1、臨汾市康福壽大藥房籌建材料2012年4月19日臨汾市康福壽大藥房申報材料目錄序號主 要 內(nèi) 容頁碼1擬辦藥店籌建申請2擬辦藥店負責人個人簡歷3擬辦藥店負責人資格證明（身份證、上崗證）復印件4擬辦藥店質(zhì)量負責人、專業(yè)技術(shù)人員個人簡歷5擬辦藥店質(zhì)量負責人、專業(yè)技術(shù)人員的資格證明（身份證、職稱或執(zhí)業(yè)資格證書、上崗證）復印件6擬辦藥店其它從業(yè)人員上崗證復印件7擬辦藥店擬經(jīng)營藥品的類別及范圍說明8擬辦藥店擬設(shè)營業(yè)場所、倉庫位置示意圖9擬辦藥店擬設(shè)營業(yè)場所、倉庫平面示意圖10擬辦藥店營業(yè)場所、倉庫擬設(shè)設(shè)施設(shè)備情況說明11行政許可（行政確認）申請材料真實性保證聲明籌 建 申 請 臨汾市食品藥品監(jiān)督管理局：本

2、人劉秀，身份擬辦藥店名稱：康福壽大藥房（立項后可更改，申請驗收時以工商行政部門核定名稱為準）；擬在臨汾市(市、區(qū))五一西路 開辦藥品零售企業(yè)。擬設(shè)經(jīng)營場所面積 平方米，倉庫面積 平方米，倉庫地址位于臨汾市（市、區(qū)）五一西路xx號(指擬設(shè)有倉庫)；法定代表人劉秀；企業(yè)負責人張澤鵬，學歷為大專；質(zhì)量負責人 ，職稱為 。 特此申請申請人： 2012年4 月19 日擬辦藥店負責人簡歷表職務法定代表人 企業(yè)負責人 質(zhì)量負責人姓 名張澤鵬性別男出生年月 1988 年 11 月 7 日身份證號系電歷大專

3、工作年限 3 年職稱有無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形有 無個 人 簡 歷起止日期工作單位及具體崗位 謹此確認，以上所填內(nèi)容不含虛假成份。本人簽名：注：1、請按所列欄目詳細如實填寫；2、職務、有無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形請在“”內(nèi)打“”；3、從工作之日起的連續(xù)工作經(jīng)歷。擬辦藥店企業(yè)負責人身份證復印件擬辦藥店企業(yè)負責人上崗證復印件擬辦藥店質(zhì)量負責人簡歷表職務法定代表人 企業(yè)負責人 質(zhì)量負責人姓 名 性別 出生年月 年 月 日身份證號碼 聯(lián)系電話 學歷 工作年限 年職稱有無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形有 無個人簡歷起止日期工作單位及具體崗位謹此確認，以上所填內(nèi)容不含虛假成

4、份。本人簽名： 注：1、請按所列欄目詳細如實填寫；2、職務、有無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形請在“”內(nèi)打“”；3、從工作之日起的連續(xù)工作經(jīng)歷。擬辦藥店質(zhì)量負責人身份證復印件擬辦藥店質(zhì)量負責人職稱（或執(zhí)業(yè)資格）證書復印件注：如質(zhì)量負責人為執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師，需同時復印資格證書的第1-2、3-4頁；如質(zhì)量負責人為具有藥學技術(shù)職稱人員，只需提供包括具體姓名、職稱和照片的復印件。擬辦藥店質(zhì)量負責人上崗證復印件擬辦藥店其它從業(yè)人員上崗證復印件擬辦藥店擬經(jīng)營藥品的類別及范圍說明一、擬經(jīng)營藥品類別：經(jīng)營處方藥和非處方藥二、擬經(jīng)營藥品范圍：一般包括：中成藥、化學藥制劑、抗生素、生化藥品、中藥飲片、化妝

5、品。擬辦藥店營業(yè)場所、倉庫位置示意圖 北 藥店 注：位置示意圖擬辦藥店須標出擬設(shè)藥店營業(yè)場所、倉庫的具體位置，如注冊地址為xx縣（市、區(qū)）xx街xx號，倉庫地址為xx縣（市、區(qū)）xx街xx號。擬辦藥店營業(yè)場所、倉庫平面示意圖 北 m m 營業(yè)場所 倉庫 m m 營業(yè)場所營業(yè)面積： = m2倉庫面積： = m2 注：1、平面示意圖須注明營業(yè)場所的長與寬（內(nèi)徑）； 門、柱的位置； 圖的下方標注使用面積。 2、不設(shè)倉庫的只需提供營業(yè)場所相關(guān)資料。擬辦藥店營業(yè)場所、倉庫序號設(shè) 備 名 稱數(shù) 量1空調(diào)12電腦13冷藏柜14柜臺55貨架56地架57中藥斗櫥28溫濕度計19鼠夾（電子貓）110滅火器211戥

6、稱112搗筒113碾槽1擬設(shè)設(shè)施設(shè)備情況說明(參考)注：表中注明的設(shè)施設(shè)備，企業(yè)應根據(jù)實際情況填報。行政許可（行政確認）申請材料真實性保證聲明statement of guarantee on the authenticity of the information submitted申請事項topics to be applied零售藥店藥品經(jīng)營許可證申請人applicant企業(yè)名稱(或姓名): 康福壽大藥房身份證號:id number:id name: 劉秀 id number : 1 4 2 6 3 2 1 9 8 9 0 3 1 1 5 0 2 1 （如屬于企業(yè)申請劃“/”。in the

7、 case of enterprise application, please fill “/”.）承諾事項guarantee我（們）保證：we (personality or the enterprise )guarantee：1、本申請遵守國家法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定。the application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有資料真實有效，有據(jù)可查。all the information submitted in this application is au

8、thentic and derived from the reliable source.3、如有虛假，愿意承擔相應的法律責任。bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申請人（或委托代理人）簽名： signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企業(yè)蓋章）（the seal of the enterprise）日

9、期date: 2012 年 4 月 19 日1. 申請材料真實性的保證聲明應由申請人（申辦企業(yè)由法定代表人）簽署生效。委托代表人簽署的，應出具由申請人簽署的有效委托書。the signature must be done by himself (or herself). in the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.2. 本表由山西省食品藥品監(jiān)督管理局制定。this format is established by shanxi food

10、and drug administration.xx縣（市、區(qū)）藥店申請驗收材料年月日xx縣（市、區(qū)）藥店申請驗收材料目錄序號主 要 內(nèi) 容頁碼1現(xiàn)場驗收申請2藥品經(jīng)營許可證申請審查表3企業(yè)名稱預先核準證明文件復印件4營業(yè)場所、倉庫平面布置圖、房屋產(chǎn)權(quán)證明復印件、租房協(xié)議（非自有房產(chǎn)需提供）復印件5藥學技術(shù)人員聘用勞動合同書及確保在職在崗證明復印件（申請時未提供復印件的，驗收申請時需提供經(jīng)確認的復印件材料）6企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄及主要設(shè)施、設(shè)備目錄7企業(yè)從業(yè)人員健康體檢證明復印件8企業(yè)與連鎖公司的加盟協(xié)議書（藥品零售連鎖加盟企業(yè)需提供）復印件9行政許可（行政確認）材料真實性保證聲明現(xiàn)場驗收申請

11、報告xx縣（市、區(qū)）食品藥品監(jiān)督管理局:我店已基本完成了籌建工作,并對照鹽城市藥品零售企業(yè)現(xiàn)場驗收標準（試行）進行了自查。本店經(jīng)營面積xx平方米，倉庫xx平方米。經(jīng)營場所明亮整潔，倉庫分區(qū)合理，六防設(shè)施到位，儲存、養(yǎng)護設(shè)施齊全，藥品標識規(guī)范，警示標語醒目。本店配置工作人員x人，其中執(zhí)業(yè)藥師x名，從業(yè)藥師x名，主管藥師x名，藥師x名，中藥師x名。藥品從業(yè)人員均已接受培訓，并經(jīng)考核合格取得上崗證書。所有直接接觸藥品人員均已體檢合格。本店已按照gsp的要求制定了完善的質(zhì)量管理制度，設(shè)計了相應的記錄表格。并已制訂了人員培訓計劃，將在以后的工作中逐步落實。根據(jù)自查結(jié)果，本店已基本達到鹽城市藥品零售企業(yè)現(xiàn)

12、場驗收標準（試行）的要求，特申請貴局予以現(xiàn)場驗收。申請人：xxxxxxx年x月x日 證 受理編號：藥品經(jīng)營許可證申請審查表擬辦企業(yè)名稱：申 請 人： 填 報 日 期：年月日受 理 部 門：受 理 日 期：年月日填 報 說 明1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表格，報受理審查的藥品監(jiān)督管理機構(gòu)。2、內(nèi)容填寫應準確、完整，不得涂改。3、報送申請書及其他申報材料時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學歷的情況，應附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學歷證書的復印件。4、申請書以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用a4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營面積經(jīng)營

13、范圍經(jīng)營方式倉庫地址倉庫面積法定代表人職 務技術(shù)職稱企業(yè)負責人職 務技術(shù)職稱質(zhì)量負責人職 務技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負責人從事藥品質(zhì)量管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱聯(lián)系人電 話郵政編碼人員情況職工 總數(shù)從事質(zhì)量 管理、驗 收、養(yǎng)護 人員總數(shù)藥學技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè) 藥師主任 藥師副主任 藥 師主管 藥師藥師 藥士其它設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護儀器設(shè)備計算機（臺）配備總量購進記錄用入庫驗收用銷售記錄用出庫復核用現(xiàn) 場 驗 收 記 錄檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項目組長：組員：組員：檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字： 年 月 日審 批 意 見公示情況公示時間公示形式公示結(jié)果自：年月日至：年月日發(fā)證部門

14、審批意見審查意見經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見負責人： 年 月 日審批意見審批： 年月 日（公章）許可的內(nèi)容、 事項企業(yè)名稱注冊地址企業(yè)法定代表人（負責人）質(zhì)量負責人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍倉庫地址許可證編號許可證流水號許可證有效期自： 年月日至： 年月日xx縣（市、區(qū)）藥店企業(yè)名稱預先核準復印件xx縣（市、區(qū)）藥店營業(yè)場所平面布置圖xx縣（市、區(qū)）藥店倉庫平面布置圖xx縣（市、區(qū)）藥店房屋產(chǎn)權(quán)證明復印件xx縣（市、區(qū)）藥店租房協(xié)議復印件xx縣（市、區(qū)）藥店藥學技術(shù)人員聘用協(xié)議復印件xx縣（市、區(qū)）藥店藥學技術(shù)人員在職在崗證明復印件xx縣（市、區(qū)）藥店質(zhì)量管理文件目錄xx縣（市、區(qū)）藥店序號設(shè) 備 名

15、稱數(shù) 量1空調(diào)2電腦3冷藏柜4柜臺5貨架6地架7中藥斗櫥8溫濕度計9鼠夾（電子貓）10滅火器11戥稱12搗筒13碾槽主要設(shè)施設(shè)備目錄（參考）注：表中注明的設(shè)施設(shè)備，企業(yè)應根據(jù)實際情況填報。xx縣（市、區(qū)）藥店從業(yè)人員健康體檢項目表復印件xx縣（市、區(qū)）藥店與連鎖公司加盟協(xié)議書復印件行政許可（行政確認）申請材料真實性保證聲明statement of guarantee on the authenticity of the information submitted申請事項topics to be applied申請人applicant企業(yè)名稱(或姓名):身份證號:id number:id nam

16、e: id number : （如屬于企業(yè)申請劃“/”。in the case of enterprise application, please fill “/”.）承諾事項guarantee我（們）保證：we (personality or the enterprise )guarantee：1、本申請遵守國家法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定。the application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有資料真實有效，有據(jù)可查。all the information s

17、ubmitted in this application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虛假，愿意承擔相應的法律責任。bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申請人（或委托代理人）簽名： signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企業(yè)蓋章）（the seal of the enterprise）日期date: 年 月 日1、申請材料真實性的保證聲明應由申請人（申辦企業(yè)由法定代表人）簽署生效。委托代表人簽署的，應出具