1、第一節(jié)小兒年齡分期及各期特點（一）胎兒期:從受精卵形成到小兒出生為止 ,共 40 周（280 天）,胎兒的周齡即為胎齡或妊娠齡。0-12W胚胎早期；1228W胚胎中期；2940W胚胎晩期（二）嬰兒期 :（生長發(fā)育的第一高峰 ）自出生后到滿 1 周歲前。1 小兒生長生長發(fā)育極其旺盛的階段2. 易發(fā)生消化和營養(yǎng)紊亂。易患各種感染和傳染性疾病（三）青春期 :（生長發(fā)育的第二高峰 ）青春期年齡范圍是 10 到 20 歲第一節(jié)生長發(fā)育規(guī)律、生長發(fā)育是連續(xù)的、有階段性的過程第一年為生后的第一個生長高峰 :第二年以后生長速度逐漸減慢 ,至青春期生長速 度又加快,出現(xiàn)第二個生長高峰。嬰兒期是第一個生長高峰；青

2、春期出現(xiàn)第二個生長高峰。2 、各系統(tǒng)、器官生長發(fā)育不平衡神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較早 ,腦在生后 2 年內(nèi)發(fā)育較快 ；淋巴系統(tǒng)在兒童期迅速生長 ,于青春 期前達(dá)高峰,以后逐漸下降 ；生殖系統(tǒng)發(fā)育較晩。3、生長發(fā)育的個體差異4、生長發(fā)育的一般規(guī)律 :生長發(fā)育遵循由上到下、由近到遠(yuǎn)、由粗到細(xì)、由低級到 高級、由簡單到復(fù)雜的規(guī)律 （如出生后運(yùn)動發(fā)育的規(guī)律是 :先抬頭、后抬胸 ,再會坐、立、 行（從上到下 ）。第二節(jié)影響生長發(fā)育的因素遺傳因素 :細(xì)胞染色體所載基因是決定遺傳的物質(zhì)基礎(chǔ)二、環(huán)境因素 1.營養(yǎng) 2.疾病 3.母親情況 4 家庭和社會環(huán)境1 體重 :正常兒童體重、身高估算公式年齡12 個月112 羅第十

3、第五一章造章血緒系論統(tǒng)疾病正常,哭聲響慢,不規(guī)則較長 ,可達(dá) 710 天以上第七節(jié)肺炎的分類身高（cm可持續(xù)若干年 ,甚至終身75年齡（歲）7+75第三章兒童保健原則第九章免疫性疾病第一節(jié)概述第十章感染性疾病 第四節(jié)新生兒窒息 第三節(jié)結(jié)核病 第十四章泌尿系統(tǒng)疾病HE臨床分型分度中度 重度昏迷嗜睡身體需要量簡易計算減低第八節(jié)支氣管肺炎 每天需液量100m1/kg不完全明顯增高消失1000+超過 10kg 體重數(shù)50m1/kg減弱 消失 常5有0+超過20kg體重數(shù)見頻繁發(fā)乍有類以中性嚴(yán)粒重細(xì)胞為主 常縮小、對光反射遲鈍不對稱或擴(kuò)大第四節(jié)腎病綜合征第十一章消正化常系或統(tǒng)稍疾飽病滿 飽滿、緊張評分第

4、第十三二節(jié)章體呼格吸生系長統(tǒng)疾病評分標(biāo)準(zhǔn)第八節(jié)腹瀉病1 分鐘 5 分鐘 可能有后遺癥率高, 存活者多有后第一節(jié)兒童營養(yǎng)基礎(chǔ) 自然感染 遺癥100100 體重 （kg）多為 1015mm 有些動作 , 如皺眉哭 , 噴嚏10第九節(jié)新生兒黃疸深紅四肢略屈曲四肢活年動 齡 （歲）2+8第五節(jié)毛細(xì)支氣管較硬, 邊緣清楚第二章生長發(fā)育年齡12 個月212 歲第一節(jié)各年齡期兒童的保健重點（一）胎兒期及圍生期1、預(yù)防遺傳性疾病與先天畸形2、保證充足營養(yǎng)3、給予良好的生活環(huán)境 ,注意勞逸結(jié)合 ,減少精神負(fù)擔(dān)和心理壓力。4、預(yù)防感染5、盡可能避免妊娠期合并癥 ,預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)、異常分娩產(chǎn)生。6、加強(qiáng)高危新生兒的

5、監(jiān)護(hù)二）新生兒期新生兒期 ,特別是生后一周內(nèi)的新生兒發(fā)病率和死亡率極高 ,故新生兒保健是兒童保 健的重點, 而生后 1 周內(nèi)新生兒的保健是重中之重。1. 出生時的護(hù)理產(chǎn)房室溫應(yīng)保持在 2528C 。 a、新生兒娩出后應(yīng)迅速清理口腔內(nèi) 粘液,保證呼吸道通暢;b、嚴(yán)格消毒、結(jié)扎臍帶；c、記錄岀生時評分、體溫、呼吸、心率、 體重與身長;d、設(shè)立新生兒觀察室，出生后觀察6小時，正常者進(jìn)入嬰兒室，高危兒送人新 生兒重癥監(jiān)護(hù)室；3提倡母嬰同室,盡早喂母奶。f、新生兒岀院回家前應(yīng)根據(jù)要求進(jìn) 行先天性遺傳代謝病篩査 （目前開展的有先天性甲狀腺功能低下和苯丙酮尿癥）和聽力篩查。2. 新生兒居家保健冬季應(yīng)使室內(nèi)溫

6、度保持在 2022 C左右,濕度以55%為宜;指導(dǎo)母 親正確的哺乳方法 ,以維持良好的乳汁分泌。父母應(yīng)多與嬰兒交流感情。應(yīng)接種卡 介苗和乙肝疫苗。三）嬰兒期保健嬰兒期的體格生長十分迅速 ,需大量各種營養(yǎng)素滿足其生長的需要 ,但嬰兒的消化功 能尚未成熟,故易發(fā)生消化紊亂和營養(yǎng)不良等疾病。因此 ,應(yīng)提倡純母乳喂養(yǎng)至 4-6 個 月 ;a 、部分母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)嬰兒則應(yīng)選擇配方奶粉。b、自4個月應(yīng)開始逐漸引人其它食物 c、定動頫有利檢査格生長堅持戶外活動,進(jìn)行空氣浴、日光浴和嬰兒期應(yīng)按計劃免疫程序完成基礎(chǔ)免疫。f、給予各種刺激,促進(jìn)大腦發(fā)育g、預(yù)防 異物吸入（四）幼兒期 幼兒期是社會心理發(fā)育最為迅

7、速的時期。該時期應(yīng)重視與幼兒的語言交流 ,促進(jìn)幼兒語言發(fā)育與大運(yùn)動能力的發(fā)展。同時 ,應(yīng)培養(yǎng)幼兒的獨(dú)立生活能力 ,安排規(guī)律生活 ,養(yǎng)成良好 的生活習(xí)慣 ,故還應(yīng)注意異物吸人、燙傷、跌傷等損傷的預(yù)防。（五）學(xué)齡前期 （自 3 歲至 6-7 歲入學(xué)前 ）學(xué)齡前期兒童智力發(fā)展快、獨(dú)立活動范圍大 ,是性格形成的關(guān)鍵時期。因此 ,加強(qiáng)學(xué) 齡前期兒童的教育較重要 ,應(yīng)注意培養(yǎng)其學(xué)習(xí)習(xí)慣、想象與思維能力 ,使之具有良好的心理 素質(zhì)每年應(yīng)進(jìn)行 12 次體格檢査。保證充足營養(yǎng) ,預(yù)防溺水、外傷、誤服藥物以及食物 中毒等損傷。（六）學(xué)齡期與青春期 此期兒童求知欲強(qiáng) ,是獲取知識的最重要時期 ,也是體格發(fā)育的第二個

8、高峰期。該時期應(yīng)提供適宜的學(xué)習(xí)條件 ,培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣 ,并加強(qiáng)素質(zhì)教育 ;應(yīng)引導(dǎo)積極的體育鍛煉 ,不 僅可增強(qiáng)體質(zhì)同時也培養(yǎng)了兒童的毅力和意志力 ;合理安排生活 ,供給充足營養(yǎng) ,預(yù)防屈 光不正、齲齒、缺鐵性貧血等常見病的發(fā)生 ;進(jìn)行法制教育 ,學(xué)習(xí)交通規(guī)則和意外傷害的 防范知識。在青春期應(yīng)進(jìn)行正確的性教育以使其在生理和心理上有正確的認(rèn)識。第四章兒科疾病診治原則 第三節(jié)兒童液體平衡的特點和液體療法、兒童水代謝的特點1 、水的生理需要量2、水的排出3、水平衡的調(diào)節(jié)脫水水脫水時是除指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少,脫喪失水分外 ,尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。1、

9、脫水的程度(1) 輕度脫水 :表示有 3%5% 體重或相當(dāng)于 30-50m/kg 體液的減少(2) 中度脫水 :表示有 5%-10% 的體重減少或相當(dāng)于體液丟失 50-100ml/kg(3)重度脫水 :表示有 10% 以上的體重減少或相當(dāng)于體液丟失 100-120ml/kg2、脫水的性質(zhì)(1) 低滲性脫水血清鈉離子濃度低于 130mmol/L(2) 等滲性脫水血清鈉離子濃度在 130150mmol/L(3) 高滲性脫水血清鈉離子濃度大于 150mmol/L3、臨床表現(xiàn)(1) 輕度脫水:患兒精神稍差 ,略冇煩躁不安。體格檢査時見皮膚稍干燥 ,彈性尚可,眼 窩和前囟稍凹陷 ;哭時有淚,口唇黏膜略干

10、 ,尿量稍減少(2) 中度脫水 :患兒精神萎靡或煩躁不安。皮膚蒼白、干燥、彈性較差 ;眼窩和前囟明凹陷,哭時淚少,口唇黏膜干燥 ;四肢稍涼,尿量明顯減少。(3) 重度脫水:患兒呈重病容 ,精神極度萎靡 ,表情淡漠 ,昏睡甚至昏迷。皮膚發(fā)灰或有花紋、彈性極差 : 眼窩和前囟深凹陷 ,眼閉不合 ,兩眼凝視 ,哭時無淚 :口唇黏膜極干燥、酸堿平衡紊亂四、液體療法1、身體需要量體重-l0kg11-20kg20kg2、補(bǔ)充累積損失量根據(jù)脫水程度及性質(zhì)補(bǔ)充 :輕度脫水約 30-50m/kg( 體重 );中度脫水為 50100ml/kg; 重度為 100120m1/kg3、補(bǔ)充繼續(xù)丟失量第五章營養(yǎng)和營養(yǎng)障礙

11、疾病1. 糖類2. 脂類:包括脂肪和類脂脂為類脂是肪、機(jī)膽體固的醇第、二磷供脂能的營總養(yǎng)稱,是人體重要的營養(yǎng)素之一。素。必需脂肪酸參與構(gòu)成線粒體、細(xì)胞膜、體內(nèi)磷脂、前列腺素的合成;參與膽固醇代謝3. 蛋白質(zhì)主要由 20 種基本氨基酸組成 ,8 種體內(nèi)不能合成的氨基酸稱為必需氨基酸 (EAAs), 異亮氨酸、亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、蘇氨酸、色氨酸、纈氨酸 ) (二)微量營養(yǎng)素1. 礦物質(zhì)(1)常量元素 :(2)微量元素2. 維生素對兒童來說維生素 A、D、C、BI 是容易缺乏的微量營養(yǎng)素。第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)方法(-)人乳的特點1. 營養(yǎng)豐富人乳營養(yǎng)生物效價高 ,易被嬰兒利用。人乳含必需氨基

12、酸比例適宜 ,為必需氨基酸模式。人乳所含酪蛋白的為B酪蛋白;人乳所含白蛋白為乳清蛋白，易被消化吸收。人乳中乙型乳糖(一雙糖)含量豐富，利于腦發(fā)育；利于雙歧桿菌、乳酸桿菌生長， 產(chǎn)生 B 族維生素 ;人乳含不飽和脂肪酸較多 ,初乳中更高 ,有利于腦發(fā)育。人乳的脂肪酶使脂肪顆粒易于 吸收。人乳中鈣、磷比例適當(dāng) (2:1),含乳糖多 ,鈣吸收好;人乳中鐵吸收率 (49%)高于牛奶 (4%)。人乳中維生素D含量較低，或適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。維生素ACE多于牛乳2. 生物作用(1)緩沖力小:人乳 pH 為 3.6(牛奶 pH5.3), 對酸堿的緩沖力小 ,不影響胃液酸度 (胃酸 pHO.91.6), 利于酶

13、發(fā)揮作用。(2)含不可替代的免疫成分(營養(yǎng)性被動免疫):初乳含豐富的SlgA,早產(chǎn)兒母親乳汁的SlgA 高于足月兒 ;人乳中含有大量免疫活性細(xì)胞 ,初乳中含量更高 ;人乳含較多乳鐵蛋 白,初乳中含量更豐富 ,是人乳中重要的非特異性防御因子 ,人乳的乳鐵蛋白對鐵有強(qiáng)大 的鰲合能力 ,能奪走大腸桿菌、大多數(shù)需氧菌和白色念珠菌賴以生長的鐵 ,從而抑制細(xì)菌的 生長人乳中的溶菌酶能水解革蘭陽性細(xì)菌胞壁中的乙酰基多糖 ,使之破壞并増強(qiáng)抗體的 殺菌能力;低聚糖是人乳所特有的。(3) 其他母親哺乳可加快乳母子宮復(fù)原 ,減少再受孕的機(jī)會(二)獸乳的特點 (牛乳 )1. 乳糖含量低2. 宏良營養(yǎng)素比例不當(dāng)牛乳蛋白

14、質(zhì)含量較人乳為高 ,且以酪蛋白為主 ,酪蛋白易在胃中形成較大的凝塊 牛乳的氨基酸比例不當(dāng) ;牛乳脂肪顆粒大 ,而且缺乏脂肪酶 ,較難消化 ;牛乳含磷高 ,影響 鈣的吸收。3. 腎負(fù)荷量4. 缺乏免疫因子羊乳中葉酸含量很少 ,長期哺乳給羊乳易致巨幼紅細(xì)胞性貧血。第五節(jié)維生素營養(yǎng)障礙營養(yǎng)性維生素 D 缺乏)營養(yǎng)性維生素 D 缺乏性佝僂病【維生素 D 的生理功能和代謝】1、維生素 D 的體內(nèi)活化兩次羧化 :首次經(jīng)肝細(xì)胞發(fā)生第一次羧化 :在近端腎小管上皮細(xì)胞線粒體中的1-a羧化酶的作用下再次羧化。2、維生素 D 的生理功能 促小腸粘膜細(xì)胞合成一種特殊的鈣結(jié)合蛋白 (CaBP), 增加腸道鈣的吸收 ,磷

15、也伴 之吸收增加 ,1,25-(OH)2D3 可能有直接促進(jìn)磷轉(zhuǎn)運(yùn)的作用 ; 增加近曲小管對鈣磷的重吸收 ,特別是磷的重吸收 ,提高血磷濃度 ,有利于骨的礦 化作用 對骨骼鈣的動員 :與甲狀旁腺協(xié)同使破骨細(xì)胞成熟 ,促進(jìn)骨重吸收 ,舊骨中鈣鹽釋 放入血;另一方面刺激成骨細(xì)胞促進(jìn)骨樣組織成熟和鈣鹽沉積。3、維生素 D 代謝的調(diào)節(jié)(1)自身反饋作用 (2) 血鈣、磷濃度與甲狀旁腺、降鈣素調(diào)節(jié)【病因】1. 圍生期維生素 D 不足;2.日照不足 ;3.生長速度快、需要增加4食物中補(bǔ)充維生素D不足;5疾病影響【臨床表現(xiàn)】本病在臨床上可分期如下初期 (早期 )多見 6 個月以內(nèi),特別是 3個月以內(nèi)小嬰兒。

16、多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn) ,如易激 惹、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭等2、活動期 (激期 )早期維生素D缺乏的嬰兒未經(jīng)治療，繼續(xù)加重，出現(xiàn)PTH功能亢進(jìn),鈣、磷代 謝失常的典型骨骼改變3、恢復(fù)期骨骺軟骨盤 2mm, 逐漸恢復(fù)正常。4、后遺癥期多見于 2 歲以后的兒童。第七章新生兒與新生兒疾病【新生兒分類】新生兒分類有不同的方法 ,分別根據(jù)胎齡、出生體重、出生體重和胎齡的關(guān)系及出 生后周齡等。1. 根據(jù)胎齡分類胎齡(GA)是從最后1次正常月經(jīng)第1天起至分娩時為止，通常以周 表 足月兒:37周 GA42周 (259293天)的新生兒 早產(chǎn)兒:GA37周( 4周( 29天)的新生兒2. 根據(jù)出生體重分類

17、出生體重(BW)指出生1小時內(nèi)的體重。 低出生體重(LBW)兒:BW2500g,其中BW 2500腳 4000g: 巨大兒 :BW4000g 。3. 根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系 小于胎齡(SGA)兒:BW在同胎齡兒平均體重的第10百分位以下的嬰兒 適于胎齡(AGA)兒:BW在同胎齡兒平均體重的第10至90百分位之間的嬰兒 大于胎齡(LGA)兒:BW在同胎齡兒平均體重的第90百分位以上的嬰兒4. 根據(jù)出生后周齡分類 早期新生兒 early newborn): 生后 1 周以內(nèi)的新生兒 ,也屬于圍生兒。其發(fā)病率 和死亡率在整個新生兒期最高 ,需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理 ;晚兒新生兒(late newborn

18、):出生后第2周至第4周末的5. 高危兒 ( high risk infant) 指已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護(hù)的新生兒。常見 下情況: 母親疾病史 :母有糖尿病、感染、慢性心肺疾患、吸煙、吸毒或酗酒史 ,母 親為Rh 陰性血型 ,過去有死胎、死產(chǎn)或性傳播病史等 ; 母孕史:母年齡40歲或16歲，孕期有陰道流血、妊娠高血壓、先兆子痼、 子痼、羊膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等 分娩史 : 難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長、分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥 物史等; 新生兒:窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內(nèi)感染和先天 畸形等Apgar 評分具體標(biāo)準(zhǔn)是 :(8-10 分為正常,4-7 分為輕

19、度窒息 ,0-3 分為重度室息 )1 .皮膚顏色 :評估新生兒肺部血氧交換的情況。全身皮膚呈粉紅色為2 分,手腳末梢呈青紫色為 1 分,全身呈青紫色為 0 分。2. 心搏速率 :評估新生兒心臟跳動的強(qiáng)度和節(jié)律性。心搏有力大于100 次/分鐘為 2 分 ,心搏微弱小于 100 次/分鐘為 1 分,聽不到心音為 0 分3. 呼吸:評佔新生兒中樞和肺臟的成熟度。呼吸規(guī)律為2分,呼吸節(jié)律不齊 (如淺而不規(guī)則或急促費(fèi)力 )為 1 分,沒有呼吸為 0 分。4. 肌張力及運(yùn)動 :評估新生兒中樞反射及肌肉強(qiáng)健度。肌張力正常為2 分,肌張力異常亢進(jìn)或低下為 1 分,肌張力松弛為 0 分。5. 反射:評估新生兒對

20、外界刺激的反應(yīng)能力。對彈足底或其他刺激大聲啼哭為2分,低聲抽泣或皺眉為 1 分, 毫無反應(yīng)為 0 分。體征皮膚顏色青紫或蒼白身體紅,四肢青紫全身紅心率 （次/分）無彈足底或插鼻管反應(yīng)無反應(yīng)肌張力松弛呼吸第五節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病【病理學(xué)改變】腦水腫 :為其早期主要的病理改變 ; 選擇性神經(jīng)元死亡 （包括凋亡和壞死 ）及梗死 :足月兒主要病變在腦灰質(zhì) , 出血 :包括腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)出血 ; 早產(chǎn)兒主要表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)軟化 （易損區(qū) ）和腦室周圍室管膜下一腦室內(nèi)出血。【臨床表現(xiàn)】 根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等 ,臨床上分為輕、 中、重三度。輕度 興奮 正

21、常活躍正常 可有肌陣攣 無 正常或擴(kuò)大臨床表現(xiàn)意識肌張力 原始反射擁抱反射吸吮反射 驚厥 中樞性呼吸衰竭 瞳孔改變前囟張力正常病程及預(yù)后癥狀在 72 小時內(nèi)消癥狀在 14 天內(nèi)消失 ,癥狀持續(xù)數(shù)周 ,病死失,預(yù)后好（一）生理性黃疸和病理性黃疸的鑒別1、生理性黃疸：特點，黃疽情況5良天達(dá)晉足月兒生后23天出現(xiàn)峰,57 天消退 ,但最遲不超過 2 周:早產(chǎn)兒黃疸多于生后 3-5 天出現(xiàn) ,5-7 天達(dá)高 峰,7-9天消退,最長可延遲到3-4周。每日血清膽紅素升高(85卩mol/L(5mg/d)生理性黃疸的界限：足月兒(2lmol/L(12.9mg/d);早產(chǎn)兒(257mol/L(15mg/dl)2

22、、病理性黃疸：特點，生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸,血清膽紅素足月兒221卩mol(129mgd),早產(chǎn)兒 257umol(15mg/dl),或每日上升85 卩 mol/L(5mg/d)，黃疸持續(xù)時間足月兒2周,早產(chǎn)兒4周，黃疸退而復(fù)現(xiàn)，血清結(jié)合膽紅素34卩molL(2mg/dl) 。第七節(jié)過敏性紫癜 (HSP)【病因】 A 組溶血性鏈球菌【臨床表現(xiàn)】 (分型：單純型、腹型、關(guān)節(jié)型、骨型、混合型 )(一)皮膚紫癜 反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫癜為本病特征 ,多見于四肢及臀部 ,對稱分布,仲側(cè)較多,分批出現(xiàn), 面部及軀干較少。初起呈紫紅色斑丘疹 ,高出皮面,壓之不褪色 ,數(shù)日后轉(zhuǎn)為暗紫色 ,最 終呈棕褐色而消退。少數(shù)

23、重癥患兒紫癜可融合成大皰伴出血性壞死。部分病例可伴有 蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫。皮膚紫癜一般在 46 周后消退,部分患兒間隔數(shù)周、數(shù)月后又復(fù) 發(fā)(二) 胃腸道癥狀約見于 2/3 病例。由血管炎引起的腸壁水腫、出血、壞死或穿孔是產(chǎn)生腸道癥狀 及嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因。一般以陣發(fā)性劇烈腹痛為主 ,常位于臍周或下腹部 ,疼痛,可伴嘔 吐,但嘔血少見。部分患兒可有黑便或血便 ,偶見并發(fā)腸套疊、腸梗阻或腸穿孔者。(三) 關(guān)節(jié)癥狀約1/3 病例可出現(xiàn)膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)腫痛 ,活動受限。關(guān)節(jié)腔有漿液性積 液,但一般無出血 ,可在數(shù)日內(nèi)消失 ,不留后遺癥。(四) 腎臟癥狀30%60%病例有腎臟受損的臨床表現(xiàn)。

24、多數(shù)患兒出現(xiàn)血尿 ,蛋白尿和管型 ,伴血 壓增高及浮腫 ,稱為紫癜性腎炎 ;少數(shù)呈腎病綜合征表現(xiàn)。少數(shù)以腎炎為首發(fā)癥狀。雖然 有些患 兒的血尿 , 蛋血尿持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年 ,但大多數(shù)都能完全恢復(fù) ,少數(shù)發(fā)展為慢性腎炎 ,死 于慢性腎功能衰竭。（五）其他表現(xiàn)偶可發(fā)生顱內(nèi)出血 ,導(dǎo)括致鼻驚出厥血、癱牙瘓齦、出昏血迷、失語。出血傾向包咯血、睪丸出血等。偶而累及循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生心肌炎和心包炎,累及呼吸系統(tǒng)發(fā)生喉頭水腫,哮喘、肺出血等。第八節(jié)川崎病 （KD）【病理】本病病理變化為全身性血管炎 ,好發(fā)于冠狀動脈 :;病理過程可分為四期 ,各期變化如下 :I期約1 9天,小動脈周圍炎癥，冠狀動脈主要分支血管壁上

25、的小營養(yǎng)動脈和靜脈受到侵犯。心包、心肌間質(zhì)及心內(nèi)膜炎癥浸潤 ,包括中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及 淋巴細(xì)胞。U期約1225天，冠狀動脈主要分支全層血管炎,血管內(nèi)皮水腫、血管壁平滑肌 層及外膜炎性細(xì)胞浸潤。彈力纖維和肌層斷裂 ,可形成血栓和動脈瘤。川期約2831天，動脈炎癥漸消退,血栓和肉芽形成，纖維組織増生,內(nèi)膜明顯増厚,導(dǎo)致冠狀動脈部分或完全阻塞。W期數(shù)月數(shù)年,病變逐漸愈合,心肌疤痕形成,阻塞的動脈可能再通。【臨床表現(xiàn)】（一）主要表現(xiàn)1. 發(fā)熱 3940C, 持續(xù) 714 天或更長 ,呈稽留或弛張熱型 ,抗生素治療無效。2. 球結(jié)合膜充血于起病 34 天出現(xiàn),無膿性分泌物 ,熱退后消散。3. 唇

26、及口腔表現(xiàn)唇充血皸裂 ,口腔粘膜彌漫充血 ,舌乳頭突起、充血呈草莓舌。4. 手足癥狀急性期手足硬性水腫和掌跖紅斑 ,恢復(fù)期指、趾端甲下和皮膚交界處 出現(xiàn)膜狀脫皮 ,指、趾甲有橫溝 ,重者指、趾甲亦可脫落5. 皮膚表現(xiàn)多形性皮斑和猩紅熱樣皮疹 ,常在第一周出現(xiàn)。肛周皮膚發(fā)紅、脫皮。6. 頸淋巴結(jié)腫大單側(cè)或雙側(cè) ,堅硬有觸痛 ,但表面不紅 ,無化膿。病初出現(xiàn) ,熱退 時消散。（二）心臟表現(xiàn)于疾病 1-6 周可出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常。發(fā)生冠狀動脈瘤或狹窄 者,可無臨床表現(xiàn) ,少數(shù)可有心肌梗塞的癥狀。冠狀動脈損害多發(fā)生于病程24 周,但也可于疾病恢復(fù)期。心肌梗塞和冠狀動脈瘤破裂可致心源

27、性休克甚至猝死。（二）其他可有間質(zhì)性肺炎、無菌性腦膜炎、消化系統(tǒng)癥狀 （腹痛、嘔吐、腹瀉、麻痹 性腸梗阻、肝大、黃疸等 ）、關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎。【診斷】()診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱 5 天以上,伴下列 5 項臨床表現(xiàn)中 4 項者,排除其他疾病后 ,即可診斷為川崎病 :注: 如 5 項臨床表現(xiàn)中不足 4 項 ,但超聲心動圖有冠狀動脈損害 ,亦可確診為川崎病。(1) 四肢變化:急性期掌跖紅斑 ,手足硬性水腫 ;恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮。(2) 多形性紅斑(3) 眼結(jié)合膜充血 ,非化膿性(4) 唇充血皸裂 ,口腔粘膜彌漫充血 ,舌乳頭呈草莓舌(5) 頸部淋巴結(jié)腫大、結(jié)核菌素試驗 :結(jié)核感染后 4-8 周可呈陽性。(一)

28、試驗方法:皮內(nèi)注射 0.1ml 含 5個結(jié)核菌素單位的純蛋白衍生物 (PPD),4872 小時觀測結(jié)果,硬結(jié)平均直徑不足5mm為陰性,5mm為陽性(+);1019mm為中度 陽性(+), 20mm為強(qiáng)陽性(+),局部除硬結(jié)外,還有水腫、破潰、淋巴管炎及雙圈反 應(yīng)等為極強(qiáng)陽性反應(yīng) (+)。(二)臨床意義1、陽性反應(yīng)：接種卡介苗后：年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)，表 示曾感染過結(jié)核桿菌；嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核 病灶。年齡越小，活動性結(jié)核可能性越大：強(qiáng)陽性反應(yīng)者,表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病；由陰 性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng) ,或反應(yīng)強(qiáng)度從原來小于 10mm 增大至大于 1

29、0mm, 而且增大的幅 度大于6mm, 表示新近有感染。2、陰性反應(yīng)：未感染過結(jié)核；結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染48周內(nèi))假陰性反應(yīng)；技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效。3、接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別接種卡介苗后硬結(jié)顏色硬結(jié)質(zhì)地淺紅較軟 ,邊緣不整陽性反應(yīng)持續(xù)時間 較短 ,23 天即消失陽性反應(yīng)的變化 有較明顯的逐年減弱傾向 ,一短時間內(nèi)無反應(yīng)無減弱傾向 般于 3-5 年內(nèi)逐漸消失1、殺菌藥物：全殺菌藥物：如異煙肼（INH）和利福平（RFP）;半殺菌藥物：如鏈霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。、原發(fā)型肺結(jié)核 ,包括原發(fā)綜合癥和攴氣管淋巴結(jié)結(jié)核。、結(jié)核性腦膜炎（一）臨床表現(xiàn) ：1 、早

30、期（前驅(qū)期）：12 周,主要癥狀為小兒性格改變?nèi)缟傺浴袆印⒁拙搿┰辍⒁着取＝Y(jié)核中毒癥狀如發(fā)熱、食欲不振、盜汘、消瘦、嘔吐、便秘（嬰兒可為腹瀉 ）等。年長兒可自訴頭痛。2、中期（腦膜刺激期）：12 周。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥：顱神經(jīng)障礙3、晚期（昏迷期）：13 周。昏迷、驚厥頻繁發(fā)作。（二）結(jié)核性腦膜炎與化膿性腦膜炎的鑒別 ：結(jié)核性腦膜炎糖、氯化物、蛋白質(zhì)糖和氯化物均降低 ,蛋白質(zhì)增糖、氯化物降低 ,蛋白質(zhì)含量高腦脊液形態(tài)外觀無色透明或呈毛玻璃樣外觀混濁似米湯樣白細(xì)胞數(shù)多為（50-500）*105/L,分顯著增多=10010/L,分類以淋巴細(xì)胞為主、特概點的念腹瀉病是一組由多

31、病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)橄谰C合征。 6個月2 歲嬰幼兒發(fā)病率高 臨床表現(xiàn)病程在 2周以內(nèi)為急性腹瀉 ,病程 2周2月為遷延性腹瀉 ,慢性腹瀉的病程為 2個月 以上。急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn) :1.輕型腹瀉常由飲食因素及腸道外感染引起。以胃腸道癥狀為主 ,無脫水及全身中毒癥狀。2.重型腹瀉多為腸道內(nèi)感染所致 ,有較重的胃腸道癥狀 ,較明顯的脫水 ,電解質(zhì)紊亂 ,全身感染中 毒癥狀 ,酸堿平衡治療。三、治療1 急性腹瀉的治療 :（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 （液體療法 ）1）口服補(bǔ)液 :ORS 用于腹瀉時預(yù)防脫水及輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。輕 度脫水口服液

32、量約 5080ml/kg, 中度脫水約 80-100mg/kg, 于 8-12 小時內(nèi)將累積損 失量補(bǔ)足 ;脫水糾正后 ,將余量用等量水稀釋按病情需要隨意口服。新生兒和有明顯嘔吐、休克、心腎功能不全的患兒不宜采用口服補(bǔ)液。2）靜脈輸液 :適用于中度以上脫水或吐瀉嚴(yán)重的患兒。第一天補(bǔ)液 : 總量 （計算）:包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量 ;輕度脫水約為90-120ml/kg, 中度脫水約為 120-150ml/kg, 中度脫水約為 150-180ml/kg 溶液種類 :溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例應(yīng)根據(jù)脫水性質(zhì) （等滲、 低滲、高滲）分別選用。一般等滲性脫水用 12 張含鈉液

33、,低滲性脫水用 2/3,高滲性用 13 輸液速度:對中度脫水 ,應(yīng)先快速擴(kuò)容。 糾正酸中毒 糾正低血鉀 :濃度不應(yīng)超過 0.3% 。第二天及以后補(bǔ)液 :第 2 天及以后主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量 ,繼續(xù)補(bǔ)鉀 ,供 給熱第二節(jié)急性上呼吸道感染 、病因 :90%以上為病毒。臨床表現(xiàn)兩種特殊類型的急性上呼吸道感染(1)皰疹性咽峽炎 :病原體為柯薩奇 A 組病毒。(2)咽結(jié)合膜熱 :病原體為腺病毒 3、7 型。主要由呼吸道合胞病毒 （RSV） 引起分類1. 病理分類:支氣管肺炎（小兒最常見 ）、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。2 病因分類 病毒性肺炎 :呼吸道合胞病毒居首位。細(xì)菌性肺炎 :有肺炎鏈球菌、

34、葡萄球菌、流感嗜血杄菌、肺炎杄菌、大腸杄菌、綠膿杄 菌及軍團(tuán)菌等。支原體肺炎 :肺炎支原體所致。衣原體肺炎 :沙眼衣原體或肺炎衣原體真菌性肺炎 :白色念珠菌、肺曲菌、隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌等 原蟲性肺炎 :卡氏肺囊蟲為主。非感染病因引起的肺炎 :吸入性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎、墜積性肺炎等。3. 病程分類:急性（1 月以內(nèi)）、遷延性（13 月）、慢性（3月以上）。4 病情分類 :（1）輕癥 :呼吸系統(tǒng)癥狀為主 ,無全身中毒癥狀。 （2）重癥 :除呼吸系統(tǒng)受累 嚴(yán)重外 ,其他系統(tǒng)亦受累 ,全身中毒癥狀明顯病因 最常見為細(xì)菌和病毒二病理生理 主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙。1、

35、呼吸功能不全2、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂3、循環(huán)系統(tǒng)4、神經(jīng)系統(tǒng)5、胃腸道功能紊亂三臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細(xì)濕羅音 輔助檢查 X 線檢查:透光度減低 ,點狀或小斑片裝影 ,肋膈角變鈍 ,反拋物線狀陰影 , 縱膈、心臟向健側(cè)移位 ,患側(cè)胸腔可見液平面。四診斷臨床表現(xiàn) + 實驗室檢査 +X 線 第九節(jié)幾種不同病原體肺炎的特點病毒性肺炎（一）呼吸道合胞病毒肺炎 （表現(xiàn) ） 簡稱合胞病毒肺炎 ,是最常見的病毒性肺炎 輕癥患者 :發(fā)熱、呼吸困難等癥狀不重中、重癥者 :有較明顯的凹呼征吸,發(fā)困熱難可、為喘低憋、中口唇發(fā)紺、鼻扇及三 度熱和高熱(二) 腺病毒肺炎 (表現(xiàn) )

36、發(fā)熱,中毒癥狀重 ,呼吸道癥狀 ,消化系統(tǒng)癥狀 ,可因腦水腫而致嗜睡、昏迷或驚 厥發(fā)作二其他微生物所致肺炎 肺炎支原體肺炎 (特點、表現(xiàn) )第十三章心血管系統(tǒng)疾病第三節(jié)先天性心臟病概論分類(及特點)(一)左向右分流型 (潛在青紫型 ):常見冇房間隔缺損 ,室間隔缺損 ,動脈導(dǎo)管未閉。(二)右向左分流型 (青紫型 ):常見的有法洛四聯(lián)癥 ,完全性大血管錯位等。(三) 無分流型 :常見有肺動脈狹窄、主動脈縮窄和右位心等生理特點 兒童排液及尿液特點 :每日尿量：學(xué)齡兒童每日排尿量少于400ml,學(xué)齡前兒童少于300ml,嬰幼兒少于200ml時為少尿 ;每日尿量少于 50ml 為無尿。第三節(jié)急性腎小球

37、腎炎臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)感染 ：90%病例有鏈球菌的前驅(qū)感染 ,以呼吸道及皮膚感染為主。2、典型表現(xiàn) ：(1)水腫、(2)血尿、(3)蛋白尿、(4)高血壓、 (5)尿量減少3、嚴(yán)重表現(xiàn)：嚴(yán)重循環(huán)充血 高血壓腦病 急性腎功能不全、診斷 ?、臨床四大特點 ：大量蛋白尿：尿蛋白排泄50mg/(kg d)。(2) 低蛋白血癥 ：血漿白蛋白 30gL(3) 高脂血癥：膽固醇5.7mmol/L。(4) 明顯水腫。以大量蛋白尿及低蛋白血癥為診斷的必備條件。第一節(jié)小兒造血及血液特點、造血特點 :小兒造血可分為胚胎期造血和生后造血。（一）胚胎期造血 :造血首先在卵黃囊出現(xiàn) ,然后在肝 ,最后在骨髓。因而形成 3 個

38、不同的造血期。1.中胚葉造血期 :在胚胎第 3 周開始出現(xiàn)卵黃囊造血 ,之后在中胚葉組織中出現(xiàn)廣泛 的原始的有核紅細(xì)胞。胚胎第 6 周后 ,中胚葉造血開始減退。2.肝脾造血期 :自胚胎第 6-8 周時開始 ,肝臟出現(xiàn)活動的造血組織 ,并成為胎兒中期的 主要造血部位 ,4-5 個月時達(dá)高峰 ,6 個月后逐漸減退。胎肝造血主要產(chǎn)生有核紅細(xì)胞 也可產(chǎn)生少量粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞。胎兒 5 個人月之后 ,至出生時成為終生造血淋巴 器官。3. 骨髓造血期 :胚胎第 6 周開始岀現(xiàn)骨髓 ,但至胎兒 4個月時才開始造血活動 ,并迅速 成為主要的造血器官 ,直至出生 2-5 周后成為唯一的造血場所。（二 ）生后造血

39、 :1.骨髓造血 :出生后主要是骨髓造血。嬰兒期所有的骨髓均為紅骨髓,小兒缺少黃髓（可以轉(zhuǎn)變?yōu)榧t骨髓起到代償作用 ）,如果造血需要増加 ,就出現(xiàn)髓外造血。2.骨髓外造血 :骨髓外造血極少。出生后 ,在嬰兒期 ,當(dāng)遇到各種感染性貧血或造血 需要增加時 ,肝可適應(yīng)需要恢復(fù)到胎兒時期的造血狀態(tài)而岀現(xiàn)肝、脾和淋巴結(jié)腫大,末梢血中可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞或 （和 ）幼稚中性粒細(xì)胞。這是小兒造血器官的一種特殊反應(yīng),稱為“骨髓外造血 ”。感染及貧血矯正后正常骨髓造血可恢復(fù)。二、血象特點 :（一）紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量 :出生時紅細(xì)胞數(shù)5070X102,血紅蛋白量15020,未成熟兒可稍低。生后23 個月時紅細(xì)胞數(shù)降至

40、30X102,血紅蛋白量降至100g/左右,出現(xiàn)輕度貧血，稱為生 理性貧血”。 3個月以后,紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量又緩慢增加。（一）白細(xì)胞數(shù)與分類 :生后 46 天時兩者比例約相等 :以后淋巴細(xì)胞約占 060, 中性粒細(xì)胞約占 0.35, 至 46歲時兩者又相等。兒童約占體（二）血容量 :小兒血容量相對較成人多 ,新生兒血容量約占體重的 10%, 平均 300m 重的8%10% 成人血容量占體重的 6%8% 。(三 )血小板數(shù) :與成人相似，約為150-300 X10“兩個交叉 ” :-46 天交叉、 4-6 歲交叉第二節(jié)小兒貧血概論貧血的定義 :貧血是指末梢血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白量低

41、于正常。 Hb 值的低限 6 個月6歲為110g/L,614歲為120g/,海拔每升高1000米,Hb上升4%,低于此值稱為貧血。我國小兒血液學(xué)會議暫定 :新生兒 Hb145g,14 個月 Hb90g/L,46 個月Hb100gL 者為貧血二、貧血的程度分類 :血紅蛋白(Hb)從正常下限90g/L屬輕度,60g/L為中度,309/L為重度,30g/L為極重度 ;新生兒血紅蛋白為144-120g/L屬輕度,90g幾為中度,60g/L為重度,60g/為極重度第二節(jié)營養(yǎng)性缺鐵性貧血鐵的需要量成熟兒自生出后 4 個月至 3 歲每天約需鐵 1mg/kg, 早產(chǎn)兒約達(dá) 2mg/kg, 各年齡小兒每天攝入總

42、量不宜超過 15mg 。、發(fā)病機(jī)制缺鐵通常經(jīng)過以下三個階段才發(fā)生貧血 :(1) 鐵減少期(ID)：此階段體內(nèi)儲存鐵已減少，但供紅細(xì)胞合成血紅蛋白的鐵尚未減少(2) 紅細(xì)胞生成缺鐵期(IDE):此期儲存鐵進(jìn)一步耗竭，紅細(xì)胞生成所需的鐵亦不足，但循環(huán)中血紅蛋白的量尚未減少(3) 缺鐵性貧血期 (DA): 此期出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血 ,還有一些非造血系統(tǒng)的癥狀 鐵劑治療口服鐵劑為主 ,選用二價鐵易吸收。兩餐間服藥 ,同時口服維生素 C 可以增加鐵的吸收。 第十六章神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病 第四節(jié)化膿性腦膜炎 典型臨床表現(xiàn)可簡單概括為三個方面 :(1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀 :包括發(fā)熱、煩躁不安和進(jìn)行性