1、 勒流醫院兒科 由玲1 支原體肺炎由肺炎支原體（MP）（ mycoplasma Pneumoniae ）引起的肺部炎癥過去稱為非典型肺炎可有肺外癥狀全身器官的病變2 主要臨床特點發熱、咽痛、咳嗽及肺浸潤，咳嗽為頑固性劇烈咳嗽肺部X線特征象較明顯肺部體征相對較少大環內酯類抗生素治療有效3 病原學引起人類呼吸道感染的支原體是MP支原體是能在無細胞培養基上生長繁殖的最小的微生物大小介于細菌和病毒之間（0.15-0.3um）無細胞壁、無鞭毛、無動力、著色難、G- 有膜及胞漿抗原MP是引起兒童和青壯年呼吸道感染和全身性病變的常見原因4 流行病學（一）MP 感染為全球性，全年四季散發發病3-5年有一次地區

2、性流行，如北京地區1990年流行自1990年1月至91年3月，持續一年二個月之久。近年來發病率顯著增高，約占小兒呼吸道感染的30%發病年齡以學齡兒童及青少年好發5 流行病學（二）發病年齡有提前趨勢，嬰兒也可感染通過飛沫傳播,潛伏期即有傳染性癥狀緩解后數周仍有傳染性家庭成員受感染機會多6 發病機理MP進入下呼吸道后黏附在氣道上皮細胞表面黏膜上皮破壞纖毛運動喪失或纖毛脫落、粘膜下細胞浸潤呼吸道上皮細胞吸附作用7 發病機理肺炎是患者對支原體及其代謝產物的過敏反應肺外器官病變發生可能與感染后產生的免疫復合物和自身抗體有關有人認為MP可通過淋巴細胞和血流直接侵犯N.S和心臟免疫學機理8 病理學(一)肺部

3、病變主要為間質性肺炎、支氣管肺炎和急性支氣管肺炎肺泡內少量滲液,也可見灶性肺不張和氣腫間質常有炎性細胞浸潤支氣管粘膜上皮脫落、壞死及中性細胞浸潤胸膜有纖維滲出性炎癥9 病理學(二)中樞神經受累者可有腦膜炎、腦炎及脊髓炎心臟疾病患者可見心肌、心包炎癥尸檢病例發現有DIC、管內有血栓形成和栓塞10 臨床表現v發病年齡v潛伏期最常見為5-19歲嬰幼兒和老年人也可感染五歲以下嬰幼兒隱性感染及輕癥支氣管炎多年齡越小越不典型2-3周可長時期帶支原體狀態11 臨床表現v起病多隱匿起病- 患兒有先驅上呼吸道感染癥狀嚴重病例表現似爆發肺炎，迅速惡化， 甚至死亡 12 臨床表現v一般表現發熱：熱峰38-39，熱型

4、不定，熱程1-12周畏寒、乏力、頭痛、咽痛惡心、嘔吐和腹瀉等13 臨床表現v呼吸道癥狀咳嗽：初為干咳，后為頑固劇咳或百日咳樣的咳嗽少量粘液痰或無痰，偶有咯血喘憋或呼吸困難：嬰幼兒表現為喘憋或呼吸困難胸痛：年長兒訴胸骨后痛14 臨床表現整個病程中肺部可無陽性體征少數病人有局限性干、濕羅音，但迅速消失一般無實變體征，少數有胸腔積液體征可有咽充血，鼓膜炎癥，扁桃體滲出性炎癥 和頸淋巴結觸痛v體征15 臨床表現v胸部X線表現75-90%病變在下葉病變在一處或多個部位病變以右下葉為多雙側病變占10-42%病變部位病變部位16 臨床表現v胸部X線表現病變形狀病變形狀常顯斑片狀浸潤影20%呈現均勻浸潤影似細

5、菌性大葉肺炎10%有肺不張個別呈現多發性肺段浸潤20%胸腔少積液大量積液或雙側積液者少見17 臨床表現vMP 肺炎可發展成ARDS或彌漫性間質性肺纖維化，也可發生肺膿腫v肺部病變吸收：最短7天，最長90天，多數2-3周18 MP肺炎的肺外表現v皮膚、粘膜損害皮疹發生率3-30%，多見于5-20歲皮疹形態多樣Stiven-Jonsen綜合癥：皰疹或大皰合并潰瘍性口炎 及滲出性結合膜炎，預后嚴重，為異常免疫反應19 MP肺炎的肺外表現v神經系統損害可有無菌性腦膜炎、腦膜腦炎、脊髓炎、 小腦共濟失調、周圍N炎等腦膜炎時CSF可有淋巴細胞增高發病率約占MP感染的0.1%，占非細菌性 腦膜炎的5%20

6、MP肺炎的肺外表現v血液系統并發癥33-76%病人有冷凝素升高53-83%病人血清直接coombs試驗陽性血小板減少免疫性溶血，DIC溶血機理： 冷凝素抗體激活補體而發生溶血 MP感染使過氧化物增高紅細胞膜的變性21 MP肺炎的肺外表現v心血管系統的并發癥可有心肌炎、心包炎、急性心衰等部分無臨床癥狀僅心電圖異常嚴重病例可死亡心臟受累可由MP直接侵犯或免疫損害22 MP肺炎的肺外表現v消化系統癥狀v肌肉關節損害12-40%伴胃腸道癥狀可有肝腫大、急性肝炎、肝功能異常等有非特異性肌肉痛和關節痛23 實驗室檢查qMP的分離培養采集患者咽試子、痰、支氣管肺泡灌洗液培養 和分離MPCSF，心包積液或中耳

7、分泌物也可培養分離支原體病原培養診斷可靠，但難度大，無助早期診斷 24 實驗室檢查q血清學檢查是確診MP感染最常用的方法MP感染后，刺激B細胞產生IgM及IgG抗體、IgA抗體特異性IgM抗體測定有診斷價值常用方法有補體結合實驗、間接血凝實驗、間接免疫 熒光實驗及酶聯免疫吸附實驗（ELISA）。 省時、簡便和經濟，但敏感性特異性不理想顆粒凝集法及采用MyCO-試劑盒檢測MP特異性 IgM效果較理想，MP-IgM1：80為陽性25 實驗室檢查q熒光定量PCR（FQ-PCR）技術可快速、敏感、準確、定量檢測標本中MP-DNA有助于臨床早期診斷可檢測痰、血、腦脊液、胸水等標本26 實驗室檢查q冷凝集

8、試驗冷凝集素屬IgM型抗體為非特異性反應肝病、溶貧、傳單等滴度不超過1：3227 實驗室檢查q血清學檢查的臨床意義MP-IgM與IgG是診斷MP感染的可靠指標MP-IgG陽性不一定表示MP現癥感染MP-IgM陽性提示近期感染血清抗體陽性只作為MP感染診斷依據，不作為 是否繼續用藥依據IgM于感染后一周左右出現10-30天達到高峰12-26周消失MP-IgM最佳檢測時機為發病10天后28 鑒別診斷肺結核；細菌性肺炎；百日咳；傷寒；傳染性單核細胞增多癥；風濕性肺炎。29 治療小兒MP肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，采取綜合治療措施。包括一般治療、對癥治療、抗生素的應用、腎上腺皮質激素，以及

9、肺外并發癥的治療等5個方面。30 1.一般治療呼吸道隔離 由于支原體感染可造成小流行，且患兒病后排支原體的時間較長，可達12個月之久。嬰兒時期僅表現為上呼吸道感染癥狀，在重復感染后才發生肺炎。同時在感染MP期間容易再感染其它病毒，導致病情加重遷延不愈。因此，對患兒或有密切接觸史的小兒，應盡可能做到呼吸道隔離，以防止再感染和交叉感染。31 護理保持室內空氣新鮮，供給易消化、營養豐富的食物及足夠的液體。保持口腔衛生及呼吸道通暢，經常給患兒翻身、拍背、變換體位，促進分泌物排出、必要時可適當吸痰，清除粘稠分泌物。32 氧療 對病情嚴重有缺氧表現者，或氣道梗阻現象嚴重者，應及時給氧。其目的在于提高動脈血

10、氧分壓，改善因低氧血癥造成的組織缺氧。給氧方法與一般肺炎相同。33 2.對癥處理祛痰目的在于使痰液變稀薄，易于排出，否則易增加細菌感染機會。但有效的祛痰劑甚少，除加強翻身、拍背、霧化、吸痰外，可選用必嗽平、痰易凈等祛痰劑。由于咳嗽是支原體肺炎最突出的臨床表現，頻繁而劇烈的咳嗽將影響患兒的睡眠和休息，可適當給予鎮靜劑如水合氯醛或苯巴比妥，酌情給予小劑量可待因鎮咳，但次數不宜過多。34 平喘對喘憋嚴重者，可選用支氣管擴張劑，如氨茶堿口服，46mg/(kg次)，每6h1次；亦可用舒喘靈吸入等。35 治 療v大環內酯類抗生素對細胞內致病菌有獨特而高效的抗菌活性v紅霉素為首選劑量：30-50mg（kg.

11、d）用法：ivgtt或口服副作用：腹痛、發熱、黃疸、轉氨酶升高等 靜滴可有靜脈炎抗生素36 治 療v新一代大環內酯類抗生素對酸的穩定性增加，服后生物利用高度組織穿透性好，且有抗生素后效應服用劑量及次數減少，不良反應率低劑量：阿奇霉素10mg/kg.d。Ivgtt或口服，Qd 羅紅霉素 5-10mg/kg.d 口服分兩次抗生素的應用37 治 療v大環內酯類抗生素的選擇及療程重癥肺炎或有支原體血癥者必須選紅霉素 靜滴5-7天退熱后改阿奇霉素口服-序貫療法總療程：3-4周或更長對紅霉素耐藥或不耐受選用阿奇霉素重癥MP肺炎時可聯合應用抗生素如利福平抗生素38 治 療v關于皮質激素、丙種球蛋白應用問題M

12、P肺炎一般沒有應用皮質激素的指征一般MP肺炎不需要輸丙種球蛋白重癥肺炎、閉塞性支氣管炎、嚴重肺外并發癥等 可加用皮質激素39 腎上腺糖皮質激素的應用因為目前認為MP肺炎是人體免疫系統對MP作出的免疫反應。所以，對急性期病情發展迅速嚴重的MP肺炎或肺部病變遷延而出現肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張或有肺外并發癥者，可應用腎上腺皮質激素。如氫化可的松或琥珀酸氫化可的松，每次510mg/kg，靜滴；或地塞米松0.10.25mg/(kg次），靜滴；或強的松12mg/(kgd)，分次口服，一般療程35d。應用激素時注意排除結核等感染。40 護理措施1.積極給予心理疏導，使患者能夠保持良好的精神狀態，樹立戰勝疾病的信心。家人需多陪伴病人，給予生活上的照顧。41 2.注意觀察呼吸次數及深淺情況，如出現口唇紫紺，呼吸困難時應取半臥位，給予氧氣吸入，有條件可靜滴強的松或地塞米松等，以緩解癥狀。42 3.每天觀察體溫變化，輕度發熱可予以30%酒精或溫水擦浴。推拿涌泉穴，合谷穴，曲池穴等，重者可用激素、抗生素靜滴。中藥降溫可用柴胡注射液、穿琥寧、清開靈注射液等。43 4.注意咳嗽的變化和伴隨癥狀，對有痰不易咳出者，可輕拍背部，由下往上幫助排痰。口服甘草合劑、必嗽平。如干咳不能入睡時，可口服可待因0.3克。44 5.保持室內清潔，空氣新鮮，室內溫度一般在1820為宜，濕度以60%65