1、早期舌鱗癌頸淋巴轉移的規律及評估因素研究進展舌鱗癌是口腔癌中最常見的惡性腫瘤，由于舌體血供和淋巴回流豐富，使舌鱗癌成為口腔癌中最易發生淋巴轉移者，有較高的局部復發率，研究表明近20年來5年生存率為45%50%。早期舌鱗癌常表現為舌部較小的原發灶，臨床觸診、B超、電子計算機斷層掃描（computedtomography，CT）、磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）等影像學檢查頸部淋巴陰性，但頸淋巴清掃術后病理檢查發現淋巴結內有微小轉移灶，稱為隱匿性淋巴轉移，至今仍沒有一種合適的檢測手段可以無創檢測出是否存在隱匿性淋巴轉移。因此早期舌鱗癌是否進行頸淋巴清掃一直是研

2、究的熱點。目前早期舌鱗癌治療的主要方法是手術切除原發灶，但手術治療合并選擇性頸淋巴清掃仍有爭議，對此有兩種頸部處理的方式：保守觀察，密切隨訪，一旦發現頸淋巴轉移立即行治療性頸淋巴清掃；為切除原發灶同期進行選擇性頸淋巴清掃，由于臨床上N0期患者隱匿性淋巴結轉移的檢出率較高，如同期未進行頸淋巴清掃，而在隨訪過程中出現頸淋巴轉移，甚至是包膜外擴散，會嚴重影響患者的預后。大多數研究也認同早期舌鱗癌同期選擇性頸清掃對患者的預后是有幫助的，但此方法對于病理上未發生淋巴結轉移卻同期行選擇性頸清的患者，將會承受不必要的術中及術后并發癥的風險。因此，針對這兩種頸部處理方式，有必要對早期舌鱗癌患者進行合理分層，得

3、到更合理的手術方式。本文就性別、年齡、原發灶部位、術前輔助檢查、浸潤深度、病理分級、神經以及血管淋巴管浸潤等評估因素進行綜述，總結早期舌鱗癌頸淋巴轉移規律，為臨床早期舌鱗癌的患者尋找更合理的治療方法提供理論依據。1.早期舌鱗癌頸淋巴轉移規律由于臨床樣本量、病理學檢測方法、原發部位分類不同，國內外文獻對于早期舌鱗癌隱匿性頸淋巴轉移率報道不一，大部分文獻轉移率均高于25%，這也反映出舌鱗癌淋巴結轉移的早期性。根據舌的淋巴回流解剖學，舌鱗癌頸淋巴轉移具有一定的規律，即通常先到達、區淋巴結，再到達區淋巴結，遵循“瀑布學說”，早期舌鱗癌淋巴結轉移局限在、區，、區淋巴結的轉移通常合并有相鄰解剖區域的受累，

4、而且研究證實頸部區淋巴結轉移時，區出現轉移的可能性也會明顯增大。在極少情況下，不出現、區頸淋巴轉移時，可能會出現、區轉移，即跳躍性轉移。但出現在區孤立的跳躍性淋巴轉移的概率極小，區淋巴結跳躍性淋巴結轉移發生也鮮有報道。2.早期舌鱗癌頸淋巴轉移的評估因素2.1性別和年齡大多數人認為早期舌鱗癌在男性中發病率較高，這可能是因為男性有更多煙酒等不良嗜好，而煙草、酒精均被認為是導致舌鱗癌發病的重要危險因素。但研究發現，早期舌鱗癌與性別關系不大，舌鱗癌的發病年齡高峰約在5065歲之間，老年人由于自身免疫力較差，受不良因素刺激或接觸致癌物時間更長，年老患者較年輕患者也更容易復發以及出現頸淋巴轉移。但在舌鱗癌

5、發病率上越來越呈現年輕化趨勢，Miller等研究表明年輕早期舌鱗癌患者（2.2原發灶部位早期舌鱗癌頸淋巴轉移與原發灶生長部位有密切關系，舌鱗癌大部分發生于舌體，舌根也可發生，舌尖最為少見。研究表明舌后1/3受侵犯時，術后復發率及頸淋巴轉移率均比舌前2/3高，但并不能說明舌后1/3受侵犯就會提高復發率，可能是受臨床技術等原因，術中由于視野暴露問題導致腫瘤切緣未能足夠，也因其部位較靠后，早期不易發現導致。而且研究表明，腫瘤部位對復發及頸淋巴轉移并無明顯相關性，因此，原發灶部位并不能作為判斷頸淋巴轉移的方法，在臨床上也需要參考輔助檢查來進一步診斷。2.3術前輔助檢查術前評估頸部淋巴尤為重要，大多臨床

6、醫生依靠自身經驗通過觸診來診斷，由于檢查者的經驗不同，淋巴結較深、較小，患者頸部脂肪較多等原因使診斷較為困難，因此，輔助診斷是必要的，一方面常采用影像學檢查，目前以超聲（ultrasonography，US）、CT、MRI、正電子發射斷層顯像（positronemissiontomography，PET）最為常見。Liao等通過meta分析研究被診斷為臨床N0期的頭頸鱗癌患者，比較了US、CT、MRI及PET對于檢查頸淋巴結轉移的準確性，其靈敏度分別為66%，52%，65%，66%，認為上述影像學檢查提供了相似的診斷準確性。然而，Chen等認為MRI很難檢測到直徑小于1cm頸淋巴結轉移，PET

7、對目前檢測頸淋巴結轉移的敏感性最高，但在評估單側淋巴結轉移時可能由于某些炎癥性病變影響可以導致較高的假陽性率，因此MRI與PET聯合診斷準確率會更高。另一方面，一些非影像學檢測方法也被采用，包括細針穿刺細胞學檢查（fineneedleaspirationcytology，FNAC），前哨淋巴結活檢（sentinellymphnodebiopsy，SLNB）等技術。Souren等比較了FNAC、US、MRI對于頸部淋巴結的診斷價值，最后認為MRI相較US和FNAC有更高的靈敏度（83%），而FNAC特異度最高（100%）。Yang等通過對1084名早期舌鱗癌患者進行統計分析得出SLNB的頸淋巴檢

8、出率高達98%。SLNB對于判斷早期舌鱗癌頸部淋巴結顯示出較高的準確性，但在臨床上由于對操作者要求較高，并沒有廣泛開展。由此可見，目前還沒有一種確切的輔助檢查來準確評估頸部淋巴，這意味著尋找影響頸淋巴轉移的獨立指標很有必要。2.4浸潤深度（depthofinvasion，DOI）越來越多的證據表明，腫瘤浸潤深度作為評估口腔舌鱗癌頸淋巴轉移的獨立預測指標有重要的意義，所謂浸潤深度，即在顯微鏡下測量腫瘤的最深浸潤邊緣與正常上皮基底膜垂直方向的最大深度，而腫瘤厚度（tumorthickness，TT）指的是腫瘤的最深浸潤緣與腫瘤表面或潰瘍型的基底部在垂直方向的距離，這兩種概念并不相同，美國癌癥協會（

9、AmericanJointCommitteeoncancer，AJCC）主張使用DOI而不是腫瘤厚度，因為DOI可能影響高達5.7%的口腔癌患者的T分期，但這在很多研究中并未區分開來。傳統的TNM分期并沒有考慮到腫瘤的浸潤深度，但在2017年最新頒布的UICC/AJCC標準（第8版）中指出，T1期為腫瘤最大直徑腫瘤浸潤深度與早期舌鱗癌頸淋巴轉移相關，但對于決定頸淋巴清掃臨界值尚未達成共識。目前準確測量DOI要靠永久性病理切片，而不是冰凍檢查，無法同期切除原發灶時迅速判斷腫瘤DOI，從而無法同期判斷是否進行選擇性頸清，使浸潤深度測量在應用上受到限制。Berdugo等通過進行組織病理學分析提出在測

10、量早期舌鱗癌浸潤深度存在兩個問題，即無法判斷腫瘤切除后有無微小的殘留病灶，其次腫瘤最深浸潤邊緣為陽性時測量較為困難。在DOI測量方法上，通過研究證明超聲、MRI在判斷腫瘤浸潤深度有一定的指導意義。2.5病理分級（pathologicalgrading，PG）早期舌鱗狀細胞癌分化程度高，預后較好，這一觀點已被廣泛接受，PG越差通常表明腫瘤惡性程度越高，侵襲能力越強，浸潤范圍越廣，淋巴結轉移概率越高。Ahmed等通過研究78例早期舌鱗癌患者，統計得出頸淋巴轉移率為25.6%，其中高分化占4.3%，中分化及低分化患者占25.6%及56.2%，得出病理分級與頸淋巴轉移存在顯著正相關的結論。但也有學者持

11、反對觀點，Montoro等通過分析早期口腔癌的生存率曲線，認為沒有充足的證據來證實病理分級對頸淋巴轉移有影響。但總的來說，早期舌鱗癌的病理分級也是評估頸淋巴轉移的重要參考指標之一。2.6神經浸潤（perineuralinvasion，PNI）PNI是一種轉移性腫瘤的擴散形式，臨床上可以表現出疼痛、持續生長的癥狀，它具有長期的臨床過程，還可發生晚期的轉移。Yang等對221例早期舌鱗癌患者進行前瞻性研究，發現PNI是預測頸淋巴結轉移、局部復發、頸部復發的重要指標。同時表明對于存在PNI的患者，選擇性頸清掃不能提高患者的生存率。也有研究發現受到PNI的早期舌鱗癌患者5年局部和總體生存方面差異無統計

12、學意義。這可能由于侵犯神經大小的差異，一旦侵犯主要神經，預后很可能惡化，主要發生在晚期舌鱗癌，而對T1期和T2期伴PNI的舌鱗癌患者的頸淋巴轉移并無明顯影響。因此，PNI是早期舌鱗癌頸淋巴轉移的可靠預測指標之一，一旦發生PNI的早期舌鱗癌患者，建議行選擇性頸淋巴清掃術。2.7血管淋巴管浸潤（lymphaticandvascularinvasion，LVI）LVI包括淋巴管浸潤及血管浸潤，腫瘤侵襲血管是實體惡性腫瘤轉移灶形成的第一步，也被認為是淋巴轉移和血行轉移的開始。Michikawa等回顧性分析63例口腔舌鱗癌患者，結果顯示LVI是淋巴結轉移的獨立危險因素。Chen等將神經浸潤與血管淋巴管浸潤合并研究，認為LVI可以作為判斷早期舌鱗癌頸淋巴轉移的獨立因素。然而，Adel等認為雖然淋巴和血管浸潤與許多臨床病理表現有關，但均不影響治療后局部復發和頸淋巴轉移。3.小