1、護理安全警示教育及不良事件分析護理安全警示教育及不良事件分析 什么是護理安全 護理安全：是指患者在接受護理過程中，不發生法律和規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡 。什么是安全護理 安全護理是指護理人員在進行護理工作中，要嚴格遵循護理制度和操作規程，準確無誤地執行醫囑，實施護理計劃，確保病人在治療和康復中獲得身心安全 。什么是不良事件護理不良事件：是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。護理不良事件的分級（香港醫管局） 0級：在執行前被制止（潛在不良事件）。 1級：事件發生并已執行，但未造成傷害。 2級：輕度傷害，

2、生命體征無變化，需臨床觀察和輕微處理，如表皮發紅、擦傷等。 3級：中度傷害，生命體征部分改變，需進一步臨床觀察和簡單處理，如測血壓、脈搏、血糖之次數比平常次數多，影像檢查、抽血、縫合、止血治療、1-2劑藥物治療。 4級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別和急救處理。 5級：極重度傷害，永久性功能障礙。院外 不良事件及分析事件事件1: 22:00一患兒以發燒收入傳染一患兒以發燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關不能隨意紹，并告知紫外線燈的開關不能隨意打開。早晨打開。早晨6點護士巡視病房，發現紫點護士巡視病房，發現紫外線燈開著，

3、趕緊關了，并問了一句：外線燈開著，趕緊關了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人什么時間打開了？事后，患兒和陪人發生了不同程度的不良反應，多次到發生了不同程度的不良反應，多次到醫院要求賠償。醫院要求賠償。分析原因：分析原因：1、紫外線的開關安裝的位置不合適。、紫外線的開關安裝的位置不合適。2、護士巡視不到位。、護士巡視不到位。3、護士的安全意識不強。、護士的安全意識不強。事件事件2：一患者做：一患者做B超檢查顯示有超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導尿術。晨會點行導尿術。晨會8點護士交班說：點護士交班說：患者行導尿術后無尿液排出。交患者行導尿術后

4、無尿液排出。交班后到患者床前查看，發現尿管班后到患者床前查看，發現尿管和尿袋內無尿液。檢查后發現導和尿袋內無尿液。檢查后發現導尿管的管道夾子未打開，打開后，尿管的管道夾子未打開，打開后，尿液順利排出。尿液順利排出。分析原因：分析原因：1、護士未按操作規程進行操作。、護士未按操作規程進行操作。2、操作結束后，未有尿液排出，應、操作結束后，未有尿液排出，應查找原因。查找原因。3、患者、患者1小時沒有尿液排出，應該小時沒有尿液排出，應該報告醫生，及時處理，應考慮患者報告醫生，及時處理，應考慮患者病情異常。病情異常。事件事件3： 患者常規輸液，液體未滴完，患者常規輸液，液體未滴完，護士拔了針，發現還有

5、液體后給患者護士拔了針，發現還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。解釋，并重新進行輸液。分析原因：分析原因：1、護士未做好三查七對。、護士未做好三查七對。2、護士未執行操作流程。、護士未執行操作流程。事件事件4：一位甲狀腺術后的病人，：一位甲狀腺術后的病人，感覺憋悶，醫生吩咐護士帶其去感覺憋悶，醫生吩咐護士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。護士承擔所有的責任。死于床上。護士承擔所有的責任。分析原因分析原因:1、護士首先執行了口頭的、護士首先執行了口頭的錯誤的醫囑。錯誤的醫囑。2、未及時巡視病房。、未及時巡視病房。 事件事件5 5：有一位年過花甲的男性病人，

6、到一個：有一位年過花甲的男性病人，到一個職工醫院看病，醫生醫囑：青霉素試敏。護士嚴職工醫院看病，醫生醫囑：青霉素試敏。護士嚴格按操作規程配置了試敏液并做了試敏。結果格按操作規程配置了試敏液并做了試敏。結果“陰性陰性”。按醫囑為病人靜點青霉素。扎上針不。按醫囑為病人靜點青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費勁，護一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫生，醫生診斷心臟問題，急檢心士趕緊叫來了醫生，醫生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結果無效電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結果無效死亡。家屬不能接受這一事實，申請醫療鑒定，死亡。家屬不能接受這一

7、事實，申請醫療鑒定，專家討論認定病人死于專家討論認定病人死于“青霉素過敏青霉素過敏”。并認為，。并認為，護士操作無誤，但醫生、護士對病人的病情估計護士操作無誤，但醫生、護士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當時就不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。人有可能免于死亡。 提示：在青霉素過敏試驗結果陰性的人群提示：在青霉素過敏試驗結果陰性的人群當中，仍然有當中，仍然有7%7%的人有發生過敏性休克的可能。的人有發生過敏性休克的可能。 事件事件6 6：一位個體醫生，用挺便宜的價格

8、買了：一位個體醫生，用挺便宜的價格買了一批一批“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”。一天，他病了，他躺在自。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點他自己診所己診所的診察床上，自己為自己靜點他自己診所的剛買的的剛買的“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”。不一會兒他夫人從里。不一會兒他夫人從里屋出來，發現丈夫靜靜的躺在床上沒動靜，走進屋出來，發現丈夫靜靜的躺在床上沒動靜，走進一看：已經死了。結果：個體醫生買進的、價格一看：已經死了。結果：個體醫生買進的、價格便宜的便宜的“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”安瓶內實際裝的是安瓶內實際裝的是“青霉青霉素素”，而標簽卻是，而標簽卻是“”“”先鋒霉素先鋒霉素

9、5 5號。號。 提示：護士有職業護士證不假，但是，當不提示：護士有職業護士證不假，但是，當不知道藥物的確切來源時，千萬不要隨便為別人注知道藥物的確切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。射藥物，出事就糟糕了。 保護自己是最重要的。保護自己是最重要的。 事件事件7 7：有個鼻中隔術后患者，主班護士處理：有個鼻中隔術后患者，主班護士處理術后長期醫囑時只抄寫了一張輸液卡，而未按醫術后長期醫囑時只抄寫了一張輸液卡，而未按醫囑更改治療單，而當天全科總醫囑已核對過了，囑更改治療單，而當天全科總醫囑已核對過了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規核對第二天，第三天是休息日，主班都未按常規核對醫

10、囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執行的仍醫囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執行的仍然是術前的長期醫囑！好在患者并未出現切口出然是術前的長期醫囑！好在患者并未出現切口出血的情況。血的情況。 教訓：教訓：1.1.處理醫囑時要養成好習慣，先轉抄處理醫囑時要養成好習慣，先轉抄各種執行單，核對后再簽字。各種執行單，核對后再簽字。2.2.任何時候不要有任何時候不要有僥幸心理，查對制度不能走過場。僥幸心理，查對制度不能走過場。 事件事件8 8：有個護士上夜班，很忙，給病人的腳：有個護士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時，病人的注上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時，病人的注射部位都腫了，甘

11、露醇都輸在血管外，也沒處理，射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護士給他馬上用士給他馬上用50%50%的硫酸鎂持續濕敷，一直敷了的硫酸鎂持續濕敷，一直敷了3 3天，才消腫，沒導致壞死。天，才消腫，沒導致壞死。 防范措施防范措施 ：如果護士忙得實在顧不上巡視，：如果護士忙得實在顧不上巡視，可在輸液時對病人及其家屬說：可在輸液時對病人及其家屬說：“輸液處千萬不輸液處千萬不能腫！否則會壞死！能腫！否則會壞死！” ” 如此，若輸液處有滲漏，如此，若輸液處有滲漏，病人家屬會心驚膽顫地跑來告訴你：腫了！病人家屬會心驚

12、膽顫地跑來告訴你：腫了！” 經驗是：忙時，有勞家屬代觀察！經驗是：忙時，有勞家屬代觀察！院內 2014年62例- 2015年上半年27例（第一季度14例，第二季度13例） 第一季度：漏發藥3例，抽錯血2例，接錯水1例，跌倒1例，導管滑脫1例，針刺傷1例，延誤檢查的1例，腕帶過敏1例，燙傷的1例，未履職2例（基數藥品過期1例，CT增強使用留置針不當1例）護理不良事件的發生原因：護理不良事件的發生原因：1 1、責任心不強，對病人關愛不夠。、責任心不強，對病人關愛不夠。2 2、護理人員理論知識和操作技能欠缺。、護理人員理論知識和操作技能欠缺。3 3、違反護理制度（查對制度、執行醫囑制度、違反護理制度

13、（查對制度、執行醫囑制度、分級護理制度，交接班制度）操作規程（輸液流分級護理制度，交接班制度）操作規程（輸液流程、吸氧，手衛生等）。程、吸氧，手衛生等）。4 4、醫患溝通、護患溝通不到位。、醫患溝通、護患溝通不到位。5 5、其他因素。、其他因素。從中應該吸取的經驗和教訓1.1.操作過程中專心致志，操作結束再查一下是否一操作過程中專心致志，操作結束再查一下是否一切已處置妥當。切已處置妥當。2.2.患者有異常征象，即使醫生在旁邊也應匯報并記患者有異常征象，即使醫生在旁邊也應匯報并記錄。錄。3.3.健康指導應體現人文關懷，并了解患者的理解和健康指導應體現人文關懷，并了解患者的理解和接受能力。接受能力

14、。4.4.各種操作前切記查對姓名，并向病號說明床位不各種操作前切記查對姓名，并向病號說明床位不可隨意調換。可隨意調換。5.5.常用藥物的劑量應牢記，對不熟悉的藥物應向醫常用藥物的劑量應牢記，對不熟悉的藥物應向醫生核對劑量。生核對劑量。6.6.特殊藥物輸注過程加強觀察，并向患者及家屬作特殊藥物輸注過程加強觀察，并向患者及家屬作必要的宣教以協助觀察。必要的宣教以協助觀察。7.7.藥物過敏試驗陰性者輸液過程也應加強觀察，首藥物過敏試驗陰性者輸液過程也應加強觀察，首次輸液速度應先調慢，觀察一段時間無反應再調次輸液速度應先調慢，觀察一段時間無反應再調整速度。實在忙不過來時，請家屬協助觀察。整速度。實在忙

15、不過來時，請家屬協助觀察。8.8.對你記錄的每個數據負責。對你記錄的每個數據負責。9.9.病情觀察是護士最富挑戰性的一項工作，它需要病情觀察是護士最富挑戰性的一項工作，它需要豐富的學識、敏銳的觀察力和對患者高度負責的豐富的學識、敏銳的觀察力和對患者高度負責的精神。精神。10.10.除搶救過程外不執行口頭醫囑！執行口頭醫囑后除搶救過程外不執行口頭醫囑！執行口頭醫囑后及時請醫生補醫囑！及時請醫生補醫囑！根本問題分析法：根本問題分析法：問題：發生了什么事？問題：發生了什么事？原因：事情為什么會這樣發生？多問幾個為什么。原因：事情為什么會這樣發生？多問幾個為什么。措施：如何可預防再次發生類似事件措施：

16、如何可預防再次發生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么不知道還不知道還有液體，沒找到，為什么有液體，沒找到，為什么按照操作規程該有巡視按照操作規程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？是護士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護是護士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護士都會嗎？結果是我們修訂完善我們的流程，并且士都會嗎？結果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規范的去做。人人都會，都按規范的去做。護理工作環環相扣！護理工作環環相扣！護理安全人人有責！護理安全人人有責！任何階段、任何護理人

17、員都是關鍵！任何階段、任何護理人員都是關鍵！任何不良事件都是可以預防的任何不良事件都是可以預防的! 護理安全隱患護理安全隱患 人員素質隱患人員素質隱患（1 1） 勞動紀律松散勞動紀律松散 （2 2） 服務意識欠缺服務意識欠缺 （3 3） 違章違規操作違章違規操作 （4 4） 工作責任心差工作責任心差 （5 5） 工作計劃欠缺工作計劃欠缺 （6 6） 慎獨精神缺乏慎獨精神缺乏 （7 7） 情感身體影響情感身體影響離崗離崗 脫班脫班 玩忽玩忽職守職守 不負責任不負責任 護理安全隱患護理安全隱患（1 1） 勞動紀律松散勞動紀律松散 （2 2） 服務意識欠缺服務意識欠缺 （3 3） 違章違規操作違章違

18、規操作 （4 4） 工作責任心差工作責任心差 （5 5） 工作計劃欠缺工作計劃欠缺 （6 6） 慎獨精神缺乏慎獨精神缺乏 （7 7） 情感身體影響情感身體影響缺乏同情心，不重缺乏同情心，不重視病人的主訴，服視病人的主訴，服務態度差，言語沖務態度差，言語沖撞撞. .人員素質隱患人員素質隱患護理安全隱患護理安全隱患（1 1） 勞動紀律松散勞動紀律松散 （2 2） 服務意識欠缺服務意識欠缺 （3 3） 違章違規操作違章違規操作 （4 4） 工作責任心差工作責任心差 （5 5） 工作計劃欠缺工作計劃欠缺 （6 6） 慎獨精神缺乏慎獨精神缺乏 （7 7） 情感身體影響情感身體影響有章不循，主觀臆有章不循

19、，主觀臆斷，違反制度或技斷，違反制度或技術操作常規術操作常規. .人員素質隱患人員素質隱患護理安全隱患護理安全隱患（1 1） 勞動紀律松散勞動紀律松散 （2 2） 服務意識欠缺服務意識欠缺 （3 3） 違章違規操作違章違規操作 （4 4） 工作責任心差工作責任心差 （5 5） 工作計劃欠缺工作計劃欠缺 （6 6） 慎獨精神缺乏慎獨精神缺乏 （7 7） 情感身體影響情感身體影響不執行查對制度，觀察不執行查對制度，觀察不細，粗疏，過分依賴不細，粗疏，過分依賴陪人、護工及實習同學陪人、護工及實習同學. 人員素質隱患人員素質隱患護理安全隱患護理安全隱患（1 1） 勞動紀律松散勞動紀律松散 （2 2）

20、服務意識欠缺服務意識欠缺 （3 3） 違章違規操作違章違規操作 （4 4） 工作責任心差工作責任心差 （5 5） 工作計劃欠缺工作計劃欠缺 （6 6） 慎獨精神缺乏慎獨精神缺乏 （7 7） 情感身體影響情感身體影響操作不按時或遺漏操作不按時或遺漏 人員素質隱患人員素質隱患護理安全隱患護理安全隱患（1 1） 勞動紀律松散勞動紀律松散 （2 2） 服務意識欠缺服務意識欠缺 （3 3） 違章違規操作違章違規操作 （4 4） 工作責任心差工作責任心差 （5 5） 工作計劃欠缺工作計劃欠缺 （6 6） 慎獨精神缺乏慎獨精神缺乏 （7 7） 情感身體影響情感身體影響不懂裝懂，發生錯誤不不懂裝懂，發生錯誤不

21、報告，不及時采取補救報告，不及時采取補救措施，弄虛作假措施，弄虛作假 人員素質隱患人員素質隱患護理安全隱患護理安全隱患（1 1） 勞動紀律松散勞動紀律松散 （2 2） 服務意識欠缺服務意識欠缺 （3 3） 違章違規操作違章違規操作 （4 4） 工作責任心差工作責任心差 （5 5） 工作計劃欠缺工作計劃欠缺 （6 6） 慎獨精神缺乏慎獨精神缺乏 （7 7） 情感身體影響情感身體影響情感受挫，情緒波動或情感受挫，情緒波動或失控，疲勞、疾病，注失控，疲勞、疾病，注意力分散意力分散人員素質隱患人員素質隱患護理安全隱患護理安全隱患技術隱患技術隱患（1 1） 新藥品種多，護士對藥物的用途、副作用不明新藥品種多，護士對藥物的用途、副作用不明. .（2 2） 對新的醫療產品認識不夠，使用錯誤或考慮不周對新的醫療產品認識不夠，使用錯誤或考慮不周. .（3 3） 專業理論知識缺乏，病情觀察不細致、不周到、不專業理論知識缺乏，病情觀察不細致、不周到、不 及時，記錄不詳細及時，記錄不詳細. .（4 4） 對急救設備不會使用，使搶救不得力對急救設備不會使用，使搶救不得力. .（5 5） 技術操作水平低，