1、人工關(guān)節(jié)置換感染防治原則-張先龍1危險(xiǎn)因素感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于治療的長期性和困難性、極大的經(jīng)濟(jì)上的壓力，假體周圍感染的治療給醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了巨大的挑戰(zhàn)。包括全 髖關(guān)節(jié)置換和全膝關(guān)節(jié)置換在內(nèi)，初次人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生率可達(dá)1.5%2.5%；全髖關(guān)節(jié)及全膝關(guān)節(jié)翻修時(shí)，感染的發(fā)生率更高，據(jù)報(bào)道可達(dá) 3.2%和5.6%。人工關(guān)節(jié)感染的危險(xiǎn)因素可分為三類：第一類為患者自身的因素，如糖尿病、肥胖、皮膚條件差、其他部位存在感染等，這其中有相 當(dāng)部分因素是醫(yī)生所無法改變的；第二類則與手術(shù)技術(shù)和操作有關(guān)；第三類與手術(shù)室和病房環(huán)境有關(guān)。美國的mayo clinic 進(jìn)行的一項(xiàng)大

2、型前瞻性臨床研究中，術(shù)后傷口淺表感染、國家院內(nèi)感染檢測(cè)評(píng)分大于2分、患者伴隨腫瘤和先前有人工關(guān)節(jié)置換史四項(xiàng)因素被認(rèn)為與人工關(guān)節(jié)感染的 關(guān)系最為密切。免疫缺陷是較為常見的易引起感染的危險(xiǎn)因素，這類患者中最常見的是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。由于疾病本身的原因，也由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者 常有長期服用類固醇類藥物的病史，感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。糖尿病患者易出現(xiàn)術(shù)后早期傷口不愈、淺表感染、關(guān)節(jié)內(nèi)深部感染和晚期感染的可能性都大于普通患者。先前 手術(shù)史是人工關(guān)節(jié)感染另一重要危險(xiǎn)因素。人工關(guān)節(jié)翻修時(shí)，感染的發(fā)生率更高。關(guān)節(jié)部位重復(fù)多次的手術(shù)一方面產(chǎn)生大量疤痕組織，惡化關(guān)節(jié)周圍的軟組織血運(yùn)，也增加了關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)菌污染的可能。另一方面

3、，翻修患者關(guān)節(jié)內(nèi)大量的異物留存更增加了細(xì)菌停留、增殖的表面。2感染的預(yù)防措施現(xiàn)代圍手術(shù)期感染預(yù)防措施主要包括預(yù)防性抗生素應(yīng)用、層流手術(shù)室、隔離手術(shù)衣、抗生素骨水泥的應(yīng)用等方面。抗生素骨水泥的應(yīng)用近來日益引起人們的注意。2.1層流手術(shù)室層流手術(shù)室現(xiàn)已廣泛應(yīng)用。但有文獻(xiàn)認(rèn)為水平層流手術(shù)室術(shù)后感染率較垂直層流手術(shù)室明顯為高。當(dāng)人體處于水平層流出氣口和患者之間時(shí)，人體上的細(xì)菌可能被吹向術(shù)野，垂直層流通過從上向下的空氣流動(dòng)能有效避免前述情況發(fā)生。2.2備皮與含碘皮膚薄膜巾備 皮不能去除毛囊和皮脂腺內(nèi)的細(xì)菌，反而有可能造成皮膚的微創(chuàng)傷。目前提倡備皮在手術(shù)室進(jìn)行，若術(shù)區(qū)皮膚無濃密毛發(fā)分布，不需要用銳性器械刮

4、除，僅用清潔劑 清洗即可。含碘皮膚薄膜巾粘貼于術(shù)野皮膚能降低切口內(nèi)污染細(xì)菌的數(shù)量。含碘薄膜巾能將全膝置換的感染率控制在0.5%以下。2.3隔離手術(shù)服隔離手術(shù)服可能對(duì)降低感染率有所幫助。但也有學(xué)者認(rèn)為隔離手術(shù)服與常規(guī)的手術(shù)服相比沒有明顯的優(yōu)點(diǎn)，他們認(rèn)為能完全覆蓋頭發(fā)的手術(shù)帽、防水手術(shù)服、術(shù)中勤換并戴雙層手套能有效降低手術(shù)中的細(xì)菌污染。2.4預(yù)防性抗生素預(yù) 防性抗生素應(yīng)該具有的特點(diǎn)：（1）非常好的對(duì)抗外科傷口的一般細(xì)菌，如葡萄球菌和鏈球菌；（2）有相對(duì)較長的半衰期，較好的組織滲透性，并且相對(duì)低毒和廉 價(jià)。手術(shù)傷口細(xì)菌污染大都來源于皮膚和空氣傳播。最常見的導(dǎo)致傷口深部感染的細(xì)菌是金黃色葡萄球菌和表皮

5、葡萄球菌。很多學(xué)者傾向于使用頭孢唑啉和頭孢呋 辛，因?yàn)閷?duì)它們的研究比較透徹、具有長半衰期以及相對(duì)低廉的價(jià)格。對(duì)有青霉素陽性的患者，可以選擇使用萬古霉素或克林霉素。手術(shù)前應(yīng)用抗生素能夠 有效的減少術(shù)后關(guān)節(jié)感染的發(fā)生。抗生素應(yīng)當(dāng)在術(shù)前1小時(shí)內(nèi)給藥，而且理論上，越接近劃皮時(shí)間給藥越好。如果手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過抗生素半衰期的12倍，或者 術(shù)中大量失血，則術(shù)中要追加一次抗生素。對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者必須注意在止血帶充氣前510分鐘給藥。2.5抗生素骨水泥在使用骨水泥假體和擁有登記制度的歐洲某些國家，預(yù)防性抗生素骨水泥使用十多年并成為常規(guī)，許多北歐的醫(yī)生普遍接受初次置換采用預(yù)防性抗生素骨水泥。而在北美，醫(yī)生更接受在

6、具有感染高危傾向的初次和翻修手術(shù)中使用預(yù)防性抗生素骨水泥。使用抗生素骨水泥對(duì)于預(yù)防假體關(guān)節(jié)的細(xì)菌感染是有效的。但要注意可能的不利之處：混合抗生素可能導(dǎo)致骨水泥機(jī)械和結(jié)構(gòu)強(qiáng)度下降；骨水泥內(nèi)高濃度的抗生素釋放可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)；對(duì)抗生素的過敏反應(yīng)；抗藥細(xì)菌的產(chǎn)生和費(fèi)用增加等。3假體周圍感染發(fā)病機(jī)理和細(xì)菌學(xué)病 原菌感染的途徑有2種：血源性和直接進(jìn)入。大約20%的假體周圍感染是其他部位感染后通過血行傳播的。任何菌血癥都可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換后感染。牙科操作可以 引起草綠色鏈球菌和厭氧菌感染，皮膚化膿性感染會(huì)導(dǎo)致葡萄球菌和鏈球菌感染。陰道和泌尿道和腸道的操作可以引起革蘭氏陰性桿菌、腸球菌和厭氧菌感染。這些 細(xì)菌

7、往往導(dǎo)致單一病原菌的關(guān)節(jié)感染。直接進(jìn)入的感染形式往往是手術(shù)中污染或傷口化膿感染延及假體。davis等研究表明，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)野的污 染率高達(dá)63%（人工關(guān)節(jié)置換感染的細(xì)菌分布見表1）。術(shù)中污染最常見的細(xì)菌是凝固酶陰性葡萄球菌，文獻(xiàn)報(bào)告約為50%70%。術(shù)野的污染首先直接來自 于室內(nèi)空氣細(xì)菌的污染，其次來自于被室內(nèi)空氣細(xì)菌污染的器械和手套。術(shù)者出汗比不出汗者容易污染術(shù)野。細(xì)菌污染也見于其它手術(shù)，但污染的細(xì)菌迅速被機(jī)體防 御系統(tǒng)清除，數(shù)量太少不足以引起感染。如果有異物存在，少量毒性很低的細(xì)菌能夠在異物表面定居，繼之引起假體周圍感染。延遲傷口愈合，傷口血腫感染，傷口 感染和縫線的膿腫都可以導(dǎo)致深部

8、的假體周圍感染。術(shù)后早期，如果存在以上的淺表感染，而深筋膜愈合不良，深部的假體周圍組織沒有通常的解剖屏障加以保護(hù)， 就會(huì)發(fā)生深部感染。通常情況下是由單一細(xì)菌引起，但也會(huì)發(fā)生多種細(xì)菌感染，特別是傷口延遲愈合而受排泄物的污染。少見的情況下，陳舊性的感染灶也可能是由 于植入假體造成組織損傷而復(fù)發(fā)，特別是過去有金葡菌和結(jié)核感染的病例。表1 人工關(guān)節(jié)置換感染的細(xì)菌分布種類比例全髖關(guān)節(jié)置換全膝關(guān)節(jié)置換金黃色葡萄球菌22.0%23.6%31.2%39.0%凝固酶陰性葡萄球菌19.0%37.5%15.0%29.3%鏈球菌9.0%11.2%6.0%10.9%革蘭氏陰性菌8.0%28.2%4.0%12.7%厭氧菌

9、6.0%6.5%0%2.0%腸球菌0%9.2%0%1.4%培養(yǎng)陰性1.0%12.0%0.5%19.0%混合感染10.5%19.0%9.0%12.3%其他2.0%5.0%2.8%11.0%所有的手術(shù)操作都會(huì)發(fā)生細(xì)菌污染。其他的手術(shù)開放操作持續(xù)同樣的時(shí)間也會(huì)發(fā)生同樣數(shù)量的污染，但行關(guān)節(jié)置換的患者存在生物材料部位發(fā)生深部感染的危險(xiǎn)性會(huì)增 加。生物材料增加細(xì)菌定植的敏感性是多因素的。植入假體以后，宿主與生物材料相互作用在其表面形成一層膜（所謂的生物膜）并對(duì)異物材料產(chǎn)生免疫反應(yīng)。一種持續(xù)存在并擴(kuò)大的免疫缺陷纖維炎癥帶在假體周圍產(chǎn)生并不斷造成組織損害，對(duì)感染的敏感性增加。如果微生物到達(dá)生物材料的表面，有很

10、多會(huì)在其表面發(fā)生黏附。細(xì)菌的黏附受各種細(xì)菌和生物材料物理化學(xué)表面特性的調(diào)節(jié)。這些表面的特性，如極性和粗糙度，導(dǎo)致不同的細(xì)菌附著機(jī)制。如果細(xì)菌成功定居在假體表面，常常需 要經(jīng)過很長時(shí)間才表現(xiàn)出假體周圍感染。可能是因?yàn)樯锬ど险尺B的細(xì)菌沿假體表面緩慢持續(xù)生長，并通過界面微動(dòng)的播散。生物膜與界面使細(xì)菌避免受到宿主防御 系統(tǒng)的攻擊。當(dāng)細(xì)菌離開生物膜成為浮游細(xì)菌，引起局灶感染時(shí)才表現(xiàn)為假體周圍感染。這就導(dǎo)致了低毒性細(xì)菌可以潛伏幾個(gè)月甚至幾年而沒有癥狀的結(jié)果。4假體周圍感染的診斷假體周圍感染的診斷仍是一個(gè)挑戰(zhàn)，尚無可以普遍接受的診斷試驗(yàn)或方法對(duì)假體周圍感染的診斷絕對(duì)精確或可靠。特別是在亞急性和低毒性感染的

11、情況下。目前，對(duì)假體周圍感染的診斷有賴于臨床資料、血清學(xué)和影像學(xué)檢查。手術(shù)中的標(biāo)本培養(yǎng)分離出細(xì)菌是確立最終診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)出現(xiàn)與假體相同的竇道或關(guān)節(jié)穿刺或手術(shù)時(shí)獲得膿性的分泌物可確診。雖然紅細(xì)胞沉降率（esr）和c反應(yīng)蛋白（crp）升高提示感染，但沒有特異性并單憑此 診斷是不充分的。沒有很有用的影像學(xué)診斷方法，因?yàn)楦腥竞?6個(gè)月才有影像學(xué)表現(xiàn)，這些表現(xiàn)常被認(rèn)為是無菌性松動(dòng)。使用如锝99標(biāo)記的亞甲基二磷酸鹽行 核素掃描對(duì)診斷感染有很高的敏感性，但缺乏特異性。骨掃描在假體植入后6個(gè)月，由于假體周圍骨改建仍可以陽性。因此，一個(gè)陽性的核素掃描結(jié)果并不能確認(rèn)感 染，但是正常或陰性的核素掃描結(jié)果對(duì)于假體關(guān)

12、節(jié)感染有可靠的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。計(jì)算機(jī)化斷層顯像（computerized tomography，ct），由于金屬植入物形成偽影而限制其使用價(jià)值，核磁共振雖然存在金屬材料時(shí)有效性降低，但可以用于鈦和鉭組成的假體。采用氟 18f脫氧葡糖的正電子發(fā)射成像技術(shù)對(duì)植入物成像仍處于研發(fā)階段。通過穿刺獲得關(guān)節(jié)液和術(shù)中獲得組織標(biāo)本復(fù)原（培養(yǎng)）出細(xì)菌仍是診斷假體關(guān)節(jié) 感染的標(biāo)準(zhǔn)方法。術(shù)中應(yīng)當(dāng)采取多個(gè)標(biāo)本（至少3個(gè)）并迅速培養(yǎng)。拭子培養(yǎng)敏感性低，不采用。滑液和假體周圍組織革蘭氏染色敏感性低（25%30%）。穿 刺的滑液和假體組織的培養(yǎng)提供最可靠的檢測(cè)病原菌的方法。45%100%的患者，關(guān)節(jié)穿刺偵測(cè)到病原菌，術(shù)中培養(yǎng)

13、的敏感性為65%94%。培養(yǎng)也可能 產(chǎn)生假陰性的結(jié)果，其原因包括：細(xì)菌在假體上生物膜內(nèi)黏附；先前使用抗菌素；培養(yǎng)基不適合；難養(yǎng)的病原菌；運(yùn)送到微生物實(shí)驗(yàn)室的時(shí)間過長。表淺傷口或竇道 的培養(yǎng)通常是陽性的，因?yàn)橹車つw上的微生物可以定植，故其結(jié)果不可信。用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（pcr）檢測(cè)細(xì)菌的rrna仍在實(shí)驗(yàn)階段，但顯示很高的敏感 性。術(shù)中冰凍切片的組織學(xué)檢查方法是檢測(cè)放大400倍的高倍鏡視野有大于5個(gè)的白細(xì)胞，這一方法具有很高的敏感性和特異性（分別達(dá)80%和90%）。5假體周圍感染的分類人 工關(guān)節(jié)感染通常根據(jù)推測(cè)感染的傳播途徑和發(fā)病時(shí)間來進(jìn)行分類。1975年，coventry介紹了一個(gè)后來被廣泛使用

14、的人工關(guān)節(jié)感染的分類方法。他將人工 關(guān)節(jié)感染分為三類：（1）術(shù)后急性感染；（2）術(shù)后延遲感染（發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月2年）；（3）晚期血源性感染。這個(gè)分類主要根據(jù)發(fā)病的時(shí)間來推測(cè)感染的 傳播途徑。根據(jù)現(xiàn)代研究的結(jié)果，這種分類不盡合理，晚期感染也可能由局部潛伏的病原菌引起。為了更好的描述人工關(guān)節(jié)感染的病因，schmalzried提出了另一種分類方法。在這種方法中，感染被分成四種情況：（1）手術(shù)污染；（2）血源性傳播；（3）有感染史者關(guān)節(jié)的感染復(fù)發(fā)；（4）鄰近感染的擴(kuò)散。但這種方法存在著臨床判斷困難，缺乏實(shí)用性的問題。目前最被廣泛認(rèn)可和采用的感染分類方法是由tsukayama（表 2）在1996年提出的

15、。他將人工關(guān)節(jié)感染分成四類：型：行關(guān)節(jié)翻修時(shí)，僅術(shù)中標(biāo)本培養(yǎng)陽性，而缺乏其它直接證據(jù)；型：術(shù)后早期感染（發(fā)生于手術(shù)以后 1個(gè)月以內(nèi)）；型：急性血源性感染；型：術(shù)后晚期感染（手術(shù)1個(gè)月以后發(fā)病，并呈隱匿發(fā)病）。根據(jù)這個(gè)方法，tsukayama制定了相應(yīng)的治療策 略：術(shù)中培養(yǎng)陽性患者術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素6周；術(shù)后早期感染行清創(chuàng)治療；術(shù)后晚期感染行二期翻修置換；急性血源性感染行清創(chuàng)治療。tsukayama報(bào)道 采用這種治療策略，四種類型的感染分別取得了90%、71%、85%、50%的治療成功率。因此，這種感染分類法較好的將發(fā)病時(shí)間和感染病因進(jìn)行了綜合考 慮，臨床判斷容易并能有效的指導(dǎo)治療，是一種實(shí)用的

16、分類方法。表2 tsukayama感染分類法型型型型發(fā)病時(shí)間術(shù)中培養(yǎng)陽性術(shù)后早期急性血源性播散晚期慢性感染定義2個(gè)以上標(biāo)本（含2個(gè)）培養(yǎng)陽性感染于術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)發(fā)生功能良好的關(guān)節(jié)突發(fā)血源播散的感染手術(shù)1個(gè)月以后發(fā)生治療方法靜脈應(yīng)用抗生素清創(chuàng)保留假體清創(chuàng)保留假體取出假體、清創(chuàng)、二期置換6假體周圍感染的治療原則治 療人工關(guān)節(jié)感染的目的是消除感染、解除疼痛、改善功能，治療的基本原則是應(yīng)用抗生素與徹底的手術(shù)清創(chuàng)相結(jié)合。具體治療方案取決于病原菌的種類、毒力、對(duì)抗 生素的敏感性；感染持續(xù)的時(shí)間和嚴(yán)重程度；患者的年齡和健康狀況；患者意愿、對(duì)手術(shù)承受的能力；醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平。根據(jù)上述條件的不同，治療手段可

17、分 為：?jiǎn)渭兯幬镏委煟磺鍎?chuàng)保留關(guān)節(jié)假體；一期置換（同一次手術(shù)中取出感染的關(guān)節(jié)假體并植入新的假體）；二期置換（首次手術(shù)取出所有異物，徹底清創(chuàng)，經(jīng)過一定 間隔時(shí)間后，第二次手術(shù)再植入新的假體）；為控制感染的其他手術(shù)（包括關(guān)節(jié)融合手術(shù)，關(guān)節(jié)切除的成形手術(shù)，甚至是截肢手術(shù)），醫(yī)生必須嚴(yán)格把握指征，抱有 僥幸心理而過于保守將無法根治感染，達(dá)不到預(yù)期效果甚至導(dǎo)致感染惡化，而過于激進(jìn)的治療會(huì)產(chǎn)生高額的手術(shù)費(fèi)用，增加手術(shù)創(chuàng)傷，也會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)上和心理上 的負(fù)擔(dān)。6.1單純抗生素抑制治療單純抗生素抑制治療僅適用于全身情況差而不能耐受手術(shù)者、長期臥床者、對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能要求低或拒絕手 術(shù)治療的患者。長期抗生素抑制治

18、療的前提是：假體穩(wěn)定；相對(duì)毒力低；吸收良好的敏感抗生素；對(duì)口服抗生素治療有良好的耐受性；患者順應(yīng)性好。這種抗生素抑 制療法也不是沒有危險(xiǎn)，主要的問題是出現(xiàn)繼發(fā)抗藥性，局部感染灶蔓延到臨近組織或變成全身性感染，藥物長期使用潛在的副作用，以及因?yàn)閱渭兪褂每股乜垢?染失敗而轉(zhuǎn)為切開處理之后的后續(xù)抗炎治療，同時(shí)，也增加了院內(nèi)交叉感染的可能。此方法只適合做為那些困難病例最后的治療辦法，而對(duì)于全身情況可耐受手術(shù)的 患者建議不要保守，當(dāng)機(jī)立斷行手術(shù)徹底清創(chuàng)，否則只會(huì)導(dǎo)致感染的惡化。6.2清創(chuàng)保留假體清創(chuàng)保留假體是指術(shù)中清創(chuàng)去除血腫、纖維疤痕 組織、竇道、無活性的骨和軟組織，術(shù)中交換內(nèi)襯，大量脈沖沖洗但保留

19、假體，術(shù)后敏感抗生素應(yīng)用至少3個(gè)月。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是無需更換假體、手術(shù)費(fèi)用低、操 作簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)是可能殘留感染、感染復(fù)發(fā)可能性大。因此，必須嚴(yán)格把握指征。癥狀和體征持續(xù)時(shí)間、假體穩(wěn)定程度、病原體種類是治療成敗的關(guān)鍵，符合條件的患 者治療成功率為82%100%，若不符合條件，成功率僅14%68%。適應(yīng)證：（1）感染癥狀、體征持續(xù)時(shí)間在3周以內(nèi)；（2）假體穩(wěn)定性好；（3）軟組織條件尚好，無大量疤痕形成；（4）病原體對(duì)藥物敏感（包括對(duì)利福平敏感的葡萄球菌和對(duì)奎諾酮類敏感的革蘭氏陰性桿菌等）。相 對(duì)禁忌證：其他關(guān)節(jié)有人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)史，有人工心臟瓣膜置換手術(shù)史的患者。為了避免感染累及到這些假體，不建議保

20、留假體。手術(shù)沿著原切口入路進(jìn)入關(guān)節(jié) 腔，首先去除聚乙烯墊片和內(nèi)襯，徹底清除感染病變的組織，清理后使用高頻脈沖沖洗殺菌劑或敏感抗生素溶液沖洗關(guān)節(jié)腔。沖洗的量應(yīng)不少于5000 ml。如果發(fā)現(xiàn)假體出現(xiàn)松動(dòng)，周圍有大塊骨缺損，或軟組織活力不夠，則應(yīng)當(dāng)當(dāng)機(jī)立斷取出假體，更換新的假體或二期更換假體。術(shù)后部分學(xué)者建議保留進(jìn)出水管 灌洗23天。術(shù)后全身使用抗生素，采用敏感抗生素靜脈聯(lián)合用藥，24周后改為口服，治療髖關(guān)節(jié)假體周圍感染的療程為3個(gè)月，膝關(guān)節(jié)假體周圍感染為6個(gè) 月。隨訪期間，監(jiān)測(cè)患者的x線片、crp和esr。術(shù)后的康復(fù)鍛煉同初次關(guān)節(jié)置換。6.3一期置換一期置換在歐洲應(yīng)用廣泛，它是指在一 次手術(shù)中取出

21、所有異物，徹底清創(chuàng)，并再次植入新的假體。適用感染癥狀、體征持續(xù)時(shí)間超過3周、軟組織條件滿意，無嚴(yán)重合并疾患，無難治性病原體（包括腸球 菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐奎諾酮的銅綠假單孢菌）的患者；年齡較大不宜多次手術(shù)或長期臥床者；明確病原菌，對(duì)抗生素敏感，并且可以使用抗生素骨水 泥固定。存在竇道，深部有廣泛膿腫形成的患者，失敗率高，不適于一期置換。與二期置換相比，一期置換不會(huì)因?yàn)槎啻问中g(shù)操作而增加創(chuàng)傷，避免了關(guān)節(jié) 腔內(nèi)瘢痕增生，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度。一期關(guān)節(jié)再置換不需做取出假體的關(guān)節(jié)成形，降低了手術(shù)難度，免除再次住院手術(shù)，同時(shí)也減輕了患者的醫(yī)療支出和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù) 擔(dān)。但是，與二期置換不同，一期置換并

22、不是在感染控制穩(wěn)定的情況下實(shí)施的，所以感染還是有可能存在的。一期置換術(shù)前應(yīng)行診斷性關(guān)節(jié)穿刺，鑒定出病 原菌，為抗生素治療提供依據(jù)。一期再置換不用人工骨或異體骨，以減少再次感染。骨缺損用抗生素骨水泥充填。一期置換常規(guī)使用抗生素骨水泥，骨水泥中需要添 加敏感抗生素，一般2或3種敏感抗生素聯(lián)用混合于骨水泥中，作局部抗菌治療，但可能會(huì)對(duì)骨水泥強(qiáng)度有一定影響。假體選擇必須使用骨水泥假體，由于要行激進(jìn) 的清創(chuàng)手術(shù)，因此膝關(guān)節(jié)一般需使用限制性較高的假體。髖關(guān)節(jié)則需使用骨水泥固定假體，不建議在一期翻修中使用非骨水泥假體，因?yàn)榧袤w本身得不到抗生素骨水 泥的保護(hù)。一期置換術(shù)后，需要全身靜脈使用抗生素6周，開始2周

23、靜脈給藥，以后改成口服。隨訪期間，監(jiān)測(cè)患者的x線片、crp和esr。6.4二期置換二 期置換北美國家應(yīng)用較多，它是指首次手術(shù)取出所有異物，徹底清創(chuàng)，經(jīng)過一定間隔時(shí)間后（一般48周），第二次手術(shù)植入新的假體。雖然二期再置換需取出關(guān) 節(jié)做關(guān)節(jié)成形，手術(shù)難度大，成本上升，治療時(shí)間長，但能穩(wěn)定控制感染，治愈率均高于上述的幾種治療方法，被認(rèn)為是消除感染、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能最好的選擇。成功 率可以達(dá)到90%以上。對(duì)防止關(guān)節(jié)再感染十分有效。適應(yīng)人群為：（1）感染癥狀、體征持續(xù)時(shí)間超過3月；（2）軟組織條件不滿意，存在竇道、水 腫、軟組織深部廣泛膿腫的患者；（3）嚴(yán)重感染，包括多種病原體混合感染、格蘭氏陰性菌感染、

24、致病菌毒力強(qiáng)、廣泛耐藥的感染和病原菌不明確的感染，如感染 病原體為難治性腸球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐奎諾酮的銅綠假單孢菌的患者；（4）經(jīng)過抗生素抑制、灌洗、清創(chuàng)，甚至是一期再置換失敗的患者； （5）容易感染的人群，比如糖尿病、風(fēng)濕性疾病、全身免疫力減退和合并有慢性肺部、泌尿系感染的患者。二期再置換包括兩個(gè)步驟，清創(chuàng)取出假體，放 置間隔，以及感染控制后二期的假體再植入。第一步的方法同一期再置換，切除瘢痕、竇道等，注意皮瓣的設(shè)計(jì)，有缺損的可以做軟組織的皮瓣移植。取出假體、骨 水泥、碎骨塊等異物，清除感染壞死組織，充分灌洗。關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置含抗生素骨水泥間隔物；或者放置形狀同膝關(guān)節(jié)假體的臨時(shí)假體

25、，常規(guī)取組織培養(yǎng)，確定病原 體，并作藥敏試驗(yàn)。臨時(shí)關(guān)節(jié)間隔物的優(yōu)點(diǎn)在于維持了肢體的長度和關(guān)節(jié)周圍組織張力；早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)，有利功能康復(fù)，促進(jìn)感染的痊愈。二期翻修時(shí)判 斷感染是否已經(jīng)徹底控制以及翻修時(shí)再次徹底清創(chuàng)非常重要。手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，包括物理檢查和髖關(guān)節(jié)穿刺抽吸，排除感染持續(xù)存在的可能。術(shù)中傷口應(yīng)無急 性炎癥表現(xiàn)，如果有感染持續(xù)存在的跡象，不應(yīng)植入新假體和植骨。植入新假體時(shí)應(yīng)再次培養(yǎng)，供術(shù)后抗生素治療參考。也可在術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查，如果每高倍 視野下白細(xì)胞超過10個(gè)則提示有感染存在。另外，翻修時(shí)應(yīng)再次徹底清創(chuàng)，這對(duì)預(yù)防感染復(fù)發(fā)非常重要。假體的植入畢竟保留了關(guān)節(jié)的功能，維持了肢體的正常長 度。但是，考慮到部分患者平時(shí)生活要求不高、反復(fù)感染等因素，限制肢體部分功能的做法是值得考慮的。6.5關(guān)節(jié)融合手術(shù)關(guān)節(jié)融合手術(shù)能 夠有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性好。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療全膝感染的最佳手段，它被認(rèn)為是去除感染、減輕疼痛、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的理想