1、1 菌血癥菌血癥 bacteremia 膿毒癥膿毒癥 sepsis2膿毒癥定義與治療進展3主要內容主要內容 概念概念 病原學病原學 發病機制及病理改變（自學）發病機制及病理改變（自學） 臨床表現臨床表現 實驗室檢查實驗室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 4傳統概念傳統概念 菌血癥（菌血癥（bacteremiabacteremia）：細菌入血但不繁殖或很少繁：細菌入血但不繁殖或很少繁殖，迅即被清除，不或僅引起輕微炎癥反應。殖，迅即被清除，不或僅引起輕微炎癥反應。 毒血癥（毒血癥（toxemiatoxemia）：血液中無細菌，只含有毒素和：血液中無細菌，只含有毒素和炎癥介質并引起全身中

2、毒反應。毒素可來自非感染性炎癥介質并引起全身中毒反應。毒素可來自非感染性因素，也可來自感染的各類病原體。因素，也可來自感染的各類病原體。 敗血癥（敗血癥（septicemiasepticemia）：）：病原菌進入血循環，在其中病原菌進入血循環，在其中生長并產生毒素，體內誘生大量炎癥介質，引起全身生長并產生毒素，體內誘生大量炎癥介質，引起全身中毒反應。中毒反應。5復數菌敗血癥復數菌敗血癥在同一血培養或在同一血培養或72h72h內從同一個病人內從同一個病人不同血標本檢出二個或二個以上的致不同血標本檢出二個或二個以上的致病菌。病菌。概概 念念膿毒敗血癥膿毒敗血癥（septicopyemia）：）：敗

3、血癥過程中，病原菌敗血癥過程中，病原菌 集中在某些組織或器官，形成多處膿腫（化膿菌感染集中在某些組織或器官，形成多處膿腫（化膿菌感染 或伴有局部化膿性病灶的敗血癥）或伴有局部化膿性病灶的敗血癥）6 病原菌對人體的作用病原菌對人體的作用 致致 病病 菌：菌：病原菌病原菌/ /毒素毒素 進入人體進入人體 入侵門戶：入侵門戶： 外源性：癤、癰、瘡、傷口等外源性：癤、癰、瘡、傷口等 內源性：肺、尿路、膽道、腹腔等內源性：肺、尿路、膽道、腹腔等 （原發灶）（原發灶） 細菌：細菌： 菌血癥菌血癥 輕輕 血血 液：液： 生長、繁殖生長、繁殖 細菌細菌+ +毒素：毒素：敗血癥敗血癥 嚴重嚴重 （毒血癥）（毒血

4、癥） 毒素：毒素： 毒血癥毒血癥 化膿細菌：化膿細菌：膿毒敗血癥膿毒敗血癥有有/ /無臟器損害無臟器損害：（繼發灶）繼發灶）感染性休克感染性休克 危及生命危及生命 MODS 4 幾乎不可逆轉幾乎不可逆轉7 傳統概念：傳統概念：細菌入血但不繁殖或很少繁殖，迅即細菌入血但不繁殖或很少繁殖，迅即被清除，不或僅引起輕微炎癥反應。被清除，不或僅引起輕微炎癥反應。 國際定義：國際定義：血液循環中存在活菌，不論其數量、血液循環中存在活菌，不論其數量、繁殖速度、產生毒素、持續時間及所致臨床癥候如繁殖速度、產生毒素、持續時間及所致臨床癥候如何。何。 菌血癥菌血癥 （bacteremia）8 臨床和文獻中越來越多

5、地以膿毒癥取代敗血臨床和文獻中越來越多地以膿毒癥取代敗血癥等稱謂。癥等稱謂。 定義：任何病原體（細菌、真菌、病毒、寄生定義：任何病原體（細菌、真菌、病毒、寄生蟲）感染引起的蟲）感染引起的全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征（SIRS）膿毒癥膿毒癥 （sepsis）9全身炎癥反應綜合征 - 定義 （Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）u指指感染或非感染因素作用感染或非感染因素作用于機體而引起的一種難以于機體而引起的一種難以控制的控制的全身性瀑布式炎癥反應全身性瀑布式炎癥反應的一種病理生理過程。的一種病理生理過程。u不是一種疾病，是對感染、炎癥

6、和危重癥發生、發不是一種疾病，是對感染、炎癥和危重癥發生、發展機制提出的新概念展機制提出的新概念u1991年美國胸科醫生協會（年美國胸科醫生協會（ACCP）和危重急救醫）和危重急救醫學會（學會（SCCM）在芝加哥聯合會議上提出）在芝加哥聯合會議上提出10全身炎癥反應綜合征 機制SIRS是機體對各種刺激的失控的全身炎癥反應是機體對各種刺激的失控的全身炎癥反應 （多米諾效應）（多米諾效應） SIRS的本質是機體過多的本質是機體過多“瀑布式瀑布式”釋放炎性介質釋放炎性介質SIRS是炎性介質增多引發的介質病是炎性介質增多引發的介質病11感染所致的為膿毒癥感染所致的為膿毒癥(sepsis)(sepsis

7、)；非感染如創傷、燒傷、窒息等所致臨床；非感染如創傷、燒傷、窒息等所致臨床表現近似膿毒癥但不應稱為膿毒癥，而稱表現近似膿毒癥但不應稱為膿毒癥，而稱SIRSSIRS全身炎癥反應綜合癥 病因 12SIRS與與CARS平衡失控理論平衡失控理論 Bone等人認為感染與非感染因子作用局部細胞可產生促炎介等人認為感染與非感染因子作用局部細胞可產生促炎介質和抗炎介質，當這兩種介質泛濫入血可導致質和抗炎介質，當這兩種介質泛濫入血可導致SIRS與與CARS。出現休克、細胞凋亡和多器官功能障礙出現休克、細胞凋亡和多器官功能障礙SIRSCARS免疫功能全面抑制，感染易感性增加免疫功能全面抑制，感染易感性增加 CAR

8、SSIRS38oC or 90beats per minute R 20beats per minute or PaCO212 x 109/L or 10% immature forms 這套標準實際臨床應用存在顯著局限性這套標準實際臨床應用存在顯著局限性(過度敏感、缺少特異過度敏感、缺少特異)，缺乏臨，缺乏臨床特征性的動態描述，對床特征性的動態描述，對SIRS的發展和預后無預示作用的發展和預后無預示作用 SIRS=2/4 of全身炎癥反應綜合征 臨床診斷依據1991年年8月月ACCP/SCCM：15低灌注，微循環障礙低灌注，微循環障礙/細胞代謝障礙，導致細胞代謝障礙，導致兩種或以上器官損害兩

9、種或以上器官損害16MODS病死率與器官損傷數目正相關0 020204040606080801001001 12 23 34 4損傷器官數損傷器官數Angus D C. et al. Crit Care Med, 2001; 29:1303-0917 感染感染 SIRS膿毒癥病因及機制18膿毒癥（膿毒癥（sepsis）：）：infection + SIRS 嚴重膿毒癥（嚴重膿毒癥（Severe Sepsis）: Sepsis + organ dysfunction膿毒性休克（膿毒性休克（septic shock）：）： Severe Sepsis + refractory shock膿毒癥膿毒

10、癥-病情分級病情分級 出現器官功能能障礙：低血出現器官功能能障礙：低血壓：收縮壓壓：收縮壓90mmHg40 mm Hg40 mm Hg，排除其，排除其他因素導致的低血壓他因素導致的低血壓少尿：尿量少尿：尿量30ml/h40%)：葡萄球菌葡萄球菌(staphylococcus) (staphylococcus) MRSA MRCNSMRSA MRCNS 鏈球菌鏈球菌(streptococcus) (streptococcus) PRSPPRSP 腸球菌腸球菌(enterococcus) (enterococcus) VREVRE 2.G2.G- -細菌細菌(35-40%)：大腸桿菌大腸桿菌、肺炎

11、克雷伯桿菌、肺炎克雷伯桿菌、 銅綠假單孢菌、不動桿菌等銅綠假單孢菌、不動桿菌等 產產ESBLESBL 3.3.厭氧菌厭氧菌(5-7%)：脆弱類桿菌、消化鏈球菌、梭狀芽胞桿菌脆弱類桿菌、消化鏈球菌、梭狀芽胞桿菌4.4.真菌真菌(7-10%)：白色念珠菌白色念珠菌(Candida albicans)(Candida albicans) 曲菌曲菌 (Aspergillus)(Aspergillus) 隱球菌隱球菌(C.Neoformans)5.5.其他其他(40%)：葡萄球菌葡萄球菌(staphylococcus) (staphylococcus) MRSA MRCNSMRSA MRCNS 鏈球菌鏈

12、球菌(streptococcus) (streptococcus) PRSPPRSP 腸球菌腸球菌(enterococcus) (enterococcus) VRE VRSEVRE VRSE 2.G2.G- -細菌細菌(35-40%)：大腸桿菌大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、肺炎克雷伯桿菌、 銅綠假單孢菌、不動桿菌等銅綠假單孢菌、不動桿菌等 產產ESBLESBL 3.3.厭氧菌厭氧菌(5-7%)：脆弱類桿菌、消化鏈球菌、梭狀芽胞桿菌脆弱類桿菌、消化鏈球菌、梭狀芽胞桿菌4.4.真菌真菌(7-10%)：白色念珠菌白色念珠菌(Candida albicans)(Candida albicans) 曲菌曲菌

13、 (Aspergillus)(Aspergillus) 隱球菌隱球菌(C.Neoformans)5.5.其他其他(40%)：葡萄球菌葡萄球菌(staphylococcus) (staphylococcus) MRSA MRCNSMRSA MRCNS 鏈球菌鏈球菌(streptococcus) (streptococcus) PRSPPRSP 腸球菌腸球菌(enterococcus) (enterococcus) VREVRE 2.G2.G- -細菌細菌(35-40%)：大腸桿菌大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、肺炎克雷伯桿菌、 銅綠假單孢菌、不動桿菌等銅綠假單孢菌、不動桿菌等 產產ESBLESBL 3

14、.3.厭氧菌厭氧菌(5-7%)：脆弱類桿菌、消化鏈球菌、梭狀芽胞桿菌脆弱類桿菌、消化鏈球菌、梭狀芽胞桿菌4.4.真菌真菌(7-10%)：白色念珠菌白色念珠菌(Candida albicans)(Candida albicans) 曲菌曲菌 (Aspergillus)(Aspergillus) 隱球菌隱球菌(C.Neoformans)5.5.其他其他(40%)：葡萄球菌葡萄球菌(staphylococcus) (staphylococcus) MRSA MRCNSMRSA MRCNS 鏈球菌鏈球菌(streptococcus) (streptococcus) PRSPPRSP 腸球菌腸球菌(en

15、terococcus) (enterococcus) VREVRE 2.G2.G- -細菌細菌(35-40%)：大腸桿菌大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、肺炎克雷伯桿菌、 銅綠假單孢菌、不動桿菌等銅綠假單孢菌、不動桿菌等 產產ESBLESBL 3.3.厭氧菌厭氧菌(5-7%)：脆弱類桿菌、消化鏈球菌、梭狀芽胞桿菌脆弱類桿菌、消化鏈球菌、梭狀芽胞桿菌4.4.真菌真菌(7-10%)：白色念珠菌白色念珠菌(Candida albicans)(Candida albicans) 曲菌曲菌 (Aspergillus)(Aspergillus) 隱球菌隱球菌(C.Neoformans)5.5.其他其他( G-50

16、年代年代 青霉素青霉素 G+, G- 鏈球菌鏈球菌金葡菌金葡菌 70-80年代年代 耐酶新型青霉素耐酶新型青霉素 G-桿菌為主桿菌為主初中期初中期 一代頭孢一代頭孢80年代后期年代后期 3 3代頭孢、氟喹諾酮類代頭孢、氟喹諾酮類 G-、 G+ MRSA MRCNS 90年代年代 ESBLs VRE PRSP 病原菌復雜化、多樣化病原菌復雜化、多樣化35u耐藥菌株敗血癥耐藥菌株敗血癥（濫（濫 用用 抗抗 菌菌 藥）藥）u條件致病菌條件致病菌( (表葡菌、克雷伯桿菌、不動桿菌表葡菌、克雷伯桿菌、不動桿菌) ) u真菌敗血癥真菌敗血癥( (免疫抑制劑、腫瘤化療藥、廣譜抗生素免疫抑制劑、腫瘤化療藥、廣

17、譜抗生素) ) u出現出現L L型敗血癥型敗血癥36 影響病原菌種類的因素影響病原菌種類的因素 -原發灶、基礎疾病、損傷程度、入侵途徑原發灶、基礎疾病、損傷程度、入侵途徑 1 1）血液系統、惡性腫瘤）血液系統、惡性腫瘤 - CNS CNS、大腸、大腸、 真菌真菌2 2）重型肝炎、肝硬化）重型肝炎、肝硬化 -大腸、其他腸桿菌科、大腸、其他腸桿菌科、 腸球菌腸球菌3 3）下呼吸道感染）下呼吸道感染 - - 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌4 4）免疫抑制劑和廣譜抗菌藥物治療者）免疫抑制劑和廣譜抗菌藥物治療者 -腸桿菌科細菌、不動桿菌、腸球菌、真菌腸桿菌科細菌、不動桿菌、腸球菌、真菌 5 5） - CNS CN

18、S、腸球菌、腸球菌、 念珠菌、念珠菌、 金葡菌金葡菌導管相關性敗血癥導管相關性敗血癥(CRB)37發發 病病 機機 制制（PathogenesisPathogenesis） Microbes Bacteria / fungi Host defence mechanism Therapeutic drugs & procedures (immunosuppression / antibiotics / indwelling catheter)38病病 原原 菌菌 的的 作作 用用1 1 ）G G+ +菌：菌：各種酶各種酶 外毒素外毒素及代謝產物及代謝產物 莢膜莢膜：肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌金葡菌：

19、金葡菌：血漿凝固酶：抗吞噬，使其免于抗生素的作用血漿凝固酶：抗吞噬，使其免于抗生素的作用 溶血毒素：破壞細胞膜，導致溶血溶血毒素：破壞細胞膜，導致溶血 殺白細胞素：抗吞噬殺白細胞素：抗吞噬 腸毒素：腸毒素腸毒素：腸毒素F F中毒性休克綜合征（中毒性休克綜合征（TSSTSS） 表皮剝脫毒素：剝脫性皮炎表皮剝脫毒素：剝脫性皮炎 透明質酸酶：降解細胞外基質，有利于擴散透明質酸酶：降解細胞外基質，有利于擴散 紅疹毒素紅疹毒素 2 2 ）G G- -菌菌：內毒素內毒素（見表）：（見表）： 發熱發熱 血管內皮損傷血管內皮損傷 激活補體、激肽、激活補體、激肽、纖溶和凝血四大系統；纖溶和凝血四大系統； 誘生誘

20、生TNF-aTNF-a和和IL-1IL-1，多種細胞因子、炎癥介質、心血管調節，多種細胞因子、炎癥介質、心血管調節肽等，微循環障礙、感染性休克等。肽等，微循環障礙、感染性休克等。 39全身性瀑布式炎癥反應全身性瀑布式炎癥反應40Files go for cracked eggs！蒼蠅不叮無縫的蛋蒼蠅不叮無縫的蛋!41人體因素人體因素 主要原因主要原因 -免疫功能受損、缺陷；局部免疫功能受損、缺陷；局部屏障破壞屏障破壞N減少或缺乏減少或缺乏創傷操作創傷操作激素、激素、廣譜抗菌素廣譜抗菌素嚴重原發病嚴重原發病敗血癥敗血癥42致病菌和機體的相互作用致病菌和機體的相互作用G+G-酶及毒素酶及毒素內毒素

21、內毒素單核巨噬系統增生單核巨噬系統增生肝脾腫大肝脾腫大TNF-a IL-1 發熱發熱補體補體激肽激肽凝血凝血纖溶纖溶血管內血管內皮損傷皮損傷DIC 休克休克多器官功能衰竭多器官功能衰竭中毒中毒感染感染中毒休克綜合癥中毒休克綜合癥 皮疹皮疹遷徙病灶遷徙病灶 骨關節累及骨關節累及43臨臨 床床 表表 現現clinical manifestations 1 1、共同特點、共同特點 2.2.不同病原菌膿毒癥臨床特點不同病原菌膿毒癥臨床特點: : G G+ +球菌菌血癥球菌菌血癥/ /膿毒癥膿毒癥 G G桿菌菌血癥桿菌菌血癥/ /膿毒癥膿毒癥 厭氧菌血癥厭氧菌血癥/ /膿毒癥膿毒癥 真菌血癥真菌血癥/

22、/膿毒癥膿毒癥 44共共 同同 特特 點點 1. 1.原發感染灶：原發感染灶： 皮膚化膿性感染皮膚化膿性感染 燒傷燒傷 呼吸道泌尿道、膽道、消化道、生殖系統感染呼吸道泌尿道、膽道、消化道、生殖系統感染 其他開放性創傷和感染其他開放性創傷和感染 -診斷敗血癥，初步確定哪種細菌感染，診斷敗血癥，初步確定哪種細菌感染， 選擇有效抗菌藥物選擇有效抗菌藥物 45共共 同同 特特 點點 2.2.毒血癥毒血癥癥狀癥狀（toxemiatoxemia）：）： 寒戰高熱、弛張熱或間歇熱、稽留熱，寒戰高熱、弛張熱或間歇熱、稽留熱， 全身不適、肌肉關節痛，乏力，消化道癥狀，全身不適、肌肉關節痛，乏力，消化道癥狀， 頭

23、痛、煩躁不安、精神萎靡、嗜睡等神經精神癥狀頭痛、煩躁不安、精神萎靡、嗜睡等神經精神癥狀 呼吸急促、過度換氣、脈搏細數呼吸急促、過度換氣、脈搏細數 重者：中毒性腦病、心肌炎、肝炎、腸麻痹、重者：中毒性腦病、心肌炎、肝炎、腸麻痹、 感染性休克、感染性休克、DICDIC 新生兒、年老體弱、免疫功能低下：體溫不升預后差新生兒、年老體弱、免疫功能低下：體溫不升預后差 46 共共 同同 特特 點點 3 3、皮疹（、皮疹（skin eruption)skin eruption)：以瘀點多見：以瘀點多見 葡萄球菌和鏈球菌：葡萄球菌和鏈球菌： 猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹、膿皰疹猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹、膿皰疹 腦膜炎球菌

24、：腦膜炎球菌： 瘀點（軀干、四肢、結膜、口腔粘膜）瘀點（軀干、四肢、結膜、口腔粘膜） 綠膿桿菌：壞死性皮炎綠膿桿菌：壞死性皮炎 4.4.肝脾腫大（肝脾腫大（liver and spleen enlargementliver and spleen enlargement） 一般輕度腫大，一般輕度腫大， 中毒性肝炎或肝膿腫明顯中毒性肝炎或肝膿腫明顯 觸痛觸痛 叩擊痛叩擊痛 47共共 同同 特特 點點 5 5、關節癥狀：、關節癥狀：紅腫痛、活動受限、關節積液、積膿，多見于革蘭紅腫痛、活動受限、關節積液、積膿，多見于革蘭陽性球菌和產堿桿菌膿毒癥陽性球菌和產堿桿菌膿毒癥6 6、遷徙性病灶（、遷徙性病灶（

25、metastasismetastasis）：）： 細菌栓子隨血流播散所致，所有器官均可累及。細菌栓子隨血流播散所致，所有器官均可累及。 G+G+化膿球菌和厭氧菌膿毒癥多見化膿球菌和厭氧菌膿毒癥多見 皮下、肺膿腫、關節炎、骨髓炎、心包炎；皮下、肺膿腫、關節炎、骨髓炎、心包炎； 金葡菌、溶鏈、腸球菌、厭氧菌：急性或亞急性心內膜炎金葡菌、溶鏈、腸球菌、厭氧菌：急性或亞急性心內膜炎 48尋麻疹尋麻疹葡萄球菌葡萄球菌猩紅熱樣皮疹猩紅熱樣皮疹49腿部接觸性膿皰疹腿部接觸性膿皰疹A組鏈球菌引起的組鏈球菌引起的膿皰疹導致的斑膿皰疹導致的斑丘疹改變丘疹改變鏈球菌感染鏈球菌感染:5051腦膜炎球菌：腦膜炎球菌：

26、瘀點（軀干、四肢、結膜、口腔粘膜）瘀點（軀干、四肢、結膜、口腔粘膜）52綠膿桿菌：壞死性皮疹綠膿桿菌：壞死性皮疹53G G+ +球菌菌血癥球菌菌血癥/ /膿毒癥的臨床特點膿毒癥的臨床特點 -金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 1. 1.原發病灶：原發病灶： 院外感染：院外感染：癤、癰和傷口感染、骨、關節化膿癥癤、癰和傷口感染、骨、關節化膿癥 院內感染：院內感染：免疫功能低下者：口腔粘膜、呼吸道免疫功能低下者：口腔粘膜、呼吸道 2.2.病前健康狀況較好，青壯年多見。病前健康狀況較好，青壯年多見。 3.3.急性起病，急性起病，稽留熱或弛張熱多見，稽留熱或弛張熱多見，雙峰熱少見雙峰熱少見 4.4.多型性皮

27、疹多型性皮疹： 瘀點多見，膿皰疹瘀點多見，膿皰疹-可助診斷可助診斷 5.5.大關節紅腫痛：大關節紅腫痛： 25%25%54G G+ +球菌菌血癥球菌菌血癥/ /膿毒癥的臨床特點膿毒癥的臨床特點 -金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 6.6.遷徙性病灶遷徙性病灶： 50%50% 皮下膿腫皮下膿腫 肺部浸潤（膿腫）肺部浸潤（膿腫） 肝膿腫肝膿腫 骨髓炎骨髓炎 8%8%細菌性心內膜炎細菌性心內膜炎（發熱不退，進行性貧血，反復皮膚瘀點，有內臟血管栓塞，血培養持續（發熱不退，進行性貧血，反復皮膚瘀點，有內臟血管栓塞，血培養持續陽性）陽性） 7.7.感染性休克：感染性休克： 發生時間較晚，血壓下降緩慢發生時間較

28、晚，血壓下降緩慢 表葡菌敗血癥：表葡菌敗血癥：院內感染多見，體內異物留置后，皮疹及遷徙院內感染多見，體內異物留置后，皮疹及遷徙 性病灶少，耐藥情況嚴重，性病灶少，耐藥情況嚴重，MRSEMRSE5556金葡菌蜂窩組織炎金葡菌蜂窩組織炎57金黃色葡萄球菌敗血癥致血行性肺膿腫金黃色葡萄球菌敗血癥致血行性肺膿腫 右肺多發炎癥及肺氣囊，內見液平，左側液氣胸右肺多發炎癥及肺氣囊，內見液平，左側液氣胸 58化膿性鏈球菌59金葡菌敗血癥下眼瞼出血金葡菌敗血癥下眼瞼出血金葡菌眼部蜂窩組織炎金葡菌眼部蜂窩組織炎中毒性紅斑中毒性紅斑60G G桿菌菌血癥桿菌菌血癥/ /膿毒癥的臨床特點膿毒癥的臨床特點：院內感染多見院

29、內感染多見 -免疫低下的基礎病者、一般情況差免疫低下的基礎病者、一般情況差 1. 1.致病菌：致病菌： 大腸桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌大腸桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌 2. 2. 原發病：原發病： 肺、泌尿生殖道、腸道、膽道、腹膜肺、泌尿生殖道、腸道、膽道、腹膜 無明確感染部位的粒細胞減少癥無明確感染部位的粒細胞減少癥 3. 3. 病前健康狀況較差病前健康狀況較差, ,老年患者多見老年患者多見. . 4 4、寒戰、高熱：、寒戰、高熱：間歇熱、雙峰熱、相對緩脈多見間歇熱、雙峰熱、相對緩脈多見 部分體溫不升；部分體溫不升；61G G桿菌菌血癥桿菌菌血癥/ /膿毒癥的臨床特點膿毒癥的臨床特點

30、院內感染多見院內感染多見 -免疫低下的基礎病者、一般情況差免疫低下的基礎病者、一般情況差5 5、易發生休克：、易發生休克：發生早，持續時間長發生早，持續時間長 20-60%20-60%發生率發生率6 6、皮疹和遷徙性病灶較少見：、皮疹和遷徙性病灶較少見： 但綠膿桿菌敗血癥可發生中心壞死性皮疹但綠膿桿菌敗血癥可發生中心壞死性皮疹 肺炎桿菌敗血癥可出現遷徙性病灶肺炎桿菌敗血癥可出現遷徙性病灶7 7、嚴重者易出現多臟器功能衰竭、嚴重者易出現多臟器功能衰竭、DICDIC：62肺炎克雷伯桿菌性敗血肺炎克雷伯桿菌性敗血癥癥6364鑒別點鑒別點G G+ +septicemiasepticemiaG G- -

31、septicemiasepticemia年齡、性別 青壯年，男性 老年，女性 既往健康狀況 體健 有基礎疾病，院內感染者較多 原發性感染病灶皮膚感染如疥癰蜂窩組織炎、中耳炎、骨髓炎等泌尿道感染、膽道、腸道感染、腹膜炎等熱型多為稽留熱，雙峰熱少見多為弛張熱，雙峰熱、相對緩脈較多見，可出現體溫不升皮疹多見。多為猩紅熱樣皮疹、尋麻疹、膿皰疹等少見感染性休克少見多見，早期出現，嚴重者可出現DIC和多器官功能衰竭遷徙性病灶多見少見白細胞 升高可正常、升高、降低，中性升高鱟試驗多為陰性常為陽性血培養革蘭陽性菌革蘭陰性菌革蘭陽性菌和革蘭陰性菌菌血癥革蘭陽性菌和革蘭陰性菌菌血癥/ /膿毒癥的鑒別膿毒癥的鑒別6

32、5厭氧菌血癥厭氧菌血癥/ /膿毒癥的臨床特點膿毒癥的臨床特點1 1、主要致病菌：、主要致病菌：脆弱類桿菌，常為混合性感染脆弱類桿菌，常為混合性感染2 2、入侵途徑：、入侵途徑： 消化道、膽道、女性生殖道、皮膚潰瘍消化道、膽道、女性生殖道、皮膚潰瘍3 3、高膽紅素血癥發生率高：、高膽紅素血癥發生率高： TBITBI正常正常1010倍、黃疸發生率倍、黃疸發生率10%-40%10%-40%4 4、易并發遷徙性膿腫或感染、血栓性靜脈炎、易并發遷徙性膿腫或感染、血栓性靜脈炎5 5、溶血：、溶血：輕度，由產生毒素的厭氧菌所致。輕度，由產生毒素的厭氧菌所致。6 6、病灶分泌物有惡臭，并產生莢膜和氣體：、病灶

33、分泌物有惡臭，并產生莢膜和氣體：66 1 1、近年來發病率明顯增高，基本上為近年來發病率明顯增高，基本上為院內感染院內感染的疾病的疾病 2 2、主要致病菌、主要致病菌：白色念珠菌白色念珠菌 熱帶念珠菌熱帶念珠菌 隱球菌隱球菌 多伴細菌感染多伴細菌感染 3 3、好發人群、好發人群: :免疫功能低下的人群：免疫功能低下的人群： 4 4、病程進展緩慢，毒血癥癥狀易被掩蓋、病程進展緩慢，毒血癥癥狀易被掩蓋（原發病及并發細菌感染）原發病及并發細菌感染） 5 5、多數為播散型：、多數為播散型：易累及心內膜、肝、脾、肺等易累及心內膜、肝、脾、肺等 6 6、真菌培養陽性、真菌培養陽性, ,部分患者尸檢才確診。

34、部分患者尸檢才確診。 當免疫缺陷者感染在應用足量抗菌藥物后感染未能控制者應考慮當免疫缺陷者感染在應用足量抗菌藥物后感染未能控制者應考慮本病的可能，除作細菌培養外，應同時作真菌培養。本病的可能，除作細菌培養外，應同時作真菌培養。真菌血癥真菌血癥/ /膿毒癥的臨床特點膿毒癥的臨床特點67實驗室檢查實驗室檢查laboratory examination u 血象血象u 病原學檢查病原學檢查u 其他檢查其他檢查68血血 象象 WBC WBC：增多，增多，10-3010-3010109 9/L/L，NN 核左移及細胞內中毒性顆粒核左移及細胞內中毒性顆粒 - - 大多數敗血癥大多數敗血癥 WBCWBC：正

35、常或偏低，正常或偏低，但但NN - -年老體弱機體反應性差、年老體弱機體反應性差、G G- -桿菌敗血癥桿菌敗血癥 PLT PLT - 注意有無注意有無DICDIC69（1 1）血培養）血培養: :最重要 確診依據確診依據（最重要）（最重要） 骨髓培養骨髓培養：陽性率較血培養高 提高血培養陽性率方法提高血培養陽性率方法： 應用抗菌藥物前應用抗菌藥物前 寒戰、高熱時寒戰、高熱時 每次采血量每次采血量10ml，反復多次反復多次足量血送檢足量血送檢 作全套培養（普通、作全套培養（普通、L-型、厭氧菌、真菌）型、厭氧菌、真菌） 已用抗菌素者，培養基中加入活性肽、已用抗菌素者，培養基中加入活性肽、-內酰

36、胺酶內酰胺酶 做骨髓做骨髓注意注意（1）陽性血培養的意義一定要結合臨床來判斷陽性血培養的意義一定要結合臨床來判斷 （2）血培養陰性不能完全排除敗血癥）血培養陰性不能完全排除敗血癥 培養陽性者，應作藥敏實驗培養陽性者，應作藥敏實驗病病 原原 學學 檢檢 查查 70真實與污染真實與污染Real versus contaminantIf a blood culture was positive in less than 18 hours, the patient is 13 x more likely to be septic.Alpern ER et al. Pediatrics 2000 106

37、;505-51171（2 2）病灶分泌物的細菌涂片和培養：）病灶分泌物的細菌涂片和培養： 膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點擠液膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點擠液 - -很重要很重要 培養陽性者，應作藥敏實驗培養陽性者，應作藥敏實驗 病病 原原 學學 檢檢 查查 72病病 原原 學學 檢檢 查查 （3 3）其他：）其他：PCRPCR檢測：檢測： 病原菌病原菌DNADNA 乳膠凝集試驗乳膠凝集試驗： 測定隱球菌抗原抗體測定隱球菌抗原抗體 血清（血清（1 1，3 3）-B-D-B-D聚糖檢測聚糖檢測： 真菌性敗血癥真菌性敗血癥 病理組織檢查：病理組織檢查： 血漿半乳甘露聚糖（血漿半乳甘露聚糖（GMGM） 曲霉

38、感染曲霉感染 鱟溶解物試驗（鱟溶解物試驗（LLTLLT）：）：檢測檢測G G- -桿菌內毒素桿菌內毒素 有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷，但不能鑒別為何種病原菌73其其 他他 檢檢 查查 CRPCRP： PCTPCT：細菌感染：細菌感染血漿血漿TNF-TNF-B超、超、CT、UCG、MRI等檢查等檢查74 1.1.存在易患因素存在易患因素 （各種原因引起機體免疫受損、各種原因引起機體免疫受損、缺陷和局部屏障破壞）缺陷和局部屏障破壞）但不能以原發感染灶或原發但不能以原發感染灶或原發疾病解釋的急性發熱。疾病解釋的急性發熱。 -考慮考慮 2.2. 符合符合SIRSSIRS診斷標準，排除引起診斷標準，排

39、除引起SIRSSIRS的其他原因，伴的其他原因，伴有有皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫 - 臨床診斷臨床診斷 4.4.兩次血培養或骨髓培養陽性，且為相同病原菌兩次血培養或骨髓培養陽性，且為相同病原菌 - - 確診確診 血培養（血培養（）不能排除）不能排除診診 斷斷Diagnosis75 原發病灶原發病灶 臨床感染中毒癥狀臨床感染中毒癥狀 血培養血培養 骨髓培養骨髓培養 皮膚感染 急性發熱、寒戰 外傷史 皮疹 腸道感染 關節炎 尿路感染 肝脾腫大 陽性 膽道感染 遷徙性病灶 肺部感染 白細胞、中性粒細胞增多 臨床診斷 確診診診 斷斷76 鑒鑒 別別 診診 斷斷 differe

40、ntial diagnosis1.1.變應性亞敗血癥變應性亞敗血癥(subsepsis allergica)(subsepsis allergica)2.2.惡組惡組(malignant histiocytosis)(malignant histiocytosis)3.3.傷寒（傷寒（typhoid fevertyphoid fever）4.4.白血病等血液系統惡性疾病白血病等血液系統惡性疾病5.5.病毒感染病毒感染6.6.其他：粟粒性結核其他：粟粒性結核77 屬變態反應性疾病，發熱、皮疹、關節痛、咽痛、淋巴結和屬變態反應性疾病，發熱、皮疹、關節痛、咽痛、淋巴結和肝肝脾腫大，脾腫大，WBCWB

41、C、N N 鑒別要點：鑒別要點： - - 血培養（血培養（- -） 發熱高，發熱高，可可4040，病程長，但無明顯毒血癥狀，可有緩解期病程長，但無明顯毒血癥狀，可有緩解期 皮疹短暫，反復出現；皮疹短暫，反復出現； 血象中白細胞總數和中性粒細胞血象中白細胞總數和中性粒細胞 ； E E：不減少：不減少 發熱時血沉發熱時血沉 、粘蛋白和、粘蛋白和22球蛋白球蛋白 ，后可見，后可見-球蛋白球蛋白 ，C C反應蛋白陽性，但血培養陰性；反應蛋白陽性，但血培養陰性； 各種抗菌藥物治療均無效，但用適量腎上腺皮質激素及吲哚美各種抗菌藥物治療均無效，但用適量腎上腺皮質激素及吲哚美辛可使體溫下降，臨床癥狀緩解辛可使

42、體溫下降，臨床癥狀緩解 。變應性亞敗血癥變應性亞敗血癥（成人（成人StillsStills病）病）78 惡惡 組組(malignant histiocytosis)(malignant histiocytosis)1 1）青壯年多見）青壯年多見2 2）寒戰、高熱）寒戰、高熱（可呈弛張型、稽留型、間隙型可呈弛張型、稽留型、間隙型） 肝脾淋巴結腫大肝脾淋巴結腫大3 3）進行性衰竭和全血細胞減少出現較晚）進行性衰竭和全血細胞減少出現較晚4 4）血培養陰性血培養陰性5 5）抗生素）抗生素治療無效治療無效 -反復多次多部位骨髓涂片、活檢和淋巴結反復多次多部位骨髓涂片、活檢和淋巴結活檢找到活檢找到異常組織

43、細胞異常組織細胞可確診可確診79傷傷 寒寒（typhoid fevertyphoid fever）共同點：共同點：發熱、毒血癥、肝脾腫大、發熱、毒血癥、肝脾腫大、WBCWBC降低降低 -易與易與G G- -桿菌混淆桿菌混淆鑒別要點：鑒別要點： 傷寒多發生于夏秋季，傷寒多發生于夏秋季，在外就餐史 起病緩慢，多無寒戰，有相對緩脈、起病緩慢，多無寒戰，有相對緩脈、無欲貌無欲貌 中性粒細胞常中性粒細胞常 確診有賴于致病菌的分離及肥達反應等確診有賴于致病菌的分離及肥達反應等80 白血病等血液系統惡性疾病：白血病等血液系統惡性疾病： 大多合并感染就診，可有發熱、皮膚瘀大多合并感染就診，可有發熱、皮膚瘀 點

44、、肝脾腫大、骨髓細胞檢查可確診點、肝脾腫大、骨髓細胞檢查可確診 病毒感染：病毒感染： 多為自限性多為自限性 WBCWBC和和N N：正常或偏低，：正常或偏低，L L比例相對升高比例相對升高 血培養陰性血培養陰性81 預預 后后 PROGNOSISPROGNOSIS 死亡率死亡率20-50%20-50%決定預后因素：決定預后因素： 1.1.治療早晚治療早晚 2.2.病原菌性質（病原菌性質（G G- -桿菌、綠膿桿菌或真菌預后差）桿菌、綠膿桿菌或真菌預后差） 3.3.是否合并休克、昏迷、是否合并休克、昏迷、DICDIC、重要臟器衰竭、重要臟器衰竭 4.4.基礎疾病情況基礎疾病情況 5.5.年齡（老

45、年及嬰幼兒預后差）年齡（老年及嬰幼兒預后差） 6.6.是否為醫院內感染（院內感染者預后差）高度耐藥，原發病是否為醫院內感染（院內感染者預后差）高度耐藥，原發病也嚴重也嚴重 82 治治 療療 TREATMENTTREATMENT 原發感染灶和遷徙性病灶治療原發感染灶和遷徙性病灶治療病原學治療（病原學治療（most importantmost important）其他治療其他治療對癥支持治療對癥支持治療83病原治療一般治療 對癥治療革蘭氏陽性球菌革蘭氏陰性球菌厭氧菌真菌適當營養 維生素B 、C加強護理（維持水、電解質、酸堿平衡）輸血、血漿、白蛋白毒血癥狀重短程小劑量腎上腺皮質激素脆弱類桿菌甲硝唑、

46、克林霉素、頭孢西丁消化球菌、消化鏈球菌青霉素首選兩性霉素B與氟胞嘧啶、咪唑類合用咪康唑類與氟康唑敗血癥的治療敗血癥的治療84原發感染病灶和遷徙性病灶的治療原發感染病灶和遷徙性病灶的治療1.1.盡早引流：盡早引流： 穿刺、切開、抽膿穿刺、切開、抽膿 膽道、泌尿道感染伴梗阻膽道、泌尿道感染伴梗阻-手術手術2.2.停用或減量免疫抑制藥停用或減量免疫抑制藥3.3.有效治療基礎疾病：有效治療基礎疾病：如白血病如白血病4.4.拔除、更換內置導管：拔除、更換內置導管： 培養培養85抗感染治療前注意事項抗感染治療前注意事項 抗生素治療之前應首先進行正確的微生物培養，但要保證抗生素治療之前應首先進行正確的微生物

47、培養，但要保證這不能顯著延遲抗生素的使用這不能顯著延遲抗生素的使用 1C1C 獲取兩次或以上的血培養（獲取兩次或以上的血培養（BCBC） 經皮獲取一次或以上的血培養經皮獲取一次或以上的血培養 從每個留置時間超過從每個留置時間超過4848小時的血管通路裝置獲取一次血培小時的血管通路裝置獲取一次血培養養 如果臨床提示，獲取其它部位的培養如果臨床提示，獲取其它部位的培養 如果安全性允許，迅速進行影像學檢查和可疑感染源取樣如果安全性允許，迅速進行影像學檢查和可疑感染源取樣 1C1CSCCM 膿毒癥指南，膿毒癥指南，200886 病原治療病原治療 初步診斷確立、標本送檢未獲病原菌之前立即開始經驗性治療，

48、培養結果出來后，根據藥敏調整用藥廣譜抗生素：選擇一種或多種覆蓋可能致病微生物（細菌或真菌）的廣譜抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具有良好的組織穿透力聯合用藥： 病原未明危重患者 可能有耐藥株存在，如假單胞菌、粒細胞減少患者 方法：兩種有效抗菌藥物聯合、殺菌劑、 靜脈 開始劑量宜大、療程宜長，至少2周 （體溫正常，并發癥或遷徙性癥狀、體征消失后7-10天，如有膿腫者，療程宜更長）觀察48h療效欠佳，調整抗菌藥物局部病灶需外科引流清除 抗菌治療原則- 盡快 聯合 靜脈 長程87病原治療病原治療- -抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇 1 1）、病原菌不能明確時：）、病原菌不能明確時：兼顧兼顧G G+

49、+、G G- -聯合用藥聯合用藥哌拉西林哌拉西林 抗假單胞菌青霉素抗假單胞菌青霉素替卡西林替卡西林 或或 + + 氨基糖苷類氨基糖苷類 三代頭孢三代頭孢 2 2）、免疫功能低下者的院內感染）、免疫功能低下者的院內感染（金葡菌、假單胞菌）（金葡菌、假單胞菌）： -Van+Van+頭孢他啶頭孢他啶/ /泰能泰能88病原治療病原治療- -抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇葡萄球菌菌血癥葡萄球菌菌血癥/膿毒癥膿毒癥 首選：苯唑西林（新青首選：苯唑西林（新青） + 丁胺卡那丁胺卡那 氯唑西林（新青氯唑西林（新青） 利福平利福平 頭孢唑啉（先鋒頭孢唑啉（先鋒）甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表葡菌甲氧西林耐藥金

50、葡菌、甲氧西林耐藥表葡菌 (MRSA、MRSE) 可選：去甲萬古霉素可選：去甲萬古霉素 萬古霉素萬古霉素 療程：無并發癥：療程：無并發癥：2周周 合并心內膜炎：合并心內膜炎：4-6周周89病原治療病原治療- -抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇鏈球菌菌血癥鏈球菌菌血癥/膿毒癥膿毒癥 A組鏈球菌菌血癥菌血癥/膿毒癥膿毒癥：青霉素、第一代頭孢、紅霉素 B組鏈球菌菌血癥菌血癥/膿毒癥膿毒癥：上述抗生素加用氨基糖苷類 肺炎鏈球菌：首選青霉素，可選第一代頭孢、紅霉素 腸球菌：首選氨芐西林 但萬古霉素最為敏感 療程：4周90病原治療病原治療- -抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇 革蘭陰性菌菌血癥菌血癥/膿毒癥膿毒癥 首選：3代頭孢菌素聯合氨基糖苷類或泰能 銅綠假單孢菌：聯合用藥 頭孢他啶、頭孢哌酮 + 氨基糖苷類 頭孢他啶、頭孢哌酮 + 氨基糖苷類+利福平 亞胺培南/喹諾酮+氨基糖苷類91病原治療病原治療- -抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇厭氧菌菌血癥厭氧菌菌血癥/膿毒癥膿毒癥改變厭氧環境（清除病灶，切開引流） + 甲硝唑、 替硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁、泰能等92病原治療病原治療- -抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇真菌菌血癥真菌菌血癥/膿毒癥膿毒癥兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶93不同病原體所致菌血癥抗生素選擇不同病原體所致菌血癥抗生素選擇致病菌致病菌抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇