1、第十章第十章 缺血缺血-再灌注損傷再灌注損傷l衛生部衛生部“十一五十一五”規劃教材規劃教材l全國高等醫藥教材建設研究會規劃教材全國高等醫藥教材建設研究會規劃教材第第7 7版版教學大綱要求教學大綱要求v掌握掌握自由基、活性氧、氧反常、鈣反常、自由基、活性氧、氧反常、鈣反常、phph反常、反常、鈣超載、無復流現象及缺血鈣超載、無復流現象及缺血- -再灌注損傷的概念再灌注損傷的概念及相關英語詞匯及相關英語詞匯v掌握掌握缺血缺血- -再灌注損傷的發生機制再灌注損傷的發生機制v熟悉熟悉其發生的原因、條件其發生的原因、條件v熟悉熟悉心肌、腦缺血心肌、腦缺血- -再灌注損傷的變化再灌注損傷的變化 v了解了解

2、其防治的病生基礎其防治的病生基礎 缺血缺血- -再灌注損傷再灌注損傷ischemiareperfusion injuryv概述概述v第一節第一節 iriiri的原因和條件的原因和條件v第二節第二節 iriiri的發生機制的發生機制v第三節第三節 iriiri時機體的功能及代謝變化時機體的功能及代謝變化v第四節第四節 iriiri防治的病理生理基礎防治的病理生理基礎概述概述概念概念v缺血缺血：供給組織的血液減少：供給組織的血液減少v再灌注：再灌注：缺血后重新恢復血流缺血后重新恢復血流v缺血缺血- -再灌注損傷再灌注損傷缺血的基礎上恢復血流后，組織器官缺血的基礎上恢復血流后，組織器官 的損傷反而加

3、重的現象稱為缺血的損傷反而加重的現象稱為缺血- -再灌再灌注損傷注損傷(ischemia reperfusion injury，iri）概述概述缺血缺血- -再灌注損傷的現象再灌注損傷的現象 氧反常氧反常 （oxygen paradox）用低氧溶液灌注用低氧溶液灌注組織器官或在缺組織器官或在缺氧條件下培養細氧條件下培養細胞一定時間后，胞一定時間后，再恢復正常氧供再恢復正常氧供應應組織及細胞組織及細胞的損傷不僅未能的損傷不僅未能恢復，反而更趨恢復，反而更趨嚴重。嚴重。 預先用無鈣溶液預先用無鈣溶液灌流大鼠心臟灌流大鼠心臟2min，再用含鈣，再用含鈣溶液進行灌流時溶液進行灌流時心肌細胞酶釋心肌細胞

4、酶釋放放、肌纖維過度、肌纖維過度收縮及心肌電信收縮及心肌電信號異常。號異常。phph反常反常 （ph paradox）缺血缺血-再灌時，再灌時，迅速糾正缺迅速糾正缺血組織的酸血組織的酸中毒，中毒，反反而會加重缺而會加重缺血血-再灌注損再灌注損傷。傷。鈣反常鈣反常 （calcium paradox）提示提示: :氧、鈣和氧、鈣和phph可能參與缺血可能參與缺血- -再再灌注損傷的發生和發展灌注損傷的發生和發展v1955年，年，sewell結扎狗冠狀動脈后，如突然結扎狗冠狀動脈后，如突然解除結扎，恢復血流，動物室顫而死亡解除結扎，恢復血流，動物室顫而死亡v1966年，年，jennings第一次提出

5、第一次提出心肌再灌注損心肌再灌注損傷傷的概念，的概念，證實再灌注會引起心肌超微結構證實再灌注會引起心肌超微結構不可逆壞死，包括爆發性水腫、組織結構崩不可逆壞死，包括爆發性水腫、組織結構崩解、收縮帶形成和線粒體內磷酸鈣顆粒形成解、收縮帶形成和線粒體內磷酸鈣顆粒形成在心肌缺血恢復血流后，缺在心肌缺血恢復血流后，缺血心肌的損傷反而加重血心肌的損傷反而加重歷歷 史史認識就從這簡單的現象開始認識就從這簡單的現象開始v19671967年，年，bulkleybulkley和和hutchinshutchins發現冠脈發現冠脈搭橋血管再通后的病人發生搭橋血管再通后的病人發生心肌心肌細胞反細胞反常性壞死常性壞死v

6、19681968年，年，amesames率先報道率先報道腦腦缺血缺血- -再灌注再灌注損傷損傷以后陸續有其它器官缺血以后陸續有其它器官缺血- -再灌注損傷報道再灌注損傷報道v19721972年年, ,floreflore研究研究腎腎缺血缺血- -再灌注損傷再灌注損傷v19781978年年, ,modrymodry報道了報道了肺肺再灌注綜合征再灌注綜合征v19811981年，年，greenberggreenberg等證實貓小等證實貓小腸腸缺血缺血3 3小時后小時后再灌注時，粘膜損傷更嚴重再灌注時，粘膜損傷更嚴重以上說明再灌注損傷幾乎可在每一種組織器官發生以上說明再灌注損傷幾乎可在每一種組織器官發

7、生缺血缺血- -再灌注損傷原因和條件再灌注損傷原因和條件一、一、原因原因v組織器官缺血后血流恢復組織器官缺血后血流恢復 如休克治療如休克治療v一些新的醫療技術一些新的醫療技術 冠脈搭橋、冠脈搭橋、ptcaptca、溶栓、溶栓療法等血管再通術后療法等血管再通術后v體外循環下心臟外科手術體外循環下心臟外科手術v心臟停搏后的心、肺、腦復蘇心臟停搏后的心、肺、腦復蘇 v其他其他 如斷肢再植，器官移植如斷肢再植，器官移植經皮冠狀動脈腔內成形術經皮冠狀動脈腔內成形術 percutaneous transluminal angioplasty ptca 使用經皮膚送入球囊導管使用經皮膚送入球囊導管,擴張擴張

8、狹窄冠狀動脈的一種心導管治療技術。狹窄冠狀動脈的一種心導管治療技術。 a 送入導引鋼絲到狹窄部位送入導引鋼絲到狹窄部位 b 送入送入氣囊導管到狹窄部位氣囊導管到狹窄部位 c 施壓擴張狹施壓擴張狹窄窄 缺血再灌注損傷原因和條件缺血再灌注損傷原因和條件不是所有缺血的器官再恢復血流后都會發生不是所有缺血的器官再恢復血流后都會發生iriiri二、影響因素二、影響因素v1.1.缺血時間缺血時間: :缺血時間過短或過長都不易發生再灌缺血時間過短或過長都不易發生再灌注損傷注損傷 可逆性損傷轉化為不可逆性損傷可逆性損傷轉化為不可逆性損傷v2.2.側支循環側支循環 側枝循環容易形成者，不易發生側枝循環容易形成者

9、，不易發生iriiri v3.3.需氧程度需氧程度 對氧需求高者，容易發生對氧需求高者，容易發生iriiriv4.4.再灌注條件再灌注條件: :低壓、低溫、低低壓、低溫、低phph、低鈉、低鈣液、低鈉、低鈣液灌注，可使再灌注損傷減輕；或適當增加灌注，可使再灌注損傷減輕；或適當增加k k+ +、mgmg2+2+含量，也有利于減輕含量，也有利于減輕iriiri25缺血缺血- -再灌注損傷的發生機制再灌注損傷的發生機制v一一. .自由基的作用自由基的作用v二二. .鈣超載鈣超載v三三. .白細胞的作用白細胞的作用一、自由基的作用一、自由基的作用v自由基的概念與分類自由基的概念與分類 v自由基的代謝自

10、由基的代謝v氧自由基生成增多的機制氧自由基生成增多的機制v自由基引起缺血自由基引起缺血- -再灌注損傷的機制再灌注損傷的機制( (一一) )自由基的概念與分類自由基的概念與分類v自由基自由基: :外層電子軌道上含有單個不配對電子的原外層電子軌道上含有單個不配對電子的原子、原子團和分子的總稱子、原子團和分子的總稱 a a(x(x) )其中由氧誘發的自由基稱為其中由氧誘發的自由基稱為氧自由基氧自由基，分為，分為1.1.非脂質氧自由基非脂質氧自由基： o o2 2.-.-, ,ohoh. . 活性氧活性氧：是指一類由氧形成的、化學性質較基態氧：是指一類由氧形成的、化學性質較基態氧活潑的含氧代謝物質，

11、活潑的含氧代謝物質，h h2 2o o2 2 , , 1 1o o2 2 不是自由基，但不是自由基，但氧化作用很強，與氧自由基共同組成活性氧氧化作用很強，與氧自由基共同組成活性氧2.2.脂質氧自由基脂質氧自由基：l l ,lo ,lo ,loo ,loo3.3.其他其他 clcl. . chch3 3. . nono. .等等no是精氨酸在一氧是精氨酸在一氧化氮合酶（化氮合酶（nos）的催化下產生的氣的催化下產生的氣體自由基，缺血再體自由基，缺血再灌注損傷時，白細灌注損傷時，白細胞被激活后胞被激活后nos的的活性增強，可大量活性增強，可大量產生產生no( (二二) )自由基的代謝自由基的代謝v

12、o o2 2- -是其他自由基和活性氧產生的基礎是其他自由基和活性氧產生的基礎 e- e- +2h+ e- +h+ e- +h+ o2 o2- h2o2 oh h2ovohoh 為為o o2 2.- .- 和和h h2 2o o2 2相互作用的產物，特別是在相互作用的產物，特別是在fefe3+3+的參的參與下，使與下，使ohoh 生成加速。生成加速。 ohoh 是體內最活躍的氧自由是體內最活躍的氧自由基，對機體危害最大基，對機體危害最大v自由基是機體正常代謝產物，參與許多生理和病理過自由基是機體正常代謝產物，參與許多生理和病理過程。程。h2o細胞色素氧細胞色素氧化酶系統化酶系統細胞內自由基的清

13、除細胞內自由基的清除v非酶性抗氧化劑非酶性抗氧化劑：存在于細胞脂質部分的脂溶性自由基清除劑存在于細胞脂質部分的脂溶性自由基清除劑有有v ve e、v va a水溶性自由基清除劑有水溶性自由基清除劑有v vc c和谷胱甘肽等和谷胱甘肽等v酶性抗氧化劑酶性抗氧化劑：細胞的過氧化氫酶細胞的過氧化氫酶( (catcat) )及過氧化物酶可清及過氧化物酶可清除除h h2 2o o2 2超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶(sod)(sod)可清除可清除ohoh ( (三）缺血三）缺血- -再灌注時自由基生成增多的機制再灌注時自由基生成增多的機制再灌注時主要通過以下途徑激發產生氧自由基再灌注時主要通過以下途徑激發

14、產生氧自由基v1.1.黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶（xoxo）途徑）途徑 毛細血管內皮細胞毛細血管內皮細胞 atpamp次黃嘌呤核苷次黃嘌呤核苷腺嘌呤核苷腺嘌呤核苷adp次黃嘌呤次黃嘌呤缺血期缺血期黃嘌呤脫氫酶黃嘌呤脫氫酶黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶ca2+依賴性蛋白水解酶依賴性蛋白水解酶再再 灌灌 注注 期期黃嘌呤黃嘌呤+2h o+22o.oh fe2+-o2xo尿酸尿酸 +h2o2+h2o2o2 2_.黃嘌呤黃嘌呤+2h o+22o.黃嘌呤黃嘌呤+2h o+22o.黃嘌呤黃嘌呤+2h o+22o.o2黃嘌呤黃嘌呤+2h o+22o.o2黃嘌呤黃嘌呤+2h o+22o.v2.2.中性粒細胞中性粒細胞

15、 nadph(nadh)氧化酶氧化酶nadph(nadh) nadp(nad)he- o2 o2.- h2o2，oh.，1o2( (三）氧自由基生成增多的機制三）氧自由基生成增多的機制呼吸爆發呼吸爆發( (三）氧自由基生成增多的機制三）氧自由基生成增多的機制v3.3.線粒體線粒體 缺血缺氧時，缺血缺氧時，atpatp產生減少，產生減少，caca2+2+進入線粒體增多，線粒體功能受損進入線粒體增多，線粒體功能受損細胞色素氧化酶功能失調細胞色素氧化酶功能失調含含mnsodmnsod、catcat、過氧化物酶、過氧化物酶活性降低活性降低v4.4.兒茶酚胺增加和氧化兒茶酚胺增加和氧化 兒茶酚胺一方面具

16、有重要的代償調節作用，兒茶酚胺一方面具有重要的代償調節作用，但另一方面多的兒茶酚胺特別的它的氧化產物，但另一方面多的兒茶酚胺特別的它的氧化產物，往往又成為對機體的有害因素。往往又成為對機體的有害因素。 造成細胞損害的是兒茶酚胺的氧化產物，造成細胞損害的是兒茶酚胺的氧化產物，而不是兒茶酚胺本身。而不是兒茶酚胺本身。（四）自由基引起缺血（四）自由基引起缺血-再灌注損傷的機制再灌注損傷的機制v1.1.膜脂質過氧化增強膜脂質過氧化增強(1)(1)破壞膜的正常結構破壞膜的正常結構 膜的液態性、流動性膜的液態性、流動性減弱，通透性增強減弱，通透性增強(2)(2)間接抑制膜蛋白功能間接抑制膜蛋白功能 離子泵

17、失靈和細胞離子泵失靈和細胞內信號轉導障礙內信號轉導障礙(3)(3)促進自由基及其它生物活性物質生成促進自由基及其它生物活性物質生成(4)(4)減少減少atpatp生成生成 線粒體膜脂質過氧化導致線粒體膜脂質過氧化導致線粒體功能抑制線粒體功能抑制（四）自由基的損傷作用（四）自由基的損傷作用v2.2.蛋白質功能抑制蛋白質功能抑制使細胞結構蛋白和酶的巰基氧化，形成二硫鍵，使細胞結構蛋白和酶的巰基氧化，形成二硫鍵，使氨基酸殘基氧化，胞漿及膜蛋白和某些酶交聯使氨基酸殘基氧化，胞漿及膜蛋白和某些酶交聯形成二聚體或更大的聚合物，損傷蛋白質的功能形成二聚體或更大的聚合物，損傷蛋白質的功能v3.3.破壞核酸及染

18、色體破壞核酸及染色體可使堿基羥化或可使堿基羥化或dnadna斷裂，引起染色體畸變或細斷裂，引起染色體畸變或細胞死亡胞死亡 自由基除造成多種物質氧化外，還可通過改自由基除造成多種物質氧化外，還可通過改變細胞功能引起組織損傷變細胞功能引起組織損傷生物學與醫學中的自由基生物學與醫學中的自由基自由基啊自由基啊! !你仿佛時刻在顯露。你仿佛時刻在顯露。從造奶酪的脂質，從造奶酪的脂質，到美酒中的亞硫酸鹽，到美酒中的亞硫酸鹽，你在陽光中形成，你在陽光中形成，在煙霧中漂浮，在煙霧中漂浮，你滲入食物，你滲入食物，一旦接觸機體，就繁殖增生。一旦接觸機體，就繁殖增生。自由基啊！肝臟是你的搖藍，自由基啊！肝臟是你的搖

19、藍，藥物溶劑、殺蟲劑藥物溶劑、殺蟲劑是制造你的原料。是制造你的原料。你的生命力極強，你的生命力極強，甚至出沒在蘑菇肼天地甚至出沒在蘑菇肼天地古往今來，自由自在。古往今來，自由自在。自由基啊！你生性兇殘，自由基啊！你生性兇殘，梗塞人的心臟，縮短人的年華，梗塞人的心臟，縮短人的年華，變異人的基因。變異人的基因。你的成因及原理，你的成因及原理，人們在議論紛紛。人們在議論紛紛。自由基啊！你宛如幽靈，自由基啊！你宛如幽靈，有時紋絲不動，有時無動于衷。有時紋絲不動，有時無動于衷。有時轉眼即逝，無損秋毫，有時轉眼即逝，無損秋毫，有時露出猙獰面目，侵蝕、摧殘人們有時露出猙獰面目，侵蝕、摧殘人們, ,分光計、捕

20、捉劑是你的敵人。分光計、捕捉劑是你的敵人。 自由基啊自由基！自由基啊自由基！你的復雜身世你的復雜身世專家們僅覺查三分，專家們僅覺查三分，你的其它奧妙你的其它奧妙還待深入探明。還待深入探明。 二、鈣超載（二、鈣超載（calcium overload）細胞內鈣代謝模式圖細胞內鈣代謝模式圖mitosrca2+atpadpcab慨念：各種原因引起的細胞內鈣含量異常增慨念：各種原因引起的細胞內鈣含量異常增多并導致細胞結構損傷和功能障礙的現象多并導致細胞結構損傷和功能障礙的現象鈣通道鈣通道鈣與特殊配基形成可鈣與特殊配基形成可逆性復合物逆性復合物鈣泵鈣泵線粒體肌漿網線粒體肌漿網 na+-ca2+交換交換na

21、50200nm/l1.3mm/l（一）細胞內鈣超載的機制（一）細胞內鈣超載的機制v1na+ca2+交換異常交換異常1 1）細胞內高）細胞內高nana+ +對對nana+ +/ca/ca2+2+交換蛋白的直接激活交換蛋白的直接激活2 2）細胞內高）細胞內高h h+ +對對nana+ +/ca/ca2+2+交換蛋白的間接激活交換蛋白的間接激活3 3）pkcpkc活化對活化對nana+ +/ca/ca2+2+交換蛋白的間接激活交換蛋白的間接激活2.2.生物膜損傷生物膜損傷v(1(1）細胞膜損傷通透性增加）細胞膜損傷通透性增加 缺血可造成細胞膜缺血可造成細胞膜正常結構的破壞；正常結構的破壞； 胞內鈣增

22、多，激活磷脂酶，胞內鈣增多，激活磷脂酶，使膜磷脂降解；使膜磷脂降解；膜通透性增加的更重要的原因可膜通透性增加的更重要的原因可能是再灌注時氧自由基的作用能是再灌注時氧自由基的作用 v(2(2）肌漿網膜損傷）肌漿網膜損傷 鈣泵功能障礙鈣泵功能障礙, ,對鈣攝取減少對鈣攝取減少, ,引起胞漿鈣濃度升高引起胞漿鈣濃度升高v(3) (3) 線粒體膜損傷線粒體膜損傷 線粒體膜受損，線粒體膜受損，atpatp生成減少。生成減少。 atpatp生成減少使細胞膜和肌漿網膜鈣泵功能障礙，生成減少使細胞膜和肌漿網膜鈣泵功能障礙，胞漿中游離鈣增加而造成鈣超載胞漿中游離鈣增加而造成鈣超載2.生物膜損傷生物膜損傷v細胞膜

23、損傷細胞膜損傷無鈣液無鈣液灌流灌流細胞膜外板和細胞膜外板和糖被膜分離糖被膜分離 肌膜失肌膜失去屏障去屏障caca2+2+通透通透性性正常濃度正常濃度的含鈣液的含鈣液灌流（再灌流（再灌注）灌注）細胞外細胞外caca2+2+順濃度差順濃度差內流內流激活磷激活磷脂酶脂酶膜磷脂膜磷脂降解降解自由基自由基生成生成細胞膜脂細胞膜脂質過氧化質過氧化膜結構膜結構破壞破壞+線粒體及肌漿網膜損傷線粒體及肌漿網膜損傷缺血缺血-再灌注再灌注自由基自由基損傷、損傷、膜磷脂膜磷脂分解分解肌漿網肌漿網膜損傷膜損傷鈣泵功鈣泵功能抑制能抑制肌漿網肌漿網攝鈣攝鈣胞漿鈣濃度胞漿鈣濃度線粒體線粒體膜損傷膜損傷atpatp生生成成細胞

24、膜、肌細胞膜、肌漿網鈣泵能漿網鈣泵能量供應不足量供應不足( (二二) )鈣超載引起缺血鈣超載引起缺血- -再灌注損傷的機制再灌注損傷的機制v1.1.促進氧自由基生成促進氧自由基生成 v2.2.加重酸中毒加重酸中毒v3.3.破壞細胞破壞細胞( (器器) )膜膜 v4.4.線粒體功能障礙線粒體功能障礙v5.5.激活其他酶的活性激活其他酶的活性v此外在心肌細胞內鈣超載此外在心肌細胞內鈣超載, ,可引起心肌缺血可引起心肌缺血- -再灌注再灌注損傷損傷 毋容置疑，細胞內鈣超載是再灌注損傷的一個重毋容置疑，細胞內鈣超載是再灌注損傷的一個重要特征，但目前，仍未能弄清楚它究竟是再灌注損要特征，但目前，仍未能弄

25、清楚它究竟是再灌注損傷的原因抑或結果傷的原因抑或結果三、白細胞的作用三、白細胞的作用v白細胞（主要是中性粒細胞）出現于梗塞的心肌中白細胞（主要是中性粒細胞）出現于梗塞的心肌中已為尸檢所證實。已為尸檢所證實。v心肌缺血時，體積大而富粘性的中性粒細胞粘著在心肌缺血時，體積大而富粘性的中性粒細胞粘著在毛細血管壁上，當血流恢復后這些中性粒細胞可阻毛細血管壁上，當血流恢復后這些中性粒細胞可阻塞血管造成塞血管造成無復流現象無復流現象，使缺血區的再灌注受到影，使缺血區的再灌注受到影響；中性粒細胞還可產生大量的響；中性粒細胞還可產生大量的氧自由基氧自由基，加重心，加重心肌損傷；中性粒細胞含有高活性肌損傷；中性

26、粒細胞含有高活性磷脂酶磷脂酶，可損傷心，可損傷心肌細胞膜；中性粒細胞還可加重缺血心肌的肌細胞膜；中性粒細胞還可加重缺血心肌的水腫水腫。三、白細胞的作用三、白細胞的作用v1.1.粘附分子生成增多粘附分子生成增多再灌注期，再灌注期，中性粒細胞和血管內皮細胞表達中性粒細胞和血管內皮細胞表達細胞黏細胞黏附分子附分子增加，加劇了缺血組織內白細胞的積聚和激增加，加劇了缺血組織內白細胞的積聚和激活活粘附分子粘附分子（adhesion moleculeadhesion molecule）是指：由細胞合）是指：由細胞合成的、可促進細胞與細胞之間、細胞與細胞外基質成的、可促進細胞與細胞之間、細胞與細胞外基質之間粘

27、附的一大類分子的總稱。如整合素、選擇素、之間粘附的一大類分子的總稱。如整合素、選擇素、細胞間粘附分子、血管細胞粘附分子等，在維持細細胞間粘附分子、血管細胞粘附分子等，在維持細胞結構完整和細胞信號轉導中起重要作用胞結構完整和細胞信號轉導中起重要作用（二）白細胞介導的缺血（二）白細胞介導的缺血-再灌注損傷的機制再灌注損傷的機制v1微血管損傷微血管損傷微血管血液流變學改變微血管血液流變學改變- -微血管血流阻塞微血管血流阻塞無復流現象無復流現象(no-reflow phenomenon)：是指組織缺血后：是指組織缺血后, ,重新恢復血流重新恢復血流, ,部分缺血區并不能得到充分的血液灌部分缺血區并不

28、能得到充分的血液灌流流 微血管口徑的改變微血管口徑的改變- -口徑變小口徑變小微血管通透性增高微血管通透性增高。v2細胞損傷細胞損傷:激活的血管內皮細胞與中性粒細胞釋放激活的血管內皮細胞與中性粒細胞釋放的大量生物活性物質，不但可改變自身的結構和功能，的大量生物活性物質，不但可改變自身的結構和功能，而且使周圍組織細胞受到損傷而且使周圍組織細胞受到損傷ofrofr鈣超載鈣超載血管內皮血管內皮- -中性粒細胞中性粒細胞？代謝、能量改變代謝、能量改變鈣超載是細胞不可逆死亡的共同通路鈣超載是細胞不可逆死亡的共同通路iriiri機制小結機制小結缺血缺血再灌注損傷時再灌注損傷時機體的功能及代謝變化機體的功能

29、及代謝變化v一、心臟缺血一、心臟缺血- -再灌注損傷的變化再灌注損傷的變化v（一（一) )心功能變化心功能變化1.1.心肌舒縮功能降低心肌舒縮功能降低2.2.缺血缺血- -再灌注性心律失常再灌注性心律失常 基本條件基本條件v再灌區必須存在有功能上可恢復的心肌細胞再灌區必須存在有功能上可恢復的心肌細胞v再灌注前缺血時間的長短再灌注前缺血時間的長短v缺血心肌的數量、缺血的程度和再灌注恢復的速度缺血心肌的數量、缺血的程度和再灌注恢復的速度表現為心輸出量降低心室內壓表現為心輸出量降低心室內壓最大變化速率降低，左室舒張最大變化速率降低，左室舒張末期壓力升高等。末期壓力升高等。出現出現心肌頓心肌頓抑抑(m

30、yocardial stunning) 表現：表現：室速、室顫室速、室顫機制機制：1.1.再灌注心肌間動作電位時程再灌注心肌間動作電位時程不均一性不均一性2.2.再灌注心肌動作電位延遲后除極的再灌注心肌動作電位延遲后除極的形成形成3.3.自由基自由基4.4.顫動閾值降低顫動閾值降低5.no5.no水平下降水平下降心肌頓抑心肌頓抑（myocardial stunningmyocardial stunning）定義定義：心肌缺血心肌缺血- -再灌注，血流已恢復或基本再灌注，血流已恢復或基本恢復正常后，一定時間內心肌出現可逆性收恢復正常后，一定時間內心肌出現可逆性收縮功能縮功能的現象。的現象。 機制

31、機制：自由基生成自由基生成、鈣超載。、鈣超載。可逆性缺血可逆性缺血-再灌注損傷再灌注損傷胞漿胞漿na+超載超載na+/ca2 +交換交換脂質過氧化脂質過氧化蛋白質及酶失活蛋白質及酶失活o2h2o2oh肌漿網鈣轉肌漿網鈣轉運蛋白運蛋白質膜通透性質膜通透性離離子泵活性子泵活性線粒體線粒體損傷損傷收縮蛋收縮蛋白損傷白損傷鈣超載鈣超載atp生成生成ca2 +敏敏感性感性心肌收縮功能心肌收縮功能心肌頓抑的心肌頓抑的發生機制發生機制v（二）心肌能量代謝變化（二）心肌能量代謝變化缺血期缺血期心肌心肌atpatp及磷酸肌酸含量及磷酸肌酸含量，adpadp、ampamp及其降解產物含量及其降解產物含量。再灌注再

32、灌注后心肌后心肌atpatp及磷酸肌酸及磷酸肌酸，adpadp、ampamp及其降解產物及其降解產物。自由基、鈣自由基、鈣超載超載線粒線粒體損傷體損傷血流沖洗血流沖洗（三）心肌超微結構的變化（三）心肌超微結構的變化表現為表現為：細胞膜破壞，線粒體腫脹、嵴斷裂、：細胞膜破壞，線粒體腫脹、嵴斷裂、溶解、空泡形成，基質內致密顆粒溶解、空泡形成，基質內致密顆粒，肌原，肌原纖維斷裂、節段性溶解，出現收縮帶，纖維斷裂、節段性溶解，出現收縮帶， 心肌心肌出血、壞死。出血、壞死。缺血缺血再灌注損傷時再灌注損傷時機體的功能及代謝變化機體的功能及代謝變化v二、二、腦腦缺血缺血再灌注損傷的變化再灌注損傷的變化（）腦

33、缺血（）腦缺血- -再灌注損傷時細胞代謝的變化再灌注損傷時細胞代謝的變化 atp、cp、gs、糖原、糖原乳酸乳酸病理性慢波病理性慢波campcgmp缺血缺血再灌注再灌注campcgmp病理性慢波加重病理性慢波加重興奮性神經遞質興奮性神經遞質抑制性神經遞質抑制性神經遞質（二）腦缺血（二）腦缺血-再灌注損傷時組織學變化再灌注損傷時組織學變化最明顯的組織學變化是：最明顯的組織學變化是： 腦水腫腦水腫 及腦細胞壞死及腦細胞壞死脂質過氧化脂質過氧化膜結構破壞；膜結構破壞；鈉泵功能障礙。鈉泵功能障礙。三、其它器官缺血三、其它器官缺血- -再灌注損傷的變化再灌注損傷的變化腸腸：粘膜功能障礙與損傷：腸管粘膜功

34、能障礙與損傷：腸管cap.cap.通透性通透性間質性水間質性水腫腫上皮與絨毛分離、壞死、固有層破損、出血及潰瘍。上皮與絨毛分離、壞死、固有層破損、出血及潰瘍。腎腎：以急性腎小管壞死最為嚴重，可導致急性腎功以急性腎小管壞死最為嚴重，可導致急性腎功能衰竭或腎移植失敗能衰竭或腎移植失敗。表現表現：線粒體高度腫脹、變形、嵴減少，排列紊亂，甚至崩解，空泡形成：線粒體高度腫脹、變形、嵴減少，排列紊亂，甚至崩解，空泡形成等。血清肌酐等。血清肌酐。骨骼肌骨骼肌：肌肉微血管和細胞損傷，自由基生成肌肉微血管和細胞損傷，自由基生成，脂質過氧化脂質過氧化缺血缺血再灌注損傷防治的病理生理基礎再灌注損傷防治的病理生理基礎

35、v迄今為止，對于缺血迄今為止，對于缺血/ /再灌注損傷的研究，再灌注損傷的研究，絕大部分是在實驗動物身上進行的，然而絕大部分是在實驗動物身上進行的，然而這些實驗資料卻已經為缺血這些實驗資料卻已經為缺血/ /再灌注損傷的再灌注損傷的臨床防治提供了重要的啟示和借鑒，為臨臨床防治提供了重要的啟示和借鑒，為臨床研究奠定了重要的基礎。目前，值得臨床研究奠定了重要的基礎。目前，值得臨床上參考的防治措施有床上參考的防治措施有v1.1.盡早恢復血流，盡量減少缺血時間盡早恢復血流，盡量減少缺血時間 v2.2.控制再灌注條件控制再灌注條件 注意再灌注時的低流、低注意再灌注時的低流、低壓、低溫。低流低壓的意義在于使灌注氧的供壓、低溫。低流低壓的意義在于使灌注氧的供應不至突然增加而引起大量氧自由基的形成；應不至突然增加而引起大量氧自由基的形成；低溫則是使缺血器官代謝降低，代謝產物聚積低溫則是使缺血器官代謝降低，代謝產物聚積減少減少v3.3.改善缺血組織代謝改善缺血組織代謝 v4.4.清除自由基清除自由基 低分子清除劑低分子清除劑v 存在于細胞脂質部分的自由基清除劑有維生素存在于細胞脂質部分的自由基清除劑有維生素e e（-生育酚）和維生素生育酚）和維生素a a（-胡蘿卜素）胡蘿卜素）v存在于細胞內外水相中的自由基清除劑有半胱氨酸、抗存在于細胞內外水相中的自由基清除劑有半胱氨酸、抗壞血酸和谷