1、溫 州 醫 學 院附屬二院心內科the second affiliated hospital of wenzhou medical college左室室性心動過速消融一例左室室性心動過速消融一例女性，女性，4343歲歲1 1年前開始出現發作性心悸。近年前開始出現發作性心悸。近1 1月，發作頻繁，月，發作頻繁，持續時間較前明顯延長，外院診為持續時間較前明顯延長，外院診為“室上速室上速”，iv iv 心律平后可終止心律平后可終止查體：正常查體：正常胸片、心臟超聲：正常胸片、心臟超聲：正常i室速頻率約室速頻率約260次次/分分2009-3-18行心內電生理檢查行心內電生理檢查未檢出房室結雙徑路和旁道

2、未檢出房室結雙徑路和旁道行右心室心尖部行右心室心尖部s1s1 270ms刺激刺激可可反復誘發單型性室速，頻率約反復誘發單型性室速，頻率約260次次/分分與外院體表記錄心動過速心電圖形態完全相同與外院體表記錄心動過速心電圖形態完全相同考慮為考慮為左前分支性室速左前分支性室速經右股動脈置入大頭電極，經右股動脈置入大頭電極，在左心室左前分支區域附近標測消融在左心室左前分支區域附近標測消融2009-3-18 第一次手術記錄第一次手術記錄在左前分支區域附近標測在左前分支區域附近標測“p”電位電位-失敗失敗在左前分支區域附近標測到多個提前超過在左前分支區域附近標測到多個提前超過30ms的靶點，在該處起搏產

3、生波形與自發室速的體的靶點，在該處起搏產生波形與自發室速的體表心電圖形態幾乎完全相同表心電圖形態幾乎完全相同 2009-3-18 第一次手術記錄第一次手術記錄avravlavfv1v2v3v4v5v6ablrao 30lao 45多點消融后均未成功，室速頻率仍為多點消融后均未成功，室速頻率仍為260次/分，但發生形態改變，但發生形態改變，歷時近歷時近4個小時后放棄個小時后放棄iiiiiiiavravlavfv6v1v2v3v4v5室速頻率約260次/分iiiiiiiavravlavfv6v1v2v3v4v5頻率未變，肢導聯基本未變頻率未變，肢導聯基本未變, 但但v1-v6形態改變形態改變200

4、9-5-6再次行射頻消融再次行射頻消融消融策略：消融策略： carto 基質標測基質標測 + 起搏標測起搏標測經右股動脈置入冷鹽水大頭電極，經右股動脈置入冷鹽水大頭電極，carto標測在標測在左心室流出道前游離壁處記錄到低電壓區域，在左心室流出道前游離壁處記錄到低電壓區域，在該低電壓區域處附近起搏標測，記錄到與體表記該低電壓區域處附近起搏標測，記錄到與體表記錄室速心電圖形態完全相同，此處多點大頭導管錄室速心電圖形態完全相同，此處多點大頭導管記錄室速電位較體表心電圖提前約記錄室速電位較體表心電圖提前約30ms，予冷鹽，予冷鹽水導管水導管40c消融約消融約10秒后室速終止秒后室速終止2009-5-

5、6 第二次手術記錄第二次手術記錄起搏波形與自發室速體表心電圖形態完全相同起搏波形與自發室速體表心電圖形態完全相同 ，予冷鹽水導管，予冷鹽水導管40c約約10秒后室速終止秒后室速終止rao 30lao 451. 根據第一次體表心電圖考慮為根據第一次體表心電圖考慮為 左前分支折返性室速左前分支折返性室速術術前前術術后后體表心電圖術前、后比較未見新發左前分支阻滯體表心電圖術前、后比較未見新發左前分支阻滯不消融左前（后）分支是否也不消融左前（后）分支是否也能成功消融治療分支性室速？能成功消融治療分支性室速？第二次術前體表心電圖第二次術前體表心電圖對本例室速的定位價值？對本例室速的定位價值？iiiiii

6、iavravlavfv6v1v2v3v4v5callans d j, et al j am coll cardiol 1997, 29: 1023-1027第二次術前體表心電圖定位第二次術前體表心電圖定位呈右束支阻滯圖形呈右束支阻滯圖形,v1v6導聯均以高振幅導聯均以高振幅r波為主波為主,v1導聯幾導聯幾乎無乎無s或或s波波,這類這類vt起源點起源點常鄰近主動脈瓣環和二尖瓣環的纖常鄰近主動脈瓣環和二尖瓣環的纖維連接處維連接處(左纖維三角左纖維三角) ，多在此部位消融成功。，多在此部位消融成功。左心室流出道左冠竇下室早心電圖特征左心室流出道左冠竇下室早心電圖特征鄰近主動脈瓣環和二尖瓣環的纖維連接

7、處鄰近主動脈瓣環和二尖瓣環的纖維連接處(左纖維三角左纖維三角)林加鋒等，中國心臟起搏與心電生理雜志, 2007 06rao 30lao 45 由于沒有三維，第一次用由于沒有三維，第一次用 第一次在多個位置起搏第一次在多個位置起搏 產生體表心電圖與自發產生體表心電圖與自發 的很像，為何多點消融的很像，為何多點消融 僅改變室速波形僅改變室速波形 為何未能成功？為何未能成功？第一次失敗的原因第一次失敗的原因 考慮該室速很可能是折返機制，體表圖只是反考慮該室速很可能是折返機制，體表圖只是反映出口，不能反映起源點，僅僅依靠體表圖定映出口，不能反映起源點，僅僅依靠體表圖定位折返性室速有時十分困難位折返性室速有時十分困難stevenson wg. et al. circulation, 1993, 88:1647 折返環示意圖折返環示意圖marchlinski f，jce 2005理想理想靶點靶點marchlinski f，jce 2005iiiiiiiavravlavfv6v1v2v3v4v5第一次消融術后頻率未變，肢導聯基本未變，但第一次消融術后頻率未變，肢導聯基本未變，但v1-v6形態改變形態改變marchlinski f，jce 2005第一次消融后體表心電圖發生改變第一次消融后體表心電圖