1、椎間盤炎的椎間盤炎的 診斷和治療診斷和治療東陽廣福醫院東陽廣福醫院 頸肩腰腿痛診療中心頸肩腰腿痛診療中心 羅永芳羅永芳椎間盤炎是指發生于椎間盤、椎間盤炎是指發生于椎間盤、軟骨終板和相鄰近椎體的炎癥軟骨終板和相鄰近椎體的炎癥性病變。曾被稱為：椎間型感性病變。曾被稱為：椎間型感染性脊椎炎、椎間隙感染、化染性脊椎炎、椎間隙感染、化膿性椎間盤炎。分：術后椎間膿性椎間盤炎。分：術后椎間盤炎、自發性椎間盤炎盤炎、自發性椎間盤炎 椎間盤炎三大學說椎間盤炎三大學說：微生物感染微生物感染原發性無菌性炎癥原發性無菌性炎癥自身免疫性反應自身免疫性反應 手術及介入治療手術及介入治療繼發性繼發性 其它其它椎椎 間間 盤

2、盤 炎炎 病因病因o 多繼發手術后，無手術史的自發性椎間盤炎也常有報道多繼發手術后，無手術史的自發性椎間盤炎也常有報道o 大多數學者支持血源性大多數學者支持血源性o 細菌感染學說。特別是患者術前已有泌尿系統或呼吸道細菌感染學說。特別是患者術前已有泌尿系統或呼吸道感染著更易發生。感染著更易發生。o 一般手術后一個月以內出現癥狀。大部分是由葡萄球菌一般手術后一個月以內出現癥狀。大部分是由葡萄球菌感染所致。感染所致。 臨臨 床床 表表 現（現（1）臨床癥狀：）臨床癥狀：持續性不規則發熱，持續性不規則發熱，37.538攝氏度攝氏度腰部劇烈疼痛：白天輕，夜間重，常因床鋪腰部劇烈疼痛：白天輕，夜間重，常因

3、床鋪震動或翻身活動，甚至咳嗽而誘發、加重震動或翻身活動，甚至咳嗽而誘發、加重少數患者以肛門、睪丸抽痛及劇烈腹痛為主少數患者以肛門、睪丸抽痛及劇烈腹痛為主訴訴典型癥狀：劇烈腰痛與肌肉痙攣是椎間盤炎典型癥狀：劇烈腰痛與肌肉痙攣是椎間盤炎。癥狀癥狀臨床表現（2）疼痛的特點： 疼痛有別于術前的神經根刺激癥狀，表現為腰痛程度往往大于下肢放射痛，動重靜輕，晝輕夜重，對外界聲音、震動特別敏感，任何輕微的體位改變如翻身、咳嗽等都會引起劇烈的疼痛，普通止痛藥療效差，常伴有不同程度的發熱、寒戰、食欲減退。臨床表現（3）體格檢查o 查體：o 振床實驗（+），脊柱活動明顯受限，常取被迫體位，局部明顯壓痛，有時可摸到條

4、索狀硬結，椎旁深部壓痛，叩擊痛明顯，直腿抬高試驗加強實驗可為陽性，膝踝反射無明顯異常，無明顯下肢感覺異常。o 臨床表現（臨床表現（4）體征）體征：強迫體位強迫體位椎旁肌痙攣性緊張椎旁肌痙攣性緊張深壓痛和叩擊痛深壓痛和叩擊痛直退抬高試驗直退抬高試驗受限受限但無明顯下肢但無明顯下肢感覺異常感覺異常實驗室檢查（實驗室檢查（1）：）：l 白細胞計數可升高或正常白細胞計數可升高或正常血液的黏稠度血液的黏稠度l ESR明顯加快明顯加快紅細胞大小與數目紅細胞大小與數目45/血液的密度血液的密度非特異性急性時相蛋白非特異性急性時相蛋白l CRP值升高值升高明顯升高，明顯升高，達峰值達峰值半衰期半衰期25/實驗

5、室檢查（實驗室檢查（2）：）：l 血液細菌培養：血液細菌培養：陽性率陽性率l 經皮穿刺椎間盤抽吸切割術經皮穿刺椎間盤抽吸切割術 細菌培養診斷的敏感性、特異性：細菌培養診斷的敏感性、特異性：，病理學分析診斷的敏感性、特異性：病理學分析診斷的敏感性、特異性：，影像學檢查（影像學檢查（1）l X線片： 受累椎體上、下邊緣模糊，椎體骨質疏松和終板侵蝕受累椎體上、下邊緣模糊，椎體骨質疏松和終板侵蝕性破壞性破壞 較晚期，感染部位的上、下椎體骨質呈溶骨性破壞較晚期，感染部位的上、下椎體骨質呈溶骨性破壞 后逐漸發生骨質增生硬化、相鄰椎體骨性融合后逐漸發生骨質增生硬化、相鄰椎體骨性融合影像學檢查（影像學檢查（2

6、）l CT 早期表現為相應椎間隙有低密度軟組織影早期表現為相應椎間隙有低密度軟組織影 以后可顯示椎間隙變窄，椎體破壞與硬化以后可顯示椎間隙變窄，椎體破壞與硬化 腰大肌與椎體間脂肪間隙消失腰大肌與椎體間脂肪間隙消失影像學檢查（影像學檢查（3）：）：l MRI 早期診斷椎間盤炎的最佳檢查方法早期診斷椎間盤炎的最佳檢查方法 T1加權像椎間盤及臨近椎體型號加權像椎間盤及臨近椎體型號降低降低，T加權像加權像椎間盤及臨近椎體型號椎間盤及臨近椎體型號增強增強 軸位片可見椎管周圍組織界限不清，椎管內有軟組軸位片可見椎管周圍組織界限不清，椎管內有軟組織突入，層次分界不清織突入，層次分界不清 晚期晚期MRI則表現

7、為椎間隙變窄，椎體邊緣因硬化而則表現為椎間隙變窄，椎體邊緣因硬化而呈低信號呈低信號磁共振影像表現：o T1加權像（A）示：相鄰椎體信號減低，T2（B）像示：椎間盤內呈水腫樣信號，骨髓水腫（C）顯示雙側腰大肌水腫，呈環形強化。影像學檢查：o 椎間盤改變：o 早期椎間隙無變窄，進展期（24周后）多數變窄，高度可降至椎間隙一半以上，為椎間盤炎的的特異征象。o 椎間盤膿腫或鄰近椎體壓縮時，椎間隙可增寬。磁共振表現o 矢狀位顯示：L4下終板及L5上終板缺損，周圍髓質信號減低，間隙變窄。影像學表現o 鄰近椎體改變：o 椎間盤炎相鄰的椎體軟骨終板及松質骨均有不同程度的受累破壞，椎體邊緣呈明顯“蟲蝕”樣骨質破

8、壞，受累椎體病變區呈彌漫性、片狀或帶狀異常信號，多以椎間盤為中心呈對稱分布破壞區邊緣與椎盤分界模糊。o 鑒別診斷鑒別診斷發熱、盜汗和消瘦等全身癥狀發熱、盜汗和消瘦等全身癥狀腹部可觸及寒性膿腫腹部可觸及寒性膿腫1 腰椎結核腰椎結核WBC不高，淋巴細胞，不高，淋巴細胞，ESRX線可見椎間隙變窄或椎體破壞，腰大肌陰線可見椎間隙變窄或椎體破壞，腰大肌陰影增寬影增寬腰椎結核圖片1o 腰椎正側位片示：L4、L5椎體骨質破壞，邊緣硬化，椎間隙變窄。腰椎結核圖片2o L4/5椎體骨質破壞，椎間盤消失；部分的壞死物突入椎管，與脊髓分界較清。腰椎結核圖片3o 椎體左側腰大肌旁可見膿腫形成，邊界清楚，推擠周圍組織，

9、T1像中等信號，T2像高信號。增強后邊緣強化，膿腫內部不強化。還可見破壞的椎間盤和腰大肌旁膿腫相連。鑒別診斷鑒別診斷發生在椎體的骨轉移性瘤相當常見，轉移瘤的好發部位與發生在椎體的骨轉移性瘤相當常見，轉移瘤的好發部位與骨髓的造血的功能有密切的關系。轉移瘤多來自乳腺癌、骨髓的造血的功能有密切的關系。轉移瘤多來自乳腺癌、肺癌、鼻咽癌、宮頸癌腎癌等。分為溶骨型、成骨型、肺癌、鼻咽癌、宮頸癌腎癌等。分為溶骨型、成骨型、混合型三種。混合型三種。腰痛以夜間為甚，臥床休息不緩解腰痛以夜間為甚，臥床休息不緩解X線可見椎弓根或椎體破壞線可見椎弓根或椎體破壞2 腰椎轉移性腫瘤腰椎轉移性腫瘤絕大多數不累及椎間盤絕大多

10、數不累及椎間盤鄰近椎體骨質變化不對稱鄰近椎體骨質變化不對稱嗜酸性粒細胞，堿性磷酸酶嗜酸性粒細胞，堿性磷酸酶淋巴肉瘤之轉移瘤圖片1o L5、S1左上方均呈溶骨性破壞，椎體多發溶骨性破壞灶，邊緣模糊不清。轉移瘤圖片2o 腰椎多個椎體呈多發局灶性異常信號，多為混雜信號，L2椎體后緣可見腫塊形成，推擠硬脊膜囊；椎間盤形態、信號未見異常。鑒別診斷鑒別診斷劇烈腰痛，腰椎活動受限劇烈腰痛，腰椎活動受限 高熱、畏寒高熱、畏寒脊椎化膿性骨髓炎脊椎化膿性骨髓炎WBC2.0*104 , N:90% X線片可見椎體破壞或骨密度線片可見椎體破壞或骨密度有時可見死骨形成，椎間隙正常有時可見死骨形成，椎間隙正常治療治療椎間

11、盤炎椎間盤炎治療方法治療方法嚴格臥床制動嚴格臥床制動抗生素治療抗生素治療（泰能）（泰能）理療理療微創治療微創治療（椎間盤鉗夾術等）（椎間盤鉗夾術等）保守治療保守治療早期、大量、廣譜、聯合、持久早期、大量、廣譜、聯合、持久l頭孢唑啉、妥布霉素與克林霉素（針對金葡、頭孢唑啉、妥布霉素與克林霉素（針對金葡、G球菌）球菌）o泰能：泰能：本品為一非常廣譜的抗生素，特別適用于多種病原體所致和需本品為一非常廣譜的抗生素，特別適用于多種病原體所致和需氧氧/厭氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未確定前的早期治療。厭氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未確定前的早期治療。l甘露醇甘露醇125ivgtt Bid 510天

12、天l癥狀嚴重者，可予地塞米松癥狀嚴重者，可予地塞米松10ivgtt 10D2W,后改用口服劑量逐減。后改用口服劑量逐減。l同時使用非甾體類消炎鎮痛藥同時使用非甾體類消炎鎮痛藥2月月保守治療保守治療物理治療：物理治療： 超短波治療超短波治療無溫熱感，在溫熱感覺閾下無溫熱感，在溫熱感覺閾下l 無熱量無熱量(I級劑量）級劑量）急性炎癥早期、水腫早期、急性炎癥早期、水腫早期、血液循環障礙部位血液循環障礙部位手術治療手術治療 少數少數保守治療保守治療23周控制不滿意周控制不滿意 或椎體破壞或椎體破壞超過超過50或伴神經受損癥狀或伴神經受損癥狀前入路病灶清除和融合術、前入路病灶清除和融合術、 經后路病變椎間盤切除術經后路病變椎間盤切除術椎管探查沖洗、灌注、椎管探查沖洗、灌