1、第六講第六講 清代名醫醫案選評清代名醫醫案選評v葉天士醫案葉天士醫案v徐靈胎醫案徐靈胎醫案v王孟英醫案王孟英醫案v王旭高醫案王旭高醫案v曹仁伯醫案曹仁伯醫案主要內容主要內容臨證指南醫案臨證指南醫案析解析解v 葉天士葉天士是我國醫學史上一位杰出的醫學家。他的醫案是我國醫學史上一位杰出的醫學家。他的醫案書，現存有書，現存有臨證指南醫案臨證指南醫案、葉案括要葉案括要、眉壽眉壽堂方案選存堂方案選存、評點葉案存真類編評點葉案存真類編、葉天士女科葉天士女科醫案醫案等十六種之多。等十六種之多。v臨證指南醫案臨證指南醫案一書，從一書，從17461746年第一次出版至年第一次出版至19591959年之間，已再版

2、年之間，已再版4141次。次。v葉案葉案流傳很廣，影響頗深。但流傳很廣，影響頗深。但葉案葉案大多書寫簡煉，有大多書寫簡煉，有的醫案僅寥寥數字，癥狀記錄不完善，辨證不夠系統，的醫案僅寥寥數字，癥狀記錄不完善，辨證不夠系統，初讀之人很難深入，現略舉數條學習初讀之人很難深入，現略舉數條學習葉案葉案心得，以供心得，以供初學醫案者參考。初學醫案者參考。 1 1葉氏治虛損從三焦立論葉氏治虛損從三焦立論 v葉氏主張虛損當分體質之陰陽，以上、中、下三焦葉氏主張虛損當分體質之陰陽，以上、中、下三焦見證為辨證依據見證為辨證依據。v若若上焦肺虛上焦肺虛咳嗽咳嗽當以治上為主兼治其中：當以治上為主兼治其中：v脾肺氣虛者

3、，當以甘溫益肺脾之氣；脾肺氣虛者，當以甘溫益肺脾之氣；v肺胃陰傷者，又當以甘涼補肺胃之陰津。肺胃陰傷者，又當以甘涼補肺胃之陰津。v如楊氏案如楊氏案：“背寒心熱，胃弱少餐，經期仍至，此屬上背寒心熱，胃弱少餐，經期仍至，此屬上損。生地、茯神、炒麥冬、生扁豆、生甘草。損。生地、茯神、炒麥冬、生扁豆、生甘草。”（中、（中、上同治，甘涼補肺胃之法。）上同治，甘涼補肺胃之法。）臨證指南醫案臨證指南醫案1 1葉氏治虛損從三焦立論葉氏治虛損從三焦立論v若若中焦虛損中焦虛損，心悸失眠，乏力便溏，當治其中，兼顧其下，心悸失眠，乏力便溏，當治其中，兼顧其下，分柔劑養心脾之營液，甘溫建中宮之陽氣。分柔劑養心脾之營液，

4、甘溫建中宮之陽氣。v如某三十案：如某三十案：“脈軟，不嗜食，腰酸無力，咳，煩勞，營虛脈軟，不嗜食，腰酸無力，咳，煩勞，營虛所致。當歸、生白芍、桂枝、茯苓、炙草、飴糖、煨姜、南所致。當歸、生白芍、桂枝、茯苓、炙草、飴糖、煨姜、南棗。棗。”（甘溫建中之方法。）（甘溫建中之方法。）v若上下交損，下虛上盛當取諸中焦。若上下交損，下虛上盛當取諸中焦。v如某案：如某案：“神傷精敗，心腎不交，上下交損，當治其中。參神傷精敗，心腎不交，上下交損，當治其中。參術膏米湯飲調送。術膏米湯飲調送。”臨證指南醫案臨證指南醫案1 1葉氏治虛損從三焦立論葉氏治虛損從三焦立論v若若下焦虛損下焦虛損，又當補下兼治其中。分，又當

5、補下兼治其中。分填補精血，補益填補精血，補益精氣，滋陰清熱，益火生土精氣，滋陰清熱，益火生土等不同治法。葉氏善用等不同治法。葉氏善用血血肉有情之品填補精血。肉有情之品填補精血。v蔣案蔣案用淡菜膠、海參膠、龜板膠、真阿膠等補肝腎精血；用淡菜膠、海參膠、龜板膠、真阿膠等補肝腎精血；v王案王案用豬骨髓、牛骨髓等做丸藥治其尿濁。用豬骨髓、牛骨髓等做丸藥治其尿濁。臨證指南醫案臨證指南醫案2 2葉氏止疼痛倡葉氏止疼痛倡“久病入絡久病入絡”之之說說 v“胃脘疼胃脘疼”及及“脅痛脅痛兩門，共記有兩門，共記有6767案，其中提到入絡案，其中提到入絡的就有的就有3737案，對于案，對于久病入絡久病入絡有比較完善的

6、理論及臨床治療有比較完善的理論及臨床治療法則。法則。v葉氏葉氏認為，一般疼痛多因經脈不通所致。認為，一般疼痛多因經脈不通所致。初病在經脈初病在經脈，經，經脈循行人體，經氣環周，運轉不息，故脈循行人體，經氣環周，運轉不息，故經脈以氣行為主經脈以氣行為主。而經脈閉阻日久，自然沿著每條經脈深入到細小的絡脈之而經脈閉阻日久，自然沿著每條經脈深入到細小的絡脈之中。中。絡脈絡脈在人體分布如網絡，滿布臟腑、肌腠、體表，直在人體分布如網絡，滿布臟腑、肌腠、體表，直接與機體各個部分相聯系，故而接與機體各個部分相聯系，故而以血行為要。以血行為要。臨證指南醫案臨證指南醫案v凡疼痛初起則為經脈閉阻，治凡疼痛初起則為經

7、脈閉阻，治氣氣為主；為主；久病入絡，以血瘀為主，故久則治久病入絡，以血瘀為主，故久則治血血。這一理論是非常切合臨床實際的。這一理論是非常切合臨床實際的。2 2葉氏止疼痛倡葉氏止疼痛倡“久病入絡久病入絡”之之說說 臨證指南醫案臨證指南醫案2 2葉氏止疼痛倡葉氏止疼痛倡“久病入絡久病入絡”之之說說如屬如屬絡脈空虛絡脈空虛，病邪乘機陷入，則當用，病邪乘機陷入，則當用補絡法補絡法。v補絡法補絡法又當視寒邪入絡與熱邪陷入而分別用又當視寒邪入絡與熱邪陷入而分別用辛香溫通辛香溫通法法及及甘溫緩柔法甘溫緩柔法。v如屬如屬絡虛有寒絡虛有寒則用則用辛香溫通法辛香溫通法：v郭案脅痛郭案脅痛：“嘔吐清涎，周身寒凜，痛

8、止寂然無蹤，此嘔吐清涎，周身寒凜，痛止寂然無蹤，此乃寒入絡脈，氣乘填塞阻逆，以辛香溫通法。蓽茇、半乃寒入絡脈，氣乘填塞阻逆，以辛香溫通法。蓽茇、半夏、川楝子、延胡、吳茱萸、良姜、蒲黃、茯苓。夏、川楝子、延胡、吳茱萸、良姜、蒲黃、茯苓。”臨證指南醫案臨證指南醫案2 2葉氏止疼痛倡葉氏止疼痛倡“久病入絡久病入絡”之之說說v如屬如屬絡虛有熱絡虛有熱則用則用甘溫緩柔法甘溫緩柔法：用青蒿、桂枝木、遠志、：用青蒿、桂枝木、遠志、茯神、炙草、桃仁、薤白汁、歸須、茯苓等，以治胃脘久茯神、炙草、桃仁、薤白汁、歸須、茯苓等，以治胃脘久痛。痛。v若若血絡空虛，久病虛痛血絡空虛，久病虛痛者，又宜者，又宜辛柔養血辛柔養

9、血，使養血不膩，使養血不膩滯，以辛味利氣通絡止痛，用生地、天冬、枸杞子、桂元、滯，以辛味利氣通絡止痛，用生地、天冬、枸杞子、桂元、桃仁、柏仁、阿膠、桂枝木等，既甘潤養血，又活血止痛。桃仁、柏仁、阿膠、桂枝木等，既甘潤養血，又活血止痛。臨證指南醫案臨證指南醫案2 2葉氏止疼痛倡葉氏止疼痛倡“久病入絡久病入絡”之之說說v若屬若屬血絡痹瘀的實證血絡痹瘀的實證，則以，則以活血開痹活血開痹為治。其血瘀為為治。其血瘀為主者，用辛通瘀滯法，以川楝子、延胡、桂主者，用辛通瘀滯法，以川楝子、延胡、桂枝枝木、五靈脂、木、五靈脂、蒲黃、香附治療。蒲黃、香附治療。v若寒滯血絡若寒滯血絡，則用，則用辛香溫通法辛香溫通法

10、，如當歸尾、，如當歸尾、茴茴香、丁香、香、丁香、川楝、蔥管治脅疼。川楝、蔥管治脅疼。v若若氣滯血瘀而入血絡氣滯血瘀而入血絡，則用，則用辛溫緩通法辛溫緩通法。如沈案脅痛用。如沈案脅痛用“旋旋覆花、郁金、桑葉、川楝子、新絳、蔥管、桃仁、歸覆花、郁金、桑葉、川楝子、新絳、蔥管、桃仁、歸須、柏子仁須、柏子仁”，即氣血兩通法。，即氣血兩通法。臨證指南醫案臨證指南醫案2 2葉氏止疼痛倡葉氏止疼痛倡“久病入絡久病入絡”之之說說v若若瘀血久積，傷陰化燥瘀血久積，傷陰化燥，又當用，又當用辛潤緩通法辛潤緩通法。如王案脅。如王案脅痛用痛用“歸須、桃仁、澤蘭、柏子仁、香附、丹皮、山甲歸須、桃仁、澤蘭、柏子仁、香附、丹

11、皮、山甲”等。等。v從以上例子可以看出，葉氏利用從以上例子可以看出，葉氏利用久病入久病入絡絡的理論治療疼痛，的理論治療疼痛，是在前人活血祛瘀的基礎上又進了一步，他不是只刻板地是在前人活血祛瘀的基礎上又進了一步，他不是只刻板地用攻逐瘀血一種方法，而是分清用攻逐瘀血一種方法，而是分清寒熱虛實寒熱虛實。臨證指南醫案臨證指南醫案 3 3葉氏調經帶用調補奇經之法葉氏調經帶用調補奇經之法 v 葉氏治葉氏治女科女科倡倡調補奇經調補奇經，認為婦女經水乃諸路，認為婦女經水乃諸路之血貯于血海而下，其不致崩決淋漓者，之血貯于血海而下，其不致崩決淋漓者，任脈任脈為之為之擔任，擔任，帶脈帶脈為之約束，為之約束，維、蹺脈

12、維、蹺脈為之擁護，為之擁護，督督脈脈以總督統攝，月事方能按期而行。故云以總督統攝，月事方能按期而行。故云“沖為沖為血海，任主胞胎血海，任主胞胎”，而臟腑之血，皆歸而臟腑之血，皆歸沖脈沖脈。臨證指南醫案臨證指南醫案v葉氏葉氏調理奇經八脈調理奇經八脈總不離總不離補氣養血，補補氣養血，補益肝腎，調理脾胃。益肝腎，調理脾胃。v葉氏非侈言八脈理論而脫離實際治療者，他倡葉氏非侈言八脈理論而脫離實際治療者，他倡言言調補奇經調補奇經，完全是以臨床為依據的。，完全是以臨床為依據的。 3 3葉氏調經帶用調補奇經之法葉氏調經帶用調補奇經之法 臨證指南醫案臨證指南醫案 3 3葉氏調經帶用調補奇經之法葉氏調經帶用調補奇

13、經之法 v沖脈沖脈為病，必在調治肝腎、脾胃、氣血基礎上用為病，必在調治肝腎、脾胃、氣血基礎上用紫紫石英石英鎮沖脈之逆，如：鎮沖脈之逆，如：v吳案吳案：“下元虛損無疑，八脈無氣把握，帶下淋漓，下元虛損無疑，八脈無氣把握，帶下淋漓，夢魂跌仆，正夢魂跌仆，正經經旨：下虛則夢墜也。議鎮固奇旨：下虛則夢墜也。議鎮固奇脈方：人參、龍骨、棗仁、茯神、桑螵蛸、炒黑遠脈方：人參、龍骨、棗仁、茯神、桑螵蛸、炒黑遠志，用紫石英煎湯煎藥。志，用紫石英煎湯煎藥。”v一味一味紫石英紫石英點出了葉氏點出了葉氏鎮固奇脈鎮固奇脈的用藥特點。的用藥特點。 臨證指南醫案臨證指南醫案 3 3葉氏調經帶用調補奇經之法葉氏調經帶用調補奇

14、經之法 v任脈任脈為病，必在調補肝腎、脾胃、氣血的基礎上加為病，必在調補肝腎、脾胃、氣血的基礎上加龜板龜板以鎮攝，如：以鎮攝，如：v崩漏門某案崩漏門某案經漏三年，任脈不固云：經漏三年，任脈不固云：“但以沖脈之動而但以沖脈之動而血下，諸脈皆其司，證固是虛，日餌補藥不應，未達奇血下，諸脈皆其司，證固是虛，日餌補藥不應，未達奇經之理耳。經之理耳。”故此證以阿膠、鎖陽、柏子霜、生牡蠣補故此證以阿膠、鎖陽、柏子霜、生牡蠣補益氣血，以鹿角霜溫煦督脈，以龜甲（秋石水浸泡）入益氣血，以鹿角霜溫煦督脈，以龜甲（秋石水浸泡）入藥鎮攝任脈，方可止血。藥鎮攝任脈，方可止血。臨證指南醫案臨證指南醫案 3 3葉氏調經帶用

15、調補奇經之法葉氏調經帶用調補奇經之法 v督脈督脈為病，必于一般治氣血、肝腎、脾胃基礎上加為病，必于一般治氣血、肝腎、脾胃基礎上加鹿茸鹿茸以溫煦。久虛痼冷、淋崩、帶下、滑胎經漏等，必用此味。以溫煦。久虛痼冷、淋崩、帶下、滑胎經漏等，必用此味。如：楊案用鹿角霜，趙案鹿茸、鹿角霜同用，陳案鹿角膠、如：楊案用鹿角霜，趙案鹿茸、鹿角霜同用，陳案鹿角膠、鹿角霜同用等。鹿角霜同用等。v“產后、月經門產后、月經門”中，有二十余案用中，有二十余案用鹿茸鹿茸。v曹炳章云：曹炳章云：“鹿茸鹿茸為骨血之精，通督脈而上沖于腦。為骨血之精，通督脈而上沖于腦。”v一味一味鹿茸鹿茸，點明了葉氏，點明了葉氏溫補督脈溫補督脈的用

16、藥特點。的用藥特點。臨證指南醫案臨證指南醫案 3 3葉氏調經帶用調補奇經之法葉氏調經帶用調補奇經之法 v帶脈帶脈為病，以為病，以當歸當歸為之宣補，并善用為之宣補，并善用血肉血肉有情之品有情之品如烏雞骨、鮑魚、羊內腎、羊肉、如烏雞骨、鮑魚、羊內腎、羊肉、烏賊魚、羊脛骨、鮮河車等，隨證選用，調烏賊魚、羊脛骨、鮮河車等，隨證選用，調補八脈之不足。補八脈之不足。臨證指南醫案臨證指南醫案 3 3葉氏調經帶用調補奇經之法葉氏調經帶用調補奇經之法 臨證指南醫案臨證指南醫案v葉氏女科病案葉氏女科病案，在調補肝腎、脾胃、氣血方藥基礎上：，在調補肝腎、脾胃、氣血方藥基礎上：v用用紫石英紫石英鎮鎮沖脈沖脈之逆；之逆

17、；v用用鹿茸鹿茸溫煦溫煦督脈督脈；v用用龜板龜板鎮攝鎮攝任脈任脈之陰；之陰；v用用當歸當歸宣補宣補帶脈帶脈之虛；之虛；v用用血肉有情之品血肉有情之品補諸補諸奇經之不足奇經之不足等等。等等。 4 4葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說 v“脾胃門脾胃門”中明確指出：中明確指出：脾胃脾胃當分別而論當分別而論，李東垣倡，李東垣倡言脾胃論，立甘溫補中之法，將脾胃統論，并只強調補言脾胃論，立甘溫補中之法，將脾胃統論，并只強調補脾胃陽氣的一面。但臨床尚有一大部分脾胃病并不以陽脾胃陽氣的一面。但臨床尚有一大部分脾胃病并不以陽虛表現為主，葉氏明確指出：病后胃氣不蘇，知饑少納，虛表現為主，葉氏明確指

18、出：病后胃氣不蘇，知饑少納，再見到舌紅苔干，脈細數等癥，則屬再見到舌紅苔干，脈細數等癥，則屬胃陰不足胃陰不足，只能，只能以以清潤甘涼清潤甘涼治之。治之。v至此，后世醫家才把至此，后世醫家才把脾陽脾陽與與胃陰胃陰分別而論，分別而論，葉氏完善葉氏完善了脾胃學說了脾胃學說，對臨證貢獻很大。，對臨證貢獻很大。臨證指南醫案臨證指南醫案 4 4葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說 v華岫云華岫云為其脾胃門作按語云：為其脾胃門作按語云：“納食主胃，運化主脾，納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。太陰濕土，得陽始運；陽明脾宜升則健，胃宜降則和。太陰濕土，得陽始運；陽明陽土，得陰自安。脾喜剛燥

19、，胃喜柔潤。陽土，得陰自安。脾喜剛燥，胃喜柔潤。”v后世醫家由此總結出后世醫家由此總結出脾脾六喜六惡六喜六惡：喜燥惡濕，喜燥惡濕，喜溫喜溫惡寒惡寒，喜升惡降，喜升惡降，喜甘惡苦喜甘惡苦，喜運惡滯，喜運惡滯，喜補惡喜補惡攻攻，而而胃胃則則反之反之。這完全是從葉氏醫案的學習中得出這完全是從葉氏醫案的學習中得出的結論。的結論。臨證指南醫案臨證指南醫案 4 4葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說 v葉氏善于用葉氏善于用清潤甘涼補養胃陰清潤甘涼補養胃陰的方法。的方法。v某兒腹脹案云：某兒腹脹案云：“脾陽不主默運，胃腑不能宣達，疏脾降脾陽不主默運，胃腑不能宣達，疏脾降胃，令其升降為要。胃，令其

20、升降為要。”方用厚樸、枳實降胃氣，以麥芽、方用厚樸、枳實降胃氣，以麥芽、神曲升提脾氣，體現了神曲升提脾氣，體現了升脾降胃升脾降胃的治療原則。的治療原則。v某案：某案：“脈數口渴有痰乃胃陰未旺，炒麥冬、生白扁豆、脈數口渴有痰乃胃陰未旺，炒麥冬、生白扁豆、生甘草、白粳米、北沙參、川石斛。生甘草、白粳米、北沙參、川石斛。”用炒麥冬、沙參、用炒麥冬、沙參、石斛養胃之陰，又用扁豆、甘草益脾之氣，同一治方中又石斛養胃之陰，又用扁豆、甘草益脾之氣，同一治方中又體現出體現出脾喜溫，胃喜涼脾喜溫，胃喜涼的特點。的特點。臨證指南醫案臨證指南醫案 4 4葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說 v“今觀葉氏

21、之書，始知脾胃當分別而論。蓋胃屬戊今觀葉氏之書，始知脾胃當分別而論。蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也。臟宜土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也。臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用各殊也。若藏，腑宜通，臟腑之體用各殊也。若脾陽不足，胃脾陽不足，胃有寒濕，有寒濕，一臟一腑，皆宜于溫燥升運者，自當格守一臟一腑，皆宜于溫燥升運者，自當格守東垣成法東垣成法；若；若脾陽不虧，胃有燥火脾陽不虧，胃有燥火，則當遵，則當遵葉氏養葉氏養胃陰胃陰之說。之說。” （華岫云華岫云）臨證指南醫案臨證指南醫案徐靈胎醫徐靈胎醫案案 v徐靈胎（徐靈胎（1693169317711771），名大椿，又名大業，字），名大椿，

22、又名大業，字靈胎靈胎，晚號，晚號洄溪老人，江蘇吳江人。洄溪老人，江蘇吳江人。v徐氏博學多才，對天文、歷算、史地、音律、兵法、水利、徐氏博學多才，對天文、歷算、史地、音律、兵法、水利、武術等均有研究。武術等均有研究。v著作有著作有難經經釋難經經釋、神農本草經百種錄神農本草經百種錄、醫學源流醫學源流論論、傷寒論類方傷寒論類方、慎疾芻言慎疾芻言、洄溪醫案洄溪醫案等。等。v洄溪醫案洄溪醫案屬追憶式醫案，全書以治驗教人認識醫學，掌屬追憶式醫案，全書以治驗教人認識醫學，掌握醫學的理論，掌握正確的治學方法，故可以將握醫學的理論，掌握正確的治學方法，故可以將洄溪醫案洄溪醫案看作是一部通過醫案進行看作是一部通過

23、醫案進行醫學思想、醫學規范、治學方法教醫學思想、醫學規范、治學方法教育的通俗讀物。育的通俗讀物。v徐氏醫案重在說理，故具體的診療細節往往略而不詳。案中徐氏醫案重在說理，故具體的診療細節往往略而不詳。案中僅載治法、方名或主藥數味，此為特點。僅載治法、方名或主藥數味，此為特點。時證案時證案v西塘倪福徵，患時證，神昏脈數，不食不寢。醫者謂其虛，西塘倪福徵，患時證，神昏脈數，不食不寢。醫者謂其虛，投以六味等藥，此方乃浙中醫家不論何病必用之方也。遂粒投以六味等藥，此方乃浙中醫家不論何病必用之方也。遂粒米不得下咽，而煩熱益甚，諸人束手。余診之曰：熱邪留于米不得下咽，而煩熱益甚，諸人束手。余診之曰：熱邪留于

24、胃也。凡外感之邪久必歸陽明，邪重而有食則結成燥矢，三胃也。凡外感之邪久必歸陽明，邪重而有食則結成燥矢，三承氣主之；邪輕而無食則凝為熱痰，三瀉心湯主之。乃以瀉承氣主之；邪輕而無食則凝為熱痰，三瀉心湯主之。乃以瀉心湯加減及消痰開胃之藥兩劑而安。諸人以為神奇，不知此心湯加減及消痰開胃之藥兩劑而安。諸人以為神奇，不知此乃淺近之理，乃淺近之理，傷寒論傷寒論具在，細讀自明也。若更誤治則無具在，細讀自明也。若更誤治則無生理矣。生理矣。按：按：v不讀不讀傷寒論傷寒論，則覺此法此方神奇，而細讀，則覺此法此方神奇，而細讀傷傷寒論寒論，則覺此法乃淺近之理。徐氏借此案勸導時，則覺此法乃淺近之理。徐氏借此案勸導時醫認真

25、讀醫認真讀傷寒論傷寒論。 傷寒案傷寒案v蘇州柴行倪姓，傷寒失下，昏不知人，氣喘舌焦，已辦后事矣。蘇州柴行倪姓，傷寒失下，昏不知人，氣喘舌焦，已辦后事矣。余時欲往揚州，泊舟桐涇橋河內，適當其門，晚欲登舟，其子哀余時欲往揚州，泊舟桐涇橋河內，適當其門，晚欲登舟，其子哀泣求治。泣求治。v余曰：此乃大承氣湯證也，不必加減，書方與之。戒之曰：一劑余曰：此乃大承氣湯證也，不必加減，書方與之。戒之曰：一劑不下則更服，下即止。遂至揚，月余而返，其人已強健如故矣，古不下則更服，下即止。遂至揚，月余而返，其人已強健如故矣，古方之神效如此。方之神效如此。v凡古方與病及證俱對者不必加減，若病同而證稍有異則隨證加減，凡

26、古方與病及證俱對者不必加減，若病同而證稍有異則隨證加減，其理甚明。而人不能用，若不當下者反下之，遂成結胸，以致聞者遂其理甚明。而人不能用，若不當下者反下之，遂成結胸，以致聞者遂以下為戒，顛倒若此，總由不肯以仲景以下為戒，顛倒若此，總由不肯以仲景傷寒論傷寒論潛心體認耳。潛心體認耳。按：按：v傷寒失下證本不奇，大承氣湯方亦不奇，而徐氏此傷寒失下證本不奇，大承氣湯方亦不奇，而徐氏此案以大承氣湯原方，不予加減而獲效者則奇。此案案以大承氣湯原方，不予加減而獲效者則奇。此案實以此針貶時醫不識實以此針貶時醫不識傷寒論傷寒論辨證論治之法，或辨證論治之法，或濫用下法，或畏用下法之弊端而作。濫用下法，或畏用下法之

27、弊端而作。暑病案暑病案v案一案一 蘆墟違耕石，暑熱壞證，脈微欲絕，遺尿譫語，尋衣蘆墟違耕石，暑熱壞證，脈微欲絕，遺尿譫語，尋衣摸床。此陽越之證，將大汗而脫。急以參、附加童便飲之，摸床。此陽越之證，將大汗而脫。急以參、附加童便飲之，少蘇而未識人也。余以事往郡，戒其家人曰：如醒而能言，少蘇而未識人也。余以事往郡，戒其家人曰：如醒而能言，則來載我。越三日來請，亟往，果生矣。醫者謂前藥已效，則來載我。越三日來請，亟往，果生矣。醫者謂前藥已效，仍用前方，煎成未飲。余至曰：陽已回，火復熾，陰欲竭矣，仍用前方，煎成未飲。余至曰：陽已回，火復熾，陰欲竭矣，附子入咽即危。命以西瓜啖之，病者大喜，連日啖數枚，更附

28、子入咽即危。命以西瓜啖之，病者大喜，連日啖數枚，更飲以清暑養胃而愈。飲以清暑養胃而愈。暑病暑病v案二案二 毛履和之子介堂，暑病熱極，大汗不止，脈微肢冷，面赤毛履和之子介堂，暑病熱極，大汗不止，脈微肢冷，面赤氣短，醫者仍作熱證治。余曰：此即刻亡陽矣，急進參、附以回氣短，醫者仍作熱證治。余曰：此即刻亡陽矣，急進參、附以回其陽。其祖有難色。余曰：辱在相好，故不忍坐視，亦豈有不自其陽。其祖有難色。余曰：辱在相好，故不忍坐視，亦豈有不自信而嘗試之理，死則愿甘償命。方勉飲之。一劑而汗止，身溫得信而嘗試之理，死則愿甘償命。方勉飲之。一劑而汗止，身溫得寐；更易以方，不十日而起。寐；更易以方，不十日而起。 同時

29、，東山許心一之孫倫玉，病形無異，余亦以參、附進，舉室同時，東山許心一之孫倫玉，病形無異，余亦以參、附進，舉室疑駭。其外舅席際飛篤信余，力主用之，亦一劑而復。疑駭。其外舅席際飛篤信余，力主用之，亦一劑而復。 此證乃熱病所變，因熱甚汗出而陽亡，茍非脈微足冷，汗出舌此證乃熱病所變，因熱甚汗出而陽亡，茍非脈微足冷，汗出舌潤，則仍是熱證，誤用即死。死者甚多，傷心慘目，此等方非有潤，則仍是熱證，誤用即死。死者甚多，傷心慘目，此等方非有實見，不可試也。實見，不可試也。按：按：v暑病屬熱者多，但亦有用溫藥者，然需有切實經驗。暑病屬熱者多，但亦有用溫藥者，然需有切實經驗。v徐氏通過這兩個治驗，指出了辨證用藥的關

30、鍵：徐氏通過這兩個治驗，指出了辨證用藥的關鍵：v熱甚汗出而陽亡，茍非脈微足冷，汗出舌潤，則乃是熱熱甚汗出而陽亡，茍非脈微足冷，汗出舌潤，則乃是熱證；證；v陽已回即需易方護陰。陽已回即需易方護陰。王孟英醫案王孟英醫案 v王孟英（王孟英（1808180818901890），名士雄，字孟英，別字潛齋、夢影，），名士雄，字孟英，別字潛齋、夢影，又號半癡山人，浙江海寧人，居于杭州，世為醫。咸豐年間，又號半癡山人，浙江海寧人，居于杭州，世為醫。咸豐年間，太平軍攻杭州，王轉徙上海，時疫病大作，孟英療治，全活太平軍攻杭州，王轉徙上海，時疫病大作，孟英療治，全活甚眾。甚眾。v孟英在溫病學說上貢獻尤大，著孟英在溫

31、病學說上貢獻尤大，著溫熱經偉溫熱經偉，以，以內經內經傷寒傷寒之文為經，葉、薛諸家之辨為緯，兼將昔賢諸說，之文為經，葉、薛諸家之辨為緯，兼將昔賢諸說，擇善而從，并附以己見，所論亦平正明達，闡發精深。擇善而從，并附以己見，所論亦平正明達，闡發精深。v“號葉氏學者，要以士雄為巨擘號葉氏學者，要以士雄為巨擘”。（。（清史稿清史稿）v 醫案來源：醫案來源：王孟英醫案王孟英醫案溫熱案溫熱案v案一案一 李德昌之母，仲夏患感，醫診為濕，輒與燥劑，大便反瀉。李德昌之母，仲夏患感，醫診為濕，輒與燥劑，大便反瀉。遂疑高年氣陷，改用補土，導致氣逆神昏，汗多舌縮。已辦后事，遂疑高年氣陷，改用補土，導致氣逆神昏，汗多舌縮

32、。已辦后事，始乞診于孟英。脈洪數無倫，右尺更甚，與大劑犀角、石膏、黃始乞診于孟英。脈洪數無倫，右尺更甚，與大劑犀角、石膏、黃芩、黃連、黃柏、知母、花粉、梔子、石斛、竹葉、蓮心、元參、芩、黃連、黃柏、知母、花粉、梔子、石斛、竹葉、蓮心、元參、生地之藥。另以冷雪水調紫雪，灌一晝夜。舌即出齒，而喉舌赤生地之藥。另以冷雪水調紫雪，灌一晝夜。舌即出齒，而喉舌赤腐，咽水甚痛。乃去三黃，加銀花、射干、豆根，并吹錫類散。腐，咽水甚痛。乃去三黃，加銀花、射干、豆根，并吹錫類散。三日后，脈證漸和，稀糜漸受。改投甘涼緩劑，旬日得堅黑矢而三日后，脈證漸和，稀糜漸受。改投甘涼緩劑，旬日得堅黑矢而愈。愈。按：按：v有此實

33、熱證，用此寒涼方。誤用溫燥，大便反瀉，有此實熱證，用此寒涼方。誤用溫燥，大便反瀉，而遞進清熱，大便方得堅矢。王孟英之擅用寒涼，而遞進清熱，大便方得堅矢。王孟英之擅用寒涼，于此案可見一斑。案中紫雪，為紫雪丹，芳香開竅于此案可見一斑。案中紫雪，為紫雪丹，芳香開竅而清熱平肝。而清熱平肝。v案二案二 幼科王蔚文之甥女，向依舅氏。于三年前患熱病甚危，服多劑涼幼科王蔚文之甥女，向依舅氏。于三年前患熱病甚危，服多劑涼解始愈。第寢食雖如常人，而五心恒熱，黑苔不退，口苦而渴，畏食葷解始愈。第寢食雖如常人，而五心恒熱，黑苔不退，口苦而渴，畏食葷膻。頻餌甘涼之藥，經來色黑不紅。去年適吳氏，仍服涼藥，迄不能痊。膻。頻

34、餌甘涼之藥，經來色黑不紅。去年適吳氏，仍服涼藥，迄不能痊。今夏伊舅氏浼孟英診之，脈甚滑數，曰：此熱毒逗留陽明之絡，陷入沖今夏伊舅氏浼孟英診之，脈甚滑數，曰：此熱毒逗留陽明之絡，陷入沖脈，以沖隸陽明也。然久蘊深沉，尚不為大患者，以月事時下，猶有宣脈，以沖隸陽明也。然久蘊深沉，尚不為大患者，以月事時下，猶有宣泄之路也。其頻年藥餌，寒之不寒者，以熱藏隧絡，湯劑不能搜剔也。泄之路也。其頻年藥餌，寒之不寒者，以熱藏隧絡，湯劑不能搜剔也。令每日以豆腐皮包紫雪五分吞下。半月后，苔果退，渴漸減。改用元參、令每日以豆腐皮包紫雪五分吞下。半月后，苔果退，渴漸減。改用元參、丹參、白薇、黃芩、青蒿煎湯，進服當歸龍薈丸

35、。又半月，經行色正，丹參、白薇、黃芩、青蒿煎湯，進服當歸龍薈丸。又半月，經行色正，各恙皆蠲，尋即受孕焉。各恙皆蠲，尋即受孕焉。按：按：v陽熱體質，故用藥如此寒涼。苔見黑色，經血黑色，陽熱體質，故用藥如此寒涼。苔見黑色，經血黑色，非虛寒，而是熱毒。紫雪丹用豆腐衣包后吞，意使非虛寒，而是熱毒。紫雪丹用豆腐衣包后吞，意使藥力至腸中方發，為孟英巧思。藥力至腸中方發，為孟英巧思。吐血案吐血案 v案一案一 王子能參軍令正，久患吐血，醫不能愈。延孟英視之，王子能參軍令正，久患吐血，醫不能愈。延孟英視之，脈弦滑而搏指，右手較甚。渴喜冷飲，米谷礙于下咽，小溲脈弦滑而搏指，右手較甚。渴喜冷飲，米谷礙于下咽，小溲如

36、沸，夜不成眠。久服滋陰，毫無寸效。孟英以葦莖湯合雪如沸，夜不成眠。久服滋陰，毫無寸效。孟英以葦莖湯合雪羹，加石膏、知母、花粉、枇杷葉、竹茹、旋覆、滑石、梨羹，加石膏、知母、花粉、枇杷葉、竹茹、旋覆、滑石、梨汁，大劑投之，三十劑而痊。汁，大劑投之，三十劑而痊。 按：按： v肺胃痰熱內蘊，陰津已傷，法取清氣熱化痰養陰。辨證關鍵肺胃痰熱內蘊，陰津已傷，法取清氣熱化痰養陰。辨證關鍵在脈在脈弦滑弦滑而搏指，且右手較甚。從藥測證，當有咳痰黃稠諸而搏指，且右手較甚。從藥測證，當有咳痰黃稠諸癥。葦莖湯為治肺癰專方，雪羹（海蜇、荸薺）為江南醫家癥。葦莖湯為治肺癰專方，雪羹（海蜇、荸薺）為江南醫家喜用的痰熱證要方

37、，合白虎湯及天花粉、梨汁、竹茹、枇杷喜用的痰熱證要方，合白虎湯及天花粉、梨汁、竹茹、枇杷葉諸般清氣生津化痰之品，適中病機。此證病在肺胃，厚味葉諸般清氣生津化痰之品，適中病機。此證病在肺胃，厚味滋填肝腎之陰，故難取效。滋填肝腎之陰，故難取效。v案二案二 鄭某，吐血盈碗，孟英脈之，右關洪滑，自鄭某，吐血盈碗，孟英脈之，右關洪滑，自汗口渴，稍一動搖，血即上溢，人皆慮其脫，意欲汗口渴，稍一動搖，血即上溢，人皆慮其脫，意欲補之。孟英曰：如脫，惟我是問。與白虎湯加西洋補之。孟英曰：如脫，惟我是問。與白虎湯加西洋參、大黃炭，一劑霍然。參、大黃炭，一劑霍然。吐血案吐血案 按：按：v自汗口渴，脈洪滑，為白虎湯證

38、，雖吐血盈碗，自汗口渴，脈洪滑，為白虎湯證，雖吐血盈碗，仍為邪氣充熾。白虎湯加西洋參，氣陰兩補，加仍為邪氣充熾。白虎湯加西洋參，氣陰兩補，加大黃炭大黃炭一味，取清熱逐瘀止血，一味，取清熱逐瘀止血，尤妙尤妙。v案三案三 鎖某，弱冠吐血，楊醫連進歸脾湯，吐益甚。鎖某，弱冠吐血，楊醫連進歸脾湯，吐益甚。孟英視之，面有紅光，脈形豁大。因問曰：足冷乎？孟英視之，面有紅光，脈形豁大。因問曰：足冷乎？探之果然。遂與六味地黃湯送飯丸肉桂心一錢，覆探之果然。遂與六味地黃湯送飯丸肉桂心一錢，覆杯而愈。杯而愈。按：按：v歸脾湯證當有面黃色萎、食減便溏、心悸諸心脾歸脾湯證當有面黃色萎、食減便溏、心悸諸心脾不足之候，而

39、不足之候，而面有紅光，脈形豁大面有紅光，脈形豁大，屬熱無疑，屬熱無疑，王氏以足冷而認定虛陽上越，而不犯虛虛之誤。王氏以足冷而認定虛陽上越，而不犯虛虛之誤。六味地黃湯加肉桂是六味地黃湯加肉桂是養陰養陰與與引火歸原引火歸原合法。合法。 腹痛案腹痛案v案一案一 陳春湖令郎子莊，體素弱，季秋，患腹痛，陳春湖令郎子莊，體素弱，季秋，患腹痛，自汗，肢冷，息微。咸謂元虛欲脫，孟英診之，脈自汗，肢冷，息微。咸謂元虛欲脫，孟英診之，脈雖沉伏難尋，而苔色黃膩，口干溺赤雖沉伏難尋，而苔色黃膩，口干溺赤, ,當從證也。當從證也。與連、樸、楝、梔、元胡、蠶砂、省頭草等藥，服與連、樸、楝、梔、元胡、蠶砂、省頭草等藥，服之

40、而康。次年患感，復誤死于補。之而康。次年患感，復誤死于補。v案二案二 夏醞泉延孟英視錢嫗之病，腹痛欲絕，因見夏醞泉延孟英視錢嫗之病，腹痛欲絕，因見弦滑之脈，與當歸龍薈丸而安。弦滑之脈，與當歸龍薈丸而安。按：按：v邪之所湊，其體必虛，虛體受邪，其病則實。邪之所湊，其體必虛，虛體受邪，其病則實。v案一患者體質素弱，且見自汗、肢冷，息微，虛象迭見，案一患者體質素弱，且見自汗、肢冷，息微，虛象迭見，然腹痛，苔黃膩，口干溺赤，非虛候甚明，故王氏舍脈然腹痛，苔黃膩，口干溺赤，非虛候甚明，故王氏舍脈從證，投苦泄辛通法。從證，投苦泄辛通法。v案二患者見弦滑之脈，病多實，故與當歸龍薈丸而安案二患者見弦滑之脈，病

41、多實，故與當歸龍薈丸而安。泄瀉案泄瀉案v葉杏江仲郎，患發熱泄瀉，醫治十七日不效，骨葉杏江仲郎，患發熱泄瀉，醫治十七日不效，骨瘦如柴，音嘶氣逆。所親許芷卿，薦孟英診之。瘦如柴，音嘶氣逆。所親許芷卿，薦孟英診之。脈數大渴，汗多苔黃。以脈數大渴，汗多苔黃。以竹葉石膏湯竹葉石膏湯加減，十余加減，十余劑漸以向愈，大便反極堅燥，繼予滋養而康。劑漸以向愈，大便反極堅燥，繼予滋養而康。 按：按：v泄瀉多責之泄瀉多責之濕熱、脾虛、肝旺濕熱、脾虛、肝旺，此證投以，此證投以竹葉石膏湯竹葉石膏湯向向愈者，實因氣熱未清，脾胃之陰耗劫，而升降無權所致，愈者，實因氣熱未清，脾胃之陰耗劫，而升降無權所致，其發熱、脈數、大渴、

42、汗多、苔黃，均支持其發熱、脈數、大渴、汗多、苔黃，均支持氣熱氣熱證之診證之診斷。竹葉石膏湯原治斷。竹葉石膏湯原治“傷寒解后，虛贏少氣，氣逆欲傷寒解后，虛贏少氣，氣逆欲吐吐”，亦即熱病后氣陰兩傷、余熱不清之證，在此用之，亦即熱病后氣陰兩傷、余熱不清之證，在此用之，甚合病機。甚合病機。痰證案痰證案v方氏女，久患泄瀉，脫病，間兼齒痛，汛事不調，極其畏方氏女，久患泄瀉，脫病，間兼齒痛，汛事不調，極其畏熱，治不能愈。上年初夏。所親崔映溪為延孟英診之。體熱，治不能愈。上年初夏。所親崔映溪為延孟英診之。體豐脈不甚顯，而隱隱然弦且滑焉。曰：此豐脈不甚顯，而隱隱然弦且滑焉。曰：此肝強痰盛肝強痰盛耳。然耳。然病根

43、深錮，不可再行妄補。渠母云：溏泄十余年，本元虛病根深錮，不可再行妄補。渠母云：溏泄十余年，本元虛極，廣服培補，尚無寸效。再攻其病，豈不可虞？極，廣服培補，尚無寸效。再攻其病，豈不可虞？v孟英曰：非然也。今之醫者，每以漫無著落之虛字，括盡天孟英曰：非然也。今之醫者，每以漫無著落之虛字，括盡天下一切之病，動手輒補。舉國如狂，目擊心傷，可勝浩嘆！下一切之病，動手輒補。舉國如狂，目擊心傷，可勝浩嘆！且所謂應者，不外乎陰與陽也。今肌肉不瘦，冬不知寒，是且所謂應者，不外乎陰與陽也。今肌肉不瘦，冬不知寒，是陰虛乎？抑陽虛乎？只因久瀉，遂不察其脈證，而全疑為虛陰虛乎？抑陽虛乎？只因久瀉，遂不察其脈證，而全疑為

44、虛寒之病矣。須知寒之病矣。須知痰痰之為病，最頑且幻，益以風陽，性尤善變。之為病，最頑且幻，益以風陽，性尤善變。治必先去其病，而后補其虛，不為晚也。否則，養癰為患，治必先去其病，而后補其虛，不為晚也。否則，養癰為患，不但徒費參藥耳。母不之信，遍訪醫療，千方一律，無非補不但徒費參藥耳。母不之信，遍訪醫療，千方一律，無非補藥。至今秋頸下起一痰核，黃某敷之使平，更以大劑溫補。藥。至今秋頸下起一痰核，黃某敷之使平，更以大劑溫補。連投百日，忽吐瀉膠痰斗余而亡。連投百日，忽吐瀉膠痰斗余而亡。 按：按：v泄瀉泄瀉1010余年，還是實證，因肌肉不瘦，冬不知寒。余年，還是實證，因肌肉不瘦，冬不知寒。病家不信孟英之

45、言，而死于溫補。如此不幸，當今病家不信孟英之言，而死于溫補。如此不幸，當今依然可見。孟英依然可見。孟英“今之醫者，每以漫無著落之虛字，今之醫者，每以漫無著落之虛字，括盡天下一切之病，動手輒補。括盡天下一切之病，動手輒補。” 王旭高醫案王旭高醫案 v王旭高（王旭高（1798179818621862），名泰林，晚號退思居士，江蘇無錫），名泰林，晚號退思居士，江蘇無錫人。初以瘍醫名馳江浙，后求治者益多，兼及內科。人。初以瘍醫名馳江浙，后求治者益多，兼及內科。 v王氏醫案辨證思路清晰，理論文字水平很好，是初學者較適王氏醫案辨證思路清晰，理論文字水平很好，是初學者較適宜的醫案讀本。宜的醫案讀本。v王氏用

46、藥，既有古方家的嚴謹，也有時方家的靈變；既重理王氏用藥，既有古方家的嚴謹，也有時方家的靈變；既重理法，亦重方證，法，亦重方證，“皆因古法而變化出之，彼胸無古書者，每皆因古法而變化出之，彼胸無古書者，每讀之而猝難領會讀之而猝難領會”。 v醫案來源：醫案來源：增評柳選四家醫案增評柳選四家醫案案一、虛黃案案一、虛黃案v面目身體悉黃，而中無痞悶，小便自利。此仲景所謂虛黃也。面目身體悉黃，而中無痞悶，小便自利。此仲景所謂虛黃也。即以仲景法治之。即以仲景法治之。詒按：案明藥當。詒按：案明藥當。鄧評：如此認證，便覺了無疑義。引用古方，亦自確切不泛。鄧評：如此認證，便覺了無疑義。引用古方，亦自確切不泛。孫評：

47、仲景法，黃芪建中湯。孫評：仲景法，黃芪建中湯。桂枝桂枝 黃芪黃芪 白芍白芍 茯苓茯苓 生姜生姜 炙草炙草 大棗大棗按：按：v金匱要略金匱要略黃疸病脈證并治第十五黃疸病脈證并治第十五 ： “男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯”。v此案取法于此，意與黃芪建中湯建立中氣，使營衛和面黃此案取法于此，意與黃芪建中湯建立中氣，使營衛和面黃自愈。自愈。黃芪建中湯黃芪建中湯( (金匱要略金匱要略) ) 黃芪黃芪 白芍白芍 桂枝桂枝 炙甘草炙甘草 生姜生姜 大棗大棗 飴糖飴糖 v小便自利小便自利，為中下無熱；，為中下無熱；中無痞悶中無痞悶，為無濕熱蘊郁，可與，為無濕熱蘊郁，可與

48、茵陳蒿湯證鑒別。茵陳蒿湯證鑒別。案二、小便不利案案二、小便不利案v先腹痛數日，遂至小便不利，少腹脹滿如鼓。今已半月，屢先腹痛數日，遂至小便不利，少腹脹滿如鼓。今已半月，屢用通利之藥，小便雖通不爽，少腹脹滿益甚。診脈弦緊，舌用通利之藥，小便雖通不爽，少腹脹滿益甚。診脈弦緊，舌苔白膩，飲食少納，身無寒熱，大便頻泄，粘膩如痰。苔白膩，飲食少納，身無寒熱，大便頻泄，粘膩如痰。v干姜炒黃干姜炒黃 肉桂肉桂 茯苓澤瀉茯苓澤瀉 茅術茅術 木香木香 茴香茴香v此中陽不足，水濕泛溢，膀胱氣化無權。法當溫土以御水此中陽不足，水濕泛溢，膀胱氣化無權。法當溫土以御水寒，通陽以化濕濁。寒，通陽以化濕濁。v孫評：方從孫評

49、：方從舌膩便泄舌膩便泄著筆。此案小便不通，為最急之癥，而著筆。此案小便不通，為最急之癥，而用藥則全不用分利之味，可知治病總以病之來源著筆，不得用藥則全不用分利之味，可知治病總以病之來源著筆，不得以膚淺了事。喻氏所以有先議病、后議藥之說也。以膚淺了事。喻氏所以有先議病、后議藥之說也。v詒按：因詒按：因舌膩便溏舌膩便溏，故知其為，故知其為寒濕寒濕。惟先曾腹痛，則方中。惟先曾腹痛，則方中又宜兼通氣分。擬再加牛膝、烏藥。又宜兼通氣分。擬再加牛膝、烏藥。v鄧評：證脈來源，當必兼肝郁，郁則生火，一味溫燥，恐鄧評：證脈來源，當必兼肝郁，郁則生火，一味溫燥，恐有妨礙。有妨礙。按：按：v如諸家所評，如諸家所評，

50、舌膩便泄舌膩便泄，是用，是用溫通溫通方藥的關鍵。方藥的關鍵。案三、吐血案三、吐血案案v咳嗽內傷經絡，吐血甚多。脈不數，身不熱，口不咳嗽內傷經絡，吐血甚多。脈不數，身不熱，口不渴。渴。v切勿見血投涼法。當益胃，擬理中加味。切勿見血投涼法。當益胃，擬理中加味。v黨參黨參 元米炒元米炒 扁豆炒焦扁豆炒焦 炙甘草炙甘草 炮姜炮姜 歸身炭歸身炭 血余炭血余炭 丹皮炭丹皮炭 白芍白芍 杏仁杏仁 陳粳米陳粳米 藕節藕節v詒按：見識老到，立方精卓。詒按：見識老到，立方精卓。v鄧評：鄧評：治血用溫，極宜詳慎。治血用溫，極宜詳慎。茍非血色淡紅，須有茍非血色淡紅，須有虛寒確據，如便溏食少、苔白脈遲等證；果宜溫而虛寒

51、確據，如便溏食少、苔白脈遲等證；果宜溫而投涼，是亦速其危也。不識此病何如？投涼，是亦速其危也。不識此病何如？按：按：v鄧評極是，案中鄧評極是，案中“脈不數，身不熱，口不渴脈不數，身不熱，口不渴”，是與熱證鑒別的關鍵，雖云理中加味，實不在溫是與熱證鑒別的關鍵，雖云理中加味，實不在溫脾而在益胃，脾而在益胃，故去白術，故去白術，且有歸、芍、杏、米且有歸、芍、杏、米清清潤和胃潤和胃之品。之品。案四、口舌碎痛案案四、口舌碎痛案v左寸關搏指，心肝之陽亢；右脈小緊，脾胃之虛寒。是以腹左寸關搏指，心肝之陽亢；右脈小緊，脾胃之虛寒。是以腹中常痛，而大便不實也。病延四月，身雖微熱，是屬虛陽外中常痛，而大便不實也。

52、病延四月，身雖微熱，是屬虛陽外越。近增口舌碎痛，亦屬虛火上炎，津液消灼，勞損何疑。越。近增口舌碎痛，亦屬虛火上炎，津液消灼，勞損何疑。今商治法，當以今商治法，當以溫中溫中為主，稍佐為主，稍佐清上清上，俾土厚則火斂，金旺，俾土厚則火斂，金旺則水生。古人有是論，幸勿為世俗拘也。則水生。古人有是論，幸勿為世俗拘也。黨參黨參 于術于術 茯苓茯苓 甘草甘草 炮姜炮姜 五味子五味子 麥冬麥冬 燈心燈心v詒按：此陰虧而虛火上炎之證也。方以理中合生脈法，詒按：此陰虧而虛火上炎之證也。方以理中合生脈法，溫中清上，兩面都到。所云土厚則火斂，金旺則水生，溫中清上，兩面都到。所云土厚則火斂，金旺則水生，見理極精，非淺

53、學所能學步。見理極精，非淺學所能學步。v鄧評：論病了然，無纖云片翳；立法明顯，如玉潔冰清。鄧評：論病了然，無纖云片翳；立法明顯，如玉潔冰清。五味易白芍如何？五味易白芍如何？按：按：v此為厚土斂火法，實為溫中清上法，多以理中湯為此為厚土斂火法，實為溫中清上法，多以理中湯為主方，治療兼見腹痛、便溏的口瘡、舌糜及目疾。主方，治療兼見腹痛、便溏的口瘡、舌糜及目疾。v如有濕熱，加芩、連，如陰傷，加麥冬、白芍。此如有濕熱，加芩、連，如陰傷，加麥冬、白芍。此不加苦寒者，想系舌苔不厚不黃，而病久微熱，陰虧不加苦寒者，想系舌苔不厚不黃，而病久微熱，陰虧無疑。無疑。案五、肝脾不調案五、肝脾不調v病將一載，肝氣橫逆

54、而不平，中氣久虛而不振。惟肝逆，故病將一載，肝氣橫逆而不平，中氣久虛而不振。惟肝逆，故胸脘阻塞而攻沖；惟中虛，故營衛不和而寒熱。凡大便溏、胸脘阻塞而攻沖；惟中虛，故營衛不和而寒熱。凡大便溏、飲食少、右脈細、左脈弦，是其證也。飲食少、右脈細、左脈弦，是其證也。 v黨參黨參 冬術冬術 陳皮陳皮 茯苓茯苓 歸身歸身 神曲神曲 白芍白芍 柴胡鹽水炒柴胡鹽水炒 香附鹽水炒香附鹽水炒 川連川連 吳萸炒吳萸炒 谷芽谷芽 玫瑰花玫瑰花四君子合逍遙、加左金、是其治也。四君子合逍遙、加左金、是其治也。詒按：案語爽朗，方辦的當。擬再加沉香、郁金。詒按：案語爽朗，方辦的當。擬再加沉香、郁金。鄧評：論證明晰，用藥不紊。

55、惟寒熱而便溏，脈細弦鄧評：論證明晰，用藥不紊。惟寒熱而便溏，脈細弦者，總宜兼溫理脾胃營衛，如桂枝、煨姜、大棗之類；者，總宜兼溫理脾胃營衛，如桂枝、煨姜、大棗之類；肝逆攻沖，金鈴子亦在需用。方內川連或可刪去。肝逆攻沖，金鈴子亦在需用。方內川連或可刪去。詒按：肝氣平后，續用培補，是一定層次，惟既有寒熱見詒按：肝氣平后，續用培補，是一定層次，惟既有寒熱見證，似可參用桂枝建中之意以和之。證，似可參用桂枝建中之意以和之。鄧評：觀及此診，可謂先得我心者矣。鄧評：觀及此診，可謂先得我心者矣。v再診：陽虛惡寒，陰虛發熱，脾虛則便溏而乏力，木旺則脘再診：陽虛惡寒，陰虛發熱，脾虛則便溏而乏力，木旺則脘痞而氣塞。前

56、方補中泄木，肝氣已平，合以益火生土、氣血痞而氣塞。前方補中泄木，肝氣已平，合以益火生土、氣血雙補。雙補。v黨參黨參 冬術冬術 蓯蓉蓯蓉 鹿角霜鹿角霜 杞子杞子 木香木香 菟絲子菟絲子 歸身歸身 白芍白芍 陳皮陳皮 茯苓茯苓 杜仲杜仲 砂仁砂仁 玫瑰花玫瑰花v按：按：此案提示此案提示v調理肝脾之大法，逍遙散為主方調理肝脾之大法，逍遙散為主方；v沖逆脹痛者，左金丸最效；沖逆脹痛者，左金丸最效；v便溏實熱者，宜四君合桂枝；便溏實熱者，宜四君合桂枝；v俟癥情平緩后，又當視臟氣虛餒的情況分別予以調補。俟癥情平緩后，又當視臟氣虛餒的情況分別予以調補。v此證偏于陽虛，故再診取香砂四君合鹿角霜、蓯蓉、菟此證偏

57、于陽虛，故再診取香砂四君合鹿角霜、蓯蓉、菟絲、杜仲、杞子等滋腎之品。絲、杜仲、杞子等滋腎之品。 案六、齒衄案六、齒衄 v 少陰腎水不足，陽明胃火有余，牙宣出血，晡時微寒少陰腎水不足，陽明胃火有余，牙宣出血，晡時微寒壯熱，而其脈極細。壯熱，而其脈極細。 v此素體之陰虧也。當憑證論治，用景岳玉女煎。此素體之陰虧也。當憑證論治，用景岳玉女煎。 生地生地 知母知母 牛膝牛膝 川連川連 石膏石膏 麥冬麥冬 薄荷薄荷 蘆根蘆根 v 詒按：此證之脈細，想系素稟如是。若云陰虛，未必脈細詒按：此證之脈細，想系素稟如是。若云陰虛，未必脈細也，總之，須見證確有可據，乃可舍脈認證，未可冒昧以將也，總之，須見證確有可據，乃可舍脈認證，未可冒昧以將事也。