1、循環(huán)休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測共識(shí)解讀 歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)工作組esicm循環(huán)休克的內(nèi)容 休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué) 休克的診斷 我們?nèi)绾渭昂螘r(shí)進(jìn)行心功能及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 前負(fù)荷及容量反應(yīng)性的監(jiān)測 心功能及co的監(jiān)測 微循環(huán)監(jiān)測休克的定義 循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)功能衰竭循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)功能衰竭并導(dǎo)致并導(dǎo)致細(xì)細(xì)胞的氧利用障礙。胞的氧利用障礙。 循環(huán)衰竭導(dǎo)致氧輸送不能滿足組織需求，進(jìn)而細(xì)胞功能障礙 氧輸送與氧消耗的生理獨(dú)立性喪失 血乳酸水平升高休克的類型及特征低血容量性泵衰竭：心肌收縮功能障礙或惡性心律失常 低血流狀態(tài)梗阻性：肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞分布性：膿毒癥

2、、過敏性或神經(jīng)源性高動(dòng)力狀態(tài) 四種類型的休克特征經(jīng)常重疊 icu患者常由一種休克類型發(fā)展至另一種類型的休克流行病學(xué).n engl j med 2010;362:779-89.休克可以是多種過程共同導(dǎo)致例如：男性，65歲，車禍后急診入院，腹部b超提示脾臟破裂。查體：神志淡漠，皮膚濕冷，24小時(shí)尿量290ml，bp：85/56mmhg，p：100bpm，同時(shí)患者出現(xiàn)心音低鈍，脈壓差減少，心超提示心包填塞失血性休克失血性休克+ +梗阻性休克梗阻性休克休克的診斷綜合臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)及生化指標(biāo)臨床特征：低血壓 組織低灌注：三個(gè)“窗口”器官（皮膚、腎臟、腦） 皮膚濕冷、尿量減少（0.5ml/kg/h）

3、、意識(shí)改變 推薦常規(guī)篩選風(fēng)險(xiǎn)患者，以早期識(shí)別休克，早期干預(yù)（1級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)） 對(duì)于病史及臨床表現(xiàn)提示休克的患者，推薦經(jīng)常監(jiān)測心率、血壓、體溫、及體格檢查指標(biāo)（包括低灌注體征、尿量、意識(shí)狀態(tài)）最佳臨床實(shí)踐低血壓與休克 收縮壓95mmhg診斷失血性休克，敏感性非常低 多個(gè)研究顯示，感染性休克患者盡管存在組織灌注證據(jù)，但早期血壓正常范圍 感染性休克患者如乳酸正常范圍，即使持續(xù)血壓偏低，對(duì)死亡率影響也有限低血壓與休克 盡管休克時(shí)患者常表現(xiàn)為收縮壓90mmhg，或map 65mmhg，或較基礎(chǔ)血壓下降40mmhg，我們不推薦將其作為休克診斷的必備條件。 1級(jí)推薦，b級(jí)證據(jù)乳酸、svo2、scvo2及

4、其他灌注指標(biāo)氧供（do2）是心臟單位時(shí)間內(nèi)向外周組織輸送的氧的體積 do2=cao2co10 （影響因素：hb、pao2、co）氧輸送（vo2）是機(jī)體對(duì)氧的實(shí)際消耗量 vo2=（cao2-cvo2）co10生理狀態(tài)下，do2在一定范圍內(nèi)變化時(shí)，vo2保持不變（獨(dú)立性）do2降至臨界水平以下時(shí)，do2的變化引起vo2明顯變化組織低灌注細(xì)胞缺氧無氧酵解血乳酸水平svo2：混合靜脈血飽和度，正常60%75%scvo2：中心靜脈血氧飽和度，比svo2高5%15%do22mmol/l； （事實(shí)陳述）推薦連續(xù)測定血乳酸水平來指導(dǎo)、監(jiān)測及評(píng)估；（1級(jí)，c） 第一個(gè)8小時(shí)內(nèi)q2h測定，之后q8hq12h中心靜

5、脈置管的患者，推薦進(jìn)行scvo2及pcv-aco2測定，以評(píng)估休克類型及心功能情況，進(jìn)而指導(dǎo)治療（2級(jí)，b）如何及何時(shí)進(jìn)行心功能和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 目的 判斷休克類型 選擇治療手段 評(píng)估患者的治療反應(yīng)判斷休克類型推薦努力識(shí)別休克類型以更好地進(jìn)行病因及支持治療（最佳臨床實(shí)踐）如臨床檢查不能明確診斷，推薦進(jìn)一步行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（如心功能），以明確休克類型（最佳臨床實(shí)踐）如需進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，相較于其他有創(chuàng)性方法，我們建議心臟超聲作為初始評(píng)估休克類型的優(yōu)先選擇（2級(jí)，b）不推薦應(yīng)用單一參數(shù)來診斷和/或治療休克（最佳臨床實(shí)踐）對(duì)于復(fù)雜患者，建議選擇肺動(dòng)脈導(dǎo)管或跨肺熱稀釋技術(shù)來明確休克類型（2級(jí)，c）休

6、克治療的四個(gè)階段n engl j med 2013;369:1726-34.intensive care med 2005. 31:1066-11071研究顯示，感染性休克患者研究顯示，感染性休克患者4848小時(shí)小時(shí)內(nèi)，低血壓時(shí)間與內(nèi)，低血壓時(shí)間與3030天死亡顯著相天死亡顯著相關(guān)，關(guān)，mapmap65mmhg65mmhg的的aucauc最大（最大（auc auc 0.853, 95% ci 0.7720.934 0.853, 95% ci 0.7720.934 ）選擇治療手段目標(biāo)血壓選擇治療手段目標(biāo)血壓選擇治療手段目標(biāo)血壓沒有指征常規(guī)將map維持在高水平較高的map可能降低慢性高血壓患者腎功

7、能損傷的發(fā)生率及腎臟替代治療的需求循環(huán)休克時(shí)的目標(biāo)血壓 推薦休克復(fù)蘇時(shí)的目標(biāo)血壓個(gè)體化（1級(jí)，b） 推薦初始目標(biāo)map65mmhg（1級(jí)，c） 對(duì)于出血未控制的患者，如沒有嚴(yán)重顱腦損傷，建議較低的目標(biāo)血壓（2級(jí)，c） 對(duì)于既往有高血壓病史及升高血壓后病情得到改善的膿毒癥患者，建議更高的目標(biāo)map（2級(jí)，b） 初始治療無反應(yīng)及/或需要血管加壓藥物輸注的患者，推薦留置動(dòng)脈及中心靜脈置管（最佳臨床實(shí)踐）改善灌注的治療措施改善灌注的治療措施 推薦早期治療，包括通過液體復(fù)蘇，必要時(shí)血管加壓藥物治療來穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，以及休克的病因治療（最佳臨床實(shí)踐） 對(duì)于心功能下降，且前負(fù)荷優(yōu)化后仍持續(xù)存在組織低灌注表現(xiàn)

8、的患者，建議加用正性肌力藥物（2級(jí)，c） 單純心功能不全的患者，不推薦使用正性肌力藥物（1級(jí)，b） 不推薦將氧輸送的絕對(duì)值作為休克治療的目標(biāo)評(píng)估治療反應(yīng) 對(duì)初始治療有反應(yīng)的休克患者，不推薦常規(guī)評(píng)估心功能（1級(jí)，c） 對(duì)初始治療無反應(yīng)的患者，推薦監(jiān)測心排血量及每搏量以評(píng)估對(duì)液體治療的反應(yīng)性（1級(jí)，c） 建議休克治療過程中連續(xù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（1級(jí)，c）前負(fù)荷狀態(tài)靜態(tài)指標(biāo)static hemodynamic indices classification index measurement instrument pressometric indices rap often measured as

9、cvp paop central venous catheter pulmonary artery catheter volumetric indices r/lvedv r/lveda itbv gedv echocardiography echocardiography picco picco 容量反應(yīng)性svpreloadsteep or flat ?容量反應(yīng)性概念容量反應(yīng)性：是指快速輸液后每搏輸出量（sv）或心輸出量 （co）隨之增加的現(xiàn)象。 反映擴(kuò)容后的效果或前負(fù)荷的儲(chǔ)備，是前負(fù)荷與心功 能狀態(tài)的綜合反映。 容量反應(yīng)性好：擴(kuò)容治療后心排血量(co)或每搏輸出量(sv)較前 明顯增加(1

10、015) 。 容量反應(yīng)性動(dòng)態(tài)參數(shù)/功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)svv svmean svmax svmin svv (30) = svmean svmax svmin 容量反應(yīng)性參數(shù)原理液體過負(fù)荷前負(fù)荷及容量反應(yīng)性監(jiān)測 恰當(dāng)?shù)囊后w治療可以改善患者預(yù)后；低血容量和容量過多都是有害的（事實(shí)陳述） 推薦評(píng)估容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性（最佳臨床實(shí)踐） 推薦如果休克患者通常使用的前負(fù)荷指標(biāo)處于非常低值，推薦快速液體復(fù)蘇（最佳臨床實(shí)踐） 推薦不應(yīng)單純根據(jù)常用的前負(fù)荷指標(biāo)（如cvp、paop或全心舒張末容量、舒張末面積）來指導(dǎo)液體復(fù)蘇（1級(jí)，b）前負(fù)荷及容量反應(yīng)性監(jiān)測 推薦不以任何心室充盈壓或容量的絕對(duì)值作為復(fù)蘇目標(biāo)（1

11、級(jí)，b） 如果有條件，推薦應(yīng)用動(dòng)態(tài)參數(shù)而不是靜態(tài)參數(shù)來預(yù)測容量反應(yīng)性（1級(jí)，b） 決定液體治療時(shí)，推薦進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)，除非患者明顯低血容量（如動(dòng)脈瘤破裂顯性出血） （1級(jí)，c） 即使對(duì)有容量反應(yīng)性的患者，也推薦仔細(xì)地進(jìn)行滴定式液體治療，尤其是血管內(nèi)充盈壓或血管外肺水已經(jīng)升高的患者（最佳臨床實(shí)踐）心功能評(píng)估 1 2 d edv c a b sv 心功能評(píng)估方法pacjama. 2005;294:1664-1670危重患者留置肺動(dòng)脈導(dǎo)管，既沒有增加死亡率和住院時(shí)間，也不能改善預(yù)后picco的技術(shù)原理a. 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b. 動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)picco主要測量參數(shù)連續(xù)測量參數(shù)l連續(xù)心輸出量（p

12、icco）l每搏輸出量（sv）l每搏量變異（svv）l全身血管阻力（svr）l動(dòng)脈壓最大斜率（dpmax）l主動(dòng)脈壓力(map,apsys,apdia)l心率（hr）單次測量參數(shù)l心輸出量（co）l心功能指數(shù)（cfi）l全心舒張末期容積(gedv)l胸腔內(nèi)血液容積（itbv）l血管外肺水（evlw）l全心射血分?jǐn)?shù)（gef）心功能及co監(jiān)測 心臟超聲可用于休克時(shí)心功能的連續(xù)評(píng)估（事實(shí)陳述） 不推薦在休克患者常規(guī)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（1級(jí)，a） 建議在頑固性休克和右心功能障礙患者應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（2級(jí)，c） 建議在嚴(yán)重休克特別是伴有ards的患者應(yīng)用跨肺熱稀釋技術(shù)或肺動(dòng)脈導(dǎo)管（2級(jí)，c） 推薦應(yīng)用創(chuàng)傷較小的方法