1、心肌疾病病人的護心肌疾病病人的護理理漯河醫學高等?？茖W校漯河醫學高等?？茖W校教學目標教學目標【掌握】【掌握】 心肌疾病病人常見的護理問題和護理措施。心肌疾病病人常見的護理問題和護理措施?！臼煜ぁ俊臼煜ぁ?病毒性心肌炎病人的護理評估要點病毒性心肌炎病人的護理評估要點。 心肌病病人的護理評估要點心肌病病人的護理評估要點。【了解】【了解】 病毒性心肌炎的診斷和治療要點。病毒性心肌炎的診斷和治療要點。 心肌病的分型及診斷、治療要點。心肌病的分型及診斷、治療要點。 心肌疾病心肌疾病 是指除心臟瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化是指除心臟瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓心臟病、肺源性心臟性心臟病、高血壓心臟

2、病、肺源性心臟病、心臟瓣膜病及先天性心血管病以外病、心臟瓣膜病及先天性心血管病以外的，以心肌病變為主要表現的一組疾病。的，以心肌病變為主要表現的一組疾病。包括包括心肌炎心肌炎、心肌病。心肌病。 病毒性心肌炎是由嗜心肌病毒感染引起病毒性心肌炎是由嗜心肌病毒感染引起的，以心肌非特異性間質性炎癥為主要的，以心肌非特異性間質性炎癥為主要病變的心肌炎，約占心肌炎的半數。病變的心肌炎，約占心肌炎的半數。 可見于各年齡階段?？梢娪诟髂挲g階段。病毒性心肌炎病人的護理病毒性心肌炎病人的護理（viral myocarditis，vmc）一、病因和發病機制一、病因和發病機制各種病毒都可引起心肌炎各種病毒都可引起心肌

3、炎腸腸 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（a a和和b b型）、腮腺炎病型）、腮腺炎病毒毒風疹、皰疹、麻疹、肝炎、風疹、皰疹、麻疹、肝炎、hivhiv等等感染感染營養不良、酗酒、妊娠營養不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧勞累、寒冷、缺氧病病因因誘誘因因 發病機制發病機制 不明不明病毒直接作用病毒直接作用免疫變態反免疫變態反應應眼觀：眼觀： 心臟不大或輕、中度增大心臟不大或輕、中度增大 心肌質軟而弛緩心肌質軟而弛緩 切面微小出血灶切面微小出血灶組織學特征：組織學特征： 心肌細胞溶解心肌細胞溶解 間質水腫間質水腫 炎細胞浸潤

4、等炎細胞浸潤等二、病理改變二、病理改變1 13 3周前，有上感或腸道感染癥狀周前，有上感或腸道感染癥狀心悸、胸悶、心前區隱痛、乏力、心悸、胸悶、心前區隱痛、乏力、氣急，心衰、心源性休克、阿氣急，心衰、心源性休克、阿- -斯、斯、猝死等猝死等9090左右的病人以心律失常左右的病人以心律失常為主訴就診為主訴就診 1 1）癥狀：）癥狀：前驅感染：前驅感染： 心臟受累心臟受累三、臨床表現三、臨床表現2 2）體征：）體征：視：頸靜脈怒張視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫觸：肝腫大、水腫叩：心臟增大叩：心臟增大聽聽：心率：增快：心率：增快與體溫升高不成比例與體溫升高不成比例 心律：各種心律失常，心律：各種心律

5、失常，室早最常見室早最常見 心音：心尖部心音：心尖部s s1 1，出現，出現s s3 3、s s4 4 聞及舒張期奔馬律聞及舒張期奔馬律【實驗室檢查實驗室檢查】 血液生化：血液生化：wbcwbc esresr 心肌酶譜：心肌酶譜： ldhldh、ckck、ck-mbck-mb升高升高 ctntctnt、ctnictni升高升高 x x線檢查：心臟可輕、中度增大線檢查：心臟可輕、中度增大心電圖：心電圖： stst、t t改變、各種心律失常改變、各種心律失常心肌活檢：血清柯薩奇心肌活檢：血清柯薩奇igmigm抗體升高可確診抗體升高可確診【治療原則】【治療原則】- -無特效治療無特效治療1.1. 急

6、性期絕對臥床休息急性期絕對臥床休息4w4w，給予易消化、營養豐富，給予易消化、營養豐富的食物。的食物。2.2. 應用營養心肌、促進心肌代謝的藥物應用營養心肌、促進心肌代謝的藥物10-1410-14天。天。3.3. 對癥治療對癥治療: :主要針對心率失常主要針對心率失常 頻發性室性期前收縮選用抗心率失常藥物（利頻發性室性期前收縮選用抗心率失常藥物（利多卡因）多卡因） 合并完全性房室傳到阻滯者（臨時起搏器）合并完全性房室傳到阻滯者（臨時起搏器） 伴心力衰竭者給予利尿藥和伴心力衰竭者給予利尿藥和aceiacei類。類。4. 4. 抗病毒治療抗病毒治療: :黃芪黃芪, ,牛黃酸牛黃酸, ,干擾素等。干

7、擾素等。 急性期如能及時臥床休息及加強營養，進行急性期如能及時臥床休息及加強營養，進行 對癥和支持療法，預后多良好，多數可痊愈；對癥和支持療法，預后多良好，多數可痊愈； 急性期目前定位急性期目前定位3 3個月個月，3 3個月后少數未能完全個月后少數未能完全 恢復者轉為慢性病程，易發展為恢復者轉為慢性病程，易發展為擴張性心肌病擴張性心肌病。四、疾病進展和預后四、疾病進展和預后 心肌病是指一組心肌病是指一組以心肌損害為特征，伴有以心肌損害為特征，伴有心功能障礙心功能障礙的心臟疾病。的心臟疾病。 心肌病病人的護理心肌病病人的護理（cardiomyopathy）4 心肌病的定義和分類（心肌病的定義和分

8、類（who/isfc,1995who/isfc,1995）r分類：以病理生理、病因學和發病學為基礎分類：以病理生理、病因學和發病學為基礎 擴張型心肌病擴張型心肌病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 限制型心肌病限制型心肌病 致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病 未分類心肌?。松讲。┪捶诸愋募〔。松讲。?特發性心肌病特發性心肌病擴張型心肌病擴張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，dcm） 主要特征是單側或雙側心腔擴大主要特征是單側或雙側心腔擴大, ,心肌收縮心肌收縮功能減退功能減退, ,伴或不伴有充血性心力衰竭。伴或不伴有充血性心力衰竭。 （一）疾病概述（一）疾病概述1.

9、1.病因病因u不明，部分與不明，部分與遺傳遺傳有關，約有關，約202030%30%有家族史；有家族史；u亦可能與感染特別是亦可能與感染特別是病毒感染病毒感染和免疫有關；和免疫有關；u部分病例發病與妊娠、分娩、內分泌異常、酒精中部分病例發病與妊娠、分娩、內分泌異常、酒精中毒有聯系；毒有聯系；u病因非常明確時則應列為特異性心肌病病因非常明確時則應列為特異性心肌病。2.2.臨床表現臨床表現癥狀：早期心腔輕度擴大無明顯癥狀，逐漸出現癥狀：早期心腔輕度擴大無明顯癥狀，逐漸出現氣急氣急, ,心悸心悸, ,胸悶胸悶, ,乏力乏力; ;后期出現端坐呼吸，水腫后期出現端坐呼吸，水腫, ,肝大，充血性心力衰竭的表

10、現。肝大，充血性心力衰竭的表現。 體征：一側或雙側心室擴大伴；可聽到體征：一側或雙側心室擴大伴；可聽到s3s3，s4s4，出現奔馬律。出現奔馬律。 心腔擴張很嚴重，可有輕度心肌肥厚或萎縮，心腔擴張很嚴重，可有輕度心肌肥厚或萎縮，3、實驗室和其他檢查、實驗室和其他檢查 （1）、）、x線檢查線檢查 心臟陰影明顯增大，肺部淤血，有時心臟陰影明顯增大，肺部淤血，有時可見胸腔積液?？梢娦厍环e液。chest x-ray （2）、心電圖檢查）、心電圖檢查 最常見的表現：房顫、傳導阻滯，各類心律失常最常見的表現：房顫、傳導阻滯，各類心律失常（室早等）（室早等） 其他：為心室肥大、左房肥大其他：為心室肥大、左房

11、肥大 stt改變改變 少數異常深的少數異常深的q波（病理性波（病理性q波）波） 預后不良，發病后預后不良，發病后5 5年存活率年存活率40% 40% ，1010年存年存活率活率 22% 22% 。u 年輕患者主要死因：致命性室性心律失常。年輕患者主要死因：致命性室性心律失常。u 年齡年齡 4040歲患者主要死因：頑固性心衰。歲患者主要死因：頑固性心衰。 4.4.預預 后后（三）治療要點（三）治療要點1.1.一般治療一般治療: :注意休息，避免勞累注意休息，避免勞累; ;預防感染、控制糖預防感染、控制糖尿病、高血壓等。避免其他損害心肌的因素，如飲酒、尿病、高血壓等。避免其他損害心肌的因素，如飲酒

12、、某些藥物。某些藥物。2.2.抗心衰治療抗心衰治療: :治療心力衰竭，抗心律失常治療心力衰竭，抗心律失常慎用洋地黃慎用洋地黃2-r2-r阻滯劑小劑量開始，長期使用延緩病情進展阻滯劑小劑量開始，長期使用延緩病情進展手術治療：重癥晚期患者，合并左束支傳導阻滯考慮手術治療：重癥晚期患者，合并左束支傳導阻滯考慮植入起搏器。植入起搏器。二、肥厚型心肌病二、肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，hcm）（一）疾病概述（一）疾病概述u 基本特征：基本特征：心肌非對稱性肥厚，心室腔變小。心肌非對稱性肥厚，心室腔變小。u 基本病理：左室血流充盈受阻，舒張期順應性下降。基本病理：左

13、室血流充盈受阻，舒張期順應性下降。u 分類：根據左室流出道有無梗阻可分為分類：根據左室流出道有無梗阻可分為梗阻性肥厚梗阻性肥厚 型心肌病、非梗阻性肥厚性心肌病型心肌病、非梗阻性肥厚性心肌病。u 起病緩慢，青年猝死的常見原因。起病緩慢，青年猝死的常見原因。不均等的心室間隔增厚不均等的心室間隔增厚心尖部肥厚心尖部肥厚pathophysiology（二）?。ǘ┎?因因u 本病常有本病常有明顯家族史明顯家族史（約占（約占 1/31/3），目前認），目前認 為是常染色體顯性遺傳疾病，為是常染色體顯性遺傳疾病，肌節收縮蛋白肌節收縮蛋白 基因突變是主要的致病因素。基因突變是主要的致病因素。表現為兒茶酚表現

14、為兒茶酚 胺分泌增加或對其反應異常致心肌細胞鈣質胺分泌增加或對其反應異常致心肌細胞鈣質 負荷過重。負荷過重。 u另有人發現本病與另有人發現本病與hlahla類型有關。類型有關。三、臨床表現表 現癥 狀體 征無癥狀體檢發現猝死室顫梗阻：眩暈暈厥未梗阻:心悸、氣短、胸痛，勞力性呼吸困難心臟稍大或無擴大s4心律失常梗阻性:3,4肋間收縮期噴射性雜音,下蹲時可減輕四、實驗室和其他檢查四、實驗室和其他檢查 （ 一）一）x線檢查線檢查 心影增大不明顯。心衰時心影增大。心影增大不明顯。心衰時心影增大。（二）、心電圖檢查（二）、心電圖檢查 左心室肥大、左心室肥大、 stt改變，改變， 胸前導聯常有巨大倒置的胸

15、前導聯常有巨大倒置的t波波 病理性病理性q波（特征性）波（特征性）i，avl； 室內傳導阻滯室內傳導阻滯 （三）超聲心動圖檢查三）超聲心動圖檢查 左心室壁肥厚，而室間隔肥厚更顯著左心室壁肥厚，而室間隔肥厚更顯著（厚度（厚度12mm），）， 室間隔與左心室壁厚度之比常室間隔與左心室壁厚度之比常 1.3：1.(四四)心導管檢查和心血管造影心導管檢查和心血管造影 左心室舒張末期壓上升左心室舒張末期壓上升 左心室腔變行，呈香蕉狀、犬舌狀、左心室腔變行，呈香蕉狀、犬舌狀、紡錘狀紡錘狀三三 治治 療療u目標：緩解癥狀，控制心律失常目標：緩解癥狀，控制心律失常u原則：馳緩肥厚的心肌，防止心動過速及維持正常原

16、則：馳緩肥厚的心肌，防止心動過速及維持正常 竇性心律，減輕左心室流出道狹窄和抗室性竇性心律，減輕左心室流出道狹窄和抗室性 心律失常。心律失常。u藥物治療：藥物治療：u受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑。普奈洛爾。普奈洛爾, ,維拉帕米維拉帕米u避免使用增強心肌收縮的藥物，以免加重流出道避免使用增強心肌收縮的藥物，以免加重流出道 梗阻。梗阻。u對重癥梗阻性患者可作介入或手術治療。對重癥梗阻性患者可作介入或手術治療。三、心肌病病人的護理三、心肌病病人的護理（一）常用護理診斷（一）常用護理診斷/ /問題問題1 1活動無耐力活動無耐力 與心肌病變使心臟收縮力減退，與心肌病變使心臟收縮力減

17、退， 心搏出量心搏出量減少有關。減少有關。2 2恐懼恐懼 與病程長、治療效果不明顯、有猝死的危險有關。與病程長、治療效果不明顯、有猝死的危險有關。3 3潛在并發癥潛在并發癥（1 1）栓塞）栓塞 與心腔內附壁血栓脫落有關。與心腔內附壁血栓脫落有關。（2 2）心絞痛）心絞痛 與肥厚心肌耗氧量增加、冠狀動脈供血相對與肥厚心肌耗氧量增加、冠狀動脈供血相對不足有關。不足有關。（3 3）心律失常）心律失常（4 4）猝死）猝死4.4.有受傷的危險有受傷的危險 與乏力、暈厥有關與乏力、暈厥有關（二）護理措施（二）護理措施（一）一般護理（一）一般護理1 1、休息與活動、休息與活動u擴張型心肌病限制活動擴張型心肌

18、病限制活動減少心肌耗氧量，有利于心肌病減少心肌耗氧量，有利于心肌病變恢復變恢復 ；u肥厚性心肌病病人在運動后有發生暈厥和猝死的危險肥厚性心肌病病人在運動后有發生暈厥和猝死的危險，告訴病人避免劇烈的運動，如跑步、參加球賽等。告訴病人避免劇烈的運動，如跑步、參加球賽等。u病毒性心肌炎病人急性期絕對臥床病毒性心肌炎病人急性期絕對臥床4 4周直至癥狀消失心周直至癥狀消失心電圖恢復正常可逐漸增加活動量。電圖恢復正?？芍饾u增加活動量。2 2 飲食：合理飲食多吃富含飲食：合理飲食多吃富含vitcvitc和和vitbvitb，促進心肌代謝，促進心肌代謝，增強機體提抗力。增強機體提抗力。（二）病情觀察（二）病情

19、觀察1 1、疼痛發作時：立即停止活動，臥床休息，安慰病人，解除疼痛發作時：立即停止活動，臥床休息，安慰病人，解除緊張情緒；注意部位，性質，程度，持續時間；遵醫囑使緊張情緒；注意部位，性質，程度，持續時間；遵醫囑使用用b b受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，不宜使用硝酸酯類藥物不宜使用硝酸酯類藥物，持續吸氧，氧流量持續吸氧，氧流量3-4l/min3-4l/min。2 2、心功能監測：生命體征，必要時進行心電監護，及時發現、心功能監測：生命體征，必要時進行心電監護，及時發現心律失常先兆。心律失常先兆。3 3、栓塞的預防及護理、栓塞的預防及護理 u遵醫囑給予抗凝血劑，以防血栓形成。遵醫囑給予抗凝血劑，以防血栓形成。u隨時觀察有無血尿、胸痛、咯血、失語、隨時觀察有無血尿、胸痛、咯血、失語、 偏癱等癥狀出偏癱等癥狀出現，以便及時處理?，F，以便及時處理。 擴張型心肌病擴張型心肌病 心肌病病人對洋地黃敏感性增強，心肌