1、甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)前前 言言v喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，喉返神經(jīng)損傷后患者通常會(huì)后遺聲帶麻痹，將不同程度影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者會(huì)造成患者的病廢。v盡管現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的迅速進(jìn)展，相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的豐富積累，以及各國學(xué)者的不懈努力，術(shù)中采用各種預(yù)防措施，但甲狀腺手術(shù)損傷喉返神經(jīng)仍時(shí)有發(fā)生。甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)Large goiters are prevalent in areas of iodine deficiency. (A). A woman from Sw

2、itzerland operated upon by Dr. Theodor Kocher (From Kocher T: Zur pathologie und therapie deKropfes (parts I and 2). Dtsch Z Chir 4, 1874 ) (B). One hundred years later, large goiters still occur in many parts of the world, as demonstrated in this woman from a mountainous region of Viet Nam, 1970. A

3、B甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率 （1 1）vProcaccioante等（2000）報(bào)道為1%6%vDoikov等（2001）記載的為1.5%14%vDackiw等（2002）報(bào)道為2%13%v中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院1990年至2001年，共施行各類甲狀腺手術(shù)1805例，共發(fā)生喉返神經(jīng)損傷22例，占1.2%。甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（2 2） v 不同的手術(shù)其喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率不同v喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率隨甲狀腺手術(shù)

4、難度增加而上升甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué) 一一. . 喉返神經(jīng)臨床解剖喉返神經(jīng)臨床解剖v喉返神經(jīng)的行程喉返神經(jīng)的行程v喉返神經(jīng)的分支及變異喉返神經(jīng)的分支及變異 喉返神經(jīng)的分支喉返神經(jīng)的分支 非折返性喉返神經(jīng)非折返性喉返神經(jīng) v喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)迷走神經(jīng)在頸部的分支迷走神經(jīng)在頸部的分支甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)迷走神經(jīng)在頸部的分支迷走神經(jīng)在頸部的分支甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)The normal anatomy of the neck in the region of the

5、 thyroid gland. (With permission from Halsted WS: The operative story of goiter. Johns Hopkins Hosp Rep 19:71, 1920).甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)1. 1. 喉返神經(jīng)的行程喉返神經(jīng)的行程 （1） 從上縱隔向上、向內(nèi)沿頸動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)從上縱隔向上、向內(nèi)沿頸動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)斜行斜行 第第3 3、4 4氣管軟骨環(huán)水平，氣管軟骨環(huán)水平，甲狀腺下動(dòng)脈近旁甲狀腺下動(dòng)脈近旁 繼續(xù)向上進(jìn)繼續(xù)向上進(jìn)入氣管食管溝入氣管食管溝 與氣管食管縱與氣管食管縱軸平行上行至環(huán)甲區(qū)軸平行上行至環(huán)甲區(qū) 從咽下縮從

6、咽下縮肌的下緣穿過該肌入喉。肌的下緣穿過該肌入喉。甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)1. 1. 喉返神經(jīng)的行程（喉返神經(jīng)的行程（2 2） 胸部發(fā)出返回頸部，左側(cè)繞主胸部發(fā)出返回頸部，左側(cè)繞主A弓向弓向上 返 ， 右 側(cè) 繞 鎖 骨 下上 返 ， 右 側(cè) 繞 鎖 骨 下 A 向 上 返向 上 返 頸 部 （ 食 管 、 氣 管 間 溝 內(nèi) ）頸 部 （ 食 管 、 氣 管 間 溝 內(nèi) ） 喉下神經(jīng)喉下神經(jīng) 感覺支：聲門裂以下喉腔粘膜感覺支：聲門裂以下喉腔粘膜 肌支：支配除環(huán)甲肌以外的所有肌支：支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌喉肌甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)1. 1. 喉返神經(jīng)的行程（

7、喉返神經(jīng)的行程（3 3）v左喉返神經(jīng)在主動(dòng)脈弓水平自迷走神經(jīng)分出，繞主動(dòng)脈弓后沿氣管食管溝垂直上行，左側(cè)喉返神經(jīng)位置較深、較接近中線，多行于甲狀腺下動(dòng)脈的后方。v右喉返神經(jīng)在右鎖骨下動(dòng)脈水平由迷走神經(jīng)分出，勾繞右鎖骨下動(dòng)脈，斜行至頸部，然后沿氣管食管溝上行。右側(cè)者位置常偏外，較淺，多行于甲狀腺下動(dòng)脈的前方。 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué) 喉返神經(jīng)的行徑 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)2. 2. 喉返神經(jīng)的分支（喉返神經(jīng)的分支（1 1）v喉支（支配喉） 在入喉之前，于環(huán)甲關(guān)節(jié)附近分 前支 支配環(huán)杓側(cè)肌、杓間肌 后支 支配環(huán)杓后肌、甲杓肌v喉外支（分布于氣管、食管、甲狀腺被膜

8、等組織 ）甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)2. 2. 喉返神經(jīng)的分支（喉返神經(jīng)的分支（2 2）入喉以后，喉返神經(jīng)分為v內(nèi)收支 （支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌）v外展支vGalen袢（后外側(cè)感覺支） 與喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支相吻合（分布于聲門裂以下的喉黏膜）甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)2. 2. 喉返神經(jīng)的分支喉返神經(jīng)的分支 （3）作者作者一支型一支型兩支型兩支型三支型或三三支型或三支以上型支以上型Hisham65.8%65.8%33.4%33.4%0.6%0.6%呂新生呂新生72.7%72.7%21.3%21.3%6.0%6.0%甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)2. 2. 喉

9、返神經(jīng)在喉外分支的高度喉返神經(jīng)在喉外分支的高度 越靠頭側(cè)分支的機(jī)會(huì)越多 v60 %分布在甲狀腺下極平面以上 與之距離10.17.2mmv8%在甲狀腺下極平面v2 %在其平面以下 與之距離8.65.5mm甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)3. 3. 喉返神經(jīng)的變異喉返神經(jīng)的變異 非折返性喉返部神經(jīng)非折返性喉返部神經(jīng)（non-reccurrent laryngeal nerve） v不常見，但卻非常重要的變異，發(fā)生率為0.39%0.79%v右側(cè)多見，常伴有右側(cè)食管后鎖骨下動(dòng)脈。通常為無名動(dòng)脈分支的右鎖骨下動(dòng)脈從左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)出，使得胚胎發(fā)育時(shí)右喉返神經(jīng)沒有血管可以繞行。 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返

10、神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)非折返性喉返部神經(jīng)非折返性喉返部神經(jīng) 可見于以下兩種情況：v由迷走神經(jīng)頸段發(fā)出后直接進(jìn)入環(huán)甲膜v返性和非返性喉返神經(jīng)并存 罕見 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)A) Normal anatomy of the recurrent laryngeal nerve. Note that on the right side the recurrent laryngeal nerve hooks around behind the subclavian artery, while on the left side this nerve passes around beh

11、ind the aortic arch before ascending in the neck. B) When there is a vascular anomaly of the right subclavian artery, the recurrent laryngeal nerve no longer recurs around this artery but proceeds from the vagus nerve in a more transverse direction to the larynx. In such a situation, the nerve is mu

12、ch more likely to be damaged during operation unless care is taken to visualize its course in the neck.甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)右側(cè)非返性右側(cè)非返性喉返神經(jīng)喉返神經(jīng) CA CA 頸總動(dòng)脈頸總動(dòng)脈VN VN 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)NRLN NRLN 非返性喉返神經(jīng)非返性喉返神經(jīng)Cartilage Cartilage 甲狀軟骨甲狀軟骨Trachea Trachea 氣管氣管甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)4. 4. 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（1 1

13、） 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈之間并不存在某一恒定的位置關(guān)系。 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系有以下5種類型：v喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的前方前方v喉返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動(dòng)脈喉返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動(dòng)脈兩分支之間兩分支之間 v喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的后方后方 v甲狀腺下動(dòng)脈穿行于喉返神經(jīng)的分支之間甲狀腺下動(dòng)脈穿行于喉返神經(jīng)的分支之間v喉返神經(jīng)的分支與甲狀腺下動(dòng)脈的分支喉返神經(jīng)的分支與甲狀腺下動(dòng)脈的分支相互夾持相互夾持 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)1、甲狀旁腺2、甲狀腺下動(dòng)脈 分支3、喉返神經(jīng) 4.4.喉返神經(jīng)

14、與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（2 2）甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)4. 4. 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（3 3） 右側(cè)()型占50%。右側(cè)勾繞右鎖骨下動(dòng)脈近端，于頸動(dòng)脈鞘后方較低水平斜行向上，而甲狀腺下動(dòng)脈自鎖骨下動(dòng)脈第一段的甲狀頸干發(fā)出在頸動(dòng)脈鞘后方較高水平斜行向上，至環(huán)狀軟骨水平急轉(zhuǎn)向內(nèi)在甲狀腺側(cè)方中下1/3處分兩支入甲狀腺。 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)4. 4. 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（4 4） 左側(cè)()型占56%。左喉返神經(jīng)勾繞主動(dòng)脈弓上行于氣管、食管間溝上行，喉返神經(jīng)與甲

15、狀腺下動(dòng)脈的分支關(guān)系密切，而與甲狀腺下動(dòng)脈主干相距尚有一定距離。 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué) 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)二二. . 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的常見原甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的常見原因因v病理分型病理分型 v手術(shù)術(shù)式和次數(shù)手術(shù)術(shù)式和次數(shù) v手術(shù)醫(yī)師年資高低手術(shù)醫(yī)師年資高低 v是否顯露喉返神經(jīng)是否顯露喉返神經(jīng) 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)1. 1. 病理分型病理分型 甲狀腺疾病的病理分類與手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷有明顯的關(guān)系。 甲

16、狀腺惡性組織易于向周圍組織浸潤侵犯，造成了手術(shù)難度增大；同時(shí)，手術(shù)范圍增大，也增加了喉返神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)。甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)2. 2. 手術(shù)術(shù)式和次數(shù)手術(shù)術(shù)式和次數(shù) v術(shù)式的選擇直接影響了喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生，甲狀腺切除越多越易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率較高也與其選擇全切除有關(guān)。v再次手術(shù)高達(dá)15%33.9%。手術(shù)后造成組織粘連、變異，再次手術(shù)容易出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)3. 3. 手術(shù)醫(yī)師年資高低手術(shù)醫(yī)師年資高低 喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率與手術(shù)醫(yī)師的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)亦密相關(guān)，初始作甲狀腺手術(shù)的醫(yī)師其喉返神經(jīng)損傷較低，取得一定經(jīng)

17、驗(yàn)后其發(fā)生率反而有所增高，然后隨著經(jīng)驗(yàn)的積累會(huì)逐漸有所下降。甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)4. 4. 是否顯露喉返神經(jīng)（是否顯露喉返神經(jīng)（1 1） 自1938年Iahey提出甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)解剖和顯露喉返神經(jīng)以來，一直存在爭議。v反對(duì)顯露者反對(duì)顯露者認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)的過程其本身就容易損傷喉返神經(jīng)，過多的顯露可能使局部術(shù)后粘連、疤痕形成而壓迫神經(jīng)，因而主張不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。v贊同顯露者贊同顯露者認(rèn)為這是減少神經(jīng)損傷的必要措施，在手術(shù)過程中很少會(huì)導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，即使有損傷也是暫時(shí)麻痹而最終能復(fù)原。 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對(duì)預(yù)防喉返神甲狀

18、腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷價(jià)值的經(jīng)損傷價(jià)值的Meta分析分析 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科張海添等收集了國內(nèi)多個(gè)數(shù)據(jù)庫符合入選標(biāo)準(zhǔn)的19個(gè)對(duì)照臨床研究，對(duì)9269例患者中的喉返神經(jīng)損傷資料進(jìn)行Meta分析，旨在定量評(píng)價(jià)國內(nèi)甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的價(jià)值。結(jié)果顯示，19個(gè)對(duì)照臨床研究中，顯露喉返神經(jīng)病例的喉返神經(jīng)損傷率低(比數(shù)比OR 0.29，95%的可信區(qū)間95%CI 0.160.54，P0.001)。結(jié)論認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺切除術(shù)中可顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺切除術(shù)中可顯著降低喉返神經(jīng)的損傷率。顯著降低喉返神經(jīng)的損傷率。 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精

19、美醫(yī)學(xué)4. 4. 是否顯露喉返神經(jīng)（是否顯露喉返神經(jīng)（2 2）v顯露或是不顯露喉返神經(jīng)各有利弊，最重要的是在手術(shù)中如何正確掌握顯露喉返神經(jīng)的適應(yīng)證，既不盲目地對(duì)所有病人實(shí)行常規(guī)顯露，又能夠有效地降低喉返神經(jīng)損傷率。v切忌在手術(shù)者缺乏應(yīng)有的有關(guān)喉返神經(jīng)應(yīng)用解剖知識(shí)或辨別喉返神經(jīng)的能力時(shí)而盲目去顯露盲目去顯露神經(jīng)神經(jīng)，同時(shí)也不要因刻意追求全程暴露神經(jīng)刻意追求全程暴露神經(jīng)而過多剝離從而引起營養(yǎng)神經(jīng)的小血管的損傷，反而導(dǎo)致了喉返神經(jīng)的損傷。甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué) 三三. . 如何尋找喉返神經(jīng)？（如何尋找喉返神經(jīng)？（1 1）v對(duì)于外科醫(yī)師來說，顯露喉返神經(jīng)是一件較較高難度、富有挑戰(zhàn)性與

20、刺激性高難度、富有挑戰(zhàn)性與刺激性的事。v顯露喉返神經(jīng)操作總的原則： 所有的動(dòng)作都要精致細(xì)微，沿正常的解剖間隙以及正確的解剖入路，將甲狀腺側(cè)帶分?jǐn)?shù)層薄纖維膜直視下清晰無誤地層層打開，切不可大片組織分離剪切。甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)三三. . 如何尋找喉返神經(jīng)？（如何尋找喉返神經(jīng)？（2 2）v在甲狀腺下動(dòng)脈下方尋找在甲狀腺下動(dòng)脈下方尋找v在喉返神經(jīng)入喉處尋找在喉返神經(jīng)入喉處尋找 v在甲狀腺側(cè)后方尋找在甲狀腺側(cè)后方尋找 v右側(cè)喉返神經(jīng)可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找右側(cè)喉返神經(jīng)可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找 v以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷

21、及其防治精美醫(yī)學(xué)1. 1. 在甲狀腺下動(dòng)脈下方尋找在甲狀腺下動(dòng)脈下方尋找 甲狀腺下動(dòng)脈與下靜脈并不伴行，甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺側(cè)韌帶中下1/3朝外下為徑路，該處下方組織疏松，喉返神經(jīng)走行其中，甲狀腺下靜脈離開甲狀腺下極后在氣管前方縱行經(jīng)胸廓上口匯入頭臂靜脈，與氣管前壁有較寬間隙，與氣管側(cè)方的喉返神經(jīng)有更遠(yuǎn)的距離，其間充滿疏松組織，將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，在甲狀腺下動(dòng)脈下方與甲狀腺下靜脈間的無血管區(qū)域?qū)訉哟蜷_，就可以找到喉返神經(jīng)。甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)2. 2. 在喉返神經(jīng)入喉處尋找在喉返神經(jīng)入喉處尋找 喉 返 神 經(jīng) 在甲 狀 軟 骨 下 角 下 方甲 狀 軟 骨 下 角 下 方

22、1.01.0cm處處入喉，它在此處位置最恒定最恒定，處理好中靜脈與上極血管后，捫清甲狀軟骨下角，將甲狀腺上極向內(nèi)下方牽引，緊貼上極背側(cè)稍作分離，即可找到喉返神經(jīng)及其入喉點(diǎn)。甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)于甲狀軟骨下角下方于甲狀軟骨下角下方1 1cm，即喉返神經(jīng)入即喉返神經(jīng)入喉處尋找喉處尋找 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)雙側(cè)喉返神經(jīng)都經(jīng)過環(huán)甲關(guān)節(jié)后方。術(shù)中掀起甲狀腺側(cè)葉后切開后鞘即可見氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)，多與甲狀腺下動(dòng)脈分支交叉，左側(cè)多在血管后，右側(cè)多在血管前。 甲狀軟骨下角作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志甲狀軟骨下角作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)

23、3. 在甲狀腺側(cè)后方尋找 喉返神經(jīng)在甲狀腺假包膜背側(cè)，處理好中靜脈、上下極血管后緊貼緊貼甲狀腺背側(cè)由外向內(nèi)分離甲狀腺背側(cè)由外向內(nèi)分離，在開闊的術(shù)野中可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)已自然地在分離平面以外。 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)4.4.右側(cè)喉返神經(jīng)還可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找右側(cè)喉返神經(jīng)還可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找 緊貼頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣層層打開臟層筋膜，可以找到頸動(dòng)脈鞘后方的喉返神經(jīng)以及其上方的甲狀腺下動(dòng)脈主干。 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)5.5.以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志 當(dāng)喉返神經(jīng)解剖區(qū)域發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時(shí)，往往可以將異常的淋巴結(jié)作

24、為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志，在甲狀腺惡性腫瘤的病例中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性率極高，此時(shí)喉返神經(jīng)往往位于病變淋巴病變淋巴結(jié)的深面結(jié)的深面。甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué) 右側(cè)甲狀腺全右側(cè)甲狀腺全切時(shí)于甲狀腺切時(shí)于甲狀腺下動(dòng)脈上方分下動(dòng)脈上方分離顯露喉返神離顯露喉返神經(jīng)，切除后圖經(jīng)，切除后圖象象甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)甲狀腺癌病人行氣管食管溝內(nèi)淋巴結(jié)清掃。因轉(zhuǎn)移性淋巴甲狀腺癌病人行氣管食管溝內(nèi)淋巴結(jié)清掃。因轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈串珠狀腫大，且互相粘連成團(tuán)，將喉返神經(jīng)完全包繞結(jié)呈串珠狀腫大，且互相粘連成團(tuán)，將喉返神經(jīng)完全包繞其中，不得已剔除大部

25、分癌組織，而與神經(jīng)相連的少量癌其中，不得已剔除大部分癌組織，而與神經(jīng)相連的少量癌組織殘留。組織殘留。 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué) 喉 咽喉入口室?guī)晭曢T裂小角結(jié)節(jié)環(huán)后隙杓間切跡梨狀窩楔狀結(jié)節(jié)杓狀會(huì)厭襞舌根會(huì)厭會(huì)厭谷 喉咽、喉口后面觀 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)會(huì)厭軟骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨杓狀軟骨軟骨 支架成對(duì)軟骨單個(gè)軟骨會(huì)厭軟骨epiglottic cartilage甲狀軟骨thyroid cartilage環(huán)狀軟骨cricoid cartilage杓狀軟骨Arytenoid cartilage小角軟骨corniculate cartilage楔狀軟骨cuneifor

26、m cartilage 前面觀 喉的軟骨支架 后面觀甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)甲狀軟骨thyroid cartilage：最大。喉結(jié)， 切跡。 后面觀 前面觀喉結(jié)兩甲狀軟骨板連接處男女有別。男性為銳角，上端前突成喉結(jié)。 女性為鈍角，喉角不明顯。甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué) 環(huán)狀軟骨 cricoid cartilage ：杓狀軟骨 唯一完整軟骨環(huán) 后面觀損傷會(huì)導(dǎo)致喉狹窄損傷會(huì)導(dǎo)致喉狹窄環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨聲帶突小角軟骨內(nèi)面觀 前面觀前面觀甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)喉肌 喉外肌側(cè)面觀 喉外肌extrinsic muscle of larynx:升降和固定喉體。

27、甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)開關(guān)聲門， 張弛聲帶， 活動(dòng)會(huì)厭。 喉內(nèi)肌側(cè)面觀 喉內(nèi)肌internus muscle of larynx甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)喉上面觀喉上面觀 纖維鏡下喉 上面觀正常像會(huì)厭室?guī)Ю鏍罡C環(huán)后隙舌根會(huì)厭谷聲帶聲門裂甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué) 喉上面喉上面觀觀發(fā)聲相 呼氣相吸氣相 纖維鏡下 喉上面觀正常像梨狀窩環(huán)后隙聲門裂舌根會(huì)厭谷會(huì)厭喉口喉前庭聲帶室?guī)Ъ谞钕偈中g(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)神經(jīng) 喉上N： 喉返N：喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)喉返神經(jīng) 喉的神經(jīng)正面觀Superior laryngeal nerverecurrent lar

28、yngeal nerve內(nèi)支-聲帶以上感覺。外支-環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng)。喉的主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。 感覺支-聲門以下感覺。 運(yùn)動(dòng)支-環(huán)甲肌以外喉內(nèi)肌運(yùn)動(dòng)。甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)喉的神經(jīng)喉的神經(jīng) 背面觀背面觀左 喉的神經(jīng)背面觀 右甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)纖維鏡下左聲帶麻痹上面觀 左聲帶麻痹呼吸時(shí)外展障礙。 左聲帶麻痹發(fā)聲時(shí)右聲帶稍 越過中線向左靠攏，聲門尚留小隙，為代償初期表現(xiàn)。 左聲帶麻痹左聲帶麻痹 固定于旁正中位固定于旁正中位甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué) 二.發(fā)聲 phonation（基音.共鳴） 四.屏氣 breath holding: 三.保護(hù) protect

29、ion（下呼吸道） 室?guī)晭шP(guān)閉，增加，控制和固定胸腔內(nèi)壓排便，分娩，嘔，咳,用力等。 一.呼吸 respiration 喉的生理功能 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)Operative technique of thyroid lobectomy. The neck is extended and a symmetrical, gently curved incision is made 1 to 2 cm above the clavicle. 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)Upper and lower subplatysmal flaps are developed.

30、 The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are retracted laterally, exposing the anterior surface of the thyroid lobe. Occasionally, in cases of large goiters, better exposure can be obtained by dividing the strap muscles transversely. 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)The thyroid l

31、obe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia. The middle thyroid vein is encountered and is ligated close to the thyroid. 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)The superior thyroid vessels are then individually ligated and divided at the level of the superior pole, rather than cephal

32、ad to it, in order to protect the external branch of the superior laryngeal nerve from damage. This nerve can be seen in many patients. 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)The thyroid lobe is retracted medially again and, by careful blunt dissection, the recurrent laryngeal nerve, the inferior thyroid artery, and t

33、he parathyroid glands are identified. The inferior thyroid artery is not ligated laterally as a single trunk. Rather, each small branch is ligated and divided at a point distal to the parathyroid glands in order to preserve their blood supply. The thyroid lobe can then be removed from its tracheal a

34、ttachments if a lobectomy is to be performed.Another representation of removing the thyroid lobe without devascularizing the parathyroid glands. 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)四. 醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點(diǎn)（醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點(diǎn)（1 1） 主要原因主要原因v過度牽拉過度牽拉v縫線結(jié)扎縫線結(jié)扎v電灼電灼v鉗夾鉗夾v瘢痕粘連壓迫瘢痕粘連壓迫v離斷離斷v術(shù)后水腫術(shù)后水腫v血血腫壓迫腫壓迫 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)四四. . 醫(yī)源性喉

35、返神經(jīng)損傷特點(diǎn)（醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點(diǎn)（2 2） 損傷部位損傷部位v以近環(huán)甲關(guān)節(jié)處 甲狀軟骨下角前方，咽下縮肌下方的喉返神經(jīng)入喉平面。此處的損傷約占 80%以上。v甲狀腺中下部 而真正在神經(jīng)跨過甲狀腺下動(dòng)脈平面附近的損傷約占16%。甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)五五. . 預(yù)預(yù) 防防 （1）采用頸從神經(jīng)阻滯麻醉，不僅麻醉效果良好，且可隨時(shí)了解聲帶發(fā)音功能，對(duì)監(jiān)測喉返神經(jīng)損傷具有重要意義。熟悉正常解剖及變異。手術(shù)操作精細(xì)。在腺體背面內(nèi)側(cè)向下分離時(shí)，不得超 過甲狀軟骨下角平面。 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)五五. . 預(yù)預(yù) 防防 （2）分離甲狀腺下極和結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)，采用

36、膜內(nèi)結(jié)扎法，即切除腺體的同時(shí)，在其背側(cè)固有膜內(nèi)分別結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈各分支 。分離腺體背面及解剖甲狀腺下動(dòng)脈主干時(shí)，切勿將腺體過于內(nèi)翻，以免損傷位于腺體背面的喉返神經(jīng) 。甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)五五. . 預(yù)預(yù) 防防 （3）甲狀腺峽部切斷后，分離腺體內(nèi)側(cè)或鉗夾切除腺體時(shí)，不得過度深入腺體背面，必須保留腺體背面內(nèi)側(cè)被膜的完整，楔形切除大部分腺體，使其背面留有約0.5cm厚的組織 。腺體切面止血或縫合時(shí)注意不要鉗夾過多組織，縫針不要刺入過深，以免穿透被膜縫住神經(jīng)，且縫線應(yīng)與神經(jīng)軸保持平行，以免誤扎神經(jīng) 。甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)五五. . 預(yù)預(yù) 防防 （4）鑒于右側(cè)喉

37、返神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)較多，作兩側(cè)腺體大部分切除時(shí)，右側(cè)可多保留些組織，左側(cè)可多切或全切腺體。 在甲狀腺后被膜（Berry韌帶）附近有較多來自氣管、食管的致血管分支，分離時(shí)要小心，出血時(shí)不能忙于嵌夾，以防副損傷。 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)五五. . 預(yù)預(yù) 防防 （5）個(gè)體化顯露喉返神經(jīng) 以下情況應(yīng)解剖喉返神經(jīng)： v甲狀腺癌需行甲狀腺全切時(shí)應(yīng)常規(guī)解剖甲狀腺予以保護(hù) v良性病變?nèi)绻挥诤蟊衬げ俊夤芘浴⒉∽儚V泛或較大，與喉返神經(jīng)接近 v巨大甲狀腺腫行全切或次全切時(shí)，因常有喉返神經(jīng)移位，估計(jì)操作困難，最好予以顯露保護(hù)v無論良惡性疾病，擬行一葉全切時(shí)，均應(yīng)顯露保護(hù) 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及

38、其防治精美醫(yī)學(xué)六六. . 單側(cè)喉返神經(jīng)損傷治療單側(cè)喉返神經(jīng)損傷治療v藥物治療藥物治療 神經(jīng)營養(yǎng)藥神經(jīng)營養(yǎng)藥 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 擴(kuò)張血管藥物擴(kuò)張血管藥物 v理療理療 超短波、超短波、針灸（透刺廉泉為主）針灸（透刺廉泉為主）等等 v聲音訓(xùn)練聲音訓(xùn)練v杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)v聲帶內(nèi)注射術(shù)聲帶內(nèi)注射術(shù) “最終最終”治療方法治療方法 v單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù)式單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù)式甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù) 目的：選擇性地使麻痹的聲帶內(nèi)收肌獲得再選擇性地使麻痹的聲帶內(nèi)收肌獲得再神經(jīng)，恢復(fù)喉的生理性發(fā)音功能？神經(jīng)，恢復(fù)喉

39、的生理性發(fā)音功能？v喉返神經(jīng)減壓術(shù)喉返神經(jīng)減壓術(shù)v喉返神經(jīng)端端吻合喉返神經(jīng)端端吻合v頸襻主支與喉返神經(jīng)吻合頸襻主支與喉返神經(jīng)吻合 v頸襻神經(jīng)植入術(shù)頸襻神經(jīng)植入術(shù) v頸襻神經(jīng)肌蒂埋植術(shù)頸襻神經(jīng)肌蒂埋植術(shù)v自體靜脈移植橋接法自體靜脈移植橋接法甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù) 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：v喉返神經(jīng)減壓術(shù)效果最佳喉返神經(jīng)減壓術(shù)效果最佳v喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)、頸襻主支吻喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)、頸襻主支吻合術(shù)也能有效地恢復(fù)喉的發(fā)音功能合術(shù)也能有效地恢復(fù)喉的發(fā)音功能v喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)病程、喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)病程、神經(jīng)損傷程度、類型而定神經(jīng)損傷程度、類型而定甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)時(shí)機(jī)（單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)時(shí)機(jī)（1 1） 現(xiàn)在的觀點(diǎn)是通過肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是： 探查越早越好探查越早越好，而不是傳統(tǒng)不是傳統(tǒng)講的等待六個(gè)月講的等待六個(gè)月再治療。 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)時(shí)機(jī)（單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)時(shí)機(jī)（2 2）v術(shù)中懷疑術(shù)中懷疑喉返神經(jīng)損傷，毫不猶豫地施行患側(cè)喉返神經(jīng)全程探查，并根據(jù)傷情采用不同的手術(shù)方式予以一期修復(fù)。 v手術(shù)后發(fā)現(xiàn)手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)損傷， 6個(gè)月內(nèi)經(jīng)喉內(nèi)肌的神經(jīng)肌電圖檢查判斷無望恢復(fù)聲帶運(yùn)動(dòng)