1、深圳遠東婦產醫院麻醉科 刁敏銳+產婦心跳驟停-關注母嬰安全+有產科急危重癥孕婦-如子癇、酮癥酸中毒-關注內環境的糾正+前置胎盤-大出血+子宮收縮乏力-大出血+子宮破裂-大出血+臍帶脫垂-胎兒缺氧+嚴重胎兒宮內窘迫-胎兒缺氧+胎兒心音不清？如何選擇實施麻醉+是否應對每位產婦行血小板檢查曾有爭議。在美國，健康產婦不需常規行血小板檢查。但我國應重視產科患者的“凝”問題，所有產科患者需檢查血常規，必要時應作凝血功能檢查，并根據產婦具體情況做好血型鑒定和交叉配血。+麻醉機的檢查+氣道建立的設備（喉鏡、氣管導管和喉罩）+全麻誘導藥+新生兒復蘇搶救設備+麻醉急救車。+飽胃孕婦-快速誘導氣管插管全麻+空腹孕婦

2、-喉罩置入或氣管插管全麻+椎管內麻醉+在產科患者麻醉方式的“全與半”選擇上，除非存在禁忌癥，否則椎管內麻醉應為首選。肥胖已成為產婦死亡的獨立風險因素。對于肥胖產婦和多胎產婦的，應首選椎管內麻醉。實施全身麻醉時，應加強氣道管理，優化通氣策略，并正確把握阿片類藥物的用法。+血容量-萬萬歲+紅細胞-萬歲+凝血功能-千歲+內環境-長命百歲+在我國，出血導致的死亡占產婦死亡率首位。產科出血的同時常可引起彌散性血管內凝血（DIC）。產科出血危及母親和胎兒，由于患者血液動力學不穩定及凝血功能障礙，應首選全身麻醉而非椎管內阻滯，并加強麻醉監測，對估計大出血患者及時備血后再繼續手術；對有潛在性出血可能的患者，應

3、術前備足血源。發現大出血時應及時補充壓積紅細胞、纖維蛋白原、凝血酶原復合物、冰凍血漿和血小板。成立搶救小組復蘇凝血篩查評價尋找出血原因l吸氧l建立通道lNS和RL快速補液l適當的紅細胞和血漿l監測脈搏l血壓l血氣l酸堿狀態lCVPl尿量l尿常規l凝血試驗l胎盤異常l子宮收縮l產道損傷l凝血異常l呼叫團隊l告知血庫l交叉配血l復查凝血功能l復查生化血氣l指導記錄l確保團隊待命l動態觀察lPATT/PTlHGB/FIBlPLTlD2聚體l血涂片+500ml以下以下，晶膠液體擴容，藥物以催產素為主，評估病人，然后子宮按摩，查血型，配血；+500ml以上以上就要推麻醉搶救車、建立第二條大號的靜脈、交叉

4、兩個單位的紅細胞；+1500ml以上以上，就要用上米索、欣母沛等等進行處理，這時候所有搶救出血的措施啟動。包括血小板、血漿、冷沉淀，提高他們的比例。在追加所需紅懸液的基礎上，急備凝血物質凝血物質1“單元單元”（1000mlFFP+10U冷沉淀冷沉淀+10U血小血小板）板）+第一個，如是椎管內麻醉應盡早改為全麻；+第二個，中心靜脈和動脈導管測壓要盡早建立；+第三個，盡早抽血做凝血檢查、DIC檢查，但我們不能等實驗室結果出來再做臨床治療。+第四點，血壓過低經容量治療難以維持時，盡早應用血管活性藥維持循環穩定。+第五點，大量輸血時盡早保溫。血管活性藥的應用+多巴胺多巴胺：5-10ug/kg/min

5、，配制泵液（3kg）mg/50ml+腎上腺素腎上腺素：0.2 ug/kg/min開始逐漸加量，配制泵液（0.3kg）mg/50ml。+去甲腎上腺素去甲腎上腺素：0.2 ug/kg/min開始逐漸加量（如多巴胺不能滿足維持血壓，主張附加去甲腎，去甲腎上腺素在糾正血流動力學異常和增加尿量方面比多巴胺更為有效可靠，并因其B1受體能效弱，一般不產生明顯的心動過速和心律失常），配制泵液（0.3kg）mg/50ml。+EBL=1000ml Hb=9.8g/dl+EBL=1600ml Hb=7.8g/dl+EBL=2000ml Hb=7.0g/dl+EBL=2600ml Hb=5.8g/dl+1900年奧地

6、利醫生蘭德斯特做的實驗+結果：Hb下降到6和5g/dl，產生輕度的可逆性的反應時間延長和即刻記憶和延遲記憶功能受損NEW PROTOCOL (PERI-OPERATIVE TRANSFUSION TRIGGER SCORE -POTTS)圍術期輸血指征華西評分：圍術期輸血指征華西評分：加分加分維持基本正常維持基本正常CO所需副腎所需副腎輸注速度輸注速度SpO2SpO2大于等于大于等于95%時所需吸時所需吸入氧氣濃度入氧氣濃度中心體溫中心體溫心絞痛心絞痛0不需要35%40C日常活動或休息安靜時發生上述四項總計分加6分為POTTS總分，如果總分10分，按10分計算，即POTTS總分最低分為6分，最

7、高分10分。評分Hb需輸血。輸RBC=（評分-Hb）2u+Hb6g/dl，需要輸，需要輸RBC。RBC2U提高Hb1g/dl；+PLT正常值正常值1.5倍或倍或INR2.0倍，創面彌漫性滲倍，創面彌漫性滲血，出血量或輸血量相當于患者自身血容量，需要血，出血量或輸血量相當于患者自身血容量，需要輸輸FFP。FFP1U提高23%的凝血因子，或使用1015ml/kg，可以達到正常凝血狀態；+FIG150mg/dl,需要輸冷沉淀。需要輸冷沉淀。冷沉淀1U含250mg纖維蛋白原，使用20U冷沉淀可恢復到必要的FIG濃度。+若纖維蛋白原水平2g/L，可能提示患者有發生嚴重PPH的危險+分娩時血小板計數100

8、109/L，尤其是合并血漿纖維蛋白原水平2.9g/L時，可能提示患者發生PPH的風險增加+對于產科出血，建議給予氨甲環酸減少出血量，縮短出血時間和減少輸血單位量+在剖宮產手術前，考慮應用氨甲環酸+對于產前出血，建議給予氨甲環酸+劑量：20-25mg/kg+補堿計算量5%碳酸氫鈉（ml）=體重（kg）BE/3+5%碳酸氫鈉20ml=1g碳酸氫鈉=12mmol碳酸氫根+成人k+3.5mmol或小兒k+6mmol，需要使用葡萄糖酸鈣以穩定細胞膜并降低細胞興奮性，鈣劑對細胞外鉀無效。鈣劑的治療作用時間是60分鐘，需重復給藥。采用緊急措施以使細胞外鉀向細胞內移動，從而恢復細胞極化狀態。這些措施包括靜脈輸

9、注碳酸氫鈉和胰島素+葡萄糖（胰島素1U+葡萄糖2g）。降低總鉀的措施使用袢利尿劑-呋塞米、透析。+先兆子癇和子癇先兆子癇和子癇+病理病理特點為高血壓、蛋白尿、少尿。特點為高血壓、蛋白尿、少尿。+治療目標控制高血壓補充血容量，改善器官灌注，通過分娩胎兒去除先兆子癇的誘因。+子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴重階段，是妊娠期高血壓疾病所導致母兒死亡的最主要原因，應積極處理。+處理原則為控制抽搐、糾正缺氧和酸中毒+血壓和抽搐控制后終止妊娠+妊娠期高血壓時，應控制血壓，謹慎補液，防止肺水腫，完善鎮痛。先兆子癇患者麻醉時，椎管內操作前應保守擴容，使用去氧腎上腺素升壓優于麻黃堿，血壓調控的目標是保持母體血壓接近胎

10、盤子宮灌注的基礎血壓，收縮壓160 mmHg，預防腦血管并發癥，注意觀察血小板計數變化趨勢，并及時作出判斷。藥物治療A、硫酸鎂：負荷量2-4g iv 15min內，然后持續輸注1-3g/h.治療范圍為血鎂水平4-8mmol/L，血鎂水平7-10mmol/L可導致深部腱反射消失。血鎂水平超過10mmol/L可導致呼吸抑制和心臟阻滯。治療通常持續到分娩后24小時。藥物過量時，給予葡萄糖酸鈣可對抗硫酸鎂對骨骼肌的有害作用。B、硝酸甘油0.25ug/kg/min靜點，一邊滴定一邊觀察反應。C、硝普鈉是一種快速起效的直接血管擴張藥物，0.2ug/kg/min靜點，一邊滴定一邊觀察反應。+糖尿病酮癥酸中毒

11、（糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的特點為胰島素）的特點為胰島素缺乏、高血糖、酸中毒和脫水。母親脫水缺乏、高血糖、酸中毒和脫水。母親脫水和酸中毒能夠影響子宮血流，從而引起胎和酸中毒能夠影響子宮血流，從而引起胎兒缺氧。母親的低鉀血癥可以引起胎兒心兒缺氧。母親的低鉀血癥可以引起胎兒心律失常。律失常。+應檢查基礎水平的實驗室數據，包括全血細胞計數、電解質、血清肌酐、BUN、血磷和血鎂水平+治療目標維持目標血糖80-110mg/dl可有效降低危重病患者罹患率和病死率1. 收入ICU2. 使患者采取左側臥位，并監測胎心率3. 若患者昏迷應確保呼吸道保護4. 確保充分氧合5. 獲取基礎實驗室數據6. 有指征時留

12、置中心靜脈和動脈導管7. 監測尿量8. 尋找感染灶（血、尿培養）液體：液體：1 1、在最初1-2小時內，以1L/h的速度輸注0.9%生理鹽水2、若Na+155mmol/L，滲透壓320mOsm/kg或pH7.0，在最初1-2小時內，以1L/h的速度輸注0.45%鹽水3、在最初1-2小時的液體治療后，以250-400ml/h的速度輸注0.45%鹽水4、當血糖水平達到200mg/dl(11.1mmol/L)時，靜脈液體內可加入5%葡萄糖，并將輸液速度減至150ml/h胰島素：胰島素：1.普通胰島素靜脈負荷劑量0.4U/kg2.以6-10U/h持續靜脈輸注3.若1小時內無反應，輸注速度加倍4.當血糖

13、水平降至250mg/dl時輸注劑量減少至1-2U/h5.糖尿病酮癥酸中毒緩解后，減量后繼續輸注12-24小時鉀：鉀：1.若血k+6mmol/L,停止輸注kcl4.少尿時需監測心電圖碳酸氫鈉：碳酸氫鈉：1 1、若血pH7.0,在0.45%鹽水500ml中加入100ml8.4%NaHCO3；溶液接近于等張+在母親的基礎情況得到治療后，早產宮縮和異常的胎兒生物物理評分可以恢復正常，必要時可以應用硫酸鎂進行保胎治療。B受體激動劑可以促進糖原分解和脂肪分解，從而使DKA加重。用于促進胎肺成熟的皮質激素也有相似的副作用。胎兒仍在宮內時母親狀態穩定可能是最佳過程。急診剖宮產使胎兒受益極少，卻使產婦經受手術產

14、生的高風險。+以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，多數發生在產前。典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體質量驟增，脈壓增大。但少數患者高血壓、蛋白尿臨床表現不典型。+其確診主要依靠實驗室檢查(-A)。+ 1.血管內溶血：外周血涂片見破碎紅細胞、球形紅細胞，膽紅素20.5 mol/L（即1.2mg/dl），血清結合珠蛋白250mg/L；+2.肝酶升高：ALT40U/L或AST70U/L，LDH水平升高；+3.血小板減少：血小板計數75109/L，如無凝血功能紊亂和進行性血小板下降，首選區域麻醉(-B)。3.其它治療： 目前尚無足夠證據評估血漿置換或者血液透析在HELL

15、P治療中的價值(-I)。+（1）證據等級 +級證據：證據來自至少一個高質量的隨機對照試驗；+-1級證據：證據來自設計良好的非隨機對照試驗；+-2級證據：證據來自設計良好的隊列（前瞻性或回顧性）研究或病例對照研究；+-3級：證據來比較不同時間或地點干預措施效果的差異；+級：基于臨床經驗、描述性研究或專家委員會報告的專家意見。+ +（2）推薦建議+A：證據適合推薦應用于臨床預防；+B：證據較適合推薦應用于臨床預防；+C: 現有的證據間不一致；+D:有一定的證據不推薦用于臨床預防；+E有相當證據建議不推薦用于臨床預防； +I：沒有足夠的證據。+羊水栓塞（AFE）是一種無法預測、無法預防、死亡率高（6

16、1%-86%）的少見妊娠期并發癥。幸存者常合并不可逆的神經后遺癥。+AFE是由循環中羊水引起炎癥反應，從而導致機體損傷。有學者提出AFE應該被重新命名為妊娠類過敏性綜合征。+發生AFE必須具備的三個條件：羊膜破裂（自發或人工）、子宮或宮頸內靜脈開放、促使羊水進入靜脈系統的壓力梯度+其先驅癥狀為突發寒戰、嘔吐、焦慮、胸部不適、咳嗽、疲憊感和瀕死感，隨后出現呼吸窘迫、心血管性虛脫、休克、抽搐昏迷和死亡。大部分患者發生非心源性肺水腫，出現粉紅色泡沫樣痰、頸靜脈怒張和啰音+承受住心肺打擊的患者常發生消耗性凝血障礙。AFE可分為三個階段：+首先，出現急性呼吸循環損傷（呼吸困難、發紺、低氧血癥、低血壓、肺

17、水腫、驚厥、昏迷）+其次發生凝血紊亂+終末器官嚴重損傷（大部分患者在出現癥狀后1小時內死亡）+經典三聯征：突發低氧、低血壓、低凝血癥+肺動脈中檢測到羊水成分不作為AFE診斷指標+羊水栓塞處理基本等同于心跳驟停的處理，需插管機械通氣，行心肺復蘇及高級心肺腦復蘇，加用血管活性藥物并于5 min內剖宮產取出胎兒，預防并處理出血和DIC。有些患者需行體外循環、體外膜肺氧和等生命支持。早診斷，早治療，重點是針對過敏和急性肺動脈高壓所致的低氧血癥及呼吸循環衰竭，預防DIC及腎功能衰竭。治療措施：+呼救、尋求幫助+開放粗靜脈通路、有創監測+糾正低氧：立即氣管插管、機械通氣+PEEP保證氧合；肺動脈高壓：米力

18、農、NO、西地那非+糾正低血壓：去甲腎上腺素0.01ug-0.2ug/kg/min、米力農+糾正低凝血癥：FFP、血小板、冷沉淀、氨甲環酸、肝素？、持續性出血考慮子宮切除+腎上腺皮質激素：首選氫化可的松，次選強的松龍，不選地塞米松+A-OK（阿托品、昂丹司瓊、酮絡酸合劑）+急查D-二聚體、血氣分析+測量全血細胞計數、凝血功能檢測中國五家醫院高級產科麻醉1+2+3計劃：n一個高危產科麻醉門診n兩個產房應急機制（5分鐘剖宮產預案、產科大出血應急預案）n三大高危產婦陰式分娩（外倒轉、瘢痕子宮、子癇前期）+對于極危重瀕死期孕產婦，優先搶救母親或優先搶救胎兒？目前的專家共識是盡快對心跳驟停的28周的孕婦

19、進行緊急剖宮產，應在心肺復蘇同時，5 min內剖宮產取出胎兒。n麻醉前準備：麻醉前準備：麻醉機的檢查、氣道建立的設備（喉鏡、氣管導管和喉罩）、全麻誘導藥、新生兒復蘇搶救設備、麻醉急救車。n麻醉方法：麻醉方法：飽胃孕婦-快速誘導氣管插管；空腹孕婦-快速誘導喉罩置入或快速誘導氣管插管。n誘導：誘導：靶控誘導丙泊酚3.3ug/ml+瑞芬太尼6ng/ml+順式阿曲庫銨3ED95。n維持：維持：靶控維持丙泊酚2.5-3.3ug/ml+瑞芬太尼4-6ng/ml。各種原因致胎兒供血供氧中斷至胎兒急性缺氧、胎心緩慢至消失l臍帶脫垂l羊水栓塞l低位橫切口剖宮產史產婦陰道試產（VBAC）子宮破裂l臍帶撕脫、真結l重度胎盤早剝l持續性急性宮腔壓迫l肩難產l先兆子宮破裂l粘稠胎糞l過敏性休克+關鍵建立好兩條通路：n氣道通暢-保證供氧n靜脈通道通暢-首選臍靜脈插管+ 應立即進行氣管插管，正壓通氣，呼吸頻率設置在30-60bpm之間，每5次呼吸后應鼓肺2-3秒，以擴張萎陷肺組織，并有助于清除肺水。PEEP維持在1-3mmHg之間。特別注意氣道壓在15-2