1、壓瘡的風險評估、報告及護理規范 壓瘡定義 壓瘡是指身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、 缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常的功能而引起的組織破損和壞死。 壓瘡發生的原因 （1）壓力因素： （i）垂直壓力：對局部組織的持續性垂 直壓力是引起壓瘡最主要的原因。壓 瘡形成的概率與壓力的大小和持續時 間成正比。毛細血管壓16-32mmHg， 壓力超過32mmHg，持續作用，組織 缺氧，血管塌陷形成血栓，出現壓瘡。 （ii）摩擦力：由兩層相互接觸的表面發 生相對移動而產生。患者皮膚受到床 單和輪椅表面的逆行阻力的摩擦，皮 膚擦傷后，受潮濕、污染而發生壓瘡。 （iii）剪切力：是由摩擦力與

2、垂直壓力 相加而成。平臥抬高床頭，身體下滑， 皮膚與床鋪之間出現摩擦力，加上身 體垂直方向的重力，剪切力產生，局 部血液循環障礙易發生壓瘡。 （2）皮膚受潮濕或排泄物的刺激 （汗液、尿液、各種引流液） （3）營養情況：全身出現營養障礙時，蛋白質合成減少，出現負氮平 衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，骨隆突處受壓缺乏肌肉和脂肪保護， 血液循環障礙出現壓瘡。過度肥胖患者臥床時體重對皮膚的壓力大 易發生壓瘡。皮膚彈性差，受壓或摩擦易變形。水腫皮膚彈性和 順應性下降，皮膚營養不良。 （4）年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮變薄。 （5）體溫升高：體溫升高，新陳代謝增加，細胞需氧量增加，加之局部

3、 組織受壓，缺氧更為嚴重 （6）矯形器械使用不當： 石膏固定和牽引，限制肢體活動夾板內襯 墊放置不當、石膏內不平整有渣屑、矯形器械過緊或肢體水腫 壓瘡好發部位 仰臥位：枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部 側臥位：耳廓、肩峰、肘部、髖部、膝關節內外側、內外踝 俯臥位：面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾處 座位：坐骨結節 壓瘡分期與臨床表現 期：淤血紅潤期：壓瘡初期。身體局部組織受壓，血液循環障礙， 皮膚出現紅腫熱痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正 常。 皮膚完整性未破壞，可逆性改變。及時去除病因，可阻止壓瘡進 一步發展。 期：炎性浸潤期：紅

4、腫部位繼續受壓，血液循環仍得不到改善，靜 脈回流受阻，局部靜脈淤血，皮膚的表皮層、真皮層或兩者發生破損 或壞死。受壓部位呈紫紅色，皮下產生硬結，有水泡形成，極易破潰， 患者有疼痛感。 期 ：淺度潰瘍期：全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。表 皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿 液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。疼痛感加重。 期：壞死潰瘍期：壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層， 感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。膿液較多 ，壞死組織發黑， 膿性分泌物增多，有臭味，嚴重者細菌入血易引起膿毒敗血癥，造成 全身感染，危及生命。 壓瘡的預防 護士做到六勤：勤觀察、

5、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。 1評估 （1）高危患者 神經系統疾病 昏迷癱瘓 老年患者 肥胖患者 身體衰弱、營養不良患者 水腫患者 疼痛患者 石膏固定患者 大小便失禁患者 發熱患者 使用鎮靜藥患者 （2）危險因素： 1）Braden評分法，最常用。 分值越少，發生壓瘡危 險性越高。評分12分， 屬于高危患者，重點預防。 2）Norton評分法 適用于老年患者，分值越少，發生壓瘡危險性越高。 評分14分，提示易發生壓瘡。 3)易患部位 2預防措施 （1）避免局部組織長期受壓定時翻身 2小時翻身一次保護骨隆突處 和支撐身體空隙處。氣墊床、軟枕、水褥正確使用石膏、繃帶及夾 板固定。隨時觀

6、察局部情況及指甲顏色、溫度變化，聽取患者反映， 及時調整。 （2）避免摩擦力和剪切力的作用。 平臥位抬高床頭小于30度，腘窩 墊軟枕。 翻身時注意抬離床面。 正確使用便器。 （3）保護患者皮膚 保持皮膚和床單為清潔干燥。 避免使用肥皂酒 精，動作輕柔，適當使用潤膚品。 易出汗使用爽身粉，大小便失禁 擦洗后使用凡士林，禁止在破潰部位涂抹。 （4）促進皮膚血液循環。關節運動練習，溫水浴，按摩。 （5 ）增進全身營養 。 高熱量高蛋白高維生素，補充維c、鋅。 水 腫患者限制水鹽攝入量，脫水患者補充水和電解質。 （6）健康教育 壓瘡治療與護理 1全身治療與護理：積極治療原發病，增加營養和全身抗感染治療 2局部治療與護理 （1）淤血紅潤期：去除致病原因，防止壓瘡繼續發展。翻身，保持床單 位清潔干燥，加強營養攝入。 （2）炎性浸潤期：保護皮膚，防止繼發感染。小水泡防止破裂，大水泡 在無菌操作下用注射器抽出泡內液體，局部消毒，包扎。紫外線或紅 外線照射。甲紫、京萬紅。 （3）淺度潰瘍期：保持局部瘡面清潔。使用保濕敷料。 （4）壞死潰瘍期：清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽 組織生長。瘡面有感染時，用生理鹽水沖洗，無菌凡士林紗布包扎。 VSD：是指用內含有引流