1、 Evolving bacterial therary 2021-6-122 細菌耐藥：全球性困惑 n不耐藥是暫時的,耐藥是永恒的 n使用不當是造成耐藥的最重要因素 n使用抗菌藥物務必同時考慮耐藥后果 n追求抗菌療效與減緩耐藥產生同等重要 抗菌藥物應用現狀 抗菌藥物是臨床治療感染性疾病的主要藥物 按照WHO有關合理用藥的標準，醫院抗菌藥物平均使 用率應該低于30 我國使用率約為46.5，住院患者抗菌藥物平均使 用率約為70 外科手術患者使用率97100，I類清潔手術預防 用藥的比率高達96.9 與WHO所期望的目標相去甚遠 抗菌藥物不合理應用的主要表現 n抗菌藥物不合理使用的主要表現抗菌藥物不

2、合理使用的主要表現 1.無適應證使用抗菌藥物； 2.手術預防用抗菌藥物使用不當 3.抗菌藥物選擇錯誤 4.給藥途徑錯誤或用藥劑量、時間錯誤 5.療程不足或過長 6.不必要的多種藥物聯合或重復使用 7.“經驗”用藥為主，不重視藥敏試驗 8.缺乏詢證醫學依據，偏愛使用新的和昂貴的抗菌藥物 9.忽略藥物相互作用、違反藥物配伍禁忌 10.患者不適當自我抗菌藥物使用 檢查中存在的問題 n醫院總體來說對抗菌藥物合理應用還是重視不夠， 大部分醫院都有醫院感染及抗菌藥物相關組織、機 構以及制度文件文件，但是沒有切實發揮應有的作 用。（如：應用萬古霉素作為手術預防用藥、對實 際工作中所遇到的一些共性的問題也應由

3、管理機構 召開會議進行討論和提出可行性指導意見。） n抗菌藥物的分級管理基本沒有執行，甚至一些醫院 、科室這方面的概念都不清楚。 n一些手術科室的手術是二類還是三類不好界定，建 議由專科學會制訂出自己的標準 檢查中存在的問題 n大部分醫院對抗菌藥物的使用進行了檢查有一定的獎 懲措施，主要是與科室總體評價或科室獎金掛鉤，但 是對發現的問題及時反饋和及時整改還需繼續加強。 n圍手術預防應用大部分醫院術前應用都能做到合格， 術后超時應用仍占較大比例，大體分為3種原因： 不重視；擔心感染多用12天；考慮有并發感染 ，但沒有具體描述感染是在傷口或是在其他部位。 n個別醫院科室圍手術預防用藥仍有不合理聯合

4、用藥和 使用三代和四代頭孢菌素做預防用藥。 檢查中存在的問題 n大部分科室的抗菌藥物合理應用的文件流于形式 ，幾乎很少有科室針對自己科室感染疾病的特點 結合本醫院的特點制訂出切實可行的抗菌藥物應 用指南 n一些醫院沒有建立細菌耐藥監測，更不能發揮微 生物檢驗對臨床的指導作用 n藥劑科對抗菌藥物合理應用的監管不夠 抗菌藥物合理應用的綜合評價 n適應癥明確：必須是細菌感染，明確感染部位、感 染性質和感染診斷。 n經驗治療前送細菌培養和藥敏試驗并對結果進行分 析。 n用藥劑量及使用方法正確、療程適當； n經驗治療：當經驗性用藥72小時，臨床有效時，不 管細菌培養和藥敏試驗結果仍按原有方案繼續治療 ，

5、用藥時間根據相關指南決定。臨床治療72小時無 效（危重患者應用48小時無效）應及時修改方案。 n圍手術期預防應用：時間、藥物、劑量、給藥途徑 管理的實施：檢查與落實 n抗菌藥物分線管理的實施情況 n抗菌藥物指南的制定及實施情況 n圍手術期合理用藥實施情況 n抗菌藥物在治療應用的合理性 n抗菌藥物聯合應用的合理性 n管理制度落實及實施的情況 n培訓制度落實及實施情況 n會議制度落實情況 n對抗菌藥物使用量的動態掌握情況 n細菌耐藥監測及定期公布落實情況 n醫務人員對抗菌藥物合理應用其本知識掌握情況 阻阻 斷斷 細細 菌菌 耐耐 藥藥 性性 的的 “ 惡惡 性性 循循 環環 ” 感感 染染 合 理

6、 治 療 臨 床 治 愈 細細 菌菌 消消 除除 不 合 理 治 療 細 菌 未 消 除 傳 播 選 擇 耐 藥 菌 耐 藥 性 增 加 n預防醫院感染預防醫院感染 n提高診斷與治療的效果提高診斷與治療的效果 n謹慎合理的使用抗菌藥物謹慎合理的使用抗菌藥物 n阻止耐藥菌株的播散阻止耐藥菌株的播散 抗菌藥物應用管理組織 護護 質質 檢檢 感感 藥藥 醫醫 臨臨 理理 控控 驗驗 染染 劑劑 務務 床床 部部 科科 科科 科科 科科 科科 科科 醫院藥事管理委員會醫院藥事管理委員會醫院感染管理委員會醫院感染管理委員會 抗菌藥物管理小組抗菌藥物管理小組 主管院長主管院長 抗菌藥物治療應用的基本原則

7、n各醫療機構應嚴格管理抗菌藥物的使用，制定抗菌 藥物合理應用管理規定，實行抗菌藥物分線使用， 根據各級醫院具體情況，保留一定數量可供選用的 藥物，并有計劃地對同類或同代藥物輪換使用，將 藥物合理應用納入醫院質量管理，定期進行臨床考 核。 n各醫療單位應根據當地和本單位病原菌變遷，耐藥 現狀與抗菌藥物品種應用情況，進行抗菌藥物應用 品種的干預，包括限用、暫停用及輪換等有計劃性 的保護措施。 抗菌藥物治療應用的基本原則 n各醫療機構應創造條件建立相應必備的細菌培養、鑒定與藥 敏測定常規，藥敏試驗按衛生部要求進行質量控制，并需監 測耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、對萬古霉素敏感 性下降的金黃

8、色葡萄球菌(VISA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE） 和耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)等，有條件者應開展細菌產生 的超廣譜酶（ESBLs）、I型-內酰氨酶(AmpC酶)等的監測。 n抗菌藥物臨床應用是否正確合理基于以下兩方面 (1)有無指征應用抗菌藥物 (2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理 n非細菌性感染不用抗菌藥物，逐步降低無指征應用抗菌藥 物的比例。 抗菌藥物治療性應用的基本原則 一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物 n根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查 結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確 診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌 、結核分枝桿菌、非結核分

9、枝桿菌、支原體、衣原 體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所 致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述 病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病 毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。 抗菌藥物治療性應用的基本原則 二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試 驗結果選用抗菌藥物 n抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對 抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗 的結果而定。 因此有條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前 ，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌 和藥敏結果；門診病人可以根據病情需要開展藥敏工作 n危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可

10、根據患者的發 病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的 病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治 療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳則應參考藥 敏結果與臨床情況調整用藥方案。 抗菌藥物治療性應用的基本原則 三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點 選擇用藥 n各種抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和人 體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特 點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫師 應根據各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證 正確選用抗菌藥物。 抗菌藥物治療性應用的基本原則 四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗 菌藥物特點制訂 根據病原菌、感

11、染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病 理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種 、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。 n品種選擇：品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。 n給藥劑量：給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感 染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部 位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（ 治療劑量范圍高限）；而治療單純

12、性下尿路感染時，由于多數治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數 藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量 范圍低限）范圍低限） n給藥途徑：給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗 菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患 者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早 轉為口服給藥。抗菌藥物的局部應用

13、宜盡量避免：轉為口服給藥。抗菌藥物的局部應用宜盡量避免： n給藥次數：給藥次數：為保證藥物在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染灶病原為保證藥物在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染灶病原 菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭 孢菌素類和其他孢菌素類和其他內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者 ，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重重 癥感染者例外癥感染者例外)。 n療程：療程：抗菌藥物療程因感染不同而異

14、，一般抗菌藥物療程因感染不同而異，一般療程療程7-14d或或用至體溫正用至體溫正 常、癥狀消退后常、癥狀消退后7296小時，特殊情況如：敗血癥、感染性心內膜小時，特殊情況如：敗血癥、感染性心內膜 炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程 方能徹底治愈，并防止復發。方能徹底治愈，并防止復發。藥物更替一般應觀察藥物更替一般應觀察72小時，重癥一般小時，重癥一般 觀察觀察48小時。小時。 抗菌藥物治療性應用的基本原則 抗菌藥物治療性應用的基本原則 n在應用抗菌藥物治療時，應注意與同時使用的其他藥物之間的相 互作用 n對接受抗

15、菌藥物治療的病人，應密切觀察藥物的毒副作用，并采 取必要的預防措施，對較長時間使用抗菌藥物的病人，要重視細 菌動態變化和藥敏試驗結果，防止菌群失調和細菌耐藥性的產生 n加強抗菌藥物使用中的不良反應監測，及時發現并妥善處置，認 真執行藥品不良反應報告制度 n對病情復雜難治性感染的病人使用抗菌藥物，應組織有關人員進 行重點會診討論以提高治療效果 n抗菌藥物治療的同時不可忽視必要的綜合治療。 n制定抗菌藥物治療方案時應注重藥物的成本效果比。 抗菌藥物的分級管理 抗菌藥物分級原則抗菌藥物分級原則 【第一線藥物】 療效肯定、不良反應小、價格合理、貨源 充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。 【第二線藥物】 療

16、效好、但不良反應較明顯或價格較貴的 藥物，為次選藥物（二線用藥），應控制使用，使用需說 明理由，經上級醫師（主治以上）同意。 【第三線藥物】 療效好、價格昂貴或近期剛研制出的應保 留的抗菌藥物，應嚴格控制使用。 抗菌藥物的分級管理 抗菌藥物的分級使用管理抗菌藥物的分級使用管理 n 第一線藥物為首選藥物 ，供臨床需要開放使用使用，臨 床各級醫師可根據需要選用。 n 第二線藥物的使用需根據患者病情需要并具備合理的用 藥指征，由經治醫師申明使用理由，經上級醫師（主治醫 師以上）批準同意使用。 n 第三線藥物為特殊指征藥物，使用需由經治醫師申明使 用理由，經上級醫師（副主任醫師以上）批準同意。 抗菌藥

17、物的分級管理 抗菌藥物的分級使用管理抗菌藥物的分級使用管理 n 以下情況可直接用二線以上藥物進行治療，但細菌培養 及藥敏實驗證實第一線藥物有效時仍應使用第一線藥物。 感染病情嚴重者：敗血癥、膿毒血癥或伴有休克、呼吸 衰竭、DIC等并發癥；中樞神經系統感染；臟器穿孔 引起的急性腹膜炎、盆腔炎等；感染性心內膜炎、化膿 性心包炎等；嚴重的肺炎、骨關節感染、肝膽系統感染 、蜂窩組織炎等；重度燒傷及其他重癥感染。 抗菌藥物的分級管理 抗菌藥物的分級使用管理抗菌藥物的分級使用管理 n 以下情況可直接用二線以上藥物進行治療，但細菌培養 及藥敏實驗證實第一線藥物有效時仍應使用第一線藥物。 免疫功能低下患者發生

18、感染時，包括：接受免疫抑制劑 治療者；接受抗腫瘤放、化療者；接受大劑量腎上腺 皮質激素治療者；WBC110 9/L或中性粒細胞 0.5109/L；脾切除后不明原因的發熱者；艾滋病病 人。 對一線藥物過敏或耐藥者。 抗菌藥物聯合應用的原則 n多數細菌性感染只需用一種抗菌藥物治療，聯合 用藥只適用于少數情況； n一般用二聯即可，三聯、四聯并無必要，徒然增 加不良反； n聯合用藥中至少一種對病原菌具良好抗菌活性， 細菌對另一種也非高度耐藥者； 抗菌藥物聯合應用的原則 n 聯合用藥的指征 1. 病病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。 2

19、.2.單一抗菌藥物不能控制的單一抗菌藥物不能控制的耐藥菌、耐藥菌、需氧菌及厭氧菌混合感染或需氧菌及厭氧菌混合感染或2 2種以上病原種以上病原 菌感染。菌感染。 3.3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。 4.4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、 深部真菌病。深部真菌病。 5.5.由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，聯由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，聯 合用藥時

20、宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢 菌素類等其他菌素類等其他內酰胺類與氨基糖苷類聯合，兩性霉素內酰胺類與氨基糖苷類聯合，兩性霉素B B與氟胞嘧啶聯合與氟胞嘧啶聯合 。聯合用藥通常采用。聯合用藥通常采用2 2種藥物聯合，種藥物聯合，3 3種及種及3 3種以上藥物聯合僅適用于個別種以上藥物聯合僅適用于個別 情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。 抗菌藥物預防性應用原則 n抗菌藥物預防應用必須充分權衡感染發生的可能性、藥物預防

21、 的效果、是否會誘導耐藥菌的產生、二重感染及不良反應和價 格等因素后決定是否采用； n抗菌藥物的預防應用僅適用于少數經臨床實踐證明確有效果者 。預防用藥的目的在于防止一、二種細菌引起的感染，不能盲 目地聯合廣譜抗菌藥或多種藥物預防多種細菌感染，反而有可 能引起高度耐藥菌感染而更難以控制。 n僅適用于對有可能短期內起到預防效果的情況，一般不宜長期 應用抗菌藥物預防感染,如原發病可以治愈或緩解預防可能有效 ，反之盡量不用或少用。 抗菌藥物預防性應用原則 n已明確為單純性病毒感染者不需預防應用抗菌藥物 n清潔手術時間較短者盡量不用抗菌藥物 n在預防應用抗菌藥物的同時，必須重視無菌技術、手術 技巧、消

22、毒隔離、病人營養支持、環境衛生等諸多因素 n消化道局部去污染選藥條件：口服不吸收；腸道濃度高 ，且受腸內容物影響小；對致病菌及易移位的革蘭陽性 菌、革蘭陰性菌、真菌有強大殺菌作用，如新霉素、紅 霉素和制霉菌素 抗菌藥物預防性應用原則 n對涉及各科病人出現的昏迷、休克、中毒、心力 衰竭、腫瘤、免疫功能低下、應用腎上腺皮質激 素等情況應用抗菌藥物并無效果，相反可能招致 菌群失調及耐藥菌株產生。 n常見臨床預防用藥指征：常見臨床預防用藥指征： 1.風濕熱復發的預防 2.流腦的預防 3.瘧疾的預防 抗菌藥物預防性應用原則 n常見臨床預防用藥指征：常見臨床預防用藥指征： 4.結核病的預防 5.新生兒眼炎

23、的預防 6.流感嗜血桿菌感染的預防 7.卡氏肺孢子蟲病的預防（艾滋病患者） 8.實驗室感染的預防 9.無癥狀菌尿癥預防上行感染 抗菌藥物預防性應用原則 n外科圍手術期預防用藥外科圍手術期預防用藥 圍手術期用藥必須根據手術部位、可能致病菌、手術污染程 度、手術創傷程度、手術持續時間、抗菌藥物的抗菌譜及半 衰期等綜合因素，合理選用抗菌藥物 預防用藥原則：預防用藥原則： 清潔手術：大致可分甲、乙兩類。 甲類：如疝氣、精索靜脈曲張等，原則上一般不用抗菌藥物， 如需使用，可術前使用一個劑量。介入治療術中有關抗菌藥物應 用亦可按此類處理。 乙類：如人工關節、心臟、胸部、骨、關節等手術，盡量縮短 使用抗菌藥

24、物時間，以第一線抗菌藥物為主。糖尿病或免疫功能 低下等情況行介入治療時可按此類處理。 抗菌藥物預防性應用原則 n外科圍手術期預防用藥外科圍手術期預防用藥 預防用藥原則：預防用藥原則： 清潔但易受污染的手術：手術視野潔凈但術中易受污染，如胃 、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產科、口腔、頜面外科等手術，原則 上使用抗菌藥物不超過48小時 污染的手術，對開放性創傷、燒傷疤痕、皮膚移植等已污染的 手術，圍手術期可依病情發展按抗菌藥物使用原則用藥，一般術后 用藥為4872小時，藥物選用按治療用藥方案進行 圍手術期預防用藥的療程越短越好。于術前0.5-2小時內或麻 醉開始時靜脈給藥，手術超過3小時時可加用一次。

25、術后按上述原 則用藥 預防性應用的抗菌藥物應具備安全、有效、不良反應少、給藥 方便、價格低廉等特點 細菌產生耐藥的主要機制 n外膜滲透力下降和主動泵出 n靶位改變-青霉素結合蛋白(PBPs)的改變 n產酶-內酰胺酶(BLA) 細菌耐藥的產生與傳播 細菌耐藥特性細菌耐藥特性: 天然耐藥天然耐藥 獲得性耐藥獲得性耐藥 抗生素選擇性壓力抗生素選擇性壓力 過度的處方過度的處方 抗生素過度使用與濫用抗生素過度使用與濫用 不良的依賴不良的依賴 無控制的出售無控制的出售 細菌耐藥性轉移細菌耐藥性轉移 衛生環境、醫院的衛生學衛生環境、醫院的衛生學 耐藥菌發展趨勢耐藥菌發展趨勢: 敏感敏感-耐藥耐藥 低濃度耐藥

26、低濃度耐藥-高濃度耐藥高濃度耐藥 單一耐藥單一耐藥-多重耐藥多重耐藥 nMRSA(耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌) nPRP(耐青霉素的肺炎鏈球菌耐青霉素的肺炎鏈球菌)和其它鏈球菌和其它鏈球菌 nVRE(耐萬古霉素的腸球菌耐萬古霉素的腸球菌) n耐三代頭孢菌素的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬耐三代頭孢菌素的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬(產產AmpC酶）酶） n產超廣譜產超廣譜內酰胺酶（內酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希氏菌和克雷伯氏）的大腸埃希氏菌和克雷伯氏 桿菌桿菌 n多重耐藥多重耐藥(MDR)泛耐藥（泛耐藥（ MDR PDRXDR)的非發酵革蘭的非發酵革蘭 氏陰性菌氏陰性菌:銅綠假單

27、胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動桿菌屬銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動桿菌屬 (膜通道、泵出機制、產金屬酶、碳青霉烯酶膜通道、泵出機制、產金屬酶、碳青霉烯酶) nMRSA株 VISA/GISA株 nPRSP株 nVRE株及VRSA株 nESBL株 n持續高產AmpC酶的菌株 n多重耐藥的綠膿桿菌綠膿桿菌 n多重耐藥的鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 n多重耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 VRSA/VISAVRSA/VISA nVRSA: 耐萬古霉素的金耐萬古霉素的金 黃色葡萄球菌黃色葡萄球菌 nVISA: 萬古霉素敏感性降萬古霉素敏感性降 低的金葡菌低的金葡菌 n有人主張將有人主張將VRSA感

28、染感染或或 定植者應作為烈性傳染病定植者應作為烈性傳染病 進行隔離進行隔離 n1996年首先報道,在美國 北卡羅來納的肺炎克雷伯 菌中發現KPC-1酶。 n屬于A類酶，可水解碳 青霉烯類、青霉素類、頭 孢菌素類和氨曲南等抗生 素，能夠被克拉維酸抑制 非發酵菌非發酵菌 （NONFERMENTERS) n非發酵菌是指一群需氧或兼性厭氧、不發酵糖類、能在非發酵菌是指一群需氧或兼性厭氧、不發酵糖類、能在 普通培養基上生長的革蘭陰性桿菌。主要存在與外界環普通培養基上生長的革蘭陰性桿菌。主要存在與外界環 境中，其中大多數是條件致病菌，其種類繁多，鑒定較境中，其中大多數是條件致病菌，其種類繁多，鑒定較 為復

29、雜，但可以根據基本生化反應進行初步鑒定。近年為復雜，但可以根據基本生化反應進行初步鑒定。近年 來發現非發酵菌所致的臨床感染在逐年增多，且耐藥性來發現非發酵菌所致的臨床感染在逐年增多，且耐藥性 較腸桿菌科細菌更為嚴重，已成為當前抗感染關注的治較腸桿菌科細菌更為嚴重，已成為當前抗感染關注的治 療難點。療難點。 常見非發酵菌屬 用于綠膿桿菌治療的藥物 n碳青霉烯類碳青霉烯類 n頭孢他啶頭孢他啶 n頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 n頭孢吡肟頭孢吡肟 n哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 n替卡西林/棒酸 n氨曲南氨曲南 n脲基類青霉素脲基類青霉素 n氨基糖苷類氨基糖苷類 n環丙沙星環丙沙星 2

30、021-6-12GONGLU47 什么是經驗性抗菌藥物治療 （empiric therapy） n根據某類（種）疾病感染病原譜及其流行病學 分布規律以及臨床病情的嚴重程度、患者的免 疫狀態，感染所發生的區域，結合當地細菌耐 藥情況、抗菌藥物的作用原理及藥代動力學知 識、臨床循征醫學證據等對患者在沒有獲得病 原學診斷之前所進行的抗菌藥物治療 2021-6-12GONGLU48 為什么要采取經驗性抗菌藥物治療 n臨床微生物診斷技術發展滯后 n某些部位的感染非創傷性手段難以獲得無污染 或有價值的診斷標本 n臨床感染本身的復雜性和某些不確定性 n為改善預后，任何感染(尤其重癥感染)應盡可能 及早給與經

31、驗性抗菌治療 2021-6-12GONGLU49 病原學診斷中存在的問題 n不重視，送檢率低 n標本采集不規范 n實驗室設備和技術落后，觀念陳舊 n臨床與實驗室缺少溝通 n臨床醫師不會分析細菌培養和藥敏報告 n不能區分定植與感染 2021-6-12GONGLU50 n應初步判定是否為感染 n分析感染的部位（根據患者臨床表現及相關檢查） n估計感染的病原體（細菌、真菌、病毒？） n判斷是社區獲得性感染、還是醫院感染 n判斷是免疫功能正常、還是免疫功能低下者 n根據患者的年齡、是否有基礎病 n根據本地區和本醫院的致病菌流行及耐藥情況 n確定最佳治療方案：劑量、間隔、療程、投藥方式 經驗性抗菌藥物治

32、療的原則 2021-6-12GONGLU51 經驗性抗菌藥物治療的原則 n要按照科學的原則使用抗菌藥物，嚴格掌握適應 癥及禁忌癥，選擇對致病菌最敏感而對病人最小 毒、副反應，并結合藥代動力學、病人的生理、 病理情況，制定最佳治療方案 n為盡早獲取病原學診斷，應在使用抗菌藥物之前 送各種體液及分泌物進行細菌培養。在細菌培養 及藥敏實驗回報之前及早給于經驗性治療。 2021-6-12GONGLU52 經驗治療理想抗生素的要求 n廣泛覆蓋相關的致病菌在缺乏精確的病原學診 斷的情況下，仍能覆蓋病原菌 n殺菌而不是抑菌 n靶組織治療濃度高 n細胞內殺菌的治療濃度高 n高度的臨床有效性 n耐受性和安全性好

33、 n應用方便 2021-6-12GONGLU53 青霉素類青霉素類 頭孢菌素類頭孢菌素類 -內酰胺類內酰胺類- 單環菌素類單環菌素類 抗生素抗生素- 氨基糖苷類氨基糖苷類 頭霉素類頭霉素類 大環內酯類大環內酯類 碳青霉烯類碳青霉烯類 四環素類四環素類 酶抑制劑類酶抑制劑類 抗菌藥抗菌藥 - 利福霉素類利福霉素類 糖肽類糖肽類 合成抗細菌藥合成抗細菌藥-喹諾酮類喹諾酮類 合成抗菌藥合成抗菌藥- 合成真菌藥合成真菌藥-氟康唑氟康唑 2021-6-12GONGLU54 2021-6-12GONGLU56 n急性細菌性上呼吸道感染 n急性細菌性下呼吸道感染 n消化道感染及腹腔感染 n尿路感染 n皮膚及

34、軟組織感染 n敗血癥及感染性心內膜炎 n細菌性腦膜炎及腦膿腫 2021-6-12GONGLU57 不同人群不同人群常見病原體常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇初始經驗性治療的抗菌藥物選擇 青壯年、無基青壯年、無基 礎疾病患者礎疾病患者 肺炎鏈球菌、肺炎支肺炎鏈球菌、肺炎支 原體、流感嗜血桿原體、流感嗜血桿 菌、肺炎衣原體等菌、肺炎衣原體等 （1 1）青霉素類（阿莫西林、青霉素等）；）青霉素類（阿莫西林、青霉素等）； （2 2）多西環素（強力霉素）；）多西環素（強力霉素）； （3 3）大環內酯類；）大環內酯類； （4 4）第一代或第二代頭孢菌素（頭孢克洛）；）第一代或第二代頭孢菌素（頭孢克洛

35、）； （5 5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等） 老年人或有基老年人或有基 礎疾病患者礎疾病患者 肺炎鏈球菌、流感嗜肺炎鏈球菌、流感嗜 血桿菌、需氧革蘭陰血桿菌、需氧革蘭陰 性桿菌、金黃色葡萄性桿菌、金黃色葡萄 球菌、卡他莫拉菌等球菌、卡他莫拉菌等 （1 1）第二代頭孢菌素（頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢丙烯、等）單用）第二代頭孢菌素（頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢丙烯、等）單用 或聯合大環內酯類；或聯合大環內酯類； （2 2） -內酰胺類內酰胺類/-/-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/ /克拉維酸、氨克拉維酸、氨 芐西林芐西林/

36、/舒巴坦）單用或聯合大環內酯類；舒巴坦）單用或聯合大環內酯類； （3 3）呼吸喹諾酮類）呼吸喹諾酮類 需入院治療、需入院治療、 但不必收住但不必收住 ICUICU的患者的患者 肺炎鏈球菌、流感嗜肺炎鏈球菌、流感嗜 血桿菌、混合感染、血桿菌、混合感染、 需氧革蘭陰性菌、金需氧革蘭陰性菌、金 黃色葡萄球菌、肺炎黃色葡萄球菌、肺炎 支原體、肺炎衣原支原體、肺炎衣原 體、呼吸道病毒等體、呼吸道病毒等 （1 1）第二代頭孢菌素單用或聯合靜脈注射大環內酯類；）第二代頭孢菌素單用或聯合靜脈注射大環內酯類； （2 2）呼吸喹諾酮類；）呼吸喹諾酮類； （3 3）-內酰胺類內酰胺類/-/-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西

37、林內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/ /克拉維酸、氨克拉維酸、氨 芐西林芐西林/ /舒巴坦）單用或聯合靜脈注射大環內酯類；舒巴坦）單用或聯合靜脈注射大環內酯類； （4 4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯合靜脈注射大環內酯類）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯合靜脈注射大環內酯類 2021-6-12GONGLU58 不同人群不同人群常見病原體常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇初始經驗性治療的抗菌藥物選擇 需入住需入住ICUICU的重癥患者的重癥患者 A A組：組：無銅綠假單無銅綠假單 胞菌感染危險因素胞菌感染危險因素 肺炎鏈球菌、需肺炎鏈球菌、需 氧革蘭陰性桿菌、氧革蘭陰性桿菌、 嗜肺軍團菌、肺嗜肺軍團菌、肺

38、 炎支原體、流感炎支原體、流感 嗜血桿菌、金黃嗜血桿菌、金黃 色葡萄球菌等色葡萄球菌等 （1 1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯合靜脈注射大環內酯類；（）頭孢曲松或頭孢噻肟聯合靜脈注射大環內酯類；（2 2） 靜脈注射呼吸喹諾酮類聯合氨基糖苷類；（靜脈注射呼吸喹諾酮類聯合氨基糖苷類；（3 3）靜脈注射）靜脈注射- 內酰胺類內酰胺類/-/-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/ /克拉維酸、氨克拉維酸、氨 芐西林芐西林/ /舒巴坦）聯合靜脈注射大環內酯類；舒巴坦）聯合靜脈注射大環內酯類；（4 4）厄他培南）厄他培南 聯合靜脈注射大環內酯類聯合靜脈注射大環內酯類 B B組：組：有銅綠假單有銅綠

39、假單 胞菌感染危險因素胞菌感染危險因素 A A組常見病原體組常見病原體+ + 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 （1 1）具有抗假單胞菌活性的）具有抗假單胞菌活性的-內酰胺類抗生素（如頭孢他內酰胺類抗生素（如頭孢他 啶、頭孢吡肟、哌拉西林啶、頭孢吡肟、哌拉西林/ /他唑巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦、頭孢哌酮/ /舒巴坦，亞舒巴坦，亞 胺培南、美羅培南等）聯合靜脈注射大環內酯類，必要時還胺培南、美羅培南等）聯合靜脈注射大環內酯類，必要時還 可以同時聯用氨基糖苷類；（可以同時聯用氨基糖苷類；（2 2）具有抗假單胞菌活性的具有抗假單胞菌活性的- 內酰胺類抗生素聯合靜脈注射喹諾酮類；內酰胺類抗生素聯合靜脈注射喹諾酮

40、類；（3 3）靜脈注射環）靜脈注射環 丙沙星或左旋氧氟沙星聯合氨基糖苷類丙沙星或左旋氧氟沙星聯合氨基糖苷類 指南推薦腹腔感染的抗感染治療 社區或醫院早期醫院晚期 頭孢菌素為基礎 頭孢唑林或頭孢呋新 甲硝唑 三代頭孢 甲硝唑 碳青霉烯為基礎厄他培南 亞胺培南 美羅培南 喹諾酮為基礎 左氧,環丙,莫西* 甲硝唑 環丙+甲硝唑 -內酰胺/-內酰 胺酶抑制劑 氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他坐巴坦 * Ongoing trials with moxifloxacin alone noted 2021-6-12GONGLU61 n發生在醫院與所有醫療機構 n患者在住院期間發生的感染 （一般入院后48h發生

41、） n入院時不存在、也不處于潛伏期 n醫療機構的訪客在醫院獲得的感染 n不同感染定義不同 2021-6-12GONGLU62 n急性細菌性下呼吸道感染 n呼吸機相關性肺炎 n手術切口感染 n血流及導管相關性感染 n消化道感染 n尿路感染 n中樞神經系統感染 n二重感染 2021-6-12GONGLU63 住院或插管后5 d無危險因素有危險因素 選擇下列抗生素中 的兩類聯合： 抗假單胞菌 -內酰胺類藥物 氟喹諾酮類 氨基糖苷類 MRSA分離率高的單位 考慮聯合萬古霉素 2021-6-12GONGLU64 無危險因素患者抗生素的經驗性治療 可能病原體可能病原體 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流

42、感嗜血桿菌 甲氧西林敏感甲氧西林敏感 的金黃色葡萄球菌的金黃色葡萄球菌 G-G-腸桿菌腸桿菌( (敏感敏感) ) 腸桿菌屬腸桿菌屬 大腸桿菌大腸桿菌 克雷伯菌屬克雷伯菌屬 變形桿菌屬變形桿菌屬 沙雷氏菌屬沙雷氏菌屬 推薦抗生素推薦抗生素 頭孢三嗪頭孢三嗪 或或 左氧左氧、莫西莫西、環丙環丙 或或 氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦 或或 厄厄他他培南培南 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 2021-6-12GONGLU65 可能病原體 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 ESBL(+)ESBL(+)肺炎肺炎克雷伯菌克雷伯菌 不動桿菌屬不動桿菌

43、屬 耐甲氧西林的金黃色葡球菌耐甲氧西林的金黃色葡球菌 嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌 治療 具抗假單胞活性的頭孢菌素(頭孢吡 肟, 頭孢他定) 或 具抗假單胞活性的碳青霉烯類抗生素 (亞胺培南, 美羅培南) 或 哌拉西林/他唑巴坦+ 環丙沙星/左氧氟沙星或 氨基糖苷類 利奈唑林 或 萬古霉素 MDR病原體感染高危患者 抗生素的初始經驗治療 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 2021-6-12GONGLU66 醫院獲得性肺炎的病原 我們的治療策略？ 難治性感染 2021-6-12GONGLU68 難治性感染 n診斷明確的感染診斷明確的感染 n診

44、斷不明確的診斷不明確的“感染感染” 2021-6-12GONGLU69 n未能明確診斷的“感染” 是感染性疾病嗎？是感染性疾病嗎？ 感染部位？感染部位？ 感染的病原體？感染的病原體？ n確定的感染性疾病 耐藥病原體的感染耐藥病原體的感染 特殊病原體的感染特殊病原體的感染 特殊部位的感染特殊部位的感染 體內裝置相關性感染體內裝置相關性感染 2021-6-12GONGLU70 何謂難治性感染 n重癥感染 n復雜性感染（體內裝置相關性感染） n特殊器官感染 n特殊病原體感染 n免疫功能低下合并感染 n器官功能障礙合并感染 n耐藥菌感染 Importance of Adequate and Adequ

45、te Antimicrobial Treatment Adequate antimicrobial treatment Mortality Increased Decreased Inadequate antimicrobial treatment Ongoing bacterial proliferation and inflammation selection of drug-resistant microorganisms Ewig et al, Thorax 2002; 57:366 2021-6-12GONGLU73 q降階梯治療 q早期治療、短程治療 q聯合治療 q優化藥動學/藥效

46、學原則 q去除定植 抗菌藥物優化治療策略 2021-6-12GONGLU74 起始適當治療 l一旦懷疑存在嚴重感染應立即開始經驗性廣譜抗生素治療 l應確保選擇的抗生素覆蓋所有可能的致病菌 l確定適當治療時應考慮的因素： q微生物學資料 q單藥治療與聯合治療 q藥物劑量和用藥頻率 q組織穿透性 q用藥時機 q藥物毒性 q影響耐藥性的危險 q既往的抗生素治療 Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. “迅速”給予恰當抗生素治療 2021-6-12GO

47、NGLU75 嚴重感染的危重癥患者 l重癥醫院獲得性肺炎(HAP) l呼吸機相關性肺炎(VAP) l敗血癥或嚴重全身性感染（Sepsis) l嚴重社區獲得性肺炎 l嚴重的腹腔感染（復雜性腹腔感染） l化膿性腦膜炎 l 2021-6-12GONGLU77 抗菌藥物耐藥敏感 亞胺培南0.899.0 美羅培南0.999.0 阿米卡星11.485.0 頭孢哌酮/舒巴坦5.881.7 哌拉西林/他唑巴坦9.278.1 頭孢他啶2173.5 頭孢吡肟17.373.4 慶大霉素42.555.9 （%） 2021-6-12GONGLU78 抗菌藥物耐藥敏感 頭孢哌酮/舒巴坦16.162.3 美羅培南39.75

48、7.6 阿米卡星40.056.6 頭孢他啶37.956.1 頭孢吡肟38.653.9 哌拉西林/他唑巴坦41.553.8 亞胺培南44.453.7 環丙沙星41.152.1 （%） nMDR革蘭陰性桿菌在逐漸增加 碳氫霉烯具有重要地位 n碳氫霉烯耐藥問題值得關注 銅綠假單胞菌/鮑曼不動桿菌 n需要合理使用碳氫霉烯 MDR腸桿菌科細菌 VS 非發酵(銅綠/鮑曼) 2021-6-1280 G-菌基于耐藥型的抗生素選擇 病原菌病原菌 臨床耐藥機制臨床耐藥機制 一線選擇一線選擇 其他選擇其他選擇 大腸桿菌 產ESBL 加酶抑制劑 碳青霉烯類 替加環素 氨基糖苷類， 氟喹諾酮類（僅限尿路感染） 克雷伯桿菌 產AmpC 頭孢吡肟 碳青霉烯類 替加環素 氨基糖苷 產ESBL 碳青霉烯類 氟喹諾酮類 （僅限尿路感染） 產KPC 替加環素 多黏菌素 氨基糖苷類 替加環素 銅綠假單胞菌 亞胺培南 美羅培南 頭孢他啶 氨基糖苷類 氟喹諾酮 哌拉西林/他唑巴坦 頭孢吡肟， （環丙沙星， 左氧氟沙星） 產碳青霉烯酶 多黏菌素 氨基糖苷類 氨曲南（如為金屬型內酰胺酶） 鮑曼不動桿菌 亞胺培南 美羅培南 氟喹諾酮類 強力霉素 氨基糖苷 氨芐西林/舒巴坦 產碳青霉烯酶 多黏菌素 替加環素 氨基糖苷類 氨芐西林-舒巴坦