廣泛政策面、擁有龐大數據量、存在很強的隨機性突發性的復雜的社會經濟系統。醫療保險系統包含組織系統和運行系統兩部分。組織系統由

7、被保險人、醫療保險機構和政府組成；運行系統是由醫療保險基金的籌集、儲存和支付三個環節構成。醫療保險本身具有社會性、強制性、互濟性、福利性等特點。與其他社會保險的區別就在于其初衷是為了保障公民的身體健康，而非對基本生活的保障。由于疾病大多數屬于突發性及具有不可預測性，因此決定了醫療保險的補償方式是一種短期經常性的給付。與之前的其他社會保險分析比較，兩者相互區別，相互聯系，卻又密不可分，共同對公民的患病及意外損失而承擔保障責任。 在醫療服務的需求和提供、治療費用的籌措分配的復雜環節中，依賴存在的諸多要素通過互相作用從而形成了醫療保險系統這個錯綜復雜的系統工程。初期的醫療保險系統主要側重于醫療服務消

8、費者，被保險人只需簡單繳納保費，就可以用從保險機構得到的補償來支付醫藥費用獲得醫療服務。隨著社會的發展，科學技術的進步，醫療設施的改善，身體素質結構的變化等諸多因素，由近代的第三方支付的三角關系形態逐步演化成為現代的四方三角關系。第二章 醫療保險的發展現狀及前景2.1 我國醫療保險的發展歷程 醫療保險制度的構建就是為了保證全體社會成員的健康狀況及身體素質處于穩定良好的水平，讓公民盡可能的全部享有這項基本保障。我國的醫療保險主要經歷了三個重要階段，即初期階段、改革探索階段、建立和完善階段。 首先，在建國初期，我國實行的主要是公費醫療制度。將醫療救治的個體行為，變成了社會共同承擔責任的集體行為，隨

9、著對國民體質健康的關注加強，廣大勞動者的生產積極性也隨之高漲。但這種制度由于只適用于機關、團體、事業單位，受眾面較窄，大多數的城鎮勞動者的醫療實際問題并沒有得到解決，甚至根本就不在保障范圍之內。適用于農民的農村合作醫療僅是處于一種低水平的互助互濟，缺乏穩定的醫療資金保障，隨著社會經濟體制的發展，國家財政已不再能支付快速增長的高額醫療費用，很多問題暴露出來。 然后，醫療保障制度就進入了改革探索的時期。由于社會經濟環境的不斷變化，經濟體制的不斷改革，我國開始對現有的醫療保險制度進行改革完善。為了節約醫療資源，加強了權責統一制度，增強節約意識。醫療費用實行定額補償與個人擔負相結合的制度，從而增強了醫

10、療基金的穩定性和抗風險能力。隨后，20世紀90年代，最先開始了“兩江試點”，在江蘇省鎮江市和江西省九江市進行了職工醫療保險改革的試行。之后將范圍逐漸擴大到全國29個省區市多處進行試點。明確了醫療保險資金的統籌方案，建立了監管和制約制度。 最后，進入了建立和完善時期。再加大財政投入的同時，加快了統籌規劃實時監控的醫療保險制度。從原先復雜手續麻煩的醫療報銷，發展到如今患者到醫療機構就醫時直接刷卡聯網立即結算，簡化了流程，便利了群眾，提高了效率，形成了現代醫療保險的基本形態，并在積極不斷完善細節漏洞等，為廣大勞動者繼續提供切實有效的保障。2.2 我國醫療保險的發展現狀 目前，我國的醫療保險主要分為兩

11、個體系，即社會醫療保險和商業醫療保險。在這里我們主要研究下我國的社會醫療保險的發展現狀。由于前期實行的多地改革試點，造成了現在各地區多種改革模式并存的狀況。 第一，三段通道式。以之前我們提到過的“兩江試點”為例，他們就是實行的這種模式。首先勞動者將自己工資總額不高于10%的部分用于繳納保險基金，一部分存于自己的個人賬戶中，另一部分用于醫療保險的統籌規劃基金。勞動者發生的所有醫療費用先從個人賬戶中支付，之后進入根據個人工資的定額支付階段，最后由統籌基金報銷支付剩余費用的大部分。 第二，雙轉并行式。以海南省為例，他們實行的就是這種重點支付模式。只對個別病種進行補償支付，當勞動者患及規定的大病時，可

12、獲得大部分的醫療費用報銷，但日常的門診疾病并不在報銷的范圍之內，需要個人承擔。 第三，三塊式。以山東省青島市、煙臺市為例，他們采取的就是這種共同承擔支付責任的模式。 個人、企業及社會統籌基金分別建立賬戶，用于支付勞動者醫療費用。2.3 我國醫療保險的發展前景為了推進我國醫療保險制度的改革，形成功能完善的醫療保障體系，實現全民醫療保障的目標，針對醫療保險的發展制定了三項目標：2010年建立籌資機制、管理機制、監控系統、社區平臺和網絡系統，保證之前實現的醫療保險制度穩定持續發展；2015年將醫療保險制度與各項社會保障制度有效銜接，提高保障制度的兼容水平，優化統籌管理系統，實現資源的合理高效利用。最

13、終到2020年實現受眾廣泛、保障內容全面，形成一個全方位、多層次、寬領域的醫療保障體系。第三章 我國醫療保障發展中存在的問題3.1 醫療保險機構存在的外部漏洞醫療保險制度的建立完善的過程中，雖然努力改革取得了一定實質性進步，但仍然有很有隱藏的弊病不斷地暴露出來，其本身的“內部泄露”和“外部泄露”問題就嚴重影響整個醫療保險制度的穩定運行和良性發展，最終損害的還是普通老百姓的切身利益，因此我剖析解決這些“內憂外患”就很難真正形成一個為民利民的保障機制。 我們這里所說的“外部泄露”主要是指部分社會人員以虛假信息，已獲利為目的，詐騙醫療保險資金。發生這種情況的具體原因有很多，主要體現在：醫療市場信息不

14、對稱和醫療保險立法不完善等問題上。3.1.1 醫療市場信息不對稱 醫療服務市場的基本特征就是信息不對稱。導致我國醫療費用過快增長的的醫療亂收費問題也是由于信息的不對稱而導致的。信息不對稱是我們信息經濟學的核心概念之一，由于雙方所掌握的的信息不相同，而造成交易關系和契約安排的不平衡性。 我國醫療市場的信息不對稱主要是從事醫療行業的專業人員與普通社會患者之間的信息不對稱。前者相比后者，必然具有很大的信息優勢，這也就是產生市場信息不對稱的根本原因。具體來說，到底對于患者的病情應該如何安排檢查，治療藥物的選擇等具有很強專業性的知識只有醫生單方面清楚，患者并無判斷選擇的能力，只能接受，這就造成了醫療市場

15、濫開藥、濫檢查等，群眾苦不堪言。也正是由于信息的不對稱，使本來想要依靠經濟手段管理衛生事業，反而隨著醫改的發展變成了“看病難”、“看病貴”的現象。3.1.2 醫療保險立法不完善 無法難以立國。立法，是最為行之有效地手段，通過法律的強制性，公民的平等性確立醫療保險的法制性，來保障社會各階層群眾的最根本利益。 醫療保險基金作為全社會被保險人的“生命保護傘”，對于病患起著意義重大的作用，不僅是保障其發生醫療行為時得到有效救治，還保證了其救治期間的基本生活需求。但目前社會上就是有很多的不法分子，圖謀私利，利用現行立法中的漏洞，冒用他人社保卡、詐騙醫療保險基金等事件屢見不鮮。我在搜集這部分資料的時候，看

16、到了很多因立法不強而使犯罪違法分子非法獲利的案例。其中有人故意虛構和夸大患者的病患信息，持他人社保卡，在多家醫院連續違規刷卡取藥，再倒賣給藥販子，涉案金額達數萬元。還有的案例更加令人匪夷所思，參保人死后保姆還在繼續開藥供自己使用和倒賣給藥販子等等。 這些都體現出了我國醫療保險立法的不完善的問題，雖然個人的涉案金額可能沒有很高，但千里之堤毀于蟻穴的道理想必大家都明白，因此要從根本上立法杜絕違規現象，加強完善醫療保險的漏洞。3.2 醫療保險機構存在的內部漏洞上文提到的“外部泄露”與之相對的“內部泄露”就是指，醫療保險管理部門以及定點醫療機構的內部問題。這部分問題往往我們社會群眾無法知曉也無從知曉，

17、但卻也是威脅我國醫療保險平穩運行和良好發展的十分重要的因素。其中不完善的醫療經費籌資機制和醫藥不分離的現狀最為突出明顯。3.2.1 缺乏合理的醫療經費籌措機制與穩定的醫療費用來源 醫療保險機構雖然起到了籌措基金，對參保人在發生醫療行為時進行補償的基本作用，但實際情況中各地的醫療保險機構的內部機制混亂沒有統一的管理機制。 經費如何有效籌措？又如何保證經費的穩定收入？對于這個問題，很多地方的醫保機構沒有強制有效的措施，大部分只是任憑參保人自行繳納，雖然也會對該參保而不參保的企業單位及個人進行催繳，但收效甚微，因此也就不能保證醫療費用的固定穩健的收入。3.2.2醫藥不分離的醫療現狀 醫藥不分離的現象

18、時我們日常到醫院就醫時遇到的最為普遍的問題了，也是廣大參保群眾反映問題最多的。這種醫藥不分離的現狀其實不僅困惑著就診看病的患者，擔心醫生多開藥或者故意開貴的藥，而且也每天困惑著看病的醫生，到底是開無用的但價格高昂的藥來為自己賺取藥品提成，還是應該開有效但價錢實惠的藥來快速治好病人的呢。雖然醫生知道這是昧著良心賺患者的虧心錢，也明知與自己學醫濟世救人的初衷相違背，但社會現實的經濟壓力以及醫藥不分離的現狀，使很多醫生不得不對現實所妥協，違背醫生的職業道德多開藥，開貴藥。然而面對這樣現狀的社會參保人，由于醫院硬性規定必須在看病開處方的醫院取藥交費，使得患者也無可奈何。最近，新聞媒體上經常能夠看到患者

19、大鬧醫院，毆打醫生的事件，雖然只是個別極端的事件，但我覺得，我們不應該只看到這些個別的醫院、醫生，而是看整個行業環境下造就的這種普遍現象，應該改革的是現在的醫藥制度。第四章 發展我國醫療保險的對策4.1 醫療保險的經營思想 我國的醫療保險是依靠企業和個人共同繳納一定額的保險費用，由國家、企業、個人、社會共同承擔保險責任，當參保人到醫療機構發生醫療行為的時候給予相應比例的補償金額，來保證參保人及時得到醫療救助及為其提供在治療期間的基本的生活保障。 我認為，我國醫療保險的經營思想可以歸納說是一種集資統籌，風險分攤的思想。設立該項保險的初衷必然是為了普惠群眾，受利于人民，是一種非營利性的基本的社會保

20、障制度，其經營思想有別于普通盈利性的商業保險。4.2 發展我國醫療保險的對策與建議 要想促進我國的醫療保險事業的健康穩步運行發展，就需要從全方面，多層次考慮存在問題，對癥下藥，有針對性地制定解決方案，采取解決措施。下面是我個人針對我國現階段的醫療保險問題根據自己理解提出的幾點建議。4.2.1 加大醫療保險的覆蓋面 我醫療保險制度改革至今，一直以來都把不斷擴大保障覆蓋范圍放在首要位置，我覺得醫改應先做到“普眾”，再到“惠民”，如果只是一部分的人得到了政策優惠、醫療保障，即使提供了再優越的保險待遇，沒有做到普及大眾，沒有包含各個社會階層，也都不能稱之為真正意義上的醫療保險制度的成功實施。雖然國家在

21、努力拓展范圍，但仍然存在很多社會底層勞動群體和弱勢群體根本沒有得到保障，也無從維護自己的合法權益。真正要建立覆蓋全社會各層次公民，應當采取多種方式，分類實施，以保障基本需求為主，具體問題及分析，針對各階層群體的不同需求靈活制定保障規范，真正適應的政策才能真正滿足廣大國民的基本醫療健康需求。在具體改進的過程中，首先要明確目標群體，制定長期目標，采用層進式方法逐步擴大覆蓋，穩中求進，明確重點目標群體頑癥所在，在卡樓社會經濟承受能力的基礎上，給予最大的基本醫療保障，幫助解決城鎮無收入人員的看病問題。醫療保險的全方位的覆蓋不僅是為了保證國家社會的長治久安，更是為了共同推進小康社會而努力。4.2.2加強

22、醫療保險基金的管理與監督 醫療保險的基金主要來源就是企業或是個人的主動繳納，通過資金的累積來事醫療保險體系得以有效運轉，但現在我國醫療保險體系卻面臨一個普遍問題基金收支不平衡。這種不平衡主要體現在，基金的積累性日漸萎縮、保障程度低、個人支付能力弱，難以滿足高昂的醫療消費需求。目前醫療保險基金大多數是由企業統一繳納，但隨著私營企業的不斷增加，出現了很多企業故意拖欠、隱瞞、逃避繳費，使原本就結構老化，參保率低的基金籌資變得更加困難。因此應該制定有效制地醫療保險基金管理制度及監督機制，避免企業應參保而不參保等現象。 將有限的醫療保險基金如何實現資源最大化利用也是我們應該側重研究解決的問題。我認為，首

23、先，應建立醫療保險基金機構的內部全責分工及懲罰機制，不嚴厲打擊難以產生成果，沒有威懾力也就沒有有效力，也就無法杜絕內部管理的各種貓膩。其次，建立層層環扣式監督機制，如果發現問題不予以反映舉報，則按照監督環扣式承擔連帶責任，這樣可以有效改善事不關己高高掛起的躲避心態，讓每個人心中都產生責任感。最后，應該設立一個專門的群眾監督部門，聯系群眾，聽取群眾呼聲，才能解決群眾的真實切身問題。4.2.3針對弱勢群體建立大病統籌的醫療保障制度 由于我國的基本國情人口基數大，現階段的社會經濟能力有限等限制性原因，目前的醫療保險制度是需要企業或是個人自行根據自己的能力及意愿進行醫療保險費用的繳納，雖然有了一定的覆

24、蓋面，但“覆蓋而無能力”的群體仍不在少數。社會低收入勞動者、下崗失業人員、重病殘疾者、缺乏或喪失勞動能力者等弱勢群體，他們同樣會面臨各種各樣的疾病折磨，生老病死人人都無法避免，但由于他們本身收入甚微，有的甚至無收入，連基本的日常生活都無法保障，對于他們來說又談何去繳納每月的保險費用呢？當他們面對高昂的醫療費用時大多只能束手無策，放棄治療。這些平常很容易被我們忽視的弱勢群體，才正是我們在接下來新一輪的改革中應該特殊重視的。很多病殘人士收到社會好心人的捐助等等新聞頻繁的曝光，同為中國的公民的我們無法坐視不管，但畢竟個人的力量微乎其微，面對更龐大的弱勢群體我們顯然是無能為力的，這就需要醫療保險機構針

25、對他們建立專門的大病統籌醫療保障制度，設立轉款為其提供救助和醫療服務。4.2.4增強醫療機構的改革與內部管理 我認為在解決我國醫療保險制度存在的問題時，不僅政府要給予政策上的支持，醫療保險機構提供資金上的保障，醫療機構在整個醫療保險實施的環節中也扮演著不容忽視的角色。談到我國的醫療機構，我又不禁回想到了開篇提到的那個問卷調查，其中另外一項數據就是“和10年前相比，您感覺現在醫院數量？”其調查結果顯示：八成以上的受訪者任務數量變得更多，但與10年前相比，有六成以上的人都認為現在看病更困難。為何醫院的數量逐年增加，反而看病變得更困難了呢？我覺得問題主要出在醫療機構的行政性壟斷難以突破，我國的醫院幾

26、乎都是政府直接建立和管理的，醫院自然而然地以政府作為保護傘，使得整個醫院行業缺乏競爭，整體的資源配置效率低下，如果不能夠打破進行醫療機構的制度改革，很難改善目前普遍出現的亂收費、濫檢查、濫開藥、服務差的狀況。醫療機構的改革看似是其自身內部的管理完善，但實際上是最切身關乎社會大眾利益的重要環節，因此醫療機構的內部改革已經刻不容緩。結論我國的醫療保險制度自從建國以來經歷了數次改革，在不斷的完善調整中越來越適合我國現階段的基本國情，符合社會生產力的發展，滿足人民的基本醫療需求，在不斷的探索中朝著正確的方向前進。醫療保險制度的建立切實為社會大眾提供了一定的醫療保障，解決了一些看病就醫的具體問題，作為我國的基本社會保障制度之一必不可少。雖然目前的醫療保險體系中仍然存在著各種各樣的弊病及漏洞，但對我們日常生活所提供的保障和便利，其功勞是不容置疑的。在我看來，任何問題被暴露來并不可怕，只要找到癥結對癥下藥即可，可怕的是面對問題置之不理的態度，因此，要想繼續保證醫療保險的正常運行和健康發展，恐怕還需要一個較漫長的改革過程，需要國家、社會、個人全體單位下定決心，同一目標，協同努力。致謝 光陰如白駒過隙，轉眼間不得不將