1、急性缺血性腦卒中急性缺血性腦卒中時云云2018.05.05概述概述急性缺血性腦卒中（acute ischemicstroke，ais） ：各種原因導致的腦組織血液供應障礙腦組織血液供應障礙，并由此產生缺血缺氧性缺血缺氧性壞死壞死，進而出現神經功能障礙神經功能障礙的一組臨床綜合征臨床綜合征。 1中華醫學會神經病學分會中華醫學會神經病學分會, 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2014j. 中華神經科雜志中華神經科雜志, 2015, 48(4）: 246-257.2倪金迪倪金迪 , 李響李響 , 劉梅劉梅

2、 , 等等 . 腦卒中及短暫性腦缺血發作的二級預防指南核心內容腦卒中及短暫性腦缺血發作的二級預防指南核心內容 (2014 年年 aha/asa 版版 ) j. 中國臨床神經科學中國臨床神經科學 , 2015, 23 (2): 168-174.3中華醫學會神經病學分會中華醫學會神經病學分會, 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2014j. 中華神經科雜志中華神經科雜志, 2015, 48(4）: 246-257.l腦血管病在全球居死因第二位，在中國近年已躍 升為首首位死因位死因l腦卒中 年發病率 120

3、180/ 10萬 年死亡率 60120 / 10萬 殘障率 75 4國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會，中國腦卒中防治報告（國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會，中國腦卒中防治報告（2015）r.北京：中國協和醫科大學出版社，北京：中國協和醫科大學出版社，2015.流行病學流行病學診療流程診療流程院前卒中識別院前卒中識別 若患者突然出現以下情況：一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側凝視；一側或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴重頭痛、 嘔吐；意識障礙或抽搐。 應盡快聯系急救中心一、院前處理一、院前處理中國急性缺血性腦卒中診治指南中

4、國急性缺血性腦卒中診治指南2014盡早識別疑似腦卒中患者，現場進行簡要評估和必要急救處理，盡快將患者送到附近有條件的醫院進一步診治（ i級推薦，c級證據) ）2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范一、建立腦卒中診治快速通道二、病情評估（一）病史和體征（二）腦及其血管檢查（三）實驗室檢查三、診斷和病因分型 （ 一）診斷 （二）病因分型二、急診處理二、急診處理2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和做出診斷至關重要。目前美國心臟協會/美國卒中協會指南倡導從急診就診到開始溶栓應爭取在

5、6060分鐘分鐘內完成；我國急性缺血性腦卒中診治指南也推薦對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60分鐘內完成腦腦ctct等基本評估并做出治療決定。一、建立腦卒中診治快速通道一、建立腦卒中診治快速通道2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范診斷和評估步驟診斷和評估步驟是否適合是否適合溶栓治療？溶栓治療？缺血性？缺血性？出血性？出血性？是否為是否為腦卒中？腦卒中？排除腦外傷、中排除腦外傷、中毒、毒、 瘤卒中、高瘤卒中、高血壓腦病、血糖血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀異常、腦炎及軀體重要臟器功能體重要臟器功能嚴重障礙等引起嚴重障礙等引起的腦部病變的腦部病

6、變盡快進行頭顱盡快進行頭顱影像學影像學 （ct /mri) 檢查，檢查，以明確是出血以明確是出血性腦卒中還是性腦卒中還是缺血性腦卒中缺血性腦卒中發病時間是發病時間是否在否在 3 h、4.5 h 或或 6 h 內，有無溶內，有無溶栓適應證栓適應證2016年中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范年中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范（一）病史和體征1、病史采集：包括癥狀開始時間，若于睡眠中 起病，應以最后表現正常的時間作為起病時間；近期患病史； 既往病史；近期用藥史。詢問癥狀出現的時間癥狀出現的時間最為重要2、體格檢查：評估氣道、呼吸和循環氣道、呼吸和循環功能后立即一般體格檢查與神經系統體檢 3、量

7、表評估疾病嚴重程度：二、病情評估二、病情評估2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范常用量表有：(1）中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表(1995）(2）美國國立衛生研究院卒中量表(the nation institutes of health stroke scale, nihss）目前國際上最常用量目前國際上最常用量表表(3）斯堪的納維亞卒中量(scandinavianstrokescale，sss）2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范（1）中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評）中國腦卒中患者臨床神經功能缺

8、損程度評分分(1995）：）：評估急性缺血性卒中患者的病情嚴重度。包括 8 個維度，分別是意識、水平凝視功能、面癱、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力?？偪偡譃榉譃?45 45 分分, , 分為輕型（分為輕型（015 015 分）、中型（分）、中型（1630 1630 分）、重型（分）、重型（3145 3145 分分）。）。對預后的預測預后的預測不如美國國立衛生研究院卒中量表（nih stroke scale , nihss）全面（2 2）美國國立衛生研究院卒中）美國國立衛生研究院卒中量量( (thenationalinstitutesthenationalinstitutes of

9、health stroke scale, nihssof health stroke scale, nihss）目）目前國際上前國際上最常用量表最常用量表。評估腦卒中后的主要臨床表現滿分為 42 分 01 分 正?；蚪跽?；14 分 輕度卒中 / 小卒中；515 分 中度卒中；1520 分 中 - 重度卒中；2142 分 重度卒中?；€評估線評估 16 16 分的患者很有可能死亡，而分的患者很有可能死亡，而 6 6 分的很有分的很有可能恢復良好；每增加可能恢復良好；每增加 1 1 分，預后良好的可能性降低分，預后良好的可能性降低 17%17%。神內常用其他相關量表神內常用其他相關量表1 1

10、、glasgow glasgow 昏迷評分（昏迷評分（gcsgcs）：分數越低則意識障礙越重分數越低則意識障礙越重滿分為 15 分，表示意識清楚，預后最好預后最好；1214 分為輕度意識障礙；911 分為中度意識障礙；8 分以下為昏迷；8 8分分或以上恢復機會大或以上恢復機會大；3-53-5分潛在死亡危險分潛在死亡危險 ；最小得分3分，預后最差。尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射 2 2、日常生活能力日常生活能力barthel barthel 指數（指數（bibi） ：得分越高，獨立性越好得分越高，獨立性越好（二）腦及其血管檢查1、腦部檢查（1）平掃ct：急診平掃ct可準確識別絕大多數顱內出血

11、，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選首選的影像學檢查方法。（2）多模式ct：灌注ct可區別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶識別缺血半暗帶。對指導急性腦梗死溶栓治療有一定參考價值2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范（3）磁共振成像mri:識別急性小梗死灶急性小梗死灶及后顱窩梗死后顱窩梗死優于平掃ct；彌散加權成像dwi :在癥狀出現數分鐘內就可發現缺血灶可早期確定大小、部位與時間，對早期發現小梗死灶較標準mri更敏感。 mri可識別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證費用較高、檢

12、查時間長及患者本身的禁忌證(如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范p半暗區：急性腦梗死的早期血流并未完全半暗區：急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區周圍存在一個缺血邊中斷，梗死灶中心區周圍存在一個缺血邊緣區，這一區域內神經元處于電衰竭狀態。緣區，這一區域內神經元處于電衰竭狀態。2、腦血管檢查：常用檢查包括頸動脈超聲、經顱多普勒(tcd）、磁共振腦血管成像(mra）、ct血管造影(cta）和數字減影血管造影(dsa）等。其中dsadsa：準確性最高，是腦血管病變診斷的金標準金標準，但缺點是有創性有創性

13、和有一定風險2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范（三）實驗室檢查對疑似卒中患者應進行常規實驗室檢查，以便排除類卒中或其他病因。所有患者都應做的檢查：1 1、血、血糖、肝腎功能和電解質糖、肝腎功能和電解質；2 2、心、心電圖和心肌缺血標志物電圖和心肌缺血標志物；3 3、全、全血計數，包括血小板血計數，包括血小板計計數；數；4 4、凝、凝血酶原時間血酶原時間(pt(pt）/ /國際標準化比率國際標準化比率(inr(inr）和活化）和活化部部分凝分凝血活酶時間血活酶時間(aptt(aptt）；氧飽和度）；氧飽和度。2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范中國

14、缺血性腦卒中急性期診療指導規范三、診斷和病因分型三、診斷和病因分型（一）診斷急性起病 局灶神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數為全面神經功能缺損 癥狀或體征持續時間不限（當影象學顯示有責任缺血病灶時），或持續24h24h以上（當缺乏影像學責任病灶時）以上（當缺乏影像學責任病灶時） 排除非血管性病因腦腦ct/mrict/mri排除腦出血排除腦出血中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 對急性缺血性腦卒中患者進行病因/發病機制分型有助于指導治療、判斷預后和選擇二級預防措施。當前國際廣泛使用國際廣泛使用急性卒中org10172治療試驗(toast）病因

15、/發病機制分型：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型二、病因分型二、病因分型2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范缺血性卒中病因分型缺血性卒中病因分型(toast)缺血性卒中大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化心源性心源性小動脈閉塞小動脈閉塞其他病因其他病因 病因不明病因不明非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中目前國際上基于病因學的其他分型目前國際上基于病因學的其他分型根據臨床表現分型根據臨床表現分型牛津郡社區卒中計劃（牛津郡社區卒中計劃（oxfordshireoxfordshire community stroke co

16、mmunity stroke project, ocspproject, ocsp）分型依據臨床表現迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位完全前循環梗塞（taci）部分前循環梗塞（paci）腔隙性梗塞（laci）后循環梗塞（poci）治療原則治療原則一一般處理二?？铺幚砣毙云诓l癥的處理四早期康復五早期開始二級預防2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范吸氧與呼吸支持吸氧與呼吸支持心臟監測與心臟監測與心臟病變處理心臟病變處理體溫控制體溫控制血壓控制血壓控制血糖控制血糖控制營養支持營養支持一般處理一般處理一、一般處理一、一般處理2017中國缺血性腦卒中急

17、性期診療指導規范中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范血壓控制血壓控制血糖控制血糖控制 (1）血糖超過10mmol/l時可給予胰島素治療。應加強血糖監測，血糖值可控制在7.7mmol/l至10 mmol/l。(2）血糖低于3.3mmol/l時，可給予10%20%葡萄糖口服或注射治療，目標是達到正常血糖。2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范(1）建議對患者進行定期營養風險評估；(2）有嗆咳吞咽困難者，行飲水試驗行飲水試驗以評估吞咽功能；(3）吞咽困難短期內不能恢復者可早期安置鼻胃管進食 日本學者洼田俊夫提出的，分級明確清楚，操作簡單，利于選擇有治療適應癥的患者

18、?；颊叨俗认?0毫升溫開水，觀察所需時間喝嗆咳情況。正常：1級，5秒之內；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：3-5級營養支持營養支持洼田飲水試驗洼田飲水試驗1級(優)能順利地1次將水咽下 2級(良)分2次以上，能不嗆咳地咽下 3級(中)能1次咽下，但有嗆咳 4級(可)分2次以上咽下，但有嗆咳 5級(差)頻繁嗆咳，不能全部咽下 治療及護理干預治療及護理干預l 討論l評估結果：3級：給予指導自行吞咽訓練4級：給予吞咽訓練及指導自行吞咽訓練5級：留置胃管二、?？铺幚矶?、專科處理（一）溶栓（一）溶栓（二）血管內介入治療（三）抗血小板治療（四）抗凝治療（五）降纖治療（六）擴容治療（七）擴張血管（八）

19、其他改善腦血循環的藥物（一）溶栓（二）血管內介入治療（三）抗血小板治療（四）抗凝治療（五）降纖治療（六）擴容治療（七）擴張血管（八）其他改善腦血循環的藥物（九）神經保護（十）其他療法（十一）中醫中藥2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范溶栓治療是目前最重要最重要的恢復血流恢復血流措施之一，重組組織型纖重組組織型纖溶酶原激活劑（溶酶原激活劑（rt-pa) rt-pa) 和尿激酶尿激酶 （uk) uk) 是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗搶救半暗帶組織的時間窗為 4.5 4.5 h h 內或 6 h6 h 內溶栓相關處理應密切監護基

20、本生命功能（包括 t、p、r、bp 和意識狀態），需緊急處理的情況有顱內壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。（一）溶栓（一）溶栓2016中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范應用應用rt-part-pa靜脈溶栓靜脈溶栓對缺血性腦卒中發病 3 h3 h 內 （級推薦，a 級證據）和 34. 5 h4. 5 h（級推薦，b 級證據）的患者，應按照適應證和禁忌證（表2、表3）嚴格篩選患者，盡快靜脈給予 rt-part-pa 溶栓治療。 (級推薦，a 級證據）劑量與給藥方法：rt-pa 0. 9 mg/kg0. 9 mg/kg(最大劑量最大劑量為 90

21、mg90 mg) 靜脈滴注，其中10% 10% 在最初最初 1 min 1 min 內靜脈推注，其余 90% 藥 物溶于 100 ml 的生理鹽水，持續靜脈滴注滴注 1 h1 h, 用藥期間及用藥 24 h 內應嚴密監護患者。2016中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范注：rtpa: 重組組織型纖溶酶原激活劑,表3同；inr：國際標準化比率；aptt：活化部分凝血酶時間；ect：蛇靜脈酶凝結時間；tt：凝血酶時間注：nihss：美國國立衛生研究院卒中量表；inr：國際標準化比率應用尿激酶靜脈溶栓應用尿激酶靜脈溶栓如沒有條件使用沒有條件使用 rt-part-p

22、a，且發病在 6 h6 h 內，可參照適應證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。給藥方法：尿激酶 100 100 萬萬150 150 萬萬 i u，溶于生理鹽水生理鹽水 100100200ml200ml，持續靜脈滴注滴注 30 min30 min 靜脈溶栓的監護及處理靜脈溶栓的監護及處理動脈溶栓動脈溶栓目前尚缺乏動脈溶栓治療急性缺血性卒中有效性的循證研缺乏動脈溶栓治療急性缺血性卒中有效性的循證研究結果究結果，動脈溶栓可提高再通率和改善結局，但增加顱內出血發生率，并不減少死亡率。動脈溶栓越早，效果越好；動脈溶栓要求在有條件的醫院進行。適應證、禁忌證、相對禁忌證：可參考靜脈溶栓相關內容，發病6

23、小時內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范藥物用法用量：動脈溶栓rtpartpa劑量一般為靜脈溶栓的1/31/3，一般劑量不超過22mg22mg，注射速度通常為1mg/min1mg/min，或采用脈沖注射的方法；尿激酶的最高劑量一般不超過60萬單位。2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范( (二）血管內介入治療二）血管內介入治療l包括動脈溶栓(詳見前述）、機械取栓、血管成形術和支架置入術。l近年來國際大型臨床研究證實血管內取栓治療急性大動

24、脈閉塞的有效性與安全性。l國內外指南仍強調靜脈溶栓仍強調靜脈溶栓的重要性，推薦靜脈溶栓橋接血管內取栓治療，血管內介入治療需在有條件且圍手術期并發癥低的醫院進行。( (三）抗血小板治療三）抗血小板治療1. 不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林阿司匹林150150300mg/d300mg/d,急性期后可改為預防劑量預防劑量(50(50300mg/d300mg/d）。2. 發病在2424小時內小時內的輕型缺血性腦卒中患者(nihssnihss評分評分3 3），應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷阿司匹林聯合氯吡格雷治療2121天天，但應嚴格觀察出血風險出血風險。(3)

25、 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24 小時后開始使用。2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范(4) 對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（5） 對缺血性卒中再發的或 高危患者如無高出血風險，缺血性卒中或 tia后的第第1 1 個個 月內月內，阿司匹林 75 mg/d 聯合聯合氯吡格雷 75 mg/d優于單用優于單用阿司匹林。未溶栓治療且無阿司匹林禁忌證的患者發病后盡早服用司匹林 150 300 mg/d ，急性期后阿司匹林 林 75 150 75 150 mg/d mg/d 。2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范中國缺血

26、性腦卒中急性期診療指導規范2013 抗血小板治療中國專家共識抗血小板治療中國專家共識（四）抗凝治療（四）抗凝治療l(1)對大多數急大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(i級推薦，a級證據)。l(2)關于少數特殊患者的抗凝治療少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險效益比后慎重選擇(級推薦，d級證據)。l(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24 h后使用抗凝劑(i級推薦，b級證據)。中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 l(4)對缺血性卒中同側頸內動脈有嚴重狹窄同側頸內動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實(

27、級推薦，b級證據)。l(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環境中或根據具體情況個體化使用(級推薦，b級證據)。tost分型中中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 （五）降纖治療（五）降纖治療對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖高纖維蛋白血癥者維蛋白血癥者可選用降纖治療(級推薦，b級證據)。目前國內使用的降纖藥物有降纖酶和巴曲酶，其它降纖制劑如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應用。巴曲酶巴曲酶：國內已應用多年，積累了一定臨床經驗。一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反

28、應輕，但應注意出血傾向。中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 巴曲酶巴曲酶【用法用量】成人首次劑量通常為 10bu，維持量可視病人情況酌情給予，一般為 5bu，隔日一次，藥液使用前用 100 ml 以上的生理鹽水稀釋，靜脈點滴 1 小時以上。下列情況首次使用量應為 20bu，以后維持量可減為 5bu：1、給藥前血纖維蛋白原濃度達 400 mg/dl 400 mg/dl 以上時。2、急性腦梗死患者，首次劑量為 10bu10bu，另二次各為另二次各為 5bu5bu，隔日一次，共三次。使用前用 250 ml 生理鹽水稀釋，靜脈點滴 1 1 小時小時以上。l此后應有其他治療

29、腦梗死藥物繼續治療。通常療程為一周一周，必要時必要時可增至 3 3 周周；慢性治療可增至 6 周，但在延長期間延長期間內每次用量減至 5bu 隔日點滴。（六）擴容治療（六）擴容治療u對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容；u對于低血壓或腦血流低灌注低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗分水嶺梗死死( (又稱邊緣帶梗死，指的是發生在兩個動脈供血區域交界處的梗死) )可考慮擴容治療，u但應注意但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發癥，u此類患者不推薦用擴容治療。中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 （七）擴張血管（七）擴張血管l對一般缺血性腦卒中患者，不推薦不推薦

30、擴管治療(級推薦，b級證據)中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 （八）其他改善腦血循環的藥物（八）其他改善腦血循環的藥物l在臨床工作中，依據隨機對照試驗研究結果，個體化應用個體化應用丁基苯酞或人尿激肽原酶丁基苯酞或人尿激肽原酶l一項評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：人尿激肽原酶治療組的功能結局較安慰劑組明顯改善并安全。l幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：丁基苯酞治療組神經功能缺損和生活能力評分均較對照組顯著改善，安全性好。丁苯酞軟膠囊丁苯酞軟膠囊 空腹口服，一次兩粒（0.2g）一日

31、三次，二十天為一療程。 下列患者禁用：1、對本品或芹菜過敏者禁用芹菜過敏者禁用。2、有嚴重出血傾向者禁用。 1、餐后服用影響藥物吸收，建議餐前餐前服用。 2、肝、腎功能嚴重受損者慎用。 3、用藥過程中需注意肝功肝功變化。 4、因本品缺乏出血性腦卒中臨床研究數據，故不推薦出血性腦卒中患者使用。 5、有精神癥狀者慎用精神癥狀者慎用。人尿激肽原酶人尿激肽原酶 本品主要成份及其化學名稱為人尿激肽原酶人尿激肽原酶，系從新鮮人尿中提取精制的一種由238個氨基酸組成的糖蛋白。 應在起病48小時內開始用藥。每次0.15pna單位,溶于50ml或100ml氯化鈉注射液中，靜脈滴注30分鐘，每日1次，3周為一療程

32、。 1.有藥物過敏史或者過敏體質者慎用。 2.有個別病例可能對尤瑞克林反應特別敏感，發生血壓急劇下降。故在應用本品時需密切觀察血壓觀察血壓，藥物滴注速度不能過不能過快快，特別在開始注射的1515分鐘分鐘內內應緩慢應緩慢，整個滴注應控制在30分鐘左右滴完。如果病人在用藥過程中出現血壓明顯下降，應立即停止給予本品，進行升壓處理。 3.本品與血管緊張素轉化酶抑制劑類血管緊張素轉化酶抑制劑類(如卡托普利、賴諾普利等)藥物存在協同降壓作用協同降壓作用，應禁止聯合禁止聯合使用。4.使用時需注意，本品溶解后應立即使用。 （九）神經保護（九）神經保護l隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉、胞二磷膽堿腦活素能夠改

33、善預后，臨床實踐中應根據具體情況個體化使用；l他汀藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外還具有神經保護等作用，缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者可繼續使用他汀治療。依達拉奉依達拉奉 l一次30mg，每日兩兩次，加入適量生理鹽水中稀釋后靜脈滴注，3030分鐘分鐘內滴完，一個療程為14天以內。盡可能在發病后2424小時小時內開始給藥。 1、重度腎功能衰竭的患者重度腎功能衰竭的患者（有致腎功能衰竭加重的可能）2、既往對本品有過敏史的患者。 1、孕婦或有妊娠可能孕婦或有妊娠可能的婦女禁用本品（尚不能確定關于妊娠期給藥的安全性）。2、哺乳期的婦女禁用哺乳期的婦女禁用。必須應用時，在給予本藥期間應停止哺

34、乳. 兒童不應使用本品（因沒有使用經驗，尚不能確定兒童用藥的安全性） 因老年生理機能低下，出現不良反應出現時應停止給藥并適當處理。一般而言，高齡患者（80歲以上）應慎用。 1、與先鋒唑啉鈉、鹽酸哌拉西林鈉、頭孢替安鈉先鋒唑啉鈉、鹽酸哌拉西林鈉、頭孢替安鈉等抗生素合用時，有致腎功能衰竭加重腎功能衰竭加重的可能，因此合并用藥時需進行多次腎功能檢測等觀察。2、本品原則上必須用生理鹽水生理鹽水稀釋稀釋（與各種含有糖分的輸液混合時，可使依達拉奉的濃度降低）。3、不可和高能量輸液、氨基酸制劑混合或由同一通道靜滴（混合后可致依達拉奉的濃度降低）。4、勿與抗癲癇藥抗癲癇藥（地西泮、苯妥英鈉等）混合（產生混濁）

35、。5、勿與坎利酸鉀坎利酸鉀混合（產生混濁）。 1、輕、中度腎功能損害輕、中度腎功能損害的患者慎用（有致腎功能衰竭加重的可能）。2、肝功能損害肝功能損害患者慎用（有致肝功能損害加重的可能）3、心臟疾病心臟疾病患者慎用（有致心臟病加重的可能，或可能伴見腎功能不全）。4、高齡高齡患者慎用（已有多例死亡病例的報道）。因有加重急性腎功能不全或腎功能衰竭而致死的病例，因此在本品給藥過程中應進行多次腎功能檢測腎功能檢測，同時在給藥結束后繼續密切觀察，出現腎功能下降的表現或少尿腎功能下降的表現或少尿等癥狀的情況下，立即停止給藥立即停止給藥，進行適當處理。（十）其他療法（十）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性

36、還需開展高質量的隨機對照試驗證實。（十一）中醫中藥（十一）中醫中藥結合腦梗死西醫病理學改變，中西醫結合的理論提示血瘀證的存在，采用活血化瘀方藥治療腦梗死已被臨床廣泛應用。銀杏葉制劑可清除機體內過多的自由基抗血小板凝集改善腦循環等作用現代藥理證實：疏血通注射液的有效成分主要為水蛭素和蚓激酶等，具有抗凝促進纖溶系統、抗血小板聚集、改善側支循環、抗炎、腦保護等作用。中國急性缺血性腦卒中中西醫急診診治專家共識中國急性缺血性腦卒中中西醫急診診治專家共識三、急性期并發癥的處理三、急性期并發癥的處理(一）腦水腫與顱內壓增高(二）梗死后出血(出血轉化）(三）癲癇(四）肺炎(五）排尿障礙與尿路感染(六）深靜脈血

37、栓形成和肺栓塞( (一）腦水腫與顱內壓增高一）腦水腫與顱內壓增高1. 避免和處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等2. 抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內壓升高，建議對顱內壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30度。3. 可使用甘露醇和高張鹽水靜脈滴注減輕腦水腫，降低顱內壓，必要時也可用甘油果糖、速尿或白蛋白等。需注意藥物副作用，使用甘露醇時應監測腎功能，急性腎功能不全時慎用甘露醇；使用高張鹽水應監測血清滲透壓和血鈉濃度，評估患者的容量負荷狀況，心功能不全、肝硬化心功能不全、肝硬化等患者慎慎用用。4. 對積極藥物治療積極藥物治療后病情仍惡化仍惡化的患者可請神經外科會診，根據患者的年齡、病情，與家屬充分溝通權衡利弊后決定是否手術，可選擇去骨瓣減壓術和/或腦室引流術。 ( (二）梗死后出血二）梗死后出血( (出血轉化）出血轉化）1