1、第一章 總論 七七 節：節： 感染與免疫感染與免疫 發病機制發病機制 流行過程及影響因素流行過程及影響因素 體征體征 診斷診斷 治療治療 預防預防三個概念：三個概念： 傳染病傳染病 (communicable diseases)(communicable diseases) 傳染病學傳染病學 傳染病學的基礎學科傳染病學的基礎學科 病原微生物病原微生物 病毒病毒 立克次體立克次體 傳染病傳染病 細菌細菌 螺旋體螺旋體 有傳染性的疾病有傳染性的疾病 寄寄 生生 蟲蟲 原蟲原蟲 蠕蟲蠕蟲 傳染病傳染病傳染病學：研究傳染病學：研究 發生發生 發展發展 傳播傳播 防治規律防治規律 寄生蟲病寄生蟲病 的科

2、學的科學感染人體感染人體產生的產生的在人體在人體內外環境中內外環境中傳染病的基礎學科傳染病的基礎學科微生物學微生物學免疫學免疫學流行病學流行病學兒科學兒科學內科學內科學第一節 感染與免疫 1個概念：感染 1個表現：感染過程的各種表現 2個作用： 感染過程中病原體的作用 感染過程免疫應答的作用 共生狀態（相對平衡）共生狀態（相對平衡）病原體病原體人人 體體 免疫功能低免疫功能低 機械損傷機械損傷 機會感染機會感染 病原體移位病原體移位 之間相之間相互作用互作用進化過程中達到進化過程中達到互相適應互不損害的互相適應互不損害的平衡打破平衡打破一、感染(infection) ：二、感染過程的各種表現（

3、5種表現）：特點：表現取決于隱性感染最常見病原攜帶狀態顯性感染5種表現在一定條件下可相互轉變病原體的致病力機體的免疫狀態病原體被病原體被清除清除（一）病原體被清除（一）病原體被清除非特異性免疫特異性免疫被動：母體/人工注射抗體主動：接種疫苗/感染后獲得免疫中和中和（二）隱性感染（二）隱性感染（covert infection)covert infection) 又稱亞臨床感染又稱亞臨床感染僅引起特異性免疫應答；無輕免疫病理損傷臨床無任何癥狀、體征、生化變化免疫學檢查可發現轉歸 病原被清除：獲鞏固/部分免疫力 病原攜帶狀態（健康攜帶者）（三）顯性感染（三）顯性感染（overt infection

4、) overt infection) 又稱臨床感染又稱臨床感染引起免疫應答/變態反應：組織病理損傷。臨床癥狀、體征、生化改變明顯。少數傳染?。檎睿┐蠖喔腥菊弑憩F為顯性感染。轉歸： 病原被清除：鞏固（傷寒）；部分（菌痢） 病原攜帶（四）病原攜帶狀態（四）病原攜帶狀態（carrier statecarrier state）：）：無臨床癥狀但能排出病原體：諸多傳染病的重要傳染源。 帶病毒按病原體種類不同分 帶菌者 帶蟲者按攜帶病原體時間分 急性攜帶者（三個月以下） 慢性攜帶者（三個月以上）按發生顯性/隱性感染之后分 恢復期攜帶者（顯性感染后） 健康攜帶者（隱性感染后）四個特點四個特點 與病原攜帶狀

5、態不同，病原體不排出體外 病原感染人體 免疫功能使其局限但又 病原體長期 /寄生某些部位 不足以將病原體清除 潛伏起來當免疫功能低下時 顯性感染 （單純皰疹、帶狀皰疹、瘧疾、結核等）不是每種傳染病都存在潛伏期感染（五）潛伏性感染（五）潛伏性感染(latent infection)(latent infection)：三、感染過程中病原體的作用侵襲力(invasiveness) （病原體的致病力）毒力(virulence)數量變異（一）侵襲力：病原體侵入機體并擴散的能力（一）侵襲力：病原體侵入機體并擴散的能力 直接侵入人體直接侵入人體（鉤端螺旋體、鉤蟲絲狀蚴）（鉤端螺旋體、鉤蟲絲狀蚴） 侵入形式

6、侵入形式 黏附黏附 定植（霍亂弧菌）定植（霍亂弧菌） 抑制吞噬作用抑制吞噬作用 病原擴散（傷寒病原擴散（傷寒vivi抗原）抗原） 定植因子：細菌表達受體（大腸桿菌）定植因子：細菌表達受體（大腸桿菌） 與細胞表面結合與細胞表面結合（二）毒力：（二）毒力： 毒毒 素素 內毒素（內毒素（gg- -桿菌的脂多糖）桿菌的脂多糖） 組成組成 外毒素外毒素 （白喉、破傷風、腸毒素）（白喉、破傷風、腸毒素） 穿透能力（鉤蟲、絲狀蚴）穿透能力（鉤蟲、絲狀蚴） 毒力因子毒力因子 侵襲能力（痢疾桿菌）侵襲能力（痢疾桿菌） 溶組織能力（阿米巴）溶組織能力（阿米巴） （三）數量：（三）數量： 2 2個特性個特性 同一種

7、傳染病，病原體數量與致病力成正比同一種傳染病，病原體數量與致病力成正比 不同傳染病中，病原體數量與致病力差別很大不同傳染病中，病原體數量與致病力差別很大（四）變異性：（四）變異性： 人工培養：多次傳代致病力減弱人工培養：多次傳代致病力減弱 3 3個特點個特點 宿主之間反復傳播：多次傳代致病力增強宿主之間反復傳播：多次傳代致病力增強 變異結果：可逃避機體特異性免疫。變異結果：可逃避機體特異性免疫。特點：特點：1、免疫應答對感染過程的表現和轉歸起重要作用2、分兩類 保護性免疫應答 特 異 性 非特異性 變態反應： 促進病理生理過程及組織損傷 （屬特異性免疫應答）四、感染過程中免疫應答的作用（一）非

8、特異性免疫（一）非特異性免疫(nonspecific immunity)(nonspecific immunity)：1、天然屏障： 皮膚、黏膜、分泌物、各種屏障（血腦/胎盤）2、吞噬作用：單核-吞噬系統 非特異性吞噬系統 清除體液中顆粒狀病原體3、體液因子： 補體/溶菌酶/細胞因子等（il、-ifn、tnf等）（二）特異性免疫（二）特異性免疫(specific immunity)(specific immunity)： 通常只針對一種傳染病3個特點 感染后的免疫都是特異性免疫（主動） 通過細胞免疫和體液免疫介導a、細胞免疫：通過細胞毒性和淋巴因子起作用 （針對細胞內寄生細菌/病毒/真菌/立克

9、次體感染）b、 體液免疫：通過抗體（免疫球蛋白）起作用 （針對細胞外寄生的微生物） 按化學結構分：igg、igm、iga、ige、igd 按感染過程出現的順序： igm 首先出現 igg 恢復期出現 按作用分： 抗毒素 抗菌性抗體 中和（病毒）抗體 調理素 通過細胞免疫和體液免疫介導：通過細胞免疫和體液免疫介導：第二節 傳染病的發病機制 傳染病的發生發展三個內容 組織損傷的發生機制 重要的病理生理變化1、入侵門戶：與發病機制密切相關 痢疾/霍亂-經口 破 傷 風-傷口2、機體內定位：每種傳染病都各自有其規律性。3、排出途徑：是病人/攜帶者/隱性感染者有傳染性的 重要因素。 單一途徑：痢疾只經糞

10、便排泄 多個途徑：脊髓灰質炎病毒經糞便/飛沫排泄 蟲媒叮咬/輸血：瘧疾、丙肝等。 3 3個階段個階段一、傳染病的發生發展 即疾病的發展階段性1 1、直接侵犯：、直接侵犯： 機械運動機械運動 組織組織 細胞溶解細胞溶解 組織組織 分泌酶分泌酶 細胞細胞 誘發炎癥誘發炎癥 壞死壞死 2 2、毒素作用、毒素作用 外毒素：選擇性損傷靶器官外毒素：選擇性損傷靶器官 功能紊亂功能紊亂 內毒素：激活單核吞噬細胞內毒素：激活單核吞噬細胞 分泌腫瘤壞死因子分泌腫瘤壞死因子3 3、免疫機制：傳染病的發病機制與免疫有關、免疫機制：傳染病的發病機制與免疫有關 免疫抑制（麻疹）免疫抑制（麻疹）/ /直接破壞直接破壞t

11、t細胞（艾滋?。┘毎ò滩。?變態反應導致組織損傷變態反應導致組織損傷 型變態反應（出血熱）型變態反應（出血熱） 型變態反應（結核等）型變態反應（結核等）病變病變病原體病原體二、組織損傷的發生機制：1 1、發熱：、發熱：常見于傳染病，但并非傳染病特有機制 外源性致熱源 內源性致熱源三、重要的病理生理變化：發熱發熱急性期改變急性期改變2 2、急性期改變：、急性期改變：（4 4種）種） 出現于感染后幾小時至幾天出現于感染后幾小時至幾天蛋白質代謝：蛋白質代謝： cc反應蛋白升高反應蛋白升高是急性感染的重要標志是急性感染的重要標志 血沉加快血沉加快 負氮平衡負氮平衡糖代謝：糖代謝： 血糖血糖：糖耐量

12、：糖耐量，糖異生作用加速，糖異生作用加速 血糖血糖：新生兒、肝衰、糖異生：新生兒、肝衰、糖異生水電解質代謝水電解質代謝內分泌改變：內分泌改變： 糖皮質激素糖皮質激素 胰島素胰島素/ /胰高血糖素胰高血糖素 醛固酮醛固酮 甲狀腺素早期甲狀腺素早期，后期，后期依據病情發展階依據病情發展階段，動態變化段，動態變化第三節 傳染病的流行過程及影響因素 傳染源（傳染源（source of infectionsource of infection）流行過程的基本條件流行過程的基本條件 傳播途徑傳播途徑 人群易感性人群易感性 影響流行過程的因素影響流行過程的因素 自然因素自然因素 社會因素社會因素 患者1、傳

13、染源 隱性感染者 病原攜帶者 受感染的動物一、流行過程的基本條件2 2、傳播途徑：、傳播途徑：病原體離開傳染源后到達另一易感者的途徑 空氣、飛沫、塵埃：呼吸道 水、食物、蒼蠅：消化道 手、用品、玩具：呼吸道、消化道 吸血節肢動物：蟲媒中間宿主 血液/體液/血制品：艾滋病等 土壤：芽孢、蟲卵3 3、人群易感性：、人群易感性： 定義：定義：對某一傳染病缺乏特異性免疫力的人 稱易感者。人工自動免疫干預 易感者減少 流行不再發生1 1、自然因素：地理、氣象、生態影響、自然因素：地理、氣象、生態影響 傳染病傳染病 季節性：乙腦季節性：乙腦夏秋季發病夏秋季發病 地區性：血吸蟲地區性：血吸蟲南方發生南方發生

14、2 2、社會因素：社會制度、經濟狀況、生活條件、社會因素：社會制度、經濟狀況、生活條件、 文化水平（受教育背景）文化水平（受教育背景）二 、影響流行過程的因素第四節 傳染病的特征 有病原體有病原體 (pathogen)(pathogen)4 4個基本特征個基本特征 有傳染性有傳染性 (infectivity)(infectivity) 有流行病學特征有流行病學特征 (epidemiologic feature)(epidemiologic feature) 有感染后免疫有感染后免疫 (postinfection immunity)(postinfection immunity) 病程發展階段性

15、病程發展階段性3 3個臨床特點個臨床特點 常見癥狀與體征常見癥狀與體征 臨床類型臨床類型 1、有病原體：每種傳染病由特異性病原體引起 2、有傳染性： 傳染病與感染性疾病的主要區別 傳染期：傳染病病人有傳染性的時期叫傳染期。 每種傳染病相對固定。做隔離病人的依據。一、基本特征（3個）3、有流行病學特征： （4個）質 外來性 地方性 量 散發性 流 行 大流行 時間爆發流行：發病時間分布高度集中于一個短時間內發病率 在時間上（季節分布） 在空間上（地點分布） 不同人群（年齡、性別、職業的分布）的流行病學特征 無論顯性隱性感染均產生特異性免疫 保護性免疫 自動免疫 被動免疫（抗體轉移疫苗） 免疫持續

16、時間 病毒性傳染病較長（流感除外） 細菌/螺旋體/原蟲較短（傷寒除外） 蠕蟲通常不產生保護性免疫（重復感染）4 4、有感染后免疫、有感染后免疫（postinfection immunitypostinfection immunity）二、臨床特點1 1、病程發展的階段性（、病程發展的階段性（6 6個階段）個階段）潛伏期（incubation period） 病原進入人體至出現臨床癥狀為 止。即病原體內 繁殖轉移定位引起組織損傷的整個過程）長短與病原體感染量成反比與毒素產生和播散所需時間有關 前驅期（前驅期（prodromal periodprodromal period） 起病至癥狀明顯為止起

17、病至癥狀明顯為止 無特異性，頭痛、發熱、疲乏、食欲不振無特異性，頭痛、發熱、疲乏、食欲不振 持續持續1313日日癥狀明顯期癥狀明顯期（period of apparent manifestationperiod of apparent manifestation） 特有的癥狀、體征充分表現特有的癥狀、體征充分表現 （皮疹（皮疹/ /肝脾大肝脾大/ /腦膜刺激征腦膜刺激征/ /黃疸）黃疸）頓挫型：前驅期恢復期，無癥狀明顯期）頓挫型：前驅期恢復期，無癥狀明顯期）恢復期（恢復期（convalescent periodconvalescent period）癥狀體征基本消失，病理生理過程基本終止。病原

18、體未完全清除，殘余病理生化改變。血清抗體效價升至最高水平。傳染性還要持續一段時間。復發（復發（relapserelapse）與復燃（）與復燃（recrudescencerecrudescence） 恢復期內初發癥狀再度出現叫復發?；謴推趦瘸醢l癥狀再度出現叫復發。 恢復期內體溫持續下降至正常，再發熱叫復燃。恢復期內體溫持續下降至正常，再發熱叫復燃。后遺癥（后遺癥（sequelasequela） 恢復期后，機體功能長期未能復常者?；謴推诤螅瑱C體功能長期未能復常者。（多見中樞神經系統傳染?。ǘ嘁娭袠猩窠浵到y傳染病）發熱發熱 感染性非感染性原因所致（急性傳染病占主要地位）感染性非感染性原因所致（急性

19、傳染病占主要地位） 體溫上升期：驟升體溫上升期：驟升3939以上以上 傳染病發熱分傳染病發熱分3 3個階段個階段 極期：升至一定高度持續數天極期：升至一定高度持續數天/ /數周數周 體溫下降期體溫下降期 熱型：對傳染病具有鑒別診斷意義熱型：對傳染病具有鑒別診斷意義 稽留熱：稽留熱：1 /24h (1 /24h (傷寒、斑疹傷寒傷寒、斑疹傷寒) ) 弛張熱：弛張熱： 1 /24h 1 /24h （流行性出血熱）（流行性出血熱） 間歇熱：瘧疾、敗血癥間歇熱：瘧疾、敗血癥 回歸熱：布氏菌病回歸熱：布氏菌病 馬鞍熱：登革熱馬鞍熱：登革熱5 5種熱型種熱型2 2、常見癥狀與體征、常見癥狀與體征： （4

20、4個方面）個方面）發疹（發疹（rase,eruptionrase,eruption） 皮疹皮疹 斑丘疹：麻疹、風疹、傷寒、猩紅熱斑丘疹：麻疹、風疹、傷寒、猩紅熱 皰疹皰疹/ /膿皰疹：水痘、天花、單純皰疹、帶狀皰疹膿皰疹：水痘、天花、單純皰疹、帶狀皰疹疹型疹型 出血疹：出血熱、登革熱出血疹：出血熱、登革熱 蕁麻疹：血清病、病毒性肝炎蕁麻疹：血清病、病毒性肝炎 黏膜疹：麻疹黏膜疹：麻疹 “ “科普立克斑，科普立克斑，koplik spot”koplik spot”出疹時間：出疹時間：（風）（風）水仙花莫悲傷水仙花莫悲傷分布：面部分布：面部天花；軀干天花；軀干水痘；由耳后到軀干四肢水痘；由耳后到軀

21、干四肢風疹風疹水痘水痘猩紅熱猩紅熱天花天花麻疹麻疹斑疹傷寒斑疹傷寒傷寒傷寒毒血癥狀：毒血癥狀：一般：全身不適、厭食、頭痛、肌痛、關節骨痛一般：全身不適、厭食、頭痛、肌痛、關節骨痛嚴重：意識障礙、中毒性腦病、呼吸循環衰竭嚴重：意識障礙、中毒性腦病、呼吸循環衰竭 、肝腎功能改變、肝腎功能改變單核吞噬細胞系統反應：肝、脾、淋巴結腫大等單核吞噬細胞系統反應：肝、脾、淋巴結腫大等3 3、臨床類型：、臨床類型： 急性急性 亞急性亞急性 慢性慢性 輕型輕型 中型中型 重型重型 爆發型爆發型 典型典型 非典型（逍遙型）非典型（逍遙型）依據臨床過程長短、輕重、臨床特點分依據臨床過程長短、輕重、臨床特點分第五節

22、傳染病的診斷 臨床資料臨床資料 具備三要素具備三要素 流行病學資料流行病學資料 實驗室檢查及其它檢查實驗室檢查及其它檢查一、臨床資料：一、臨床資料： 詳盡病史（傳染病史、流行病史、起病方式等）詳盡病史（傳染病史、流行病史、起病方式等） 仔細體格檢查仔細體格檢查 癥狀體征癥狀體征二、流行病學資料：二、流行病學資料： 發病年齡、職業、季節、地區。某些病有高選擇性發病年齡、職業、季節、地區。某些病有高選擇性 預防接種史預防接種史/ /過去史要認真了解（免疫狀況）過去史要認真了解（免疫狀況） 局部局部/ /集體傳染病發生情況集體傳染病發生情況3 3點點3 3點點 對傳染病診斷具有特殊意義 檢出/分離培

23、養出病原體可直接確立診斷 免疫學檢查可提供重要診斷依據 對早期診斷有意義4 4個目的個目的三、實驗室檢查三、實驗室檢查1 1、一般實驗室檢查：（、一般實驗室檢查：（ 4 4項項 ）血常規血常規 wbc wbc ：流腦、猩紅熱、敗血癥：流腦、猩紅熱、敗血癥 wbc wbc ：傷寒、布氏菌病、病毒感染、原蟲感染：傷寒、布氏菌病、病毒感染、原蟲感染 嗜酸粒細胞嗜酸粒細胞：蠕蟲感染：蠕蟲感染 嗜酸粒細胞嗜酸粒細胞：傷寒、流腦：傷寒、流腦尿常規尿常規 蛋白尿、少量尿細胞、管型：鉤體病蛋白尿、少量尿細胞、管型：鉤體病 大量蛋白尿、膜狀物、巨大融合細胞、大量蛋白尿、膜狀物、巨大融合細胞、 管型、管型、rbc

24、rbc：出血熱：出血熱便常規：蠕蟲、感染性腹瀉便常規：蠕蟲、感染性腹瀉生化：病毒性肝炎生化：病毒性肝炎病原體直接檢出：血液、骨髓涂片：檢瘧原蟲（顯微鏡、肉眼） 大便涂片：寄生蟲卵、阿米巴等病原體分離培養 檢材：血、尿、便、腦脊液、痰、骨髓、皮疹吸取液 采集標本注意病程階段、是否應用抗生素 標本保存與運送時間 人工培養基分離培養：細菌、螺旋體、真菌 動物接種、組織培養：立克次體、病毒注注意意點點方方法法2 2、病原學檢查、病原學檢查3 3、分子生物學檢測：、分子生物學檢測：分子雜交：利用同位素、生物素標記的分子 探針檢出特異性病毒核酸聚合酶鏈反應（pcr）：把標本中的dna分子擴增 100萬倍以

25、上 逆轉錄多聚酶鏈反應（rt-pcr）：檢測rna病毒核酸原位聚合酶鏈反應（in-situ pcr）：用于組織細胞中原位檢出低拷貝dna、rna序列。 用已知用已知ag/abag/ab檢測血清體液中的相應檢測血清體液中的相應ag/abag/ab。（。（6 6種）種）特異性抗體檢測特異性抗體檢測 急性期、恢復期雙份血清急性期、恢復期雙份血清4 4倍以上升高倍以上升高 意義意義 4 4倍以下升高提示回憶反應倍以下升高提示回憶反應 近期感染：近期感染：igmigm型抗體陽性型抗體陽性 凝集反應（肥達氏反應）凝集反應（肥達氏反應） 沉淀反應：瓊脂擴散沉淀反應：瓊脂擴散 補體結合補體結合 中和反應中和反應 免疫熒光免疫熒光 放免放免 酶鏈免疫吸附酶鏈免疫吸附方