1、單病種質量管理方案為進一步規范臨床診療行為， 促進醫院整體醫療安全、 醫療質量、 醫 療工作效率及費用控制等醫療管理綜合水平的提高， 根據衛生部 制定 的醫療評價標準 2010 年“醫療質量萬里行” 活動方案 單 病種質量管理手冊的要求，結合本院實際，經討論研究，制 定人民醫院單病種質量管理方案一、目的及意義：單病種質量管理是以病種為管理單元，運用在診斷、治療、轉 歸方面 具有共性和某些重要的具有統計學特性的醫療質量指標， 用 數據進行 質量管理評價。通過單病種質控，對疾病診療進行過程質 量控制及終 末質量控制，提高醫療診治技術，評價醫師診療行為是 否符合規范合 理，進行持續改進。二、適用范圍

2、：本院所有開展單病種質量管理的科室需遵守本制度， 參照本制度 要求 嚴格規范單病種日常管理工作。三、實施原則：單病種開展應當遵循科學、 安全、規范、有效、經濟、符合倫理 的原 則，并與科室功能任務相適應，需具備符合資質的專業技術人 員、相 應的設備、設施和質量控制體系；各級醫務人員要嚴格執行 相關病種 的診療護理規范、常規，優化質控病種的診斷、治療環節 質量。四、組織機構及職責：在院長、 分管院長的領導下， 建立三級醫療控制體系負責開展 單 病種工作，并負責該工作的管理、督導。 單病種質量管理工作領 導小組主要負責制訂我院單病種臨床路 徑開展與實施的規劃和相關 制度， 協調臨床路徑開展與實施過

3、程中遇 到的問題， 組織臨床路徑 相關的培訓工作， 審核臨床路徑的評價結果 與改進措施。 單病種質 量管理專家組由我院醫療質量管理委員會承擔， 主要負 責制訂單病 種臨床路徑的評價指標和評價程序， 對我院單病種質量及 臨床路徑 管理質量實施過程和效果進行評價和分析， 根據評價分析結 果提出 臨床路徑管理的改進措施。 單病種質量管理實施小組由臨床科室主 任任組長，醫療、護理人 員任成員，實施小組組長主要負責臨床路 徑的實施，臨床路徑實施過 程的效果評價和分析，個案管理員負責 與實施小組、專家指導組的日 常聯絡，指導每日臨床路徑診療項目 的實施，指導經治醫師分析、處 理患者變異，加強與患者的溝通。

4、五、實施方案： 單病種質量管理實行三級管理，并將此納入醫院質 量改進與患者安全計劃。（一）單病種質量控制的病種選擇1、單病種選擇原則：選擇本地區的常見病、多發病，選擇覆蓋率較 大的病種； 選擇最能代表臨床科室醫療特色的病種； 病種能對應一個 明確的ICD-10編碼或一定的編碼范圍。2、單病種管理病例納入標準：診斷明確者；只有一個出院診斷（可 包括該疾病引起的合并癥）的病例；如患有其他疾病，但在住院期間 無需特殊處理（檢查和治療） ，也不影響第一診斷；對于某些病種， 除須符合以上兩條外， 還須符合規定的治療方式， 如一些內科病種須 是以非手術方式進行治療的病例， 外科病種則須是采用手術方式進行

5、治療的病例，否則應予以排除。3、單病種管理病例排除標準：住院期間曾經轉科的病例；入院后48小時內死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即 未達到出院標準而出院的病例。4、目前實施單病種管理的病種：根據二級綜合醫院評審標準（ 2012 年版）實施細則的六個病種“急性心肌梗塞、急性心力衰竭、社區獲 得性肺炎、腦梗死、剖宮產與圍術期預防感染” 作為我院首先開展 單病種質量管理的六個病種，待時機成熟逐步推廣。（二）單病種質量控制的指標 以醫療質量的過程質控指標為主，同 時考核重要的終末質控指標1診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。2治療質量指標：治愈

6、率、好轉率、未愈率、并發癥發生率、抗生素使用率、病死率、一周內再住院率。3住院日指標：平均住院日、術前平均住院日。4費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術費用、藥品費用、檢查費用。（三）單病種質量控制的主要措施 1按照衛生部制定的臨床路徑管理要求， 嚴格執行診療常規和 技術 規程；2健全落實診斷、治療、護理各項制度；3合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平； 4合理用藥、控制院內感染； 5加強危重病人和圍手術期病人管理； 6調整醫技科室服務流程，控制無效住院日。（四）單病種質量控制的評價方法 以臨床科室作為評價單位， 用“達 標率”作為總體的評價指標，即評 估各質控指標的實際值是否達到 質

7、控標準。 達標率能綜合反映臨床科 室的醫療質量水平， 并且可以 橫向比較。 達標率的計算方法為： 達標率 =單病種達標指標數 /單病 種總指標數x 100% 5（五）單病種質控流程1 、單病種患者入住專科，主管醫師首先確定是否符合單病種管理病 例標準，按單病種診療規范、質控要求診治。并在病歷中如實記錄每 一個質控節點是否按規范執行， 如未能執行，必須在病歷中說明理由。 科主任或三級醫師通過業務查房認真審查每份病歷的診療過程是否 符合質控要求，督促、指導下級醫師診療工作，及時發現診療缺陷并 予以糾正， 不斷強化各級醫護人員的自我監控意識。 病人出院后一周 內，科室指定專人及時網上直報單病種質量指

8、標信息。 對在實施過程 中因流程等原因致使不能達到質控標準者， 應及時向單病種質量管理 指導評價小組報告。2、每個月各科對各單病種質量控制的開展情況進行匯總，根據病種 質量管理匯總簡表認真進行調研、分析評估，統計達標率，提出改進建議，協調解決。 每個季度各專科向單病種質量管理專家組提交單病 種質量管理總結報告， 主管職能部門向單病種質量管理領導小組提交 單病種質量管理工作監測報告， 協調單病種質量實施過程中遇到的問 題，審核單病種質量的評價結果與改進措施，追蹤改進措施的效果。六、保證措施： 1、細化工作方案：確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工 作制度，完成單病種病例每例診療后登記，切實落實工作責任，做到 責任到人、指標到人，保證臨單病種質量管理工作順利開展。2、完善組織培訓：醫療質量管理委員會組織對實施單病種質量 管理科 室及其相關科室進行培訓。 科室單病種質量實施小組認真學習 單病 種診療規范及質控標準。3、加快信息化建設：加強信息化建設，對單病種診療流程進行信息化管理，增加臨床醫師的依