1、 第四篇第四篇 呼呼 吸吸 系系 統(tǒng)統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)疾病常見且種類繁多，包括X線、CT檢查、 MR檢查、血管造影及介入放射學(xué)檢查、超聲檢查、核 素檢查、PET檢查等。影像學(xué)檢查是呼吸系統(tǒng)疾病的主 要檢查和診斷方法。恰當(dāng)選擇影像學(xué)檢查方法十分重要， 胸部具有良好的自然對比，X線檢查和CT檢查在胸部的 應(yīng)用很普遍。MRI檢查由于軟組織分辨力高且具有流空 效應(yīng)，常用于縱隔腫瘤的定位和定性診斷。 （一）胸部X線攝影： 是胸部疾病最常用的檢查方法，常用攝影體位包括：正位、 側(cè)位、斜位、前弓位。從傳統(tǒng)的X線片、CR、DR、體層攝影、 支氣管造影。 （二）胸部透視 可多體位觀察病變，并可觀察膈肌的活動度及心臟的

2、搏動 狀態(tài)等。其不易發(fā)現(xiàn)細(xì)微病變，僅作為胸部攝片的補(bǔ)充檢查。 （三）體層攝影 及支氣管造影檢查 主要評價支氣管內(nèi)病變， 目前很少應(yīng)用。 （一）平掃 （1）不使用對比劑的常規(guī)掃描，最常用的檢查方法；閱片時通常使用肺 窗觀察肺、縱隔窗（軟組織窗）觀察縱隔、骨折評價選擇骨窗。 （二）增強(qiáng)掃描 （1）從肘靜脈經(jīng)高壓注射器注入對比劑后再進(jìn)行的掃描，通常是在平掃 的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。主要用于鑒別肺門周圍血管斷面與肺內(nèi)病灶；肺門縱 隔淋巴結(jié)與血管斷面；胸部大學(xué)管受累情況。（2）動態(tài)增強(qiáng)掃描：對肺 內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的定性診斷有一定作用。（3）肺血管的CTA：顯示肺動脈及 其大分支。（4）CT灌注成像：主要用于肺結(jié)節(jié)的鑒

3、別診斷，處于臨床研 究階段。 （三）后處理技術(shù) 薄層面重組技術(shù)：多平面重組技術(shù)；氣管支氣管樹成像；CT仿窺內(nèi)鏡； 肺結(jié)節(jié)分析技術(shù)。 （一）胸廓 正常胸部X線影像是胸腔內(nèi)、外各種組織、器官等相互重疊的綜合投影。 1、胸壁軟組織 胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶；胸大肌；乳房及乳頭；伴隨影。 2、骨性胸廓 胸椎；肋骨；胸骨；鎖骨；肩胛骨 3、胸膜 在胸膜返折處且X線與胸膜走行方向平行時，胸膜可顯示為線狀致密影。其變異 有奇葉副裂。 CT三維重建：骨性胸廓諸骨清晰可見 （二） 肺 1.肺野分區(qū)（正位）：正常充氣的兩肺在胸片上表現(xiàn)為均勻一致較為透明的區(qū)域稱為肺野。為了描述病變定 位的需要，分為上、中、下三野

4、，內(nèi)、中、外帶。（肺尖區(qū)：第1肋圈外緣以內(nèi)的部分，鎖骨下區(qū)：鎖骨以下第2肋圈外緣以內(nèi)的部 分） 2.肺門：由肺動脈、肺靜脈及支氣管、支氣管、淋巴組織構(gòu)成，主要成分是肺動脈和肺靜脈。 右肺門的上部由右上肺動脈及肺靜脈分支構(gòu)成，下部由右下肺靜脈構(gòu)成。右肺門上下部的夾角稱右肺門角。左肺門由 左肺動脈及上肺靜脈的分支構(gòu)成。 3. 肺紋理：由肺動脈（主要）、肺靜脈組成，表現(xiàn)為正常充氣的肺野，自肺門向周放射分布的樹枝狀陰影， 立位時下肺野紋理較粗。主要成分是肺動脈分支，支氣管、淋巴管及少量間質(zhì)組織也參與肺紋理的形成。 肺圖表示影 LUNG MARKINGS LUNG HILAR LUNG MARKINGS

5、 正常肺血管 肺少血 4. 肺葉與肺段 （1）橫裂和斜裂將右肺分為上葉、中葉、下葉；斜裂將左肺分為上葉、下葉，左肺上葉又分為上葉與舌部。 副葉是指額外的胸膜裂伸入肺段之間形成額外的肺葉。最常見的奇葉和下副葉。 （2）肺段：右肺10個肺段、左肺8個肺段，每個肺段有與其名稱一致的肺段支氣管。肺段呈尖端指向肺門， 底部位于肺周圍的圓錐形。肺段之間無清楚的邊界。 5 氣管、支氣管（正位） 1. 氣管：起于環(huán)狀軟骨下緣，5/6胸椎水平分左右主支氣管，分叉角度60850（900）。兩側(cè)主支氣管逐 級分出葉、肺段、亞肺段、小支氣管、細(xì)支氣管、呼吸細(xì)支氣管直至肺泡管和肺泡囊。 2. 隆突：左右主支氣管下壁交界

6、處稱隆突，隆突角銳利。 肺段的X線解剖（線圖） Lobar and segmental bronchus 胸膜 Interlobar fissure 次級肺小葉次級肺小葉: 小葉核、小葉間隔與小葉實質(zhì)小葉核、小葉間隔與小葉實質(zhì) 小葉間隔小葉間隔 氣管與支氣管氣管與支氣管 氣管隆突氣管隆突 支氣管支氣管 （三）縱隔與橫膈 縱隔為兩側(cè)縱隔胸膜之間所 有器官結(jié)構(gòu)及結(jié)締組織的總 稱。 主要結(jié)構(gòu)有心臟、大血管、 氣管、支氣管、食管、胸腺， 此外尚有淋巴組織、神經(jīng)、 脂肪等。 側(cè)位胸片分區(qū) 前縱隔位于胸骨后，氣管、 升主動脈、心臟之前，食管 前壁是中后縱隔的分界。 胸骨柄下緣至第4胸椎體下緣 連線與第4前

7、肋端至第8胸椎 體下緣的連線。 縱隔影像解剖縱隔影像解剖 范圍與內(nèi)容范圍與內(nèi)容 縱隔影像分區(qū)縱隔影像分區(qū) 九分法九分法 胸腺 47 y 20 y 9 y 縱隔器官縱隔器官 胸腺與食管胸腺與食管 食管 縱隔器官縱隔器官 淋巴結(jié)淋巴結(jié) Normal Lymphadenopathy Normal 縱隔淋巴結(jié)腫大縱隔淋巴結(jié)腫大(包括腋窩包括腋窩) 縱隔器官縱隔器官 心臟與大血管心臟與大血管 縱隔器官縱隔器官 膈肌膈肌 CT 膈肌（膈肌（ ）與膈腳（）與膈腳（ ） （一）支氣管阻塞 （二）肺實變 一、肺部病變 （一）（一） 支氣管阻塞：支氣管阻塞：腔內(nèi)生長腫物腔內(nèi)生長腫物 腔外腫物壓迫性氣管狹窄腔外腫物

8、壓迫性氣管狹窄 腔內(nèi)異物造成管腔狹窄腔內(nèi)異物造成管腔狹窄 腔內(nèi)腫瘤造成管腔狹窄腔內(nèi)腫瘤造成管腔狹窄 1. 肺氣腫肺氣腫 詮釋詮釋 支氣管狹窄后，空氣能被支氣管狹窄后，空氣能被 吸入，不能完全呼出，使吸入，不能完全呼出，使 該支氣管所分布的肺泡過該支氣管所分布的肺泡過 度充氣而逐漸膨脹，形成度充氣而逐漸膨脹，形成 阻塞性肺氣腫。阻塞性肺氣腫。 右主支氣管異物致右肺阻塞性肺氣腫右主支氣管異物致右肺阻塞性肺氣腫 雙肺彌漫性肺氣腫雙肺彌漫性肺氣腫 肺大泡 右肺上葉肺氣腫，而中下葉不張右肺上葉肺氣腫，而中下葉不張 肺氣腫肺氣腫 小葉中央型小葉中央型 肺氣腫肺氣腫 間隔旁型間隔旁型 2、阻塞性肺不張、阻塞

9、性肺不張 左肺不張左肺不張 右肺上葉不張：橫右肺上葉不張：橫“S”征征 右肺上葉不張右肺上葉不張 左肺上葉不張左肺上葉不張 左肺上葉不張左肺上葉不張 (二)肺實變 胸片與CT示：含氣支氣管征 胸片示：炎癥實變的肺體積一般無明顯變化，而肺不張實變體積縮小 胸片示：右肺上葉實變 胸片示：右肺中葉與下葉實變 胸片示：左肺門與下葉實變 肺大泡 （三）空腔 與 空洞 多發(fā)肺大泡 肺大泡合并感染 含氣支氣管肺囊腫 囊狀支氣管擴(kuò)張 曲霉菌球：新月征 空洞形成機(jī)理空洞形成機(jī)理 結(jié)核蟲蝕樣空洞 結(jié)核薄壁空洞結(jié)核薄壁空洞 結(jié)核薄壁空洞 厚壁空洞：肺膿腫 肺膿腫 厚壁空洞：肺結(jié)核 肺癌厚壁空洞及壁結(jié)節(jié) 常見三種厚壁

10、空洞鑒別 結(jié)核結(jié)核 肺膿腫肺膿腫 肺癌肺癌 （四）（四） 結(jié)節(jié)與腫塊結(jié)節(jié)與腫塊 定義與解釋定義與解釋 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)腫塊與粟粒結(jié)節(jié)腫塊與粟粒結(jié)節(jié) 雙肺彌漫粟粒樣結(jié)節(jié)雙肺彌漫粟粒樣結(jié)節(jié) 良性結(jié)節(jié)與腫塊良性結(jié)節(jié)與腫塊: 錯構(gòu)瘤 炎性假瘤炎性假瘤 結(jié)核球伴裂隙樣與新月樣空洞、周圍衛(wèi)星灶 惡性結(jié)節(jié)與腫塊：分葉征惡性結(jié)節(jié)與腫塊：分葉征 惡性結(jié)節(jié)與腫塊：毛刺征惡性結(jié)節(jié)與腫塊：毛刺征 惡性結(jié)節(jié)與腫塊：小泡征惡性結(jié)節(jié)與腫塊：小泡征 惡性結(jié)節(jié)與腫塊：惡性結(jié)節(jié)與腫塊：支氣管血管集束征支氣管血管集束征 病灶胸壁側(cè)小片狀浸潤病灶胸壁側(cè)小片狀浸潤 惡性結(jié)節(jié)與腫塊：惡性結(jié)節(jié)與腫塊：輕到中度強(qiáng)化輕到中度強(qiáng)化 平掃 靜脈期 動脈期

11、 肺癌伴肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大肺癌伴肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大 肺癌伴縱隔淋巴結(jié)腫大肺癌伴縱隔淋巴結(jié)腫大 首次就診首次就診 15個月后復(fù)查，體積明顯增大個月后復(fù)查，體積明顯增大 惡性結(jié)節(jié)與腫塊：惡性結(jié)節(jié)與腫塊：隨訪觀察隨訪觀察 入院時檢查入院時檢查 消炎治療后消炎治療后1個月復(fù)查個月復(fù)查 （五）鈣化（五）鈣化 鈣化鈣化 結(jié)核結(jié)核 鈣化鈣化 錯構(gòu)瘤錯構(gòu)瘤 鈣化鈣化 肺癌肺癌 鈣化鈣化 被腫瘤包裹被腫瘤包裹 鈣化鈣化 左肩關(guān)節(jié)骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移左肩關(guān)節(jié)骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移 二、胸膜病變 與 縱隔病變 少量胸腔積液 中等量胸腔積液 （一）胸腔積液（一）胸腔積液 大量胸腔積液 胸腔積液CT表現(xiàn) 包裹性胸腔積液包裹性胸腔積液

12、 葉間積液葉間積液 肺底積液肺底積液 （二）氣胸（二）氣胸 氣胸的氣胸的CTCT表現(xiàn)表現(xiàn) （三）液氣胸（三）液氣胸 指胸膜腔內(nèi)同時有氣體和液體。X線與CT表現(xiàn) 氣液平面橫貫患側(cè)胸腔，內(nèi)側(cè)為受壓萎陷的 肺組織。 輕度胸膜增厚、粘連輕度胸膜增厚、粘連 （四）胸膜增厚、粘連、鈣化（四）胸膜增厚、粘連、鈣化 胸膜凹陷征胸膜凹陷征 X線表現(xiàn)：患側(cè)胸壁與肺野之間條帶樣、邊 界清晰的致密陰影，患側(cè)胸廓縮小，膈肌運(yùn) 動減弱。CT表現(xiàn)：沿肺與胸壁間的軟組織 密度條帶狀影，邊緣常不規(guī)則。 廣泛胸膜增厚、粘連廣泛胸膜增厚、粘連 胸膜鈣化胸膜鈣化 （五）胸膜結(jié)節(jié)、腫塊（五）胸膜結(jié)節(jié)、腫塊 CT示胸膜結(jié)節(jié)或腫塊示胸膜結(jié)節(jié)或腫塊（箭所示） 四 縱 隔 病 變 肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚等常使縱隔向患側(cè)移位，肺氣腫、胸腔積液等常使縱隔向 健側(cè)移位。 縱隔的形態(tài)改變多表現(xiàn)為縱隔增寬；其病因可為腫瘤性、炎癥性、出血性、淋巴性、脂肪性和 血管性，以縱隔腫瘤最常見。CT與MRI表現(xiàn)多為縱隔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊。肺門、縱隔淋巴結(jié)直徑大于 15mm，稱為淋巴結(jié)腫大，直徑在10-15mm為可疑腫大。 縱隔移位：收縮性病變（ ）與膨脹性病變（ ） 縱隔增寬：縱隔腫瘤-胸骨后甲狀腺（標(biāo)識示） 縱隔增寬：血管源性-升主動脈瘤（標(biāo)記 ）