1、病毒性肝炎的治療和預(yù)防病毒性肝炎病毒性肝炎的治療和預(yù)防 病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多種肝炎病毒引是由多種肝炎病毒引起的，以肝起的，以肝 臟損害為主的一組全身性傳染病臟損害為主的一組全身性傳染病 病原分型病原分型 傳播途徑傳播途徑 臨床上以疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常臨床上以疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸 治療及疫苗治療及疫苗概概 述述病毒性肝炎的治療和預(yù)防 基本特征 HAV HBV HCV HDV HEV HGV TTV 病毒屬 微小RNA 嗜肝DNA 黃病毒科 未定論 未定論 黃病毒科 未定論

2、病毒科肝 病毒科正 丙型肝炎 病毒屬 嗜肝DNA 病毒屬 病毒屬 直 徑 27nm 42nm 3036nm 36nm 3234nm 基因組 單股正鏈 環(huán)狀雙股 單股正鏈 單股環(huán)狀 單股正鏈 單股正鏈 單股正鏈 RNA DNA RNA 閉合RNA RNA RNA DNA基因組長(zhǎng)度 7.4kb 3.2kb 9.4kb 1.7kb 7.5kb 9.2kb 3.7kb病毒特點(diǎn) 只有一 多變異 必被HBsAg 肝細(xì)胞內(nèi) 個(gè)血清 包被 復(fù)制由膽 型和抗 汁排出 原抗體系統(tǒng)病原學(xué)病原學(xué)病毒性肝炎的治療和預(yù)防 HBsAg與抗與抗-HBs HBsAg是是HBV存在的間接指標(biāo)，存在于各種存在的間接指標(biāo)，存在于各種

3、 分泌物和體液中分泌物和體液中 抗抗-HBs是一種保護(hù)性抗體是一種保護(hù)性抗體,在疾病的恢復(fù)期在疾病的恢復(fù)期 出現(xiàn)出現(xiàn) HBcAg與抗與抗-HBc HBcAg：HBV復(fù)制的指標(biāo)，主要存在于受復(fù)制的指標(biāo)，主要存在于受 感染的肝細(xì)胞核內(nèi)感染的肝細(xì)胞核內(nèi) 抗抗-HBc：HBV感染的標(biāo)記感染的標(biāo)記 IgM型抗體型抗體:有鑒別診斷意義有鑒別診斷意義 IgG型抗體型抗體 :保持多年保持多年,過(guò)去感染的標(biāo)志過(guò)去感染的標(biāo)志HBV的抗原-抗體系統(tǒng)病毒性肝炎的治療和預(yù)防 HBeAg HBeAg與抗與抗-HBe-HBe HBeAgHBeAg：在血清中出現(xiàn)稍后于：在血清中出現(xiàn)稍后于HBsAgHBsAg，消失，消失 早，

4、早，HBVHBV活動(dòng)、復(fù)制和有傳染性的重要標(biāo)記活動(dòng)、復(fù)制和有傳染性的重要標(biāo)記 前前C C區(qū)變異時(shí)區(qū)變異時(shí)HBeAgHBeAg陰性，而陰性，而HBVHBV仍在活動(dòng)復(fù)制仍在活動(dòng)復(fù)制 抗抗-HBe-HBe陽(yáng)轉(zhuǎn)后，病毒復(fù)制多處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳陽(yáng)轉(zhuǎn)后，病毒復(fù)制多處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳 染性降低染性降低 HBV的抗原-抗體系統(tǒng)病毒性肝炎的治療和預(yù)防 HBVDNA聚合酶：（聚合酶：（HBV DNAP） 位于位于HBV核心部位，血清中核心部位，血清中HBV DNAP活力是判活力是判斷病毒復(fù)制，傳染性高低的直接標(biāo)志斷病毒復(fù)制，傳染性高低的直接標(biāo)志 HBV DNA：是病毒復(fù)制和傳染性的直接標(biāo)志：是病毒復(fù)制和傳染性的直接標(biāo)

5、志HBV的分子生物學(xué)標(biāo)記的分子生物學(xué)標(biāo)記病毒性肝炎的治療和預(yù)防 黃病毒科丙型肝炎病毒屬黃病毒科丙型肝炎病毒屬 單股正鏈單股正鏈RNA，全長(zhǎng)約，全長(zhǎng)約9.4kb HCV基因組具有顯著的異質(zhì)性：準(zhǔn)種特性基因組具有顯著的異質(zhì)性：準(zhǔn)種特性（quasispecies) 基因分型基因分型 HCV抗原抗體系統(tǒng)抗原抗體系統(tǒng)丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒（hepatitis C virus,HCV)病毒性肝炎的治療和預(yù)防HCV感感染染的的血血清清學(xué)學(xué)標(biāo)標(biāo)志志抗抗-HCV在在HCV新新感感染染、慢慢性性感感染染和和感感染染后后康康復(fù)復(fù)者者中中均均可可檢檢測(cè)測(cè)到到方方法法酶酶聯(lián)聯(lián)免免疫疫法法 (EIA)輔輔助助試試驗(yàn)驗(yàn)

6、(RIBA)靈靈敏敏度度 97%特特異異度度 99%病毒性肝炎的治療和預(yù)防HCV標(biāo)標(biāo)志志診診斷斷解解釋釋抗抗-HCV陰陰性性，可可能能：血血清清轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化化延延誤誤早早期期陰陰性性期期( (89周周“空空窗窗”) )空空窗窗期期延延長(zhǎng)長(zhǎng)( (69月月或或更更長(zhǎng)長(zhǎng)) )持持續(xù)續(xù)陰陰性性13%病病人人永永遠(yuǎn)遠(yuǎn)測(cè)測(cè)不不到到抗抗-HCV某某些些病病人人康康復(fù)復(fù)后后抗抗-HCV消消失失HCV RNA暴暴露露后后12周周內(nèi)內(nèi)可可測(cè)測(cè)到到間間隙隙病病毒毒血血癥癥處處于于急急性性血血清清轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化化期期慢慢性性感感染染病毒性肝炎的治療和預(yù)防HCV RNA定定性性( (有有無(wú)無(wú)病病毒毒) )：活活動(dòng)動(dòng)性性感感染染( (

7、急急性性或或慢慢性性) )檢檢測(cè)測(cè)方方法法PCR TMA( (transcription mediated amplification) )靈靈敏敏度度為為 1050 IU/ml定定量量( (滴滴度度) )：靈靈敏敏度度較較低低 (600 IU/mL)不不用用于于HCV感感染染的的最最初初檢檢測(cè)測(cè)主主要要用用于于療療效效監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)基基因因型型用用于于確確定定治治療療方方案案病毒性肝炎的治療和預(yù)防甲型肝炎，戊型肝炎甲型肝炎，戊型肝炎 傳染源：急性期患者和隱性感染者傳染源：急性期患者和隱性感染者傳播途徑：糞傳播途徑：糞-口途徑傳播口途徑傳播易感人群：抗易感人群：抗HAV陰性者陰性者流行病學(xué)流行病學(xué)病

8、毒性肝炎的治療和預(yù)防乙型肝炎乙型肝炎 傳染源：急傳染源：急、慢、慢性乙型肝炎患者和病毒性乙型肝炎患者和病毒攜帶者攜帶者 傳播途徑：母嬰傳播；血液傳播途徑：母嬰傳播；血液、體液傳播；、體液傳播；其他傳播途徑其他傳播途徑 易感人群：抗易感人群：抗HBV陰性者陰性者 流行特征流行特征流行病學(xué)流行病學(xué)病毒性肝炎的治療和預(yù)防丙型肝炎丙型肝炎 傳染源：急傳染源：急、慢、慢性患者和無(wú)癥狀病毒攜性患者和無(wú)癥狀病毒攜帶者帶者 傳播途徑：輸血及血制品；注射傳播途徑：輸血及血制品；注射、針刺、針刺器官移植、血液透析傳播；生活密切接器官移植、血液透析傳播；生活密切接觸；性傳播；母嬰傳播觸；性傳播；母嬰傳播 易感人群：

9、普遍易感易感人群：普遍易感流行病學(xué)流行病學(xué)病毒性肝炎的治療和預(yù)防HBeAg陽(yáng)性陽(yáng)性HBeAg陰性陰性/ /抗抗HBeHBe陽(yáng)性陽(yáng)性ALTHBV-DNA正常/輕度慢性乙肝中/重度慢性乙肝正常/輕度慢性乙肝無(wú)活動(dòng)的攜帶者無(wú)活動(dòng)的攜帶者狀態(tài)狀態(tài)HBeAg陰性陰性的慢性乙肝的慢性乙肝HBeAg陽(yáng)性陽(yáng)性的慢性乙肝的慢性乙肝免疫耐受階段免疫耐受階段 低病毒復(fù)制階段低病毒復(fù)制階段再激活階段再激活階段肝硬化無(wú)活動(dòng)的肝硬化免疫清除階段免疫清除階段 慢性乙肝感染的過(guò)程中/重度慢性乙肝肝硬化病毒性肝炎的治療和預(yù)防疾病進(jìn)展急性急性HBVHBV感染感染90% 新生兒2530% 兒童705400正常正常3倍倍 正常正常2

10、倍正常倍正常5倍倍321.0214500正常正常3倍倍 正常正常5倍倍321.026404500病毒性肝炎的治療和預(yù)防 約占全部肝炎中的約占全部肝炎中的0.2%0.5% 病因及誘因復(fù)雜病因及誘因復(fù)雜:重疊感染重疊感染;機(jī)體免疫狀機(jī)體免疫狀況況;妊娠妊娠;HBV前前C區(qū)突變區(qū)突變;過(guò)度疲勞過(guò)度疲勞;精精神刺激神刺激;飲酒飲酒;應(yīng)用肝損害藥物應(yīng)用肝損害藥物;合并細(xì)菌合并細(xì)菌感染感染;有其他合并癥等有其他合并癥等重型肝炎重型肝炎病毒性肝炎的治療和預(yù)防 急性重型肝炎急性重型肝炎:2周內(nèi)，病程在三周內(nèi)，周內(nèi)，病程在三周內(nèi)，病死率高病死率高 亞急性重型肝炎：亞急性重型肝炎：15d-24周，病程超過(guò)周，病程

11、超過(guò)3周至數(shù)月周至數(shù)月 慢性重型肝炎慢性重型肝炎重型肝炎重型肝炎病毒性肝炎的治療和預(yù)防 肝內(nèi)淤膽，又稱毛細(xì)膽管炎型肝炎肝內(nèi)淤膽，又稱毛細(xì)膽管炎型肝炎 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)淤膽型肝炎淤膽型肝炎病毒性肝炎的治療和預(yù)防 代償期肝硬化代償期肝硬化 一般屬一般屬Child-Pugh A級(jí)。可有輕度級(jí)。可有輕度 乏力、食欲減退或腹脹癥狀，乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和和AST可異常，但可異常，但尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn)。可有門靜脈高壓征，如尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn)。可有門靜脈高壓征，如脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但無(wú)食管胃底脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血、無(wú)腹水和肝性

12、腦病等。靜脈曲張破裂出血、無(wú)腹水和肝性腦病等。 失代償期肝硬化失代償期肝硬化 一般屬一般屬Child-Pugh B、C級(jí)。患者級(jí)。患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白蛋白35g/L，膽紅素，膽紅素35mol/L，ALT和和AST不同不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度程度升高，凝血酶原活動(dòng)度 (PTA) 66月月= =慢性感染慢性感染; ;抗抗-HBs:-HBs:中和抗體；恢復(fù)期和中和抗體；恢復(fù)期和/ /或?qū)驅(qū)BVHBV具有免疫具有免疫 力；力

13、；HBVHBV疫苗接種產(chǎn)生免疫保護(hù)作用的標(biāo)疫苗接種產(chǎn)生免疫保護(hù)作用的標(biāo) 志物；志物；HBeAgHBeAg：提示病毒復(fù)制活躍并有傳染的危險(xiǎn)性提示病毒復(fù)制活躍并有傳染的危險(xiǎn)性, ,前前C C 區(qū)區(qū)/C/C區(qū)啟動(dòng)子變異的區(qū)啟動(dòng)子變異的HBVHBV感染時(shí)表現(xiàn)為陰性感染時(shí)表現(xiàn)為陰性; ;抗抗-HBe:-HBe:提示病毒不再?gòu)?fù)制；傳染性降低和疾病恢提示病毒不再?gòu)?fù)制；傳染性降低和疾病恢 復(fù)期；前復(fù)期；前C C區(qū)區(qū)/C/C區(qū)啟動(dòng)子變異區(qū)啟動(dòng)子變異; ;實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷 HBVHBV血清學(xué)檢測(cè)血清學(xué)檢測(cè)病毒性肝炎的治療和預(yù)防 抗抗HBC:HBC: 急性感染時(shí)可出現(xiàn)高滴度急性感染時(shí)可出現(xiàn)高滴度IgM IgM

14、型抗型抗-HBc-HBc，通常，通常 在在6 6個(gè)月內(nèi)消失個(gè)月內(nèi)消失 151520%20%慢性乙型肝炎再活動(dòng)的病人可以出現(xiàn)慢性乙型肝炎再活動(dòng)的病人可以出現(xiàn) 低滴度的低滴度的IgMIgM型抗型抗HBcHBc陽(yáng)性陽(yáng)性 乙型肝炎恢復(fù)后或慢性乙型肝炎恢復(fù)后或慢性HBVHBV感染的病人可以檢感染的病人可以檢 測(cè)出測(cè)出IgG IgG 型抗型抗-HBc-HBc 單項(xiàng)單項(xiàng) IgG IgG型抗型抗-HBc-HBc陽(yáng)性可能提示陽(yáng)性可能提示HBVHBV隱性感染隱性感染實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷 HBVHBV血清學(xué)檢測(cè)血清學(xué)檢測(cè)病毒性肝炎的治療和預(yù)防 血清血清HBVHBV免疫標(biāo)志幾種常見(jiàn)組合和釋義免疫標(biāo)志幾種常見(jiàn)組合和釋義

15、: : (1)“(1)“大三陽(yáng)大三陽(yáng)”：如果：如果HBV DNAHBV DNA陰性，需要復(fù)查陰性，需要復(fù)查(2)“(2)“小三陽(yáng)小三陽(yáng)”：HBV DNAHBV DNA陽(yáng)性；陽(yáng)性；HBV DNAHBV DNA陰性陰性(3)(3)三抗體陽(yáng)性：抗三抗體陽(yáng)性：抗-HBs-HBs、抗、抗-HBe-HBe、抗、抗-HBc-HBc(4)HBsAg(4)HBsAg和和HBeAgHBeAg陽(yáng)性陽(yáng)性(5)(5)血清轉(zhuǎn)換：血清轉(zhuǎn)換：e e抗原血清轉(zhuǎn)換；抗原血清轉(zhuǎn)換；s s抗原血清轉(zhuǎn)換抗原血清轉(zhuǎn)換(6)(6)抗抗-HBs-HBs陽(yáng)性：陽(yáng)性：中和抗體；中和抗體；s s基因變異后？基因變異后？實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷 HBV

16、HBV血清學(xué)檢測(cè)血清學(xué)檢測(cè)病毒性肝炎的治療和預(yù)防（1 1）HBV DNAHBV DNA定性和定量檢測(cè)定性和定量檢測(cè) 反映病毒復(fù)制情況或水平，主要用于慢性反映病毒復(fù)制情況或水平，主要用于慢性HBVHBV感染的診感染的診 斷、血清斷、血清HBV DNAHBV DNA及其水平及其水平的監(jiān)測(cè)，以及抗病毒療效的監(jiān)測(cè)，以及抗病毒療效實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷HBV DNA、基因型和變異檢測(cè)、基因型和變異檢測(cè)病毒性肝炎的治療和預(yù)防（2 2）HBV基因分型。常用的方法有：基因分型。常用的方法有： 1) 1)基因型特異性引物基因型特異性引物PCRPCR法；法； 2) 2)限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性

17、分析法(RFLP)(RFLP)； 3) 3)線性探針?lè)聪螂s交法線性探針?lè)聪螂s交法(INNO-LiPA)(INNO-LiPA)； 4)PCR4)PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法；微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法； 5) 5)基因序列測(cè)定法等。但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)經(jīng)基因序列測(cè)定法等。但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)經(jīng) 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)(SFDA)正式批正式批 準(zhǔn)的準(zhǔn)的HBVHBV基因分型試劑盒。基因分型試劑盒。實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷HBV DNA、基因型和變異檢測(cè)、基因型和變異檢測(cè)病毒性肝炎的治療和預(yù)防 可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行B B超、電子超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描計(jì)算機(jī)

18、斷層掃描(CT)(CT)和磁共振成像和磁共振成像(MRI)(MRI)等等檢查。影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別診斷檢查。影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝和監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)缗K的占位性病變?nèi)鏗CCHCC等。等。影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷病毒性肝炎的治療和預(yù)防 明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度及評(píng)估療效的金標(biāo)準(zhǔn)度及評(píng)估療效的金標(biāo)準(zhǔn) 肝組織中原位檢測(cè)病毒抗原或核酸，以肝組織中原位檢測(cè)病毒抗原或核酸，以確定病毒復(fù)制狀態(tài)確定病毒復(fù)制狀態(tài)肝組織病理檢查肝組織病理檢查病毒性肝炎的治療和預(yù)防 肝性腦病肝性腦病 上消化道

19、出血上消化道出血 肝腎綜合征肝腎綜合征(hepatorenal syndrome)(hepatorenal syndrome) 感染感染重型肝炎并發(fā)癥重型肝炎并發(fā)癥病毒性肝炎的治療和預(yù)防 流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 臨床診斷臨床診斷 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷診診 斷斷病毒性肝炎的治療和預(yù)防其他原因引起的黃疸其他原因引起的黃疸 溶血性黃疸溶血性黃疸 肝外梗阻性黃疸肝外梗阻性黃疸鑒鑒 別別 診診 斷斷病毒性肝炎的治療和預(yù)防 其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎 其他病毒所致的肝炎其他病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎 藥物性肝損害藥物性肝損害 酒精性肝損害酒精性肝損害 自身免疫性肝炎自身免疫性

20、肝炎 脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃?Wilson(Wilson病）病）鑒鑒 別別 診診 斷斷病毒性肝炎的治療和預(yù)防 急性肝炎急性肝炎 慢性肝炎慢性肝炎 重型肝炎重型肝炎 淤膽型肝炎淤膽型肝炎 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者治治 療療病毒性肝炎的治療和預(yù)防 急性肝炎急性肝炎 急性甲型急性甲型, ,戊型戊型, ,乙型乙型 急性丙型肝炎：急性丙型肝炎：IFNIFN治療能顯著降低急性丙型肝炎治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測(cè)到的慢性化率，因此，如檢測(cè)到HCV RNAHCV RNA陽(yáng)性，即應(yīng)

21、開(kāi)陽(yáng)性，即應(yīng)開(kāi)始抗病毒治療目前對(duì)急性丙型肝炎治療尚無(wú)統(tǒng)一方案，始抗病毒治療目前對(duì)急性丙型肝炎治療尚無(wú)統(tǒng)一方案，建議給予普通建議給予普通IFN 3MUIFN 3MU，隔日，隔日1 1次肌肉或皮下注射，次肌肉或皮下注射，療程為療程為2424周，應(yīng)同時(shí)服用利巴韋林周，應(yīng)同時(shí)服用利巴韋林8008001000 mg/d1000 mg/d 治治 療療病毒性肝炎的治療和預(yù)防免疫耐受期免疫耐受期無(wú)臨床癥狀無(wú)臨床癥狀A(yù)LT正常正常HBV DNA高水平高水平HBeAg陽(yáng)性陽(yáng)性肝組織學(xué)無(wú)明顯異常肝組織學(xué)無(wú)明顯異常HBeAg年自然清年自然清除率除率2%-3%發(fā)生發(fā)生HCC危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性0.5%抗病毒治療效果不佳抗病毒治

22、療效果不佳免疫清除期免疫清除期HBeAg陽(yáng)性慢乙肝陽(yáng)性慢乙肝臨床癥狀臨床癥狀A(yù)LT升高升高HBV DNA低水平低水平HBeAg陽(yáng)性陽(yáng)性HBeAg年清除率年清除率10-20%肝硬化年發(fā)生率肝硬化年發(fā)生率10-20%15-25%最終死于最終死于肝硬化或肝細(xì)胞癌肝硬化或肝細(xì)胞癌抗病毒治療效果佳抗病毒治療效果佳非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)年齡年齡35ALT持續(xù)正常持續(xù)正常低水平低水平HBsAg, HBeAg (-)HBV DNA低水平或低水平或(-)肝細(xì)胞內(nèi)肝細(xì)胞內(nèi)HBcAg (-) 無(wú)活動(dòng)性炎癥反應(yīng)無(wú)活動(dòng)性炎癥反應(yīng)及纖維化及纖維化有些病例可能有些病例可能為肝硬化為肝硬化不需要治療不需要治療HBe

23、Ag陰性慢乙肝陰性慢乙肝年齡年齡35ALT升高升高低水平低水平HBsAg, HBeAg (-)抗抗HBe (+)HBV DNA(+) 肝細(xì)胞內(nèi)肝細(xì)胞內(nèi)HBcAg(+) 活動(dòng)性炎癥反應(yīng)活動(dòng)性炎癥反應(yīng)及纖維化及纖維化病情反復(fù)自發(fā)緩解少病情反復(fù)自發(fā)緩解少需要治療需要治療慢性HBV感染的自然史病毒性肝炎的治療和預(yù)防 一般治療一般治療 適當(dāng)休息適當(dāng)休息 合理營(yíng)養(yǎng)合理營(yíng)養(yǎng) 心理平衡心理平衡 藥物治療藥物治療 改善和恢復(fù)肝功能：非特異性護(hù)肝藥；降酶改善和恢復(fù)肝功能：非特異性護(hù)肝藥；降酶藥；退黃藥物藥；退黃藥物 免疫調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié) 抗肝纖維化抗肝纖維化治治 療療病毒性肝炎的治療和預(yù)防 慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo)

24、是：慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo)是： 最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBVHBV，減輕肝細(xì)胞減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。 慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)

25、證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。范的抗病毒治療。總體治療目標(biāo)總體治療目標(biāo)病毒性肝炎的治療和預(yù)防慢乙肝抗病毒治療的一般適應(yīng)證慢乙肝抗病毒治療的一般適應(yīng)證HBV DNA105 拷貝拷貝/ml (HBeAg陰性者為陰性者為104 拷貝拷貝/ml)；ALT 2ULN；如用干擾素治療，；如用干擾素治療，ALT應(yīng)應(yīng)10ULN，血，血總膽紅素水平應(yīng)總膽紅素水平應(yīng)2ULN；如如ALT 2 ULN，但肝組織學(xué)顯示，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI 4， 或或G2炎癥壞死。炎癥壞死。 具有具有(1)并有并有(2) 或或 (3) 的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者，

26、應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽(yáng)性，且陽(yáng)性，且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療 (III)。 應(yīng)注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的應(yīng)注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT升高，升高，也應(yīng)排除因應(yīng)用降酶藥物后也應(yīng)排除因應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常暫時(shí)性正常。病毒性肝炎的治療和預(yù)防病毒性肝炎的治療和預(yù)防干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素 治療前高治療前高ALT水平；水平；HBV DNA 2 108 拷貝拷貝ml；女性；女性；病程短；病程短；非母嬰傳播；非母嬰傳播；肝臟纖維化程度輕；肝臟纖維化程度輕；

27、對(duì)治療的依從性好；對(duì)治療的依從性好； 無(wú)無(wú)HCV、HDV或或HIV合并感染者；合并感染者；基因型；基因型；治療治療12周時(shí)的早期病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)預(yù)測(cè)療效也周時(shí)的早期病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)預(yù)測(cè)療效也很重要很重要病毒性肝炎的治療和預(yù)防聚乙二醇干擾素聚乙二醇干擾素Pegylated Interferons病毒性肝炎的治療和預(yù)防干擾素治療慢性乙型肝炎干擾素治療慢性乙型肝炎普通干擾素PEG-IFN -2aPEG-IFN -2b病毒性肝炎的治療和預(yù)防干擾素不良反應(yīng)及處理干擾素不良反應(yīng)及處理不良反應(yīng)不良反應(yīng) 癥狀癥狀處理處理流感征候群流感征候群頭痛、疲勞或乏力、肌痛，關(guān)節(jié)痛、頭痛、疲勞或乏力、肌痛，關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱，寒戰(zhàn)發(fā)熱

28、，寒戰(zhàn)可在睡前注射可在睡前注射IFN ，或同時(shí)服，或同時(shí)服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥骨髓抑制骨髓抑制 ANC 1.0109/L， PLT 50109/L ANC0.75109/L，PLT 30109/L ANC明顯降低者明顯降低者IFN減量；減量；12周后復(fù)查，如周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量恢復(fù)，則逐漸增加至原量 停藥。可用停藥。可用G-CSF、GM-CSF精神異常精神異常 抑郁最常見(jiàn)抑郁最常見(jiàn) 妄想癥妄想癥 重度焦慮重度焦慮 精神病精神病 治療前應(yīng)評(píng)估患者精神狀況治療前應(yīng)評(píng)估患者精神狀況治療過(guò)程中密切觀察治療過(guò)程中密切觀察出現(xiàn)癥狀用抗抑郁藥治療出現(xiàn)癥狀用抗抑郁藥治療癥狀嚴(yán)

29、重者，及時(shí)停藥。癥狀嚴(yán)重者，及時(shí)停藥。 自身抗體產(chǎn)自身抗體產(chǎn)生生 抗甲狀腺抗體，抗甲狀腺抗體， 抗核抗體，抗核抗體， 抗胰島素抗體抗胰島素抗體多數(shù)患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，臨床癥狀嚴(yán)重者應(yīng)停藥。臨床癥狀嚴(yán)重者應(yīng)停藥。其它其它 腎臟損害、心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變、腎臟損害、心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變、 聽(tīng)力下降和間質(zhì)性肺炎聽(tīng)力下降和間質(zhì)性肺炎停藥停藥Hoofnagle JH. N Engl J Med 1997; 336:347-356病毒性肝炎的治療和預(yù)防干擾素治療的禁忌證干擾素治療的禁忌證絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證妊娠妊娠精神病史精神病史 (如嚴(yán)重抑郁癥如嚴(yán)重抑

30、郁癥)未能控制的癲癇未能控制的癲癇未戒斷的酗酒未戒斷的酗酒/吸毒者吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化失代償期肝硬化有癥狀的心臟病有癥狀的心臟病治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.0 109/L治療前血小板治療前血小板 計(jì)數(shù)計(jì)數(shù) 50 109/L甲狀腺疾病甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病視網(wǎng)膜病銀屑病銀屑病既往抑郁癥史既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的糖尿病未控制的高血壓未控制的高血壓總膽紅素總膽紅素 51 mol/L特別是以特別是以間接膽紅素為主間接膽紅素為主者者病毒性肝炎的治療和預(yù)防核苷核苷 (酸酸) 類似物類似物拉米夫定拉米夫定阿德福韋酯阿德福韋酯恩替卡韋恩替

31、卡韋病毒性肝炎的治療和預(yù)防HBsAg 衣衣殼殼部分雙鏈部分雙鏈 DNA拉米夫定拉米夫定阿德福韋阿德福韋恩替卡韋恩替卡韋A(n)有感染性的乙有感染性的乙肝病毒顆粒肝病毒顆粒(-)-DNA有感染性的乙有感染性的乙肝病毒顆粒肝病毒顆粒mRNAcccDNADNA多聚酶多聚酶RT被包裹的被包裹的前基因組前基因組 mRNA核苷核苷(酸酸)類似物的作用機(jī)制類似物的作用機(jī)制病毒性肝炎的治療和預(yù)防(一一) 拉米夫定拉米夫定 （lamivudine）病毒性肝炎的治療和預(yù)防(二二) 阿德福韋酯阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil)病毒性肝炎的治療和預(yù)防(三三) 恩替卡韋恩替卡韋 (entecavir)

32、病毒性肝炎的治療和預(yù)防慢丙肝抗病毒治療的一般適應(yīng)證慢丙肝抗病毒治療的一般適應(yīng)證ALT或或AST持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)有明顯炎癥壞死持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)有明顯炎癥壞死(G2)或中度以上纖維化或中度以上纖維化(S2)者，易進(jìn)展為肝硬化，應(yīng)給者，易進(jìn)展為肝硬化，應(yīng)給予積極治療予積極治療ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝活檢病理持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝活檢病理學(xué)結(jié)果決定是否治療。對(duì)已有明顯纖維化學(xué)結(jié)果決定是否治療。對(duì)已有明顯纖維化(S2、S3)者，無(wú)者，無(wú)論炎癥壞死程度如何，均應(yīng)給予抗病毒治療；對(duì)輕微炎癥論炎癥壞死程度如何，均應(yīng)給予抗病毒治療；對(duì)輕微炎癥壞死且無(wú)明顯纖

33、維化壞死且無(wú)明顯纖維化(S0、S1)者，可暫不治療，但每隔者，可暫不治療，但每隔36個(gè)月應(yīng)檢測(cè)肝功能個(gè)月應(yīng)檢測(cè)肝功能病毒性肝炎的治療和預(yù)防慢丙肝抗病毒治療的一般適應(yīng)證慢丙肝抗病毒治療的一般適應(yīng)證 ALT水平并不是預(yù)測(cè)患者對(duì)水平并不是預(yù)測(cè)患者對(duì)IFN應(yīng)答的重要指標(biāo)。應(yīng)答的重要指標(biāo)。對(duì)于對(duì)于ALT正常或輕度升高的丙型肝炎患者，只要正常或輕度升高的丙型肝炎患者，只要HCV RNA陽(yáng)性，也可進(jìn)行治療，但尚須積累更多病例作進(jìn)陽(yáng)性，也可進(jìn)行治療，但尚須積累更多病例作進(jìn)一步臨床研究。一步臨床研究。 病毒性肝炎的治療和預(yù)防丙型肝炎肝硬化丙型肝炎肝硬化抗病毒治療的一般適應(yīng)證抗病毒治療的一般適應(yīng)證 代償期肝硬化代

34、償期肝硬化(Child-Pugh A(Child-Pugh A級(jí)級(jí)) )患者，盡管患者，盡管對(duì)治療的耐受性和效果有所降低，但為使病對(duì)治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCCHCC等并發(fā)癥的等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療 失代償期肝硬化患者，多難以耐受失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNIFN治療治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù) 病毒性肝炎的治療和預(yù)防重重 型型 肝肝 炎炎 一般支持療法一般支持療法 促進(jìn)肝細(xì)胞再生促進(jìn)肝細(xì)胞再生 并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防

35、治 肝性腦病肝性腦病上消化道出血上消化道出血繼發(fā)感染繼發(fā)感染肝腎綜合征肝腎綜合征病毒性肝炎的治療和預(yù)防重重 型型 肝肝 炎炎 人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng) 肝移植肝移植病毒性肝炎的治療和預(yù)防預(yù)預(yù) 防防 乙型肝炎疫苗的接種對(duì)象主要是新生兒，其次乙型肝炎疫苗的接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群為嬰幼兒和高危人群 ( (如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、下者、易發(fā)生外傷者、HBsAgHBsAg陽(yáng)性者的家庭成陽(yáng)性者的家庭成員、男性同性戀或有多個(gè)性伴侶和靜脈內(nèi)注射員、男性同性戀或有多個(gè)性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等毒品者等) )。病毒性肝炎的治療和預(yù)防預(yù)預(yù) 防防 乙型肝炎疫苗全程接種共乙型肝炎疫苗全程接種共3 3針，按照針，按照0 0、1 1、6 6個(gè)個(gè)月程序，即接種第月程序，即接種第1 1針疫苗后，間隔針疫苗后，間隔1 1及及6 6個(gè)月注個(gè)月注射第射第2 2及第及第3 3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后越早越好，要求在出生后24 h24 h內(nèi)接種