婦產科學——自然流產婦產科學——自然流產婦產科學——自然流產婦產科學——自然流產婦產科學——自然流產婦產科學——自然流產1教學目的教學目的2概念流產(abortion)指妊娠不足28周，胎兒體重小于1000g而終止者概念流產(abortion)指妊娠不足3流產的分類Spontaneousabortionartificialabortionearlyabortionlateabortion流產的分類Spontaneousabortionartif4妊娠分期早期流產<12周早產≥28周晚期流產≥12周至<28周12周28周按孕周分流產發生率15%，以早期流產占多（80%以上）(生化妊娠)妊娠分期早期流產<12周早產晚期流產12周28周按孕周分流產5染色體異常全身疾病生殖器官異常內分泌異常強烈應激及不良習慣早期流產最常見原因宮頸內口松弛晚期流產常見原因免疫功能異常病因胚胎因素母體因素環境因素父親因素染色體全身疾病生殖器官內分泌異常強烈應激及早期流產最常見原因6病理變化8周前：胚胎死亡底蛻膜出血胚胎組織分離子宮收縮妊娠物排出胚胎發育異常--早期流產全胚發育異常：無胚胎、結節狀胚、圓柱狀胚和發育阻滯胚特殊發育缺陷：神經管畸形、肢體發育缺陷（胎盤絨毛發育未成熟，及底蛻膜聯系較松→完整排出，出血不多）病理變化8周前：胚胎死亡底蛻膜出血胚胎發育7病理變化★妊娠8～12周，胎盤絨毛發育茂盛，及底蛻膜聯系較緊→胚胎及蛻膜層分離不完整→胚胎組織殘留→出血較多★妊娠12周后，胎盤完全形成→先腹痛，后排出胎兒、胎盤，出血不多★若底蛻膜反復少量出血→血樣胎塊→肉樣胎塊、纖維化及子宮壁粘連、石胎病理變化★妊娠8～12周，胎8--病史及癥狀--檢查及體征臨床表現臨床表現9臨床表現主要癥狀是停經后陰道出血、腹痛早期流產—先出血后腹痛，且全過程均伴有陰道出血晚期流產—先腹痛后出血，流產過程及早產相似體征因妊周大小、流產過程不同而異—檢查子宮大小、宮頸擴張及否、是否破膜、貧血程度等臨床表現主要癥狀是停經后陰道出血、腹痛10病史婦科檢查類型出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產少無或輕無閉＝孕周難免流產中→多加劇無擴張≤孕周不全流產少→多減輕部分排出擴張或閉＜孕周完全流產少→無無完全排出閉正?；蛏源笈R床表現病史11臨床類型

繼續妊娠先兆流產難免流產不全流產完全流產特殊類型稽留流產復發性流產流產合并感染流產發展過程中的各階段流產發展過程12

4完全流產1先兆流產2難免流產3不全流產4完13臨床類型先兆流產(threatenedabortion)陰道少量出血，下腹陣發性隱痛，宮口未開，胎膜未破，子宮大小及妊周相符臨床類型先兆流產(threatenedabo14臨床類型難免流產(inevitableabortion)出血增多，腹痛加重，宮口擴張，胎膜破裂，子宮大小及妊周相符或略小臨床類型難免流產15臨床類型不全流產(incompleteabortion)妊娠產物部分排出，持續陰道出血、量多，宮口擴張，子宮小于妊周臨床類型不全流產(incompletea16臨床類型完全流產(completeabortion)妊娠產物完全排出，出血、腹痛漸停止消失，宮口關閉，子宮接近正常大小臨床類型完全流產(completeabo17特殊類型臨床表現稽留流產missedabortion：早孕反應消失，有或無癥狀，子宮縮小，胎動消失。婦檢，宮口未開，子宮小于停經孕周,質地不軟，無胎心復發性流產recurrentspontaneousabortion,RSA：同一性伴侶自然流產連續3次及以上者。多為早期流產。大多數學者認為發生2次就應重視并予評估。流產合并感染septicabortion：流血時間長，組織殘留或嵌頓，引起感染，嚴重者擴散至盆腔及全身特殊類型臨床表現稽留流產missedabortion：早孕18

早期流產原因：黃體功能不足、甲減、染色體異常等

晚期流產原因：宮頸內口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤等復發性流產早期流產原因：黃體功能不足、甲減、染復發19復發性流產--診斷根據病史、臨床表現、婦科檢查多能確診，還應區分其類型，決定處理方法輔助檢查Ｂ超、hCG、P等注意動態觀察難免流產孕囊下移至宮頸復發性流產--診斷根據病史、臨床表現、婦科檢查多能確診20鑒別診斷各型流產異位妊娠葡萄胎功血子宮肌瘤病史查體輔助檢查（血HCG、B超）鑒別診斷各型流產病史21婦產科學——自然流產課件22處理先兆流產：（1）保胎：臥床休息、禁性生活；黃體功能不足者，補充黃體酮、維生素E；心理治療（2）甲低：補充甲狀腺素片（3）動態觀察HCG、孕酮及彩超（4）保胎失敗，清宮處理先兆流產：23難免流產：一旦確診，盡早排出胎物（1）早期流產--及時清宮，妊娠物送病檢，盡量絨毛染色體核型分析（2）晚期流產--應用縮宮素10-20U加入5%葡萄糖500ml靜滴（3）抗生素預防感染懷孕50天流產物處理難免流產：一旦確診，盡早排出胎物懷孕50天流產物處理24不全流產：一經確診，盡快刮宮或鉗刮；必要時抗休克、預防感染處理不全流產：一經確診，盡快刮宮或鉗刮；必要時抗休克、預防感染處25完全流產：癥狀消失，B超（-）；若無感染征象，不需處理處理完全流產：癥狀消失，B超（-）；若無感染征象，不需處理處理26稽留流產：完善血常規、凝血功能等相關檢查，做好輸血準備；凝血功能正常者，小于12周行刮宮術，大于12周行藥物引產術；凝血功能障礙者，好轉后，刮宮（組織機化，易殘留，必要時二次清宮）處理處理27復發性流產：（1）孕前遺傳咨詢（2）宮頸內口松弛：孕14-18周行宮頸環扎術，分娩發動前拆除縫線（3）黃體功能不全--補充黃體酮至孕12周處理復發性流產：處理28流產合并感染：(1)原則：控制感染同時盡快清宮(2)流血不多--抗菌素2-3天控制感染后行清宮術(3)流血量多--靜脈予廣譜抗生素+輸血+卵圓鉗夾出宮腔殘留組織減少出血，控制感染后徹底刮宮(4)感染性休克--抗休克，穩定后徹底刮宮（5）嚴重感染或盆腔膿腫形成--手術引流，必要時切除子宮處理流產合并感染：處理29小結先兆流產--流產早期，有繼續妊娠可能。盡量安胎，動態監測胎兒情況，可向以下各型發展難免流產--流產不可避免。一旦確診，盡早使胎物完全排出；注意預防感染不全流產--部分胎物殘留宮腔。一經確診，盡快清除宮腔殘留物；必要時抗休克、預防感染完全流產--妊娠物全部排出。癥狀消失，B超證實宮內無殘留；若無感染征象，不需處理小結先兆流產--流產早期，有繼續妊娠可能。盡量安30稽留流產--胚胎/胎兒死亡后未能自然排出。可導致凝血功能異常，排除或糾正凝血功能異常后處理；組織機化，易殘留，必要時二次清宮復發性流產--同一性伴侶連續》3次自然流產。孕前遺傳咨詢；宮頸內口松弛者于孕14-18周行宮頸環扎術，分娩發動前拆除縫線流產合并感染--流產過程中合并宮腔感染，嚴重者波及全身。抗感染2-3天控制感染后清宮；大出血者抗感染同時鉗夾大塊殘留物，減少出血，感染控制后徹底清宮；感染嚴重者必要時切除子宮小結稽留流產--胚胎/胎兒死亡后未能自然排出?？蓪е履δ墚惓?1練習題（多選）流產感染處理原則不包括：1.控制感染2.盡快清宮3.遺傳咨詢4.補充維生素E參考答案：34練習題（多選）流產感染處理原則不包括：參考答案：332練習題-單選習慣性晚期流產最常見的原因是A、孕卵發育異常B、黃體功能不全C、甲狀腺功能不全D、染色體異常E、子宮頸內口松弛

練習題-單選習慣性晚期流產最常見的原因是33病例分析李某，女，28歲，停經10周，陰道少量出血1周，大量出血伴下腹脹痛半天【先有陰道流血后腹痛】，昨日起畏寒、發熱。查體：Bp:11.4/8Kpa，P:110次/分，T：38.5℃，神清，面色蒼白。婦檢：外陰：有活動性流血。子宮：孕50天大小，壓痛明顯。宮口：檢查可容1指，有組織堵塞。雙側附件（-）?；灒篐B88g/L，WBC18×109/L，N0.85問：你的診斷？診斷依據？如何處理病例分析李某，女，28歲，停經10周，陰道少量出血1周，大量34病例分析診斷：1.早孕；2.不全流產并感染；3.休克早期依據：（1）28歲婦女，停經10周（2）陰道少量出血1周，大量出血伴下腹脹痛半天，昨日起畏寒、發熱（3）Bp:11.4/8Kpa，P:110次/分，T：38.5℃，面色蒼白（4）子宮：孕50天大小，壓痛明顯。宮口可容1指，有組織堵塞，雙側附件(-)（5）化驗：HB88g/L，WBC18×109/L，N0.85病例分析診斷：35病例分析處理：（1）補液輸血抗休克（2）抗生素靜脈點滴（3）清理宮腔內容物，禁搔耙，禁刮宮（4）繼續抗生素靜脈點滴至體溫正常后刮宮病例分析處理：36婦產科學——自然流產課件37謝謝！謝謝！38婦產科學——自然流產婦產科學——自然流產婦產科學——自然流產婦產科學——自然流產婦產科學——自然流產婦產科學——自然流產39教學目的教學目的40概念流產(abortion)指妊娠不足28周，胎兒體重小于1000g而終止者概念流產(abortion)指妊娠不足41流產的分類Spontaneousabortionartificialabortionearlyabortionlateabortion流產的分類Spontaneousabortionartif42妊娠分期早期流產<12周早產≥28周晚期流產≥12周至<28周12周28周按孕周分流產發生率15%，以早期流產占多（80%以上）(生化妊娠)妊娠分期早期流產<12周早產晚期流產12周28周按孕周分流產43染色體異常全身疾病生殖器官異常內分泌異常強烈應激及不良習慣早期流產最常見原因宮頸內口松弛晚期流產常見原因免疫功能異常病因胚胎因素母體因素環境因素父親因素染色體全身疾病生殖器官內分泌異常強烈應激及早期流產最常見原因44病理變化8周前：胚胎死亡底蛻膜出血胚胎組織分離子宮收縮妊娠物排出胚胎發育異常--早期流產全胚發育異常：無胚胎、結節狀胚、圓柱狀胚和發育阻滯胚特殊發育缺陷：神經管畸形、肢體發育缺陷（胎盤絨毛發育未成熟，及底蛻膜聯系較松→完整排出，出血不多）病理變化8周前：胚胎死亡底蛻膜出血胚胎發育45病理變化★妊娠8～12周，胎盤絨毛發育茂盛，及底蛻膜聯系較緊→胚胎及蛻膜層分離不完整→胚胎組織殘留→出血較多★妊娠12周后，胎盤完全形成→先腹痛，后排出胎兒、胎盤，出血不多★若底蛻膜反復少量出血→血樣胎塊→肉樣胎塊、纖維化及子宮壁粘連、石胎病理變化★妊娠8～12周，胎46--病史及癥狀--檢查及體征臨床表現臨床表現47臨床表現主要癥狀是停經后陰道出血、腹痛早期流產—先出血后腹痛，且全過程均伴有陰道出血晚期流產—先腹痛后出血，流產過程及早產相似體征因妊周大小、流產過程不同而異—檢查子宮大小、宮頸擴張及否、是否破膜、貧血程度等臨床表現主要癥狀是停經后陰道出血、腹痛48病史婦科檢查類型出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產少無或輕無閉＝孕周難免流產中→多加劇無擴張≤孕周不全流產少→多減輕部分排出擴張或閉＜孕周完全流產少→無無完全排出閉正?；蛏源笈R床表現病史49臨床類型

繼續妊娠先兆流產難免流產不全流產完全流產特殊類型稽留流產復發性流產流產合并感染流產發展過程中的各階段流產發展過程50

4完全流產1先兆流產2難免流產3不全流產4完51臨床類型先兆流產(threatenedabortion)陰道少量出血，下腹陣發性隱痛，宮口未開，胎膜未破，子宮大小及妊周相符臨床類型先兆流產(threatenedabo52臨床類型難免流產(inevitableabortion)出血增多，腹痛加重，宮口擴張，胎膜破裂，子宮大小及妊周相符或略小臨床類型難免流產53臨床類型不全流產(incompleteabortion)妊娠產物部分排出，持續陰道出血、量多，宮口擴張，子宮小于妊周臨床類型不全流產(incompletea54臨床類型完全流產(completeabortion)妊娠產物完全排出，出血、腹痛漸停止消失，宮口關閉，子宮接近正常大小臨床類型完全流產(completeabo55特殊類型臨床表現稽留流產missedabortion：早孕反應消失，有或無癥狀，子宮縮小，胎動消失。婦檢，宮口未開，子宮小于停經孕周,質地不軟，無胎心復發性流產recurrentspontaneousabortion,RSA：同一性伴侶自然流產連續3次及以上者。多為早期流產。大多數學者認為發生2次就應重視并予評估。流產合并感染septicabortion：流血時間長，組織殘留或嵌頓，引起感染，嚴重者擴散至盆腔及全身特殊類型臨床表現稽留流產missedabortion：早孕56

早期流產原因：黃體功能不足、甲減、染色體異常等

晚期流產原因：宮頸內口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤等復發性流產早期流產原因：黃體功能不足、甲減、染復發57復發性流產--診斷根據病史、臨床表現、婦科檢查多能確診，還應區分其類型，決定處理方法輔助檢查Ｂ超、hCG、P等注意動態觀察難免流產孕囊下移至宮頸復發性流產--診斷根據病史、臨床表現、婦科檢查多能確診58鑒別診斷各型流產異位妊娠葡萄胎功血子宮肌瘤病史查體輔助檢查（血HCG、B超）鑒別診斷各型流產病史59婦產科學——自然流產課件60處理先兆流產：（1）保胎：臥床休息、禁性生活；黃體功能不足者，補充黃體酮、維生素E；心理治療（2）甲低：補充甲狀腺素片（3）動態觀察HCG、孕酮及彩超（4）保胎失敗，清宮處理先兆流產：61難免流產：一旦確診，盡早排出胎物（1）早期流產--及時清宮，妊娠物送病檢，盡量絨毛染色體核型分析（2）晚期流產--應用縮宮素10-20U加入5%葡萄糖500ml靜滴（3）抗生素預防感染懷孕50天流產物處理難免流產：一旦確診，盡早排出胎物懷孕50天流產物處理62不全流產：一經確診，盡快刮宮或鉗刮；必要時抗休克、預防感染處理不全流產：一經確診，盡快刮宮或鉗刮；必要時抗休克、預防感染處63完全流產：癥狀消失，B超（-）；若無感染征象，不需處理處理完全流產：癥狀消失，B超（-）；若無感染征象，不需處理處理64稽留流產：完善血常規、凝血功能等相關檢查，做好輸血準備；凝血功能正常者，小于12周行刮宮術，大于12周行藥物引產術；凝血功能障礙者，好轉后，刮宮（組織機化，易殘留，必要時二次清宮）處理處理65復發性流產：（1）孕前遺傳咨詢（2）宮頸內口松弛：孕14-18周行宮頸環扎術，分娩發動前拆除縫線（3）黃體功能不全--補充黃體酮至孕12周處理復發性流產：處理66流產合并感染：(1)原則：控制感染同時盡快清宮(2)流血不多--抗菌素2-3天控制感染后行清宮術(3)流血量多--靜脈予廣譜抗生素+輸血+卵圓鉗夾出宮腔殘留組織減少出血，控制感染后徹底刮宮(4)感染性休克--抗休克，穩定后徹底刮宮（5）嚴重感染或盆腔膿腫形成--手術引流，必要時切除子宮處理流產合并感染：處理67小結先兆流產--流產早期，有繼續妊娠可能。盡量安胎，動態監測胎兒情況，可向以下各型發展難免流產--流產不可避免。一旦確診，盡早使胎物完全排出；注意預防感染不全流產--部分胎物殘留宮腔。一經確診，盡快清除宮腔殘留物；必要時抗休克、預防感染完全流產--妊娠物全部排出。癥狀消失，B超證實宮內無殘留；若無感染征象，不需處理小結先兆流產--流產早期，有繼續妊娠可能。盡量安68稽留流產--胚胎/胎兒死亡后未能自然排出。可導致凝血功能異常，排