1、 NO：食品經(jīng)營許可證申請書企業(yè)名稱：唐縣王京鎮(zhèn)岳嶺小學(xué)食堂申請日期： 2016 年 3 月 28 日敬 告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責(zé)。3、提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認真閱讀申請書的內(nèi)容。附申報資料資料名稱1.食品經(jīng)營許可

2、證申請書；2.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；3.與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件； 4.食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；5.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當(dāng)提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；6.申請銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證復(fù)印件；7.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告；8.申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許

3、可申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。9.網(wǎng)絡(luò)銷售網(wǎng)站截圖食品經(jīng)營許可證申請表名稱唐縣王京鎮(zhèn)岳嶺小學(xué)食堂主體證明文件（四選一）法人登記證： 證件號：113062700052社團登記證：營業(yè)執(zhí)照：其他（證件號，證件名稱）：住 所唐縣王京鎮(zhèn)岳嶺村法定代表人劉秀京主體業(yè)態(tài)餐飲服務(wù)經(jīng)營者單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否。2.中央廚房：有，無；3.集體用餐配送單位：是，否；4.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否；5.學(xué)校食堂（大、中、專 高、初、小 幼托）6.單位食堂7.其他

4、8.餐飲服務(wù)者（大型（1000以上），中型（150-1000），小型150以下）備注：連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店、其他經(jīng)營項目1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售 經(jīng)營場所王京鎮(zhèn)岳嶺小學(xué)校內(nèi)食堂經(jīng)營場所面積 210)經(jīng)營場所經(jīng)度經(jīng)營場所緯度申請副

5、本數(shù)（份）1固定電話03124931034社會信用代碼（法定代表人身份證號動手機經(jīng)濟性質(zhì)自主經(jīng)營職工人數(shù)（人）2應(yīng)體檢人數(shù)（人）2郵政編碼072350E-mailXiujing91705保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日法定代表人（負責(zé)人）情況登記表姓 名劉秀京性別女民族漢族職務(wù)校長戶籍登記住址河北省保定市唐縣向陽北街王京小區(qū)7排16號證件類型身份證證件號13062

6、7196709260045固定電話4931034移動電免單位唐縣教育局法定代表人（負責(zé)人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）： 年 月 日 （身份證件復(fù)印件粘貼處）身份證復(fù)印件上注“與原

7、件一致，”食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員呂愛軍男漢族唐縣仁厚鎮(zhèn)國防西路麗景花園身份縣教育局食品安全管理人員劉偉濤女漢族唐縣王京鎮(zhèn)岳嶺村身份縣教育局備 注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被

8、吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年 月 日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位1劉同茹女漢族唐縣王京鎮(zhèn)岳嶺村北大街北2胡同門牌113號身份師03124931034岳嶺小學(xué)13062716000703食品唐縣疾病預(yù)防控制中心2趙秋哲女漢族唐縣王京鎮(zhèn)岳嶺村身份師03124931034岳嶺小學(xué)13062716000707食品唐縣疾病預(yù)防控制中心食品安

9、全設(shè)施設(shè)備登記表序號名稱數(shù)量位置備注1水池3操作間洗菜、洗肉、洗手、餐具沖洗2蒸飯柜1操作間3案板1操作間肉菜和面食分開4冰箱2操作間生熟分開5消毒柜7操作間、大廳5通風(fēng)排煙設(shè)施1操作間6工作衣帽2衣帽間每人兩套保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（委托人代理人）（簽名）： 年 月 日 年 月 日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱） 的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、同意不

10、同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話 （委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）身份證上注“與原件一致，”委托人簽字或加蓋公章： 年月日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。填報說明1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。2. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負責(zé)人；合伙企業(yè)