1、2009年病歷書寫存在的問題及改進措施2009 年，我院狠抓制度的建設和落實，促進了醫院醫 療質量的不斷提高。表現好的方面：病歷書寫情況較好的科室有：內科、骨傷科；病歷書寫情況相對較好的個人有：樂春元、姜東林、夏 冬成、張鳳翔等；書寫病歷字跡工整美觀的個人有：顏建國、劉玉飛、朱 昌盛等。存在的問題 ：病歷書寫不及時，拖欠病歷現象嚴重；醫師簽名象“甲骨文” ，別人不認識；病程記錄像“八 股文”，刻板一套；住院病案首頁填寫不完整：各個科室都沒有做到全部填 寫完整，尤以內科欠缺最多。住院志中的一般項目，有個別科室填寫的出生地不完 整，一部分醫師在書寫主訴時沒有做到“規范正確、重點 突出、簡明扼要；反

2、映疾病特征及病變時間，并能導致第一 診斷”；現病史的書寫質量在各個科室的表現是：從副主任 醫師、主治醫師、到醫師，書寫質量成直線式下降；一部分 科室的醫師書寫既往史內容不完整、體格檢查內容不全面。首次病程記錄：記錄未能全面反映病例特點，診斷和鑒別診斷依據不充分的情況時有存在。內科：有的醫師在沒有 病人的實驗室檢查等資料的情況下，僅僅憑病人述說的病情 確立診斷，存在醫療安全隱患。日常病程記錄：多數科室存在應記錄卻未記錄或記錄不 全的現象，存在使用中成藥不辨證或更改醫囑不說明理由， 使用西藥無明確指征及依據的現象；存在新開醫囑或更改醫 囑在日常病程記錄中沒有記錄等現象。醫療告知不到位，醫患溝通工作

3、沒有做好，要求本人或 其近親屬及時簽字的工作不到位；上級醫師查房流于形式，對下級醫師的指導作用未完全 發揮出來，未簽名現象時有發生。對疑難、危重病人的會診制度沒有認真執行到位，死亡 病歷記錄不及時；各種化驗、檢查報告單沒有及時回收、粘貼和分析； 用藥不合理現象嚴重存在。存在問題的原因 ：對湖南省中醫、 中西醫結合病歷書寫規范及管理規定 （二 00 四年八月湖南省中醫管理局發布） 的學習不夠深入， 領會不夠徹底，沒有嚴格執行規范標準，導致醫療文書書寫 不規范。醫療安全意識、法律意識、責任意識不強，導致醫療文 書內容不全，在應急狀態下不能提供有效的法律依據。醫患溝通不夠，導致醫患雙方的信息不能被對

4、方完全理 解，存在產生醫療糾紛的隱患。上級醫師對下級醫師的監管和幫助指導作用沒有完全 發揮出來，導致下級醫師書寫的醫療文書缺陷較多。整改措施： 病案質量是醫院各級醫療技術人員工作質量的集中反 應，也是評審醫療質量的重要依據。醫院的病歷質量，不僅反映出該院的醫療管理水平，而 且還體現出該院的整體業務素質。病歷質量不斷提高的過程也就是臨床醫務人員診斷思 維和技術水平不斷提升的過程。為此，在加強病歷質量管理方面采取以下措施： 嚴格執行湖南省中醫、中西醫結合病歷書寫規范及管 理規定（二 00 四年八月湖南省中醫管理局發布）及相關人 員職責，規范各種病歷書寫的標準和基本格式。各個科室組織對湖南省中醫、中

5、西醫結合病歷書寫規 范及管理規定 （二 00 四年八月湖南省中醫管理局發布）的 再學習，必要時醫務科、質控辦、護理部組織人員來科室指 導講授，讓病歷規范的內容深入到每一個醫務工作者的腦海。 提升醫務人員的診療水平，提高醫院的醫療質量，減少醫療 糾紛的發生。抓好病歷的書寫基礎。包括項目填寫是否完整、字跡是否工整、化驗單的粘貼是否規范、醫師和主任有沒有簽名等 基礎工作。在此基礎上逐步過渡到對病人的檢查、用藥、治 療結果的分析和歸納等，以提高診療質量。組織實施對醫師、主治醫師、主任醫師（副主任醫師） 三級醫師的病案書寫規范和質量評價標準的考試，首先從醫 師抓起，逐步向主治醫師、副主任醫師延伸。各科室

6、要加強對醫療文書的監督管理，完善病歷質量三 級監控體系。科室主任是科室醫療質量的第一負責人，質控 師是第二負責人，住院醫師是第三負責人。一份病歷要經過 以上三道關后可進入病案室永久保存。嚴格執行和落實三級醫師查房制度，充分發揮上級醫師 對下級醫師的帶教指導作用和對醫療質量的監督管理作用。落實病歷質量獎罰制度，嚴格按照二 00 五年七月寧遠 縣中醫醫院制定的醫療質量管理辦法進行獎罰。質控科2009 年 12 月 252010年病歷書寫存在的問題及改進措施通過各種形式對醫院醫療質量進行比較全面的檢查， 我院的 醫療質量管理基本做到有章可循、依法管理、依法執業，病歷書 寫基本符合規范， 診療行為基本

7、符合常規要求。 但也存在一些帶 共性的問題，現整理通報如下：存在的問題：門診病歷未按規范書寫， 書寫過于簡單， 如急診科的一份門 診病歷就只有主訴，無現病史及體格檢查等項目。處方眉欄填寫不齊全， 藥物規格書寫不清或不書寫， 中藥處 方不書寫注角及煎服法。三級查房制度不健全， 有的病例只有二級查房， 有的不按病 歷完成時限要求書寫三級查房記錄。 有的主治醫師、 副主任醫師 管床做經治醫師用時， 自己管轄的病例不書寫二、 三級查房記錄。 二、三級查房流于形式，二、三級查房記錄上級醫師只簽名從不 閱改，指導作用不強。手術者不親自書寫手術記錄， 有的一助寫好的手術記錄術者 未及時審閱簽名， 有的二助三

8、助違規書寫的手術記錄， 術者不但 不追究也不認真閱簽。麻醉記錄單上和手術記錄上的術者及一、 二助手不符合。重要檢查報告不記錄分析及補充診斷。非本科室治療的疾病， 但有確實需要治療外科室主診的疾病 未及時申請相關科室會診。 有的雖然請相關科室會診， 但未書寫 會診記錄和未執行會診醫囑。病案首頁填寫嚴重缺項，最多處 10 多多處，有的第二頁所 有欄目均未填寫， 有的入院記錄中有過敏史的， 首頁中過敏物欄 目未填寫。首次病志中有用中藥的記錄及病程記錄中有多次進行中藥 的調整， 但長期醫囑中找不到使用中藥的醫囑。 有的長期醫囑中 有使用中藥的醫囑， 但病程記錄中找不到使用中藥情況的任何記 錄。診斷不規

9、范：入院記錄與術后及出院診斷不符， 病歷中找不到確定或修正 診斷的依據，病程記錄中也無記錄分析及提出更改診斷的理由內科一診斷為冠心病、心功能 3 級病人其心電圖示： （ 1）、I 度房室傳導阻滯， （2）完全性右束支傳導阻滯 （3）、T 波異常 側壁心肌缺血可能、左房增大可能。但病程中無記錄分析、未做 診斷或修正和補充診斷。 又內科一病例入院時疑胸腔積液， 進院 后經胸穿、 B 超、 CT 都證實胸腔積液，但出院后胸腔積液仍為 疑診。骨傷科一病人， 經兩次心電圖提示急性間壁心肌梗塞， 病程 中無記錄分析及診斷，又無明顯治療措施，僅用無天丹參注，更未邀請相關科室會診。骨傷科一病人經 X 光檢查示

10、脛骨上段良性骨腫瘤， 病歷上記 錄分析及診斷。外科有一胃癌病人， 術后病理報告為闌尾淋巴結轉移性腺癌， 無記錄分析及診斷。內科一病人，病程記錄患者著涼后咳嗽、咯痰、惡寒。未記 錄胸部聽診、體溫等體檢情況，也未做血常規檢查。有些病人入院后仍無入院醫患談話記錄， 尤其是危重、 疑難 病例入院后也無醫患談話記錄。輸血病人的輸血病歷無輸血記錄。各種化驗單只開具， 不管檢查不檢查， 掛在墻壁上不聞不問。 已化驗的不及時回收粘貼、記錄分析，未化驗的不追查原因，病 人拒做的不要求病人簽字認定。死亡記錄不書寫最后診斷及記錄時間， 死亡討論記錄無討論 總結意見、最后診斷、死亡原因及經驗教訓等。出院記錄不能按時書

11、寫，病歷不能按時歸檔。基本技能、基本操作、尤其是急救搶救器械（如洗胃機、自 動呼吸機、除顫儀等）的操作不熟練，適應癥及注意事項掌握不 全面。存在問題的原因分析標準、規范意識薄弱。 在醫療文書和醫療操作中， 我行我素， 不嚴格按照中醫病歷書寫規范和各種醫療技術標準、常規書 寫好醫療問件、規范醫療行為醫療制度落實不到位。如三級查房制度、病例討論制度等基 于形式，有些雖然查了房、搞了病例討論，但不及時閱改簽名， 不登記記錄在案，檢查時無依據可提供。質量是永恒的主題觀念還未真正樹立。醫療質量意識淡薄， 執行規范、常規理念不強，只求完成任務，不求質量是否過硬。科主任、上級醫師對質量監管不嚴。科主任、上級

12、醫師在查 房、或布置工作時，不注意檢查醫療質量，對醫療操作的指導作 用不夠強，不能發揮上級醫師對醫療質量進行監管作用，對保障醫療安全少了一層防護網。對醫療質量存在的問題處罰力度不夠。整改措施和改進醫療質量管理要以醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和醫療，護理規范，常規為基礎，以宏觀控制，健全制度，嚴格 執法，規范操作，恪守常規，遵循客觀為質量管理目標。以環節 質量控制為重點，兼顧全程質量控制管理。認真落實醫療安全責 任制和三級查房制度，加大督查和獎罰為手段，以促進醫療質量 的提高，減少醫療差錯，杜絕醫療事故發生為出發點和歸宿。加強督查，增強責任感。醫院和科室要定期對于醫療質量， 三級查房質量

13、進行檢查和督促，定期對醫療質量進行檢查評價， 分析講評，信息通報反饋。建立考評結果與個人晉升及獎罰掛鉤的技術和責任雙制約的監督機制。 避免出現問題誰都有責任， 但誰都不負責任的缺陷 的責任追究制。強化醫療安全意識， 落實各項規章制度。 特別對重要醫療制 度，各科要采用示教查房、病例討論、現場觀摩、經驗交流等形 式來落實各種醫療制度，提高醫療質量。加大督查和處罰力度。質控科 2010 年 12 月2011年病歷書寫存在的問題及改進措施為提高醫療質量， 我院花大力氣狠抓醫療質量， 對醫療質量、 病歷書寫質量進行了全方位的質量控制和點評， 使我院的醫療質 量有了很大的提高，全院的甲級病歷率在 90%

14、 以上，消滅了丙 級病歷，但也發現了一些問題，現整理歸納如下：一、存在的問題 ：1 、首頁填寫不完整，有缺項， （ 如醫療付款方式、醫療卡 號、出院情況未在治愈或好轉欄目中打勾） ，身份證不能寫“不 詳”，診斷不能寫“同上” 。2、入、出院記錄，首次病程記錄未嚴格按照中醫病歷書 寫規范的格式書寫。3、病歷質量評價表科查得分、病歷缺陷未填。4、入院記錄現病史中現在癥太簡單， 甚至未體現主訴情況， 女性無月經史或月經史太簡單， 無格式；婚肓史不能寫適齡結婚， 必須寫具體年齡；體格檢查必須按標準順序書寫，不能漏項，不 能寫生理反射存在，病理反射未引出，必須寫具體，專科的必須 寫專科情況。首次病程記錄

15、病例特點的病史中無既往史， 無藥物食物過敏 史，體格檢查中無內科情況或無專科情況， 病例分型未嚴格把握 指征。病程記錄主治醫師， 副主任醫師查房層次不夠分明， 中醫辨 征分析與治療法則無講解記錄， 體查無生命體征， 無內科體查或 體查不詳，中藥方劑無劑數，或劑數與日期不符，三大常規，生 化結果心電圖結果無記錄， 或異常結果無分析。 醫囑中所用藥物 須在病程中有記錄，不能籠統寫為西醫止痛對癥治療。部分科室的醫師的長期醫囑中中醫治則、 方藥空缺， 無實際 內容。上級醫師簽名中間不需劃斜格，醫生簽名須搞覆蓋簽名。 化驗單粘貼不規范：未用專用的粘貼單，粘貼單未簽名，異 常結果未用紅線標注，結果未記錄或

16、未分析。外科 C 型病歷無中醫鑒別診斷。無無術前討論記錄， 無麻醉術前訪視記錄， 無麻醉術后訪視 記錄，無麻醉蘇醒記錄。術前小結，術后首次病程記錄， 內容太簡單，未按規范書寫。 心電圖發現有“前壁心肌缺血、”“下壁心肌梗塞（時期未定）， 可入院記錄中未做相應補充診斷。5、病歷書寫缺陷：內科張雷醫師有一病例（1）、首頁填寫不完整（2）、缺質控評分表（3）、無中醫辨病辨證依據（4）、各種化驗單粘貼不規范，楣欄未填寫。 內科楊亮醫師有一病例（1）、首頁有缺項（2）、首次病程記錄無中西醫鑒別診斷（3）、病例分型不規范。骨傷科夏冬成醫師有一病例（1）、既往史的病名未使用雙引號（2）、預防使用抗生素時間過

17、長（3）、首次病程記錄無中醫辨病辨證依據。內二科黃暉醫師有一住院病人入院 3 天，病歷為無字天書。 外科周楊浩醫師有一病人入院 8 天，只有一個病程記錄。 內二科蔣素群醫師有一病人已入院 7 天，只有一個病程記錄； 入院醫患談話記錄空白。內一科李小娟醫師有一病人，病人已入院 10 小時，夜查房 時，首次病程記錄未書寫，長期醫囑中中醫治法、方藥空缺；又 有一病人發燒到 39 度，使用抗生素未做血培養或痰培養。二、改進措施1、加強對中醫病歷書寫規范與質量評價標準的學習， 深刻領會其精神， 自覺地執行病歷書寫規范及管理規定， “ 客觀、 真實、準確、及時、完整”的書寫好每一份病歷。2、嚴格執行各種醫

18、療制度，特別是醫療核心制度。認真履行各類人員的職責， 充分發揮上級醫師在醫療質量中的管理作用。3、嚴格醫療質量管理，完善質量控制體系，加強環節質控 的控制， 杜絕或減少醫療差錯的發生。 環節質量控制即工作過程 中的質量控制，即把問題消滅在萌芽狀態，也是事前質量控制， 是主動的質量控制管理辦法， 他體現了預防的觀點。 臨床醫師大 部分工作是環節質量， 所以在醫療實踐中抓好環節質量， 認真進 行自控、互控、科控，是臨床醫師質量控制的重要內容，是臨床 醫師的職責和責任所在，是醫療安全保障的重要途徑。4、加大處罰力度。質控科2011 年 12 月2011年病歷書寫存在的問題及改進措施為提高醫療質量，

19、我院花大力氣狠抓醫療質量， 對醫療質量、 病歷書寫質量進行了全方位的質量控制和點評， 使我院的醫療質 量有了很大的提高，全院的甲級病歷率在 90% 以上，消滅了丙 級病歷，但也發現了一些問題，現整理歸納如下：一、存在的問題 ：1 、首頁填寫不完整，有缺項， （ 如醫療付款方式、醫療卡 號、出院情況未在治愈或好轉欄目中打勾） ，身份證不能寫“不 詳”，診斷不能寫“同上” 。2、入、出院記錄，首次病程記錄未嚴格按照中醫病歷書 寫規范的格式書寫。3、病歷質量評價表科查得分、病歷缺陷未填。4、入院記錄現病史中現在癥太簡單， 甚至未體現主訴情況， 女性無月經史或月經史太簡單， 無格式；婚肓史不能寫適齡結

20、婚， 必須寫具體年齡；體格檢查必須按標準順序書寫，不能漏項，不 能寫生理反射存在，病理反射未引出，必須寫具體，專科的必須 寫專科情況。首次病程記錄病例特點的病史中無既往史， 無藥物食物過敏 史，體格檢查中無內科情況或無專科情況， 病例分型未嚴格把握 指征。病程記錄主治醫師， 副主任醫師查房層次不夠分明， 中醫辨 征分析與治療法則無講解記錄， 體查無生命體征， 無內科體查或 體查不詳，中藥方劑無劑數，或劑數與日期不符，三大常規，生 化結果心電圖結果無記錄， 或異常結果無分析。 醫囑中所用藥物 須在病程中有記錄，不能籠統寫為西醫止痛對癥治療。部分科室的醫師的長期醫囑中中醫治則、 方藥空缺， 無實際 內容。上級醫師簽名中間不需劃斜格，醫生簽名須搞覆蓋簽名。 化驗單粘貼不規范：未用專用的粘貼單，粘貼單未簽名，異 常結果未用紅線標注，結果未記錄或未分析。外科 C 型病歷無中醫鑒別診斷。無無術前討論記錄， 無麻醉術前訪視記錄， 無麻醉術后訪視 記錄，無麻醉蘇醒記錄。術前小結，術后首次病程記錄， 內容太簡單，未按規范書寫。心電圖發現有“前壁心肌缺血、”“下壁心肌梗塞（時期未定）， 可入院記錄中未做相應補充診斷。5、病歷書寫缺陷：內科張雷醫師有一病例（1）、首頁填寫不完整（2）、缺質控評分表（3）、無